常见评估量表解读ppt课件
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常见评估量表解读
皮肤处于潮湿状态的程度
1分 持久潮湿
由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿 状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发 现病人的皮肤是湿的。
2分 非常潮湿
皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班 至少换一次
4 潮湿
皮肤处于潮湿状态的程度
3分 偶尔潮湿
每天大概需要额外的更换1次中单
4分 很少潮湿
通常皮肤是干的，常规更换床单即可
1 感知能力---3分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
轻度受限
对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语 言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对 疼痛的或不适感感觉障碍。
术后三个月复诊：右下肢感觉恢复正常，肌 力4级，左下肢对疼痛的刺激仍有障碍，肌 力3肌。
1 感知能力---4分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
1分 完全受限
没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢 的位置变动
2分 严重受限
偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完 成经常的或显著的躯体位置变动
3 移动能力
改变/控制躯体位置的能力
3分 轻度受限
能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但 变动幅度不大
4分 不受限
独立完成经常性的大幅度体位改变
4 潮湿
第一：物体间相互接触； 第二：物体间有相互挤压作用； 第三：物体接触面粗糙； 第四：物体间有相对运动趋势或相对运动；
5 摩擦力和剪切力---1分
有此问题
移动需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬 空而不碰到床单。在床上或椅子上时常滑落， 需要大力帮助才能重新摆体位。挛缩或躁动不 安通常导致摩擦。
5 摩擦力和剪切力---2分
案例
术后患者
王xx，女，61岁，因卵巢癌行广泛全 子宫+双附件切除+阑尾切除+大网膜 切除+部分肠管切除+端端吻合术+盆 腹腔淋巴结清扫术，术后回室，留置 胃管，腹腔引流管，尿管，能自行翻 身。
常用的他评量表ppt课件
n 学习目标：掌握汉密尔顿抑郁量表的实施、记分 与结果解释方法。
n 工作程序
口 测验的实施 口 测验的记分 口 结果的解释
n 相关知识 n 注意事项
10/14/2023
3
(一)测验的实施
n 1、测验材料
口 汉密尔顿抑郁量表由汉密尔顿(Hamilton)于 1960年编制，是临床上评定抑郁状态时应用得最 为普遍的量表。
n 病理性抑郁往往具有心境低落、兴趣与愉快感丧失、 精力减退或疲乏感3个核心症状中的2个，同时个 人的社会功能受到影响或给本人造成痛苦或不良 后果，且持续2周以上。
10、第8、9、11项通过观察来评分， 7和22项需通过家属来收集， 16 项最好依据体重记录，其余各项则依据来访者的口头叙述评分。
口 即所有项目得分的总和。当2个人同时评定时， 可以采用两者得分相加或算术平均数。在一般 的心理咨询、治疗和药物研究中，往往用一个 人的评分。
10/14/2023
7
(二)测验的记分
n 2、因子分：HAMD可分为7个因子，分别为：
口 (1)焦虑/躯体化：由精神性焦虑，躯体性焦虑，胃肠道症状，疑病 和自知力、全身症状6项组成；
口 一般来说， HAMA总分高于14分，提示被评估者具有 临床意义的焦虑症状。
n 2、因子分
口 不仅可以具体反映病人的精神病理学，也可反映靶 症状群的治疗结果。
10/14/2023
27
(四)相关知识
n 1、关于汉密尔顿焦虑量表 n 2、焦虑测评方法及工具 n 3、焦虑与病理性焦虑
10/14/2023
10/14/2023
26
(三)结果的解释
n 1、总分： 是一项很重要的资料，能较好反映焦虑症状的
严重程度，而总分的变化能评价病情的演变。
n 工作程序
口 测验的实施 口 测验的记分 口 结果的解释
n 相关知识 n 注意事项
10/14/2023
3
(一)测验的实施
n 1、测验材料
口 汉密尔顿抑郁量表由汉密尔顿(Hamilton)于 1960年编制，是临床上评定抑郁状态时应用得最 为普遍的量表。
n 病理性抑郁往往具有心境低落、兴趣与愉快感丧失、 精力减退或疲乏感3个核心症状中的2个，同时个 人的社会功能受到影响或给本人造成痛苦或不良 后果，且持续2周以上。
10、第8、9、11项通过观察来评分， 7和22项需通过家属来收集， 16 项最好依据体重记录，其余各项则依据来访者的口头叙述评分。
口 即所有项目得分的总和。当2个人同时评定时， 可以采用两者得分相加或算术平均数。在一般 的心理咨询、治疗和药物研究中，往往用一个 人的评分。
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7
(二)测验的记分
n 2、因子分：HAMD可分为7个因子，分别为：
口 (1)焦虑/躯体化：由精神性焦虑，躯体性焦虑，胃肠道症状，疑病 和自知力、全身症状6项组成；
口 一般来说， HAMA总分高于14分，提示被评估者具有 临床意义的焦虑症状。
n 2、因子分
口 不仅可以具体反映病人的精神病理学，也可反映靶 症状群的治疗结果。
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(四)相关知识
n 1、关于汉密尔顿焦虑量表 n 2、焦虑测评方法及工具 n 3、焦虑与病理性焦虑
10/14/2023
10/14/2023
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(三)结果的解释
n 1、总分： 是一项很重要的资料，能较好反映焦虑症状的
严重程度，而总分的变化能评价病情的演变。
ICU常用评估工具ppt课件
观察指标
CPOT评分
CPOT总分为0—8分，评分>3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度为75．4％，特异度为64％。 ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82％的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。 重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。 CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具。
ICU常用评估量表
应用评估量表的意义
为临床提供量化，公平的指证 评价疾病严重程度 预测疾病风险及预后 查找病人风险因素，有针对性给予预防 护理措施的有效性评价 进行质量控制，资源分配
一、Glasgow昏迷评分 二、疼痛级别评估法 三、镇静评估 四、谵妄评估 五、压疮风险评估
ICU常用评估量表
一、Glasgow昏迷评分
3
面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）
4
做鬼脸，表情疼痛
上肢
1
无活动
2
部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）
3
完全弯曲（手指伸展）
4
肢体处于一种紧张状态permanently retracted
呼吸机的顺应性
1
耐受良好
2
大多数时候耐受良好，偶有呛咳
3
人机对抗
4
没法继续使用呼吸机
BPS评分
总分：3—12分 3分代表没有疼痛相关行为反应 12分代表最强的疼痛行为反应
中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 《中华内科杂志》2012年8月第51卷第8期 作者单位：116011大连医科大学附属第一医院重症医学科(李青栋、万献尧、谷春梅、黄伟、周峻峰)
CPOT评分
CPOT总分为0—8分，评分>3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度为75．4％，特异度为64％。 ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82％的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。 重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。 CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具。
ICU常用评估量表
应用评估量表的意义
为临床提供量化，公平的指证 评价疾病严重程度 预测疾病风险及预后 查找病人风险因素，有针对性给予预防 护理措施的有效性评价 进行质量控制，资源分配
一、Glasgow昏迷评分 二、疼痛级别评估法 三、镇静评估 四、谵妄评估 五、压疮风险评估
ICU常用评估量表
一、Glasgow昏迷评分
3
面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）
4
做鬼脸，表情疼痛
上肢
1
无活动
2
部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）
3
完全弯曲（手指伸展）
4
肢体处于一种紧张状态permanently retracted
呼吸机的顺应性
1
耐受良好
2
大多数时候耐受良好，偶有呛咳
3
人机对抗
4
没法继续使用呼吸机
BPS评分
总分：3—12分 3分代表没有疼痛相关行为反应 12分代表最强的疼痛行为反应
中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 《中华内科杂志》2012年8月第51卷第8期 作者单位：116011大连医科大学附属第一医院重症医学科(李青栋、万献尧、谷春梅、黄伟、周峻峰)
各种量表的评估医学PPT
• 是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必 须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。
• 范围：运动、自理、交流、家务活动等 • 评定目的：判定预后、制定计划、评定效果等
十分重要
Barthel指数
• 内容（10项）
–进食 –洗澡 –修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸） –穿衣（包括系鞋带等） –控制大便 –控制小便 –用厕所（包括擦、穿衣、冲洗） –床椅转移 –平地走45米 –上下楼梯
压疮评估表
评分内容 1分
பைடு நூலகம்
评估计分标准
2分
3分
评分 4分
1.感觉 完全丧失 严重丧失 轻度丧失
不受损坏
2.潮湿 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿
很少潮湿
3.活动度 卧床不起 局限椅上 偶尔步行 4.可动性 完全不能 严重受限 轻度受限
经常步行 不受限制
5.营养
非常差
6.摩擦力和 剪切力
有
可能不足 潜在危险
尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上 或椅子上度过。
• 经常步行4分：每天至少2次室外行走，白天醒着的
时候至少每2小时行走1次。
移动能力：可动性（改变或控制躯体位置的能力）
• 完全不能1分：没有帮助的情况下躯体或四肢不能
做哪怕是轻微的移动。（肌力0-1级）
• 严重受限2分：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但
（包括进出厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水）
0分：需极大帮助或完全依赖他人
5分：在下列情况下需要帮助：穿脱裤子，保持平衡，使用卫生 纸。
10分：独立进出厕所，穿脱裤子，使用卫生纸。必要时可借助于 墙上扶手或其它物体支撑身体。如用便盆，用后应能自己倒掉并 清洗。
8.上下楼梯
• 范围：运动、自理、交流、家务活动等 • 评定目的：判定预后、制定计划、评定效果等
十分重要
Barthel指数
• 内容（10项）
–进食 –洗澡 –修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸） –穿衣（包括系鞋带等） –控制大便 –控制小便 –用厕所（包括擦、穿衣、冲洗） –床椅转移 –平地走45米 –上下楼梯
压疮评估表
评分内容 1分
பைடு நூலகம்
评估计分标准
2分
3分
评分 4分
1.感觉 完全丧失 严重丧失 轻度丧失
不受损坏
2.潮湿 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿
很少潮湿
3.活动度 卧床不起 局限椅上 偶尔步行 4.可动性 完全不能 严重受限 轻度受限
经常步行 不受限制
5.营养
非常差
6.摩擦力和 剪切力
有
可能不足 潜在危险
尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上 或椅子上度过。
• 经常步行4分：每天至少2次室外行走，白天醒着的
时候至少每2小时行走1次。
移动能力：可动性（改变或控制躯体位置的能力）
• 完全不能1分：没有帮助的情况下躯体或四肢不能
做哪怕是轻微的移动。（肌力0-1级）
• 严重受限2分：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但
（包括进出厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水）
0分：需极大帮助或完全依赖他人
5分：在下列情况下需要帮助：穿脱裤子，保持平衡，使用卫生 纸。
10分：独立进出厕所，穿脱裤子，使用卫生纸。必要时可借助于 墙上扶手或其它物体支撑身体。如用便盆，用后应能自己倒掉并 清洗。
8.上下楼梯
scl90心理评价量表结果及解释ppt课件
4、结束时，由本人或SCL-90 90个项目，1~5分的五级评分法 10个因子及其意义
5
统计指标 有1-5和0-4两种五级评分方法，我们采用1-5评分
总分：90个项目评分之和 总均分：总分／90 阳性项目数：90题中≥2分的题目之和 阴性项目数：90－阳性项目数 阳性症状均分： （总分－阴性项目数） ／阳性
SAS
共20个条目；1~4分的四级评分法；其中5个为反向评分。 标准分：总粗分×1.25 总粗分的分界值为40分，标准分的分界值为50分。
14
15
心理与行为问题评估
内容来分：诊断量表、症状量表、其他量 表 按病种分：抑郁量表、焦虑量表、躁狂量表 评定方式：自评和他评
1
SCL--90
学习目标：掌握90症状清单的实施、记分和结 果解释
测验材料： 90个条目 10个因子分 10方面的心理症状
2
适用范围
1、精神科和心理门诊中，作为了解来访者心 理卫生问题的一种评定工具
2、在综合医院中，了解躯体疾病患者的精神 状态，结果满意
3、调查不同职业群体的心理卫生问题，从不 同侧面反映各种职业群体的心理卫生问题
3
施测步骤
1、开始时，工作人员把方法和要求交代清 楚，然后受试独立自评
2、对于文化程度低的受试，以中性的、不 带任何暗示和偏向的把问题意思告诉他
3、评定的范围是现在或最近一周的实际感 觉
总分越高，病情越重；总分越低，病情越轻。 总分超过160分为筛查阳性，需进一步检查。
以总分反映病情的演变情况
通过治疗前后总分的变化评价治疗效果 减分率：（治疗前总分－治疗后总分）／治疗前总分
显效：减分率≥50％ 有效：50％＞减分率≥25％
9
SCL-90因子分析和廓图分析
5
统计指标 有1-5和0-4两种五级评分方法，我们采用1-5评分
总分：90个项目评分之和 总均分：总分／90 阳性项目数：90题中≥2分的题目之和 阴性项目数：90－阳性项目数 阳性症状均分： （总分－阴性项目数） ／阳性
SAS
共20个条目；1~4分的四级评分法；其中5个为反向评分。 标准分：总粗分×1.25 总粗分的分界值为40分，标准分的分界值为50分。
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心理与行为问题评估
内容来分：诊断量表、症状量表、其他量 表 按病种分：抑郁量表、焦虑量表、躁狂量表 评定方式：自评和他评
1
SCL--90
学习目标：掌握90症状清单的实施、记分和结 果解释
测验材料： 90个条目 10个因子分 10方面的心理症状
2
适用范围
1、精神科和心理门诊中，作为了解来访者心 理卫生问题的一种评定工具
2、在综合医院中，了解躯体疾病患者的精神 状态，结果满意
3、调查不同职业群体的心理卫生问题，从不 同侧面反映各种职业群体的心理卫生问题
3
施测步骤
1、开始时，工作人员把方法和要求交代清 楚，然后受试独立自评
2、对于文化程度低的受试，以中性的、不 带任何暗示和偏向的把问题意思告诉他
3、评定的范围是现在或最近一周的实际感 觉
总分越高，病情越重；总分越低，病情越轻。 总分超过160分为筛查阳性，需进一步检查。
以总分反映病情的演变情况
通过治疗前后总分的变化评价治疗效果 减分率：（治疗前总分－治疗后总分）／治疗前总分
显效：减分率≥50％ 有效：50％＞减分率≥25％
9
SCL-90因子分析和廓图分析
痴呆常用评估量表PPT课件
5.记不清当前的月份或者年份
学习能力和工具性日常生活能 力受损
6.处理个人财务困难（忘了如何使用存折、忘了付水、电、煤气账单等）
时间定向障碍
7.记不住和别人的约定：如忘记和家人已约好的聚会，拜访亲朋好友的计划
8.日常记忆和思考能力出现问题。比如自己放置的东西经常找不着；经常忘了 服药；想不起熟人的名字；忘记要买的东西；忘记看过的电视,报纸，书籍的主 要内容；与别人谈话时，无法表达自己的意思等等；
13.现在请你告诉我,刚才我要你记住的三样东西是什么? 皮球
国旗
3分）
14.(测试人员拿出手表) 请问这是什么?
(拿出铅笔) 请问这是什么?
树木
（共
（共2分）
15.现在我要说一句话, 请清楚地重复一遍, 这句话是:“四十四只石狮子” (只说一遍,只有正确、咬字清楚的才记1分)
16.（测试人员把写有“闭上你的眼睛” 字的卡片交给受试者）请照着这张卡片所写的去做。 （如果他闭上眼睛，记1分）
定向
时间>地点
6
时间+地点
10
总分
30
30
MoCA量表的特点
• 适用于评估早期认知功能缺损。 • 可独立使用，敏感性较高，覆盖重要的认知领域，可在10分钟内完成，
适合临床认知筛查。 • 对有认知障碍主诉和日常生活能力缺损的病人，很可能有痴呆，可先做
MMSE，再做MoCA。 • 对有认知障碍主诉但无日常生活能力缺损的病人，很可能是正常人或有
47%
82%
阳性预测值 77% 85% 90%
阴性预测值 85% 81% 76%
阳性预测值 70% 73% 76%
阴性预测值 71% 62% 57%
NIHSS评分量表解读PPT
0分
正常；1分：反射减弱；2分：反射消失。
0病理征评价
病理征评价
检查患者是否有病理征，如巴宾斯基征、奥本海姆征等。
0分
阴性；1分：阳性。
NIHSS评分量表的应用与注
03
意事项
适用人群与适用范围
要点一
适用人群
适用于急性脑卒中患者，特别是缺血性脑卒中患者。
要点二
适用范围
用于评估患者病情严重程度、预测预后、指导治疗方案选 择等。
操作方法与步骤
• 操作方法：由经过培训的医生或护士进行评估，包括患者病史、体格检查、神经系统检查等 。
• · 操作方法：由经过培训的医生或护士进行评估，包括患者病史、体格检查、神经系统检查等 。
操作方法与步骤
步骤 01
1. 评估患者意识状态，包括是否清醒、嗜睡、昏 02 睡或昏迷。
2. 检查患者视野，判断是否存在视野缺损。 03
目的
通过评估患者的神经功能缺损程度，为临床医生提供卒 中严重程度和预后的参考依据，指导治疗和康复方案的 制定。
发展历程与背景
发展历程
NIHSS评分量表由美国国立卫生研究院开发，经过多年的临床实践和不断完善，已成为国际上 广泛应用的卒中评估工具。
背景
随着对卒中疾病认识的深入，需要一种标准化的评估工具来评估卒中患者的病情，以便更好地 进行临床研究和实践。NIHSS评分量表的开发满足了这一需求。
在临床实践中的应用
01 评估卒中严重程度
通过NIHSS评分，可以了解患者卒中的严重程度 ，从而为后续治疗提供依据。
02 预测预后
NIHSS评分可以预测患者的预后情况，帮助医生 制定合适的治疗和康复计划。
03 比较不同患者的病情
正常；1分：反射减弱；2分：反射消失。
0病理征评价
病理征评价
检查患者是否有病理征，如巴宾斯基征、奥本海姆征等。
0分
阴性；1分：阳性。
NIHSS评分量表的应用与注
03
意事项
适用人群与适用范围
要点一
适用人群
适用于急性脑卒中患者，特别是缺血性脑卒中患者。
要点二
适用范围
用于评估患者病情严重程度、预测预后、指导治疗方案选 择等。
操作方法与步骤
• 操作方法：由经过培训的医生或护士进行评估，包括患者病史、体格检查、神经系统检查等 。
• · 操作方法：由经过培训的医生或护士进行评估，包括患者病史、体格检查、神经系统检查等 。
操作方法与步骤
步骤 01
1. 评估患者意识状态，包括是否清醒、嗜睡、昏 02 睡或昏迷。
2. 检查患者视野，判断是否存在视野缺损。 03
目的
通过评估患者的神经功能缺损程度，为临床医生提供卒 中严重程度和预后的参考依据，指导治疗和康复方案的 制定。
发展历程与背景
发展历程
NIHSS评分量表由美国国立卫生研究院开发，经过多年的临床实践和不断完善，已成为国际上 广泛应用的卒中评估工具。
背景
随着对卒中疾病认识的深入，需要一种标准化的评估工具来评估卒中患者的病情，以便更好地 进行临床研究和实践。NIHSS评分量表的开发满足了这一需求。
在临床实践中的应用
01 评估卒中严重程度
通过NIHSS评分，可以了解患者卒中的严重程度 ，从而为后续治疗提供依据。
02 预测预后
NIHSS评分可以预测患者的预后情况，帮助医生 制定合适的治疗和康复计划。
03 比较不同患者的病情
临床护理评价量表及应用 ppt课件
• 6、动态观察计分结果，修正措施。
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举例
• 1.感知： • 浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁—3分 • 2.潮湿： • 留置导尿管，但有时出汗—3分 • 3.活动能力：活动受限：卧床—1分 • 4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位—1分 • 5.营养摄入： • 胃肠减压，禁食，营养摄入很差—1分 • 摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩
37
评估表----注意事项
1、高危性坠床≧病人（评分≧17分）入院或转入24小时内 由责任护士评估记录一次；以后常规每周评估记录一次。
2、病情改变（如意识、肢体活动改变）由责任护士即刻重 新评估。
3、评估≧17分，列为护理问题——高危性伤害坠床，做好 健康教育，交待防坠床注意事项并在护理记录单上体现， 病床边挂标识牌，做好交接班。
Page 14
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评估方法—问
原发病持续时间
日常饮食结构
每日排泄状况
Page 15
15
评估方法—视
下滑现象
神志瞳孔
疼痛刺激反应
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评估方法—查
温度
痛觉
潮湿度
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17
评估方法—论
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18
评估方法—断
• 19-23分无危险 • 15～18分低危——1周1次 • 灵敏度50-60%，压疮1期 • 13～14分中危——1周2次或3天1次 • 灵敏度65-90%，压疮深度1-2期 • 10～12分高危；≤9分极高危，每日1次或每班1次 • 灵敏度90-100%，2期以上压疮 • Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮
30
测评频率
详解Caprini评估表ppt课件
2 分
恶性肿瘤（既往或现患）
/
中心静脉置管
项
腹腔镜手术（>45分钟）
大手术（＞45分钟）
关节镜手术
根据患者实际情况填写 指患者的下肢有石膏
查阅病历或询问患者 包括CVC、PICC、输液港，根据患者实际情况填写
患者术后立即评估时勾选，根据患者实际情况填写
备注：1、手术相关条目：单选； 2、手术时间计算查阅手术麻醉单； 3、凡是手术，且有明确的麻醉开始结束时间，术后当班均需评估，如：下腔滤器植入术，心脏支架置入术，等等
卧床≥72h持续步行， 少于30歩
大手术
1分 近期大手术
1分
2分
计划小手术
大手术
（≤45min） （＞45mim）
参考文献
[1]熊银环,许红梅. Caprini血栓评估量表在ICU非手术患者高危血栓风险预测中的应用[J]. 护理学杂志,2019,34(03):20-23. [2]宣翠香,陈世明,谢路路,杨勇,汪少卫. 简化电子化Caprini风险评估对ICU病人深静脉血栓形成预防的效果分析[J]. 蚌埠医 学院学报,2018,43(03):394-396. [3]胡智洪,游国亮,何敏,罗川东,杨启荣,樊炜,李进,郑念东. Caprini风险评估模型在神经外科卧床患者静脉血栓栓塞筛选中 的应用[J]. 国际神经病学神经外科学杂志,2018,45(03):221-224. [4]朱慧芬,方剑,曹敏,王李华. 基于Caprini评分的肝切除术患者静脉血栓栓塞风险因素分析[J]. 护理与康 复,2017,16(06):619-622. [5]娄英华,沈怡. Caprini血栓风险评估模型预测妇科恶性肿瘤手术患者DVT风险的有效性研究[J]. 东南大学学报(医学 版),2017,36(03):333-337. [6]邹亦庐,吴建波,胡继芬,陈丽红,郑珊,林蓉. Caprini血栓风险评估表评估妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病风险的有效性 研究[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2017,33(11):1178-1182. [7]张云凤,邹盈,曲玲,成青,洪梅,朱峥,周奇兴. Caprini风险评估模型在慢阻肺患者VTE筛选中的应用评价[J]. 临床肺科杂 志,2016,21(02):277-279.
常见评估量表解读
• 0-3分 低危 基础预防 • ≥4分 高危 基础+物理+药物预防
特别提醒
• 1、在院时发生血栓要及时在医惠里填写血栓发生情况并进行 一次评分。
• 2、评分时机（必评）: 手术患者：入院、术前一日、手术当日、出院 化疗患者：入院、出院
转入24h内，病情变化时 Caprini0-1分、padua0-3分 每周评一次 Caprini≥2分、padua≥4分 每3天一次
Caprini5分项目
• 大手术持续超3h • 需长期卧床的脑卒中（1月内） • 急性脊髓损伤（瘫痪）（1月内） • 髋关节，骨盆或下肢骨折多发性创伤(1月内） • 多发性创伤（1月内）
Caprini危险分级及预防措施
• 0-1分 低危 • 2分 中危 • 3-4分 高危 • ≥5分 极高危
基础预防 基础预防 基础+物理预防 基础+物理+药物预防
没有改变
对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适 的感觉缺失。
2 活动能力
躯体活动的能力
1分 卧床不起
限制在床上
2分 局限于轮椅
行走能力严重受限没有行 走能力。不能承受自身的 重量或在帮助下坐椅或轮 椅
2 活动能力
躯体活动的能力
3分 偶尔步行
白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走 一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度 过。
1 感知能力---3分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
轻度受限
对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语 言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对 疼痛的或不适感感觉障碍。
术后三个月复诊：右下肢感觉恢复正常，肌 力4级，左下肢对疼痛的刺激仍有障碍，肌 力3肌。
1 感知能力---4分
特别提醒
• 1、在院时发生血栓要及时在医惠里填写血栓发生情况并进行 一次评分。
• 2、评分时机（必评）: 手术患者：入院、术前一日、手术当日、出院 化疗患者：入院、出院
转入24h内，病情变化时 Caprini0-1分、padua0-3分 每周评一次 Caprini≥2分、padua≥4分 每3天一次
Caprini5分项目
• 大手术持续超3h • 需长期卧床的脑卒中（1月内） • 急性脊髓损伤（瘫痪）（1月内） • 髋关节，骨盆或下肢骨折多发性创伤(1月内） • 多发性创伤（1月内）
Caprini危险分级及预防措施
• 0-1分 低危 • 2分 中危 • 3-4分 高危 • ≥5分 极高危
基础预防 基础预防 基础+物理预防 基础+物理+药物预防
没有改变
对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适 的感觉缺失。
2 活动能力
躯体活动的能力
1分 卧床不起
限制在床上
2分 局限于轮椅
行走能力严重受限没有行 走能力。不能承受自身的 重量或在帮助下坐椅或轮 椅
2 活动能力
躯体活动的能力
3分 偶尔步行
白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走 一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度 过。
1 感知能力---3分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
轻度受限
对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语 言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对 疼痛的或不适感感觉障碍。
术后三个月复诊：右下肢感觉恢复正常，肌 力4级，左下肢对疼痛的刺激仍有障碍，肌 力3肌。
1 感知能力---4分
常见评估量表解读63页PPT
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
常见评估量表解读
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以Байду номын сангаас 让别一 只脚能 够再往 上登。
医学护理常用评估量表课件
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案例
营养： 患者男性，85岁，有非脑常中差风：，消瘦1分，
从未吃过完整的 感知受限，对疼痛有反的应一，餐只；能罕呻见吟每反 应，翻身移位需要护士餐帮所助吃，食每物日>在1/椅3
所供食物；摄取 子上坐4小时，不能行走水，分有较糖少尿。病，呼 吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，
大小便失禁，每日更换床单3次。
YOUR LOGO
椅活动。
案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦， 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
吸子系上统坐疾4小病时，，食移 完不纳动 全能差行力 受，走限：每，：日有进糖1食分尿1/病3，量呼，
大小便失禁在情，没况每有下日人，更帮病换助人床的完单3次。 全不能改变身体 或四肢的位置。
• 小于11分为高度危机
高风险组
每班评估
· 护理措施
YOUR LOGO
• 高风险组患者护理措施：
§ 每2h翻身一次 § 臀下垫软枕 § 建立翻身卡 § 保持皮肤清洁干净 § 正确使用便盆 § 班班观察床头交接 § 做好压疮知识的宣教 § 床尾警示标识
YOUR LOGO
案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，
YOUR LOGO
• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
（1988年） • 16、创伤评分（trauma
score,TS） • 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
4
感觉：对压力相关不适的 感受能力
完全受限
案例
营养： 患者男性，85岁，有非脑常中差风：，消瘦1分，
从未吃过完整的 感知受限，对疼痛有反的应一，餐只；能罕呻见吟每反 应，翻身移位需要护士餐帮所助吃，食每物日>在1/椅3
所供食物；摄取 子上坐4小时，不能行走水，分有较糖少尿。病，呼 吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，
大小便失禁，每日更换床单3次。
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椅活动。
案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦， 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
吸子系上统坐疾4小病时，，食移 完不纳动 全能差行力 受，走限：每，：日有进糖1食分尿1/病3，量呼，
大小便失禁在情，没况每有下日人，更帮病换助人床的完单3次。 全不能改变身体 或四肢的位置。
• 小于11分为高度危机
高风险组
每班评估
· 护理措施
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• 高风险组患者护理措施：
§ 每2h翻身一次 § 臀下垫软枕 § 建立翻身卡 § 保持皮肤清洁干净 § 正确使用便盆 § 班班观察床头交接 § 做好压疮知识的宣教 § 床尾警示标识
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案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，
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• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
（1988年） • 16、创伤评分（trauma
score,TS） • 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
4
感觉：对压力相关不适的 感受能力
完全受限
住院患者风险评估表解读 ppt课件
13
＜25分为低风险 ，25-45分为中度危险 ，＞45分为高风险 ppt课件
患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短 5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢 性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压 3 级、 心功能 3 级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清 楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级，遵医嘱给予消炎、平喘、 利尿、吸氧等对症治疗，近 3 月内未发生过跌倒，有时上 厕所不叫家属。
1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院前3个月或 入院后曾经跌倒（晕厥）或视觉障碍评分为25分，如果没有 为0分。
ppt课件
14
患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短 5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢 性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压 3 级、 心功能 3 级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清 楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级，遵医嘱给予消炎、平喘、 利尿、吸氧等对症治疗，近 3 月内未发生过跌倒，护士提 醒后有时上厕所仍不叫家属。
□告知患者/家属风险性 □按医嘱留陪侍人 □呼叫器、床头灯宣教 □光线充足，地面清洁干燥 □清除病房、床旁、通道障碍 □日常用品放于易取处 □指导患者渐进下床法 □穿舒适防滑的鞋 □外出有专人扶持 □挂“警示”标识 □安排带护栏的床位 □加强夜间巡视 △ 尽量将患者安置距离护士 站较近的病房 △ 通知医生患者的高危情况 并进行有针对性的治疗 △ 必要时限制患者活动， 适当约束
1 曾跌倒/视觉障碍 2 病人有两个及以上 诊断 3 留有静脉内置管或 使用高危药 4 认知状态 5 行走时需要辅助物 6 步态 无=0 无=0 无=0 正常=0 正常/卧床=0 正常/卧床休息/轮椅=0 有=15 有=25 太自信=15 助步器=15分 乏力=10 损伤=20 15 25 15 15 10 95
＜25分为低风险 ，25-45分为中度危险 ，＞45分为高风险 ppt课件
患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短 5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢 性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压 3 级、 心功能 3 级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清 楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级，遵医嘱给予消炎、平喘、 利尿、吸氧等对症治疗，近 3 月内未发生过跌倒，有时上 厕所不叫家属。
1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院前3个月或 入院后曾经跌倒（晕厥）或视觉障碍评分为25分，如果没有 为0分。
ppt课件
14
患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短 5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢 性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压 3 级、 心功能 3 级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清 楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级，遵医嘱给予消炎、平喘、 利尿、吸氧等对症治疗，近 3 月内未发生过跌倒，护士提 醒后有时上厕所仍不叫家属。
□告知患者/家属风险性 □按医嘱留陪侍人 □呼叫器、床头灯宣教 □光线充足，地面清洁干燥 □清除病房、床旁、通道障碍 □日常用品放于易取处 □指导患者渐进下床法 □穿舒适防滑的鞋 □外出有专人扶持 □挂“警示”标识 □安排带护栏的床位 □加强夜间巡视 △ 尽量将患者安置距离护士 站较近的病房 △ 通知医生患者的高危情况 并进行有针对性的治疗 △ 必要时限制患者活动， 适当约束
1 曾跌倒/视觉障碍 2 病人有两个及以上 诊断 3 留有静脉内置管或 使用高危药 4 认知状态 5 行走时需要辅助物 6 步态 无=0 无=0 无=0 正常=0 正常/卧床=0 正常/卧床休息/轮椅=0 有=15 有=25 太自信=15 助步器=15分 乏力=10 损伤=20 15 25 15 15 10 95
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21
6 营养摄取能力---1分
平常的食物摄取模式
重度营养摄入不足
从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量
的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或 者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮 食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输液大于5 天。
22
6 营养摄取能力---2分
平常的食物摄取模式
可能营养摄入不足
没有改变
对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适 的感觉缺失。
9
2 活动能力
躯体活动的能力
1分 卧床不起
限制在床上
2分 局限于轮椅
行走能力严重受限没有行 走能力。不能承受自身的 重量或在帮助下坐椅或轮 椅
10
2 活动能力
躯体活动的能力
3分 偶尔步行
白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走 一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度 过。
4 潮湿
皮肤处于潮湿状态的程度
1分 持久潮湿
由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿 状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发 现病人的皮肤是湿的。
2分 非常潮湿
皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班 至少换一次
15
尔潮湿
每天大概需要额外的更换1次中单
4分 很少潮湿
19
5 摩擦力和剪切力---2分
有潜在问题
躯体移动乏力。或者需要一些帮助，在移动过 程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子或 其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位 置。偶尔会滑落下来
20
5 摩擦和剪切力---3分
无明显问题
能独立在床上或椅子上移动并具有足够的肌 肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅 子上总是能保持良好的位置
常用评估量表解读
妇二 2019-01-04
1
Braden评估量表详解
2
Braden评估量表
是由美国的Braden博士于1987年制订 ，由美国健康 保健政策机构（AHCPR）推荐使用的一种预测压疮（PU） 危险的工具，由于Braden量表具有对压疮的预测价值，有 较好的信度、效度，压疮高危者的预测灵敏度为９０％～ １００％，Braden评估表具有准确的量化指标，是目前世 界上应用最广泛的压疮评估表，而不同的护理人员在同一 时间对同一病人的Braden评分存在一定的差异。
1分 完全受限
没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢 的位置变动
2分 严重受限
偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完 成经常的或显著的躯体位置变动
13
3 移动能力
改变/控制躯体位置的能力
3分 轻度受限
能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但 变动幅度不大
4分 不受限
独立完成经常性的大幅度体位改变
14
3
Braden压疮风险评估量表
项目 感知能力
1分 完全受限
2分 非常受限
3分 轻度受限
4分 不受限
潮湿度
持续潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿
活动能力
卧床
坐椅子
偶尔行走 经常行走
移动能力
完全不能 非常受限 轻微受限 不受限
营养摄取能力 非常差 可能不足够
足够
非常好
摩擦力/剪切力 有问题 有潜在危险 无明显问题
很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的 1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能 摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的 流质或者管饲。
23
6 营养摄取能能力---3分
平常的食物摄取模式
营养摄入适当
可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶 尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或 管饲或TPN能达到绝大部分营养所需。
24
6 营养摄取能能力---4分
平常的食物摄取模式
营养摄入良好
每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。 通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不 需要其他事物补充
25
注意事项
1、Braden评估量表随患者病情变化进行动态评估 2、两分之间无法评定时选择低的分值 3、现场评估忌凭评想象 4、忌抄袭前一位老师评估结果 5、注重诱导式、全面的询问、仔细的观察 5、依据细则评估，仔细推敲、琢磨 6、仅一次听课或评估根本解决不了问题
限。
分析：第三肋间隙平面以下感觉全部消失， 双上肢肌力2级，感觉减弱，双下肢肌力0 级，感觉完全丧失。
6
1 感知能力---2分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
大部分受限
只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的 方式表达机体不适。或者机体一半以上的部 位对疼痛或不适感觉障碍。
入院后急诊行“颈推骨折前路减压融合内固定 术”，术后两周查体：感觉恢复至脐平面以下， 双下肢肌力2级，感觉部分障碍。
通常皮肤是干的，常规更换床单即可
16
5 摩擦力和剪切力评估
问题
护士刘：这个患者一直躺在床上应该评2分！
护士李：这个患者一直躺在床上，但是他自己 在床上移动，移动时完全抬空身体，并没有摩 擦力的产生。
如何判断？
17
5 摩擦力和剪切力评估
摩擦力
两个互相接触的物体有弹力，当它们要发生或 有趋势发生相对运动时，就会在接触面上产生 一种阻碍相对运动的力。
评估值：满分 23分 ； 15-16分 : 有危险； 13-14分：中度危险； 10-12分：高度危险： ＜9分：极高度危险。
4
评估方法
掌握量表细则， 一字一句“扣”
合理，就低不就高
通俗易懂、内容详细 仔细
5
1 感知能力---1分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
完全受限
对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或 紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受
7
1 感知能力---3分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
轻度受限
对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语 言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对 疼痛的或不适感感觉障碍。
术后三个月复诊：右下肢感觉恢复正常，肌 力4级，左下肢对疼痛的刺激仍有障碍，肌 力3肌。
8
1 感知能力---4分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
第一：物体间相互接触； 第二：物体间有相互挤压作用； 第三：物体接触面粗糙； 第四：物体间有相对运动趋势或相对运动；
18
5 摩擦力和剪切力---1分
有此问题
移动需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬 空而不碰到床单。在床上或椅子上时常滑落， 需要大力帮助才能重新摆体位。挛缩或躁动不 安通常导致摩擦。
4分 经常步行
每天至少2次室外行走，白 天醒着的时候至少每2小时 行走一次。
11
3 移动能力的评估
改变/控制躯体位置的能力
问题
护士李：这个病人走的好好的，他的移动肯
定没问题，我就评4分！
实际情况：这个病人虽然能走，但他大部分 时间因为疼痛改变不了体位，需要帮助！应 该是2分。
12
3 移动能力
改变/控制躯体位置的能力
6 营养摄取能力---1分
平常的食物摄取模式
重度营养摄入不足
从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量
的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或 者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮 食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输液大于5 天。
22
6 营养摄取能力---2分
平常的食物摄取模式
可能营养摄入不足
没有改变
对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适 的感觉缺失。
9
2 活动能力
躯体活动的能力
1分 卧床不起
限制在床上
2分 局限于轮椅
行走能力严重受限没有行 走能力。不能承受自身的 重量或在帮助下坐椅或轮 椅
10
2 活动能力
躯体活动的能力
3分 偶尔步行
白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走 一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度 过。
4 潮湿
皮肤处于潮湿状态的程度
1分 持久潮湿
由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿 状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发 现病人的皮肤是湿的。
2分 非常潮湿
皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班 至少换一次
15
尔潮湿
每天大概需要额外的更换1次中单
4分 很少潮湿
19
5 摩擦力和剪切力---2分
有潜在问题
躯体移动乏力。或者需要一些帮助，在移动过 程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子或 其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位 置。偶尔会滑落下来
20
5 摩擦和剪切力---3分
无明显问题
能独立在床上或椅子上移动并具有足够的肌 肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅 子上总是能保持良好的位置
常用评估量表解读
妇二 2019-01-04
1
Braden评估量表详解
2
Braden评估量表
是由美国的Braden博士于1987年制订 ，由美国健康 保健政策机构（AHCPR）推荐使用的一种预测压疮（PU） 危险的工具，由于Braden量表具有对压疮的预测价值，有 较好的信度、效度，压疮高危者的预测灵敏度为９０％～ １００％，Braden评估表具有准确的量化指标，是目前世 界上应用最广泛的压疮评估表，而不同的护理人员在同一 时间对同一病人的Braden评分存在一定的差异。
1分 完全受限
没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢 的位置变动
2分 严重受限
偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完 成经常的或显著的躯体位置变动
13
3 移动能力
改变/控制躯体位置的能力
3分 轻度受限
能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但 变动幅度不大
4分 不受限
独立完成经常性的大幅度体位改变
14
3
Braden压疮风险评估量表
项目 感知能力
1分 完全受限
2分 非常受限
3分 轻度受限
4分 不受限
潮湿度
持续潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿
活动能力
卧床
坐椅子
偶尔行走 经常行走
移动能力
完全不能 非常受限 轻微受限 不受限
营养摄取能力 非常差 可能不足够
足够
非常好
摩擦力/剪切力 有问题 有潜在危险 无明显问题
很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的 1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能 摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的 流质或者管饲。
23
6 营养摄取能能力---3分
平常的食物摄取模式
营养摄入适当
可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶 尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或 管饲或TPN能达到绝大部分营养所需。
24
6 营养摄取能能力---4分
平常的食物摄取模式
营养摄入良好
每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。 通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不 需要其他事物补充
25
注意事项
1、Braden评估量表随患者病情变化进行动态评估 2、两分之间无法评定时选择低的分值 3、现场评估忌凭评想象 4、忌抄袭前一位老师评估结果 5、注重诱导式、全面的询问、仔细的观察 5、依据细则评估，仔细推敲、琢磨 6、仅一次听课或评估根本解决不了问题
限。
分析：第三肋间隙平面以下感觉全部消失， 双上肢肌力2级，感觉减弱，双下肢肌力0 级，感觉完全丧失。
6
1 感知能力---2分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
大部分受限
只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的 方式表达机体不适。或者机体一半以上的部 位对疼痛或不适感觉障碍。
入院后急诊行“颈推骨折前路减压融合内固定 术”，术后两周查体：感觉恢复至脐平面以下， 双下肢肌力2级，感觉部分障碍。
通常皮肤是干的，常规更换床单即可
16
5 摩擦力和剪切力评估
问题
护士刘：这个患者一直躺在床上应该评2分！
护士李：这个患者一直躺在床上，但是他自己 在床上移动，移动时完全抬空身体，并没有摩 擦力的产生。
如何判断？
17
5 摩擦力和剪切力评估
摩擦力
两个互相接触的物体有弹力，当它们要发生或 有趋势发生相对运动时，就会在接触面上产生 一种阻碍相对运动的力。
评估值：满分 23分 ； 15-16分 : 有危险； 13-14分：中度危险； 10-12分：高度危险： ＜9分：极高度危险。
4
评估方法
掌握量表细则， 一字一句“扣”
合理，就低不就高
通俗易懂、内容详细 仔细
5
1 感知能力---1分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
完全受限
对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或 紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受
7
1 感知能力---3分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
轻度受限
对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语 言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对 疼痛的或不适感感觉障碍。
术后三个月复诊：右下肢感觉恢复正常，肌 力4级，左下肢对疼痛的刺激仍有障碍，肌 力3肌。
8
1 感知能力---4分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
第一：物体间相互接触； 第二：物体间有相互挤压作用； 第三：物体接触面粗糙； 第四：物体间有相对运动趋势或相对运动；
18
5 摩擦力和剪切力---1分
有此问题
移动需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬 空而不碰到床单。在床上或椅子上时常滑落， 需要大力帮助才能重新摆体位。挛缩或躁动不 安通常导致摩擦。
4分 经常步行
每天至少2次室外行走，白 天醒着的时候至少每2小时 行走一次。
11
3 移动能力的评估
改变/控制躯体位置的能力
问题
护士李：这个病人走的好好的，他的移动肯
定没问题，我就评4分！
实际情况：这个病人虽然能走，但他大部分 时间因为疼痛改变不了体位，需要帮助！应 该是2分。
12
3 移动能力
改变/控制躯体位置的能力