运行病历质量图表

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病历书写基本规范细则

第二十七条法定传染病应在病历中注明疫情报告情况。
第二节门诊与急诊手册
第二十八条门(急)诊手册包含手册封面、就诊记录和化验单粘贴处。
第二十九条手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或者住址、药物过敏史等项目，填写时不应缺项。
第三十条患者的初诊记录或者复诊记录由接诊医师在患者就诊时即刻完成。
(一)初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象及处理意见和医师签名。
第十五条对需取得患者书面允许方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情允许书。患者昏迷、意识不清、不具备彻底民事行为能力时，由其法定代理人签字。
第十六条患者因病或者法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参预下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或者拇指指纹代替签名。
(三)留住观察期间，患者病情蓦地变化时应随时记录。
(四)病危、病重，或者特殊诊疗时，需患者或者家属签署知情允许书等医学文书。
(五)出观察室需有记录。
第四十四条体温单、医嘱单、检验粘贴单和护理记录单同住院病历。
第四十五条急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观察患者登记本内登记。转入住院的患者，应在登记本上注明住院科别和住院病历号；非住院患者应注明去向。
(二)复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名。
复诊主诉可写“病史同前”或者不写，现病史重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状浮现等。
第三十一条门(急)诊检查的化验单可以粘贴在化验单粘贴处。
第三节门诊病历

病历质量检查总结分析图文稿

病历质量检查总结分析文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]病历质量检查总结分析2015年2月抽查9份病历：病历质量检查内容：1、病案首页信息2、病程记录及相关病案文书3、三级医师查房制度存在问题?1、存在首页空项，缺医师签名。

2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。

诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。

3、医患沟通病人及医师无签名。

4、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。

5、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。

6、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。

质量分析?1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。

这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。

2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。

3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。

改进目标和措施：整改措施：1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。

2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。

避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。

下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。

上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。

3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。

例如首页空项，缺医师签名，病程记录缺医师签名，主要诊断符合率低，病历中的拷贝现象；缺医患沟通单、自费药品知情同意书等。

卫生部病历质量评价标准最新版

卫生部病历质量评价标准最新版XXX发布了病历质量评价标准，该标准对医院的病历进行评估，以确保医疗质量。

病历ID号、总分和病历质量等级是评价的重要指标。

入院记录是病历评价的重要部分，该部分共有25分。

其中，检查要求是一个一般项目，要求填写齐全和准确。

简明扼要的主诉不应超过20个字，能导出第一诊断。

同时，现病史与主诉相符，起病时间与诱因、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述，伴随症状与体征，有鉴别诊断意义的阴性症状与体征，疾病演变情况，入院前诊断治疗经过及效果，以及一般情况（饮食、睡眠、二便等）都应该描述清楚。

个人史和家庭史也是病历评价的重要部分。

个人史应该记录与个人有关的生活惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活。

婚育史包括婚姻、月经、生育史。

遗传史记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。

直系家族成员的健康、疾病及死亡情况也应该详细记录。

检查记录是病历评价的另一个重要部分。

该部分要求记录头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查，包括心界及某些阳性体征（如肝脾大等），必要时应使用图表。

与本次住院疾病相关的查体项目不充分，填写不完整或不正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）未用图表表示，都会被扣分。

以上是病历质量评价标准的主要内容，医院应该按照标准要求填写病历，以提高医疗质量。

专科检查情况应全面记录，包括与鉴别诊断相关的体检项目。

辅助检查结果也应清晰记录，包括检查日期、检查地点和医院名称等信息。

如果有鉴别诊断体征未记录或记录不全，则扣除0.5分。

与主诉现病史相关的检查项目应有重点描述，并且与鉴别诊断有关的体检项目也应充分记录。

如果有辅助检查结果未记写明，则扣除0.5分。

专科检查情况应全面、正确记录，特别是对于有专科要求的病历。

记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，同时也应清晰记录辅助检查结果。

如果有辅助检查结果未记录明检查日期、外院检录或记录有缺陷，则扣除1分。

初步诊断应合理，诊断仅以症状或体征待查疾病名称规范，主次排代替诊断。

病历质控自查表

病历质控自查表1. 患者信息- 患者姓名：- 年龄：- 性别：- 就诊日期：- 就诊科室：2. 病历完整性- 病历封面是否完整，包含患者基本信息、就诊日期等关键信息。

- 各部分病历是否齐全，包括门诊记录、住院记录、手术记录、检验报告、医嘱、处方等。

- 病历页码是否连续，有无遗漏。

3. 病历书写规范性- 病历书写是否规范、清晰。

- 医师签名是否鲜明，是否使用带有医疗机构名称和印章的签名章。

- 病历上的患者基本信息是否准确、完整。

4. 病历内容准确性- 病历中是否包含了患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等重要信息。

- 包括初步诊断、鉴别诊断、诊断依据等。

- 病程记录是否详细、具体，反映了患者就诊过程、治疗方案和效果等。

- 病理报告、影像学报告、检验报告是否齐全，医师是否结合这些报告进行分析和总结。

5. 处方医嘱及执行情况- 处方医嘱是否规范，包括药物名称、剂量、用法、频次等信息是否准确。

- 医嘱是否在患者留观/住院过程中得到准确执行，有无疏漏。

6. 手术记录- 手术记录中是否包含了手术前诊断、手术操作过程、手术后处理等重要信息。

- 是否详细记录手术器材和药物使用情况。

- 手术医师签名是否清晰，手术时间是否明确。

7. 记录修改与补充- 病历是否存在后期修改的情况，如有需要注明修改的原因和时间。

- 补充的病历内容是否清晰标识，是否与原始记录保持一致。

8. 病历保密性- 病历信息是否妥善保存，是否做好信息保密工作。

- 病历是否与原始纸质病历或电子病历一致。

- 是否按照相关法律法规保护患者隐私。

9. 病历存档- 病历是否按照规定进行存档，是否易于检索。

- 存储介质（纸质/电子）是否齐全，是否存在损坏或丢失。

以上是病历质控自查表，通过对病历的完整性、书写规范性、内容准确性、处方医嘱和执行情况、手术记录、记录修改与补充、保密性以及存档情况的自查，可以保证病历的质量，提高医疗服务水平，为患者提供安全可靠的医疗保障。

病历管理制度

病历管理制度一、为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规,制定本制度.二、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急)诊病历和住院病历.三、医院设立病案室，配备专/兼职人员，具体负责病历和病历的保存与管理工作。

四、住院病历的管理住院病历管理流程：住院病历形成病案室回收完整性检查整理装订病历分级病历质量检查医师修改完善疾病分类打印登记本医疗统计归档借阅（一）住院病历的建立：患者由门急诊收住院后，在住院处办理住院手续，同时由住院处建立住院病历并完成以下工作：1、建立第一次住院的住院病历号，进入病历号查询系统。

2、第二次或多次住院的患者使用原病历号.3、规范填写病历首页的自然项目。

(二）住院病历的运行:1、住院处填写完的病历首页随患者进入病区。

2、病区主班护士组成、完善病历其它表格。

3、患者住院期间由医、护、技等人员规范记录诊疗过程。

4、患者住院期间，单元病历内各种记录单排列顺序如下：体温单长期医嘱临时医嘱住院病历首次病程记录病程记录（按页数次序排列) 术前谈话记录术前讨论记录麻醉记录单手术记录输血申请输血同意书手术知情同意书放射线诊断报告单超声显像报告单心电图报告单化验报告粘贴单护理记录单病历首页门诊病历5、患者出院后由由床位主管医师及护士将病历整理完整，按出院病历顺序排列，并将每份住院病历《出院小结》复印，复印件留在门诊病历内，原件归入住院病历。

将病历交至病案室,并在交接本上签字。

6、病案室于患者出院24小时内将住院病历收回.（三）在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管.病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

（四）患者出院后，住院病历的整理、归档、保管由病案室负责：1、出院病历按规定排列顺序整理、排列。

病历书写规范及评分标准

第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、
2
性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
为进一步提高我院病历书写质量，根据卫生部《三级综合医院评审标准》及《文山州医院等级医院评审暨创建三级甲等综合医院工作实施方案》的有关要求，对我院病历书写及检查标准进行整理、修订、充实，供全院医务人员学习，并作为我院医疗质量考核的依据，希望全院医务人员严格按照《病历书写基本规范》有关要求，努力提高病历质量，确保医疗安全。在执行中如发现不妥之处，请及时向医务处反映，以便研究增修，使之不断完善。

规范病历质量,提升病历内涵 ppt课件

核心制度，顾名思义，是各项制度中最重要的内容。
医疗核心制度
国家卫健委《医疗质量管理办法》（2016年11 月）：医疗质量安全核心制度：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。
病历书写基本规范（2010版）
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
行为是否规范？记录是否规范？
病历书写规范本身就是核心制度！
二、病历书写都错在哪儿？
规范手术病人几乎没有术前讨论，没有护理参与（5）三级医师查房记录千篇一律（6）输血记录不完善（7）手术安全核查：没有手术医师签字
（8）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录
（9）缺手术病人的手术记录或麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误
1.重要内容没有记录，造成举证不能。例如：给予了治疗却没有病程记录和医嘱记录；重度颅脑损伤的病人没有神志、呼吸、血压等生命体征的记录等。
2.缺少病历规定的项目：术前讨论记录、会诊记录等。 3.缺少特殊检查和治疗的告知和知情同意书。 4.不注意病历书写的时限。《病历书写基本规范》对
不同情况书写病历的时限作出了明确规定，然而由于不按时完成病历而导致举证不利的情况却并非少见。
无对新入、重危、诊断未明、疗效不好病人进行重点检查、分析讨论及审签（20）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签

医院运行病历质量检查表60516

申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
问
题
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
鞠躬尽瘁，死而后已。——诸葛亮
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
项目
检查内容
病历1
病历2
病历3
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
手术类
病历
有无术前麻醉医师查看病人记录
知
情
同
意
书
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
病程记录是否按要求及时打印，医师签名
有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录（中等及以上手术）
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请
单及
化验
单质
量
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目

运行病历质量检查表(使用版)

5
手术部位标识、手术安全核查、风险评估等记录规范
5
麻醉知情同意、术前术后访视、麻醉记录、效果评定等记录齐全（书写质量不扣被检查科室分值）
8
知情同意书
知情同意书(手术、有创诊疗操作、特殊治疗等)签署规范
10
输血前检查报告，知情同意书、配血及回告单齐全和规范
4
其它
规范签署授权委托书
2
规范书写医嘱、无涂改现象
3
病程
记录
首次病程记录（入院后8小时内完成）书写规范
4
上级医师（48小时内完成）及科主任查房记录书写规范
3
按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天或随时记录，一般病人至少1次/3天）；会诊及治疗有记录；病历记录内容前后一致
5
重要的检查结果和阳性结果有记录和分析
5
疑难讨论记录规范完善；有创诊疗操作当天有记录
5
抢救记录在抢救后6小时内完成（包括病情变化、时间及其措施、参加人员及职称），抢救记录与抢救医嘱一致
5
病程记录按要求及时打印，医师签名齐全
3手术类病历源自术前小结或术前讨论记录规范并按规定签字
5
有术者术前、术后查房或查看患者记录及签字
4
手术病例术前完成常规检查（缺一项扣2分）
5
规范书写术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
长海医院运行病历质量检查评分表
被检查科室：检查部门：检查时间：年月日
项目
检查内容
分值
住院号：患者姓名：
住院号：患者姓名：
住院号：患者姓名：
入院
记录
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断等)规范，无缺项（24小时内完成）

卫生部病历质量评价标准

2
2.主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替
主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的
1
现病史
8
1.现病史与主诉相符
现病史与主诉不相关、不相符
2
2.起病时间与诱因
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1
3.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征
部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚
缺术后3天中某一天的病程记录
1/次
术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录
1
三、出院(死亡)记录10分
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
得分
出院(死亡)记录
1.于患者出院(死亡)24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院(死亡)诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。
单项否决
某项未填写、填写不规范、填写错误
0.5/项
五、知情同意书10分
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
得分
知情同意书
10
1.*手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署
1.*手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书
单项否决
2.手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等
3-10
4.死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
缺死亡病例讨论记录

2013年迟交病历百分率及图表

9月份 99.7% 97.6% 95.6% 2392
10月份 100.0% 98% 95.0% 2524
12月份
上交病案室回归率
住院病历在7个工作日之内住院病历在3个工作日之内
住院病历在2个工作日之内
9月份
10月份 11月份 12月份
上交病案室回归率
1月份
2月份
3月份
4月份
5月份
6月份
7月份
8月份
9月份
4月份 99.9% 98.3% 97.3% 2600
5月份 99.9% 98.7% 97.5% 2445
6月份 99.6% 97.1% 94.7% 2214
7月份 100.0% 98.9% 98.2% 2354
8月份 99.9% 99.1% 97.8% 2544
住院病历在7个工作日之内住院病历在3个工作日之内住院病历在2个工作日之内
9月份 10月份 11月份 12月份
9月份 10月份 11月份 12月份
出院病历上交病案室的回归率
项目
住院病历在7个工作日之内住院病历在3个工作日之内住院病历在2个工作日之内出院病历数
1月份 100.0% 95.6% 91.7% 1647
2月份 98.5% 97.0% 95.3% 1852
3月份 99.4% 97.2% 96.3% 2178
出院病历上交病案室回归率
102.0%
100.0%
98.0%
96.0% 94.0%
92.0%
90.0%
88.0%
86.0% 1月份 2月份 3月份 4月份 5月份 6月份 7月份 8月份 9
出院病历上交病案室回归率
102.0% 100.0% 98.0%

医院运行病历

八、病历的法律风险防控
8.1法律风险识别
（1）分析病历法律风险点：识别病历在诊断、治疗、记录等环节可能存在的法律风险。
（2）风险评估：对病历法律风险进行定性和定量评估，为制定防控措施提供依据。
8.2法律风险防控措施
（1）加强法律知识培训：提高医务人员对病历法律风险的认识，增强其法律意识。
（2）完善病历管理制度：通过制度规范，降低病历法律风险。
（2）审计内容：包括病历的完整性、准确性、及时性以及合规性等方面。
（3）审计结果的运用：将审计结果作为改进病历管理的依据，并对存在的问题进行追踪整改。
10.2病历监督机制
（1）设立病历监督小组：由质量管理、医疗业务、信息管理等部门组成，负责对病历管理进行全面监督。
（2）监督流程：制定病历监督流程，确保监督工作有序进行。
（3）监督反馈：对监督过程中发现的问题，及时反馈给相关部门，并督促整改。
十一、病历的安全管理
11.1物理安全管理
（1）设立病历存放专区：确保病历在物理上的安全存放，防止丢失、损坏等情况发生。
（2）严格控制病历借阅：对病历的借阅进行严格管理，防止病历在流转过程中出现安全问题。
11.2信息安全管理
（1）加强网络安全：采用防火墙、加密技术等手段，确保病历信息安全。
15.1病历紧急管理
（1）制定紧急病历处理流程：针对突发事件，制定快速响应的病历处理流程。
（2）紧急病历标识：对需要紧急处理的病历进行明确标识，提高处理效率。
.2应急预案
（1）建立病历应急预案：针对可能出现的各种紧急情况，制定详细的应急预案。
（2）应急预案演练：定期进行应急预案演练，确保在紧急情况下能够迅速、有效地应对。
（2）培训内容：包括病历书写规范、病历质量控制、病历法律风险等，全面提升医务人员的病历管理水平。

病历质量控制评分标准

病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是医疗机构用来评估病历书写质量的一种工具。

它通过对病历中不同方面的内容进行评分，帮助医生和医疗机构提高病历的准确性、完整性和规范性，从而提升医疗服务的质量。

一、病历书写规范性评分标准1. 标题和页眉（满分10分）：病历的标题和页眉应包含患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、主治医生等基本信息，并且格式清晰、规范。

2. 日期和时间（满分10分）：病历中的日期和时间应准确无误，包括就诊日期、手术日期等，格式应统一。

3. 书写清晰（满分10分）：病历中的文字应书写清晰、工整，避免涂改和潦草字迹，以确保信息的准确传达。

4. 缩写使用（满分10分）：病历中的缩写应符合规范，不应使用不常见的缩写，以免造成误解。

5. 语法和拼写（满分10分）：病历中的语法和拼写应准确无误，避免出现错别字和语法错误，以保证信息的准确性。

二、病历内容准确性评分标准1. 主诉（满分10分）：病历中的主诉应准确反映患者的病情和症状，包括病程、疼痛部位、疼痛性质等。

2. 现病史（满分10分）：病历中的现病史应详细描述患者当前的病情和症状，包括发病时间、发病原因等。

3. 既往史（满分10分）：病历中的既往史应详细记录患者的过往疾病史、手术史、药物过敏史等，以便医生做出准确的诊断和治疗方案。

4. 辅助检查（满分10分）：病历中的辅助检查结果应准确无误，包括实验室检查、影像学检查等，以辅助医生进行诊断和治疗。

5. 诊断（满分10分）：病历中的诊断应准确明确，包括主要诊断和其他相关诊断，以便医生制定合理的治疗方案。

三、病历完整性评分标准1. 个人信息（满分10分）：病历中的个人信息应包括患者的姓名、性别、年龄、住址等，以确保患者的身份准确无误。

2. 病程记录（满分10分）：病历中应详细记录患者的病程，包括入院情况、治疗过程、出院情况等，以便医生了解患者的病情发展。

3. 医嘱和处方（满分10分）：病历中应准确记录医生的医嘱和处方，包括药物名称、剂量、用法等，以确保患者正确用药。

北京市病历(案)质量评分表V1.0(试行)

1/项 1/项 1/项
1 1/项 1/项
1
0.5
0.5 0.5 0.5 0.5
扣分理由
扣分
书写项目
检查要求
扣分标准
分值
1.项目齐全，填写完整、正确，心界及某头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺
些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表任何一项
示
0.5/项
8.体格检查 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描（3 分）述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分
2.婚育史：婚姻、月经、生育史
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
1.缺遗传病史
1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾
7.家族史向的病史及类似本病病史
2.如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成
（0.5 分）
员
家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父 2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况
母情况
分值 2 1 2 1
4.现病史（4 的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或 5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效果
描述有缺陷
6.一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况未描述或描述不全
1.既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的
果，写明检查日期、外院检查注明医院名有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
（1 分）
称
1.无初步诊断
2
1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范
2.初步诊断书写有缺陷
1
10.诊断（2 2.有医师签名
缺医师签名
分）
无入院记录；或入院记录未在患者入院后 3.入院记录（或再次入院记录）由经治医

护理一级质控图表

10月
11月
94.80%
12月
96.50%
病房内床头，窗台，床下有杂物
利器盒开口过大，未及时更换
消毒剂用完后未加盖换药车终末处理不到
位换药车表面有污渍打开络合碘无开瓶日
5月份病区管理质量存在问
76
6
6ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
5
4
4
4
4
3
2
1
0
月份病区管理质量存在问题
2
2
打开络合碘无开瓶日期
卫生间有长明灯现象输液杆，摇把未及时
归位。病历随处放置
病区陪护人员多
2
2
2
扣分数
5月份病区管理质量存在问题
存在问题
扣分数
病房内床头，窗台，床下有杂
物
6
利器盒开口过大，未及时更换
6
消毒剂用完后未加盖
4
换药车终末处理不到位
4
换药车表面有污渍
4
打开络合碘无开瓶日期
2
卫生间有长明灯现象
2
输液杆，摇把未及时归位。
2
病历随处放置
2
病区陪护人员多
2
脊柱外科第四季度病区管理质
量统计柱状图
月份
分值%