五保户住院转诊转院审批表
新型农村合作医疗转诊审批表
2.此表仅作为住院治疗时使用；
3.应先办理好转诊手续再转往外地医院就诊，急诊先转往外地医院就诊的患者应 在住院后5个工作日内办理好转诊手续，否则视为未办理。
应先办理好转诊手续再转往外地医院就诊急诊先转往外地医院就诊的患者应在住院后5个工作日内办理好转诊手续否则视为未办理
新型农村合作医疗转诊审批表患者姓 住址初步诊断性别
医保号
年龄
拟转县外医疗机构名称
转诊原因
科室意见
接诊医生签字：
年
月
日
审批意见
科室主任签字：
年
月
日
注：
审批人签字：
年
月
日
1.办理补偿手续时此表附后；
华蓥市农村“五保”对象、孤儿转诊转院审批表
5.方茴说："那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷
偷摸摸的。
"
6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念
却可以把已经注定的谎言变成童话。
"
7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普
通通了。
附件：
华蓥市农村“五保”对象、孤儿转诊转院审批表
1."噢，居然有土龙肉，给我一块！"
2.老人们都笑了，自巨石上起身。
而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
5.方茴说："那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷
偷摸摸的。
"
6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念
却可以把已经注定的谎言变成童话。
"
7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普
通通了。
此表一式两份分别报送民政局和农合中心作为报账附加凭证
请病员或者病员家属妥善保存
1."噢，居然有土龙肉，给我一块！"
2.老人们都笑了，自巨石上起身。
而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
转诊转院审批表
镇原县新型农村合作医疗转诊转院审批表
件；4.此表由受理单位如实填写，患者在住院结束后一并交直报医院或户籍地乡镇卫生院按规定报销、各项内容、
签字、盖章不全的视为无效；5.所转入的就诊医院必须是新农合定点医疗机构，否则不予报销；6、外伤患者的报销以调查结果为准，此转诊表只作为转诊转院依据；7、转诊审批日期须在出院之前，方视为有效转诊.
、身份证、户口簿，如实提供姓名、年龄等信息；3.报销时须携带出院证明、住院结算单、费用清单原件和病历复印。
转诊审批表
附件2-3
陇南市武都区新型农村合作医疗转诊转院审批表
1、乡级卫生院转入区级医院，区级医院转入市级或省级医院治疗的，必须经区合管局审批同意。
2、陇南市第一人民医院、市妇保院、白林局医院可享受直接结算政策，住院报销须提供：
①新农合卡②身份证③转院审批表。
3、转入省级或其他医院治疗出院后，需提供以下材料到户籍所在地乡级卫生院办理报销，所需资料及相关证件：①转院审批表②新农合卡③住院病历首页及入院、出院证明、手术记录④住院费用结算单⑤身份证。
4、如需留存病历等相关材料，请提前复印保存。
转诊转院审批表
转诊转院注意事项
一、参保人员转诊转院由经治医生提出申请、科主任签署意见、医保科审查、报医保中心审批后,于3日内(节假日顺延)转往指定医院。
二、住院后，病人应持审批表到所在医院医保科加盖骑缝章。
住院期间，病人应请医生尽量使用《基本医疗保险药品目录》内的药品。
出院时，应复印住院病历并索取住院费用总清单。
三、住院前3日内的门诊检查费用可列入报销范围,门诊和药店的购药费用自付。
病人出院后的当月或次月的1—10日，持本人保险证和IC卡、审批表、出院证、住院病历复印件、住院费用收据和费用总清单,到市医保中心报销费用。
转诊转院期间发生的就医旅差费、陪护费、伙食费、会诊费、超标准床位费等医保统筹基金不予支付.
四、跨医保年度(当年10月1日起——-—次年9月30日止）住院的参保人员截止9月30日年累积医疗费用超过24000元必须在所住医院中途结算一次住院费用。
10月1日以后住院费用按新医保年度重新计算。
五、医保中心对未按规定的审批程序和时间办理转诊转院手续,或出院3个月未报销的费用,将不予受理其费用票据；对参保人员将保险证转借他人冒名就医和虚报冒领报销费用的，除追回冒领的费用外,还予以3—5倍的罚款。
五、市医保中心咨询电话0376—6211020。
信阳市参保人员转诊转院审批表医审表二填报医院年月日
注2：转诊转院注意事项附表后。
基本医疗保险转诊转院申请表(2021年参考新格式)
姓名 职工单位 居民参保地
性别
社会保障号
联系 电话
转出医疗机构
科别
住院号
床号
申请转外就诊
医疗机
医院名称
构级别
病历摘要、初步诊断及转诊转院原因： 转出定点医院医保科意见：
医师签字：
（盖章）
科主任签字：
经办人签字：
负责人签字：
年
月
日
年月日
医保经办机构意见：
手术、麻醉、特殊治疗记录单，必要检查、化验单、手术器材条形码），以上材料
须加盖医院公章。
2、本表适用于转非联网定点医疗机构参保人员。
Hale Waihona Puke 同意经办人：年
月
日
转入医院协查情况
入院诊断：
出院诊断：
住院时间：
科别
住院号
经核查，确系参保人员本人住院。
经治医师：
联系电话：
主管护士：
年
月日
身份证复印件粘贴处
转入医院医保科审核盖章
（压左边证件复印件）
经办人签名：
联系电话：
年月日
注：1、出院后六个月内凭以下手续到医保经办机构审核报销：出院证、住院收
费专用票据、住院费用明细汇总清单、病例复印件（首页，出、入院记录、医嘱，
住院审批批表、转诊表、
(医疗业务章） 月 日
如未能即时结算请在此处写明原因 （业务公章） 负责人： 经办人（签名）： 年 月 日 年 月 日 注意事项： 1、此表一式两份，适用于本地住院期间转诊、转院住院。市内其他县市持社保卡直 接就医，无需转诊。 2、患者须先取得批复方可转诊转院（急诊者三日内补办手续），违规操作医保局将 不承担发生的医疗费用。 3、办理手续时请务必带上社保卡或身份证。 4、办理转诊医院是湖北省内医院请在县内五家医院（县人民医院、县中医院、 县幼医院、县二医院、县三医院）办理审批和网上录入，便于患者即时结算。 5、办理转诊医院是湖北省外医院请到县人社局二楼大厅办理。 （业务公章）
黄梅县医疗保险(工伤、生育）转诊转院审批表
患者姓名 社保证号 性别 年龄 联系电话 工作单位 联系人
病史及诊疗概况（由首诊医院医生填写）：
经治医生（签名）： 本人或代理人意见
科室主任（签名）： 转诊医院审核意见
年
月
日
本人或代理人（签名）： 年 月 医保局或医院医保办审批意见 日
业务院长（签名）： 年 转入医院医保办意见
(完整word版)转诊转院审批表
宁县新型农村合作医疗转诊转院审批表
宁合管转外批字（2014）第号
说明：1、患者出院时须带住院病历复印件（盖章有效）、结算单、费用清单、诊断证明或出院证，再带合作医疗证、户口本、身份证、参合缴费票、一折统、一卡通到户口所在地乡镇医院办理报销手续；2、转诊转院审批表后必须附身份确认单；3、因转诊转院在县外住院医疗费用，应在出院后20日内到本人户口所在乡镇卫生院审核报销。
宁县新型农村合作医疗住院患者身份确认单（转诊）
医院（就诊医院）
身份证复印在下方（16周岁以下的可以将贴照片、盖骑缝章户籍证明贴在下方）：。
福州市基本医疗保险转诊转院审批表
福州市基本医疗保险转诊转院审批表
表号：FZYB40004-1
说明：
1、转诊转院指转往医保统筹区外上级或专科医院住院治疗。
转诊转院前须携带本表及就诊病历或出院小结到市医保中心审批、备案；因病情危急已转诊转院的，须于就医后7日内补办审批手续。
2、转外住院时间最长不超过2个月，转入医院限于本表确定的当地医保定点医院。
住院超过2个月的须凭转入医院证明到医保中心办理延期手续。
3、转外就医医疗费用先由个人或单位垫付，出院后1个月内持本表、住院发票及就诊医疗费用总清单、长短期医嘱单、出院小结、福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表（上述材料均须加盖医院公章）、社会保障卡及本人农业银行账号到医保中心结算。
4、此表一式两份，申请人、医保中心各一份。
请用黑色水笔填写，不得涂改。
〖201709〗。
禹州市城镇居民基本医疗保险住院及转诊转院审批表
禹州市城镇居民基本医疗保险住院（转院）审批表单位:
转入医疗机构协查情况
1.参保人员住院须由病人或家属按规定先办理入院审批手续方可入院(急救抢救病人可在三日内补
办审批手续),否则,所发生的医疗费用医保基金不予支付。
2.在本市住院的参保人员,入院时需携带医保IC卡和身份证,费用直接在就诊的定点医疗机构结算报销.转外就医人员出院后,应携带此审批表、医保IC卡、诊断证明、出院证、加盖医院公章的费用汇总清单、电脑打印原始发票及病历复印件，使用医用特殊材料的应提供国产或进口证明材料，每月按规定时间报医疗保险经办机构审核报销。
3.未按规定要求填写此表的，其医疗费用医保基金不予支付。
XX县基本医疗保险转诊转院审批表【模板】
乳腺恶性肿瘤
C50.900
57
口腔科
急性牙周炎
K05.200
58
妇产科
单胎顺产
O80.900
59
卵巢囊肿
N83.201
60
急性输卵管炎
N70.001
61
急性女性盆腔炎
N73.003
62
输卵管积水
N70.103
63
子宫腺肌症
N80.001
64
功能障碍性子宫出血
N93.801
65
妊娠呕吐
O21.900
慢性浅表性胃炎
K29.300
26
儿科
婴儿腹泻
A09.903
27
幼儿腹泻
K52.919
28
水痘
B01.900
29
内分泌科
2型糖尿病
E11.900
30
急性淋巴结炎
L04.900
31
急性颈部淋巴结炎
L04.002
32
急性颌下淋巴结炎
L04.003
33
类风湿性关节炎
M06.900
34
甲状腺机能亢进症
E05.900
I20.801
16
风湿性心肌炎
I09.000
17
慢性肺源性心脏病
I27.900
18
肾内科
慢性肾炎综合征
N03.900
19
消化内科
胃溃疡
K25.900
20
胃-食管反流病
K21.900
21
急性细菌性痢疾
A03.901
22
感染性腹泻
A09.004
23
急性胃肠炎
黔西南州基本医疗保险病人转诊转院审批表
黔西南州基本医疗保险病人转诊转院审批表
单位名称：兴仁县荣阳医院单位编号：
姓名张兰秀性别女年龄52岁科别外科病区
床号27 住院号2443 门诊号医疗保险证号
（转诊）转院理由（病情摘要）：
入院诊断考虑：右侧第三掌骨骨髓炎。
给予抗感染及对症治疗后，疗效欠佳，建议转上级医院进一步诊治。
申请医师：
2017 年月日
医院医保办意见：
（盖章）
2017年月日患者所在单位意见：
（盖章）
年月日
医疗保险机构审批意见：
（盖章）
年月日
备注：1、本表患者所住医院管床医师填写，主任或副主任医师审核并签字，并由医院医保办签字盖章。
2、本表必须由医保经办机构审核盖章后，方能生效。
3、本表一式两份，参保人员和医疗保险机构各留一份。
4、此表生效后，仅凭所选定转诊转院医疗机构的发票才能报销。
5、如有变更应及时与医疗保险机构联系，及时重新申请。
6、报销时需带：医疗证、卡、有效发票、疾病证明书、费用清单、出院小结、转诊转院单。
农村五保户住院申报审批表
姓名
性别
出生日期
家庭住址
疾病名称
五保证号
合医证号
联系电话
就诊医疗机构
定点医疗机构意见：
定点医疗机构（盖章）：
定点医疗机构负责人签名：
2012年月日
村委会意见：
村委会（盖章）
村委会负责人签名：
五保户主要亲属签名：
2012年月日
乡镇民政办意见：
乡镇民政办（盖章）：点医疗机构，一份存县合管办，一份存县民政局
2012年月日
乡镇合管办意见：
乡镇合管办（盖章）
乡镇合管办负责人签名：
驻乡镇审核员签名：
2012年月日
县合管办意见：
县合管办（盖章）：
县合管办负责人签名：
（此栏只限到县级定点医疗机构住院才需办理）2012年月日
县民政局意见：
县民政局（盖章）：
县民政局负责人签名：
（此栏只限到县级定点医疗机构住院才需办理）2012年月日