工伤职工转诊转院申请表
江门工伤职工转院申请表
附件 1：
江门市工伤职工转院申请表
日期：年月日姓名性别个人参保号
身份证号码工伤部位工作单位
联系人
工伤时间
拟转诊医院
联系电话
病情摘要：
转院（诊）理由：
申请人（单位）：
现就诊工伤定点医疗机构具有高级职称的医师或科主任意见：
年月日工伤定点医疗机构工伤保险管理部门意见（医务科）：
签名：盖章：
年月日年月日
所在单位意见：
盖章：
年月日社会保险经办机构审批意见：
签名：
年月日
说明： 1.此表用于转院（诊）备案、转院（诊）审核及结算凭证。
2.急危重病人可先转院（诊），两个工作日内必须报社会保险经办机构备案。
3.此表格一次住院或门诊有效。
2。
工伤职工工伤首诊转诊申请表
症状体征
实验检查
初步诊断
预计医疗期限
经办人：（盖章）年月日
经办机构
经办人：（盖章）年月日
注：本表由协议医院在职工就诊后7日内，报工伤保险经办机构备案，留下原件归入该职工的医疗费结算材料内，作为向工伤保险经办机构结算的依据。
附件六：
昭通市职工伤亡事故首诊、转诊医疗报告表(6—4)
用人单位
兹有单位职工，工伤保险个人编号，在参加了工伤保险，于年月日时，地点在，因为
受到事故伤害（职业病），请贵院按工伤医疗管理规定预以救治。
经办人：（单位盖章）年月日
首诊医院（下级医院）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ症状体征
实验检查
初步诊断
预计医疗期限
经办人：（盖章）年月日
工伤职工转诊转院治疗申请表(空表格)(2021年参考新格式)
单位名称：
姓名 联系人 工伤发生
时间
伤残部位
需转医院
性别
年龄
联系电话
工伤认定 年 月日
时间
社会保障号
联系地址
工伤建 年月日
档时间
工伤职 工或家 属签字
治疗项目
拟转外治 疗期限
协议医疗机 构意见(病 史、诊断和 治疗经过、 专家会诊意 见和转诊原
因)
主治医师：
科主任：
（印章） 年月日
用人单位 意见
（印章）
经办人:
审批人:
年月
日
经审核，该工伤职工的伤情及申请医疗机构专家会诊意见，
符合工伤保险相关规定，同意转往
就医，
期限不超过
天，期间符合工伤保险规定的费用由工伤保险
基金支付。
工伤保险经 办机构意见
出发城市地： 经办人:
审批人：
转外城市地： 年
（印章）பைடு நூலகம்月日
备注
工伤职工转诊转院申请表(表4-3)
工伤职工转诊转院申请表（表4-3）单位名称：
一式二联①经办机构留存②用人单位留存
工伤职工康复申请表（表4-4）单位名称：
一式二联①经办机构留存②用人单位留存
工伤保险关系变动表（表5-3）
年月日
单位代码：
单位名称（章）
用人单位制表人：经办机构审核人：经办机构（章）用人单位负责人：经办机构复核人：
一式二联①经办机构留存②用人单位留存
工伤医疗（康复）待遇申请表（表5-4）
单位代码：
单位名称：（章）单位：元
用人单位申报人：经办机构审核人：经办机构（章）
申报日期：受理日期：
一式二联①经办机构留存②用人单位留存。
工伤职工转诊转院治疗申请表
医疗机构(盖章)
年 市级经月办机构 意见：
社保 机构 意见
备注
（经办机构公章）月 日
（经办机构公章）
经办人：
负责人：
年月日
年月 日
注：1、填报本表时应附以下材料的复印件：病历、工伤认定决定书、身份证。 2、本表一式二份，参保单位、社保机构各一份。 3、此表用于统筹区外就医使用，统筹区内转诊不再审批。
单位名 称：
姓名
性别
住址
参加工作 时间 转出医疗机 构名称
工伤职工转诊转院治疗申请表
单位社会 保障编 社会保障码
出生年月
工种（职务）
联系电话
参保时间
转往医疗 机构名称
工伤时间
病情及理由： 申 请 理 由
申请人签名：
年月
医生医疗意 见：
现就诊 医疗 机构 意见
年月
单位盖章：
主治医生：
年 县级经月办机构 意见：
工伤保险转诊申请表
吉林省工伤保险转诊转院申请表
温馨提示：
1、所需材料：①门诊病历或住院病历复印件（加盖有效印章）；②参保人医保卡；③经办人身份证原件、复印件。
2、此项业务需由两家具有转诊权限定点医疗机构（当地具有转诊权限定点医疗机构名称）专家会诊同意。
3.经同意转往统筹地区外治疗结束后报销费用所需材料：门诊：①门诊病例（加盖有效印章）；②有效票据（加盖有效印章）③门诊费用清单（加盖有效印章）；④单位授权委托书；⑤劳动能力鉴定表。
住院：①住院病例复印件（加盖有效印章）；②有效票据（加盖有效印章）；③住院费用汇总清单（加盖有效印章）；
④单位授权委托书；⑤劳动能力鉴定表。
吉林省社会保险事业管理局制。
市工伤职工转诊转院申请表
负责人：
（印章） 年月日
用人单位 意见
经办人：
审核人：
（印章） 年月日
工伤保险 经办机构 意见
经办人：
审核人：
备注 注：此表一式二份，用人单位和经办机构各一份。
（印章） 年月日
表7
市工伤职工转诊转院Байду номын сангаас请表
单位名称 （公章）
姓名
工伤发生 时间
拟转入 医院
性别
年龄
工伤认定 时间
身份 证号
工伤认定 书文号
联系电话
协议医疗 机构意见 （病史、 诊断及治 疗经过， 转诊原因 及拟转往 的医疗机 构名称） 主治医师：
科主任：
一寸近期 免冠照片
年月日
协议医疗 机构工伤 办公室
意见
经办人：