理赔员考试

理赔员考试--法律部分内容发布日期：2010年9月30日浏览量：228第一章保险合同概述一、保险合同的概念保险合同是指投保人交付约定的保险费，保险人对保险标的因保险事故所造成的损失，在保险金额范围内承担赔偿责任，或者在合同约定期限届满时，承担给付保险金义务的协议。

《保险法》第10条规定，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。

二、保险合同的分类依据不同的标准，可对保险合同作不同的分类。

（一）财产保险合同与人身保险合同以保险标的的性质为标准，可区分为财产保险合同和人身保险合同。

（二）定值保险合同与不定值保险合同根据保险标的的保险价值确定与否，可分为定值保险和不定值保险合同。

由于人的生命和身体无法用金钱衡量，故此种分类方法不适用于人身保险。

1．定值保险合同，是指双方当事人在订立保险合同时即已确定保险标的的保险价值，并将之载明于合同中的保险合同。

《保险法》第55条规定，投保人和保险人约定保险标的的保险价值并在合同中载明的，保险标的发生损失时，以约定的保险价值作为赔偿计算标准。

2．不定值保险合同是指双方当事人在订立合同时不预先确定保险标的的保险价值，仅载明须至危险事故发生后，再行估计其价值而确定其损失的保险合同。

《保险法》第55条规定，投保人和保险人未约定保险标地的保险价值的，保险标的发生损失时，以保险事故发生时保险标的的实际价值作为赔偿计算标准。

三、保险合同的特征（一）双务性。

双务合同是指当事人双方相互享有权利，相互负有义务的合同，如买卖合同。

保险合同是一种双务合同。

（二）诺成性。

诺成性合同，是指不以交付标的物或履行其他给付为成立要件的合同。

我国《保险法》第13条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立……”。

从该条规定来看，保险合同成立与否，取决于当事人是否达成一致意见，不以交付标的物为成立要件。

应属诺成性合同。

（三）非要式性。

根据合同成立是否需要特定方式，一般将合同分为要式合同和非要式合同。

我国《保险法》第13条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。

”据此，保险合同在双方当事人达成合意时成立，没有必要一定采用书面形式，应属非要式合同。

（四）有偿性。

有偿合同是当事人在取得某种利益的同时需要给付相应的对价。

保险合同应属有偿合同：保险人在获得保险费的同时，必须承担保险责任；被保险人在获得保险保障的同时，也必须以投保人交付相应的保险费作为对价。

（五）射幸性。

射幸合同是指在合同订立时，当事人因特定行为而引致的损益尚不能加以确定的合同。

保险合同中约定的危险事故，是一种具有不确定性的事件，它是否发生、何时发生、发生后受损失程度如何，均具有偶然性，正是这种偶然性决定了保险合同的射幸性特征。

四、保险合同的当事人（一）保险人保险人是指依法成立的经营保险事业的组织。

我国《保险法》第10条第3款将保险人定义为：“保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。

”（二）投保人投保人是指对保险标的具有保险利益，向保险人申请订立保险合同，并负有交付保险费义务的人。

我国《保险法》第10条第2款将投保人定义为：“投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。

”（三）被保险人被保险人，即是指保险事故发生时享有赔偿请求权的人。

我国《保险法》第12条将被保险人定义为：“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。

”第二章保险合同的基本原则第一节诚实信用原则一、诚实信用原则的含义诚实信用原则是保险法的基本原则。

我国《保险法》第5条规定，“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。

”保险合同是射幸合同，保险所保障的风险具有不确定性，保险人主要是依据投保人对保险标的风险状况的告知和保证来决定是否承保和保险费率的高低。

在我国《保险法》中，投保人、被保险人遵守该原则体现在如实告知制度上，保险人遵守该原则主要体现为说明和明确说明制度。

二、告知（一）告知的含义告知，即在保险合同订立时，投保人应将有关保险标的的重要事实（Material facts）如实告知保险人。

《保险法》第16条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

”《海商法》第222条第1款规定，“合同订立前，被保险人应当将其知道的或者在通常业务中应当知道的有关影响保险人据以确定保险费率或者确定是否同意承保的重要情况，如实告知保险人。

保险人知道或者在通常业务中应当知道的情况，保险人没有询问的，被保险人无需告知。

”（二）告知义务的主体《保险法》第16条规定，履行告知义务的主体是投保人。

与《保险法》不同，《海商法》第222条规定告知义务的主体是被保险人。

（三）需要如实告知的对象根据我国《保险法》第16条的规定，除海上保险领域外的其他保险业务采取询问告知主义。

询问告知主义是指，要求投保人或被保险人只需如实回答保险人对保险标的风险状况提出的询问即可，对保险人没有询问的事项，被保险人无需主动告知。

保险人的询问通常采取书面形式，通过投保人如实填写投保单完成。

我国《海商法》第222条的规定，我国海上保险业务采无限告知主义。

无限告知主义是指，要求投保人或被保险人主动、全面地告知与保险标的风险有关的重要情况，而不以保险人口头或书面的询问为限，保险人也不对告知的内容确定一个具体范围。

在海上保险中，投保人或被保险人应承担的告知义务较重。

（四）违反告知义务的法律后果根据我国《保险法》第16条规定，违反告知义务的法律后果包括以下情况：1．投保人故意隐瞒事实不履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。

2．投保人因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

3．投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

4．投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

在海上保险中，被保险人违反告知义务有以下后果：1．被保险人故意不履行如实告知义务的，保险人有权解除保险合同，不退还保险费。

2．被保险人不是出于故意而没有履行如实告知义务的，保险人有权解除保险合同或要求相应增加保险费。

3．被保险人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生保险事故造成的损失，不承担赔偿责任。

4．被保险人不是出于故意而没有履行如实告知义务，保险人解除合同的，保险人对合同解除前发生保险事故造成的损失应当负赔偿责任。

但是如果被保险人未告知或错误告知的重要情况对保险事故的发生有影响的，保险人对合同解除前发生保险事故造成的损失不负赔偿责任。

（五）交强险中的如实告知问题《机动车交通事故责任强制保险条例》对如实告知问题做出了特别的规定。

1．条例第11条规定，“投保人投保时，应当向保险公司如实告知重要事项。

重要事项包括机动车的种类、厂牌型号、识别代码、牌照号码、使用性质和机动车所有人或者管理人的姓名（名称）、性别、年龄、住所、身份证或者驾驶证号码（组织机构代码）、续保前该机动车发生事故的情况以及保监会规定的其他事项。

”在交强险业务中，投保人应当向保险人告知的重要情况已经由国务院行政法规予以明确，投保人应当针对这些内容如实告知。

2．条例第14条规定，“保险公司不得解除机动车交通事故责任强制保险合同；但是，投保人对重要事项未履行如实告知义务的除外。

投保人对重要事项未履行如实告知义务，保险公司解除合同前，应当书面通知投保人，投保人应当自收到通知之日起5日内履行如实告知义务；投保人在上述期限内履行如实告知义务的，保险公司不得解除合同。

”根据该规定，即使投保人未履行如实告知义务，保险人也不能直接解除保险合同，而应当书面通知投保人，要求其履行如实告知义务。

只有当投保人在5日内仍不如实告知的，保险人才能解除保险合同。

3．该条例第17条规定，“机动车交通事故责任强制保险合同解除前，保险公司应当按照合同承担保险责任。

”根据该规定，即使保险人按照上述第14条的规定解除了保险合同，仍然必须对保险合同解除前发生的保险事故承担保险责任，不能以投保人未如实告知为由拒赔。

（六）保险人在合同订立时已经知道的情况，投保人无需告知基于上述考虑，我国《保险法》第16条第6款规定，“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

”因此，保险人在合同订立时已经知道的情况，投保人无需告知，保险人不能解除合同，也无权拒赔。

（七）保险人行使合同解除权的期间关于保险人因投保人未如实告知而享有的合同解除权期间，很多国家和地区的立法都有规定。

《保险法》第16条第三款也规定，“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

”值得注意的是，《保险法》在对合同解除权期间作出规定的同时，还进一步对保险人的合同解除权作出限制，增设了不可抗辩规则。

《保险法》第16条第3款规定，“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

”根据上述规定，保险合同经过2年，即为不可抗辩，保险人不得再以投保人未履行告知义务为由解除合同。

三、说明与明确说明（一）说明的含义及其产生原因说明就是指在保险合同成立前，保险人对保险合同条款内容向投保人作出的解释。

我国《保险法》第17条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，……保险人应当向投保人说明合同的内容”。

根据上述规定，保险人有义务主动地向投保人介绍保险合同条款的内容，而无须投保人的询问。

（二）明确说明的含义根据我国《保险法》第17条的规定，明确说明是指保险人在与投保人签订保险合同时，对于保险合同中免除保险人责任的条款，在投保单、保险单上或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，同时对有关免责条款的内容、保险术语及其他相关专门词句的含义、适用等事项，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。

如果保险人未按照《保险法》第17条的规定作出提示或说明的，该免除保险人责任的条款无效。

第二节保险利益原则一、保险利益的含义我国《保险法》第12条第6款明确规定：“保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益”。

对于财产保险和人身保险，保险利益的具体含义又有不同。

财产保险的保险利益，是指投保人或被保险人对于保险标的所具有的某种合法的经济利益。

一般认为必须具备以下几个成立要件：1．合法性。