转诊转院审批表
转诊转院审批表
镇原县新型农村合作医疗转诊转院审批表
件；4.此表由受理单位如实填写，患者在住院结束后一并交直报医院或户籍地乡镇卫生院按规定报销、各项内容、
签字、盖章不全的视为无效；5.所转入的就诊医院必须是新农合定点医疗机构，否则不予报销；6、外伤患者的报销以调查结果为准，此转诊表只作为转诊转院依据；7、转诊审批日期须在出院之前，方视为有效转诊.
、身份证、户口簿，如实提供姓名、年龄等信息；3.报销时须携带出院证明、住院结算单、费用清单原件和病历复印。
转诊审批表
附件2-3
陇南市武都区新型农村合作医疗转诊转院审批表
1、乡级卫生院转入区级医院，区级医院转入市级或省级医院治疗的，必须经区合管局审批同意。
2、陇南市第一人民医院、市妇保院、白林局医院可享受直接结算政策，住院报销须提供：
①新农合卡②身份证③转院审批表。
3、转入省级或其他医院治疗出院后，需提供以下材料到户籍所在地乡级卫生院办理报销，所需资料及相关证件：①转院审批表②新农合卡③住院病历首页及入院、出院证明、手术记录④住院费用结算单⑤身份证。
4、如需留存病历等相关材料，请提前复印保存。
转诊(转院)审批表
姓名
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ性别
年龄
家庭住址
科别
床号
住院号
联系电话
史住经》病及院L
经治医师：
年月日
要求转诊
（转院）理
由
科主任签名：
年月日
业务院长意见
签名：
年月日
医务科意见
签名：（盖章）：
年月日
注：L正常上班时间需转院，先由科室提出申请，医务科及主管院长批准
后方可转院,本表留医务科备案；2.非正常上班时间需转院，科主任先电话报请医务科及主管院长，批准转院后方可转院；患者转出后正常上班第一天补批本审批表，并将本表留医务科备案。
转院审批表
基本医疗保险转诊转院审批表
1、本表一式二份，县医保局、参保患者各一份。
2、转诊转院的审批手续一次有效，再次转诊转院必须重新办理（癌症或器官移植病人，办理一次转院审批手续后，在同一医院门诊、住院连续放化疗或者器官移植配型，年度内不需再办理转诊转院手续)
3、统筹地区外医药费先由个人垫付，出院后90日内须携带转院审批表、住院费用发票原件、住院费用明细清单、疾病证明、首次入院记录、出院小结和医疗保险证（卡）复印件、身份证复印件、本人银行存折复印件等资料。
报账资料由本人自行复印存留。
4、城乡居民统筹地区内就医未办理转诊转院手续在现行三级报销比例的基础上下降15个百分点（即为45%）。
统筹地区外就医未办理转诊审批手续或不符合转诊条件的，按现行转往统筹地区外报账比例再下降10个百分点（即为40%）。
5、转赣州区外跨省（市）联网医院就医参保人员必须携带医保证（身份证）、卡、转院审批表（市内三级医院出具有效）到大余县医保局办理异地就医登记、实行刷卡结算。
甘肃省转诊转院审批表
经核实，患者，于年月日至年月日在我院科住院，住院号，住院总费用，住院和费用发生情况（属实、不属实）。
医院协查电话（固定电话）：医院（或新农合办）盖章
经办人：年 月 日
注：1、凡是在市外定点医疗机构住院的参合患者，必须按规定办理转诊转院手续，方能报销药费；2、办理转诊转院手续和住院时，患者须携带新农合证、身份证（或户口簿），并如实提供姓名、年龄等相关信息；3、报销时须携带出院证明、住院结算单、医药费用清单和完整病历复印件。4、此表的所有内容由受理单位如实填写，患者在住院结束后一并交户籍所在地乡镇卫生院按规定报销。各项内容、签字、盖章不全的视为无效。
镇原县新型农村合作医疗转诊转院审批表
患者姓名
首诊医院
所患
疾病
性
别
年龄
身份证号
新农合证号
患者地址
乡 村 组
就诊日期
入院日期
出院日期
病史摘要及转诊转院原因：
科主任签名: 经治医师签名: 年 月 日
县内定点医疗机构转诊意见（所转医院须为定点医院）：
医疗机构盖章
负责人: 经办人:年 月 日
县新农合局审批意见：
(完整word版)转诊转院审批表
宁县新型农村合作医疗转诊转院审批表
宁合管转外批字（2014）第号
说明：1、患者出院时须带住院病历复印件（盖章有效）、结算单、费用清单、诊断证明或出院证，再带合作医疗证、户口本、身份证、参合缴费票、一折统、一卡通到户口所在地乡镇医院办理报销手续；2、转诊转院审批表后必须附身份确认单；3、因转诊转院在县外住院医疗费用，应在出院后20日内到本人户口所在乡镇卫生院审核报销。
宁县新型农村合作医疗住院患者身份确认单（转诊）
医院（就诊医院）
身份证复印在下方（16周岁以下的可以将贴照片、盖骑缝章户籍证明贴在下方）：。
转院审批表
工作单位：
姓 名
性 别
年 龄
身份证号
联系电话
转往医院
初步
诊断
意见
经治医ห้องสมุดไป่ตู้： （盖章）科室主任： （盖章）
定点
医疗
机构
意见
（盖章）
年 月 日
用人
单位
意见
（盖章） 年 月 日
市公费医疗管理委员会意见
（盖章）
年 月 日
备注：1、市内转诊的在3日内报市公费医疗管理委员会办公室备案；转往市外医院经定点医疗机构初审后，报市公费医疗管理委员会办公室审批。
2、此表一式三份，个人、定点医疗机构、市市公费医疗管理委员会办公室各一份。
福州市基本医疗保险转诊转院审批表
福州市基本医疗保险转诊转院审批表
表号：FZYB40004-1
说明：
1、转诊转院指转往医保统筹区外上级或专科医院住院治疗。
转诊转院前须携带本表及就诊病历或出院小结到市医保中心审批、备案；因病情危急已转诊转院的，须于就医后7日内补办审批手续。
2、转外住院时间最长不超过2个月，转入医院限于本表确定的当地医保定点医院。
住院超过2个月的须凭转入医院证明到医保中心办理延期手续。
3、转外就医医疗费用先由个人或单位垫付，出院后1个月内持本表、住院发票及就诊医疗费用总清单、长短期医嘱单、出院小结、福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表（上述材料均须加盖医院公章）、社会保障卡及本人农业银行账号到医保中心结算。
4、此表一式两份，申请人、医保中心各一份。
请用黑色水笔填写，不得涂改。
〖201709〗。
南充市城镇医疗保险患者转诊转院审批表
3、门诊确诊需转诊转院的，由医院具备转诊转院的医师提出建议报医务科审核，医院分管医保的院长签署意见，送参保地医保局审批。
南充市城镇医疗保险患者转诊转院审批表
姓名
性别
年龄
单位
现住院医院
科室
住院号
疾病诊断
患
者
病
情
概
况
转诊转院原因及建议转入医院
建议医师（主治医师及以上（签名）
年月日
科室负责人（签名）
年月日
医务科意见（签章）
年月日
分管院长意见
年月日
医保局审批意见
年月日
注：1、长住异地的参保人员因病情需要转诊转院的，医院审批后不再送参保地医保局审批，此表作为回参保地医保局报销的依据。
转诊审批表(修改后)
附件三
参合住院患者知情同意书
姓名
性别
年龄
身份证号
住院号
出院诊断
科别
出院时间
转诊政策告知栏（此栏应在办理入院手续前告知并签字）
医院工作人员已告知：除急诊外，参合人员未开具转诊证明直接到市级及以上定点医疗机构住院的，其住院费用报销比例降低10%。我自愿降低10%报销比例直接住院。
患者或家属签字：
附件一
古浪县参合农民转诊转院申请表
患者
姓名
首诊医院
所患
疾病
性
别
Hale Waihona Puke 年龄身份证号合作医疗证号
患者地址
就诊日期
入院日期
出院日期
病史摘要及转院原因：
经治医师签名：科主任签名年月日
转出医疗机构意见：
分管领导签字：
医院合管科签章：经办人：年月日
备注：此表一式二份，转出医疗机构和转入医疗机构各一份，转出医疗机构备查，转入医疗机构做为报账资料装订到报销资料中以备审核。
年月日
自费药品、诊疗项目及超限价一次性材料告知签字栏（表格不足可加附页）
自费内容（包括名称及预计使用时间）
患者或家属签字（标注日期）
病区意见：经审核，以上内容真实有效，患者与转诊信息身份相符。
责任医师签字：病区护士长签字（病区盖章）：
年月日
XX县基本医疗保险转诊转院审批表【模板】
乳腺恶性肿瘤
C50.900
57
口腔科
急性牙周炎
K05.200
58
妇产科
单胎顺产
O80.900
59
卵巢囊肿
N83.201
60
急性输卵管炎
N70.001
61
急性女性盆腔炎
N73.003
62
输卵管积水
N70.103
63
子宫腺肌症
N80.001
64
功能障碍性子宫出血
N93.801
65
妊娠呕吐
O21.900
慢性浅表性胃炎
K29.300
26
儿科
婴儿腹泻
A09.903
27
幼儿腹泻
K52.919
28
水痘
B01.900
29
内分泌科
2型糖尿病
E11.900
30
急性淋巴结炎
L04.900
31
急性颈部淋巴结炎
L04.002
32
急性颌下淋巴结炎
L04.003
33
类风湿性关节炎
M06.900
34
甲状腺机能亢进症
E05.900
I20.801
16
风湿性心肌炎
I09.000
17
慢性肺源性心脏病
I27.900
18
肾内科
慢性肾炎综合征
N03.900
19
消化内科
胃溃疡
K25.900
20
胃-食管反流病
K21.900
21
急性细菌性痢疾
A03.901
22
感染性腹泻
A09.004
23
急性胃肠炎
XX市基本医疗保险转诊转院审批表
2020年01月14日
医院医疗保险办公室意见：
签字（盖章）:
年月日
医疗保险管理局意见：
签字（盖章）:
年月日
XX市基本医疗保险转诊、转院审批表
（表三）
姓名
XX
性别
XX年龄Biblioteka XX身份证号码XX
工作单位或住址
XXXX
住院科室及联系电话
XX
病种
XXX
入院时间
2020-01-06
险种
□城镇职工医疗保险
本人联系
电话
XX
☑城乡居民医疗保险
转院原因及转往医院：
患者因“反复咳喘、呼吸困难10余年，加重伴头晕、腰痛1天”入院，经对症治疗后患者仍心累不适，家属要求转古蔺县人民医院进一步诊治。
XX市基本医疗保险统筹地区外转诊转院(异地急诊就医)申报审批表
附件3
XX市基本医疗保险统筹地区外转诊转院（异地急诊就医）申报审批表
定点医院名称：转诊转院审批表编号：No.
页脚内容1
页脚内容2
注：1、本表一式三份，转出医院、参保地医保经办机构、参保患者各一份。
2、医药费用先先由个人垫付，出院后90日内须携带转院审批表、住院费用发票原件、疾病证明、出院小结、住院病历首页（或首次入院记录）、住院费用明细清单和医疗保险证复印件、身份证复印件、本人银行存折复印件等资料，XX市中心城区参保人员交至同意其转院的定点医院医保科审核报销，“异地委托”参保职工交至XX市医保局审核报销。
3、转诊转院的审批手续一次有效，再次转诊转院必须重新办理，癌症病人办理一次转诊转院审批手续，含癌症手术后门诊连续放化疗。
委托书
页脚内容3
委托人：身份证号：
被委托人：身份证号：
委托事项：代为办理《XX市基本医疗保险统筹地区外转诊转院（异地急诊就医）申报审批》委托权限(请在以下方框内打勾)：
□代为提交有关材料
□代为签收有关法律文书及送达回证
□其它：
委托时限：自年月日至年月日
委托人（签字、手印）：
被委托人（签字、手印）：
委托日期：年月日
页脚内容4。
市新型农村合作医疗转诊治疗审批表
姓名 性别 年龄
合作医疗证号 身份证号
科别 床号 住院号 入院日期
住址： 县 乡（镇） 村 组
一、主要诊断：
二、转院理由及目的：
三、建议转往何处治疗：
1、省级定点医疗机构：
2、州级定点医疗机构：
3、市级定点医疗机构：
申请医师签名：
申请转诊医院意见（签章）：
年 月 日县合管办审批意见（签章）：
(必填：距封顶线还有 元)
经办人： 联系电话： 年 月 日
注：1、凡需转诊到上级定点医疗机构的患者，均需首诊定点医疗机构填具转诊审批,并送合管办审批。未经批准而自行转诊的，其医疗费用降低10个百分点报销。
2、 特、危、急重症患者，由市级及以上的首诊医疗机构出具“特、危、重症病情证明”后，在入院的5个工作日内可以到市合管办补办转诊审批手续，其他疾病一律不予补办转诊手续。
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宁县新型农村合作医疗转诊转院审批表
宁合管转外批字（2014）第号
说明：1、患者出院时须带住院病历复印件（盖章有效）、结算单、费用清单、诊断证明或出院证，再带合作医疗证、户口本、身份证、参合缴费票、一折统、一卡通到户口所在地乡镇医院办理报销手续；2、转诊转院审批表后必须附身份确认单；3、因转诊转院在县外住院医疗费用，应在出院后20日内到本人户口所在乡镇卫生院审核报销。
宁县新型农村合作医疗住院患者身份确认单（转诊）
医院（就诊医院）
身份证复印在下方（16周岁以下的可以将贴照片、盖骑缝章户籍证明贴在下方）：。