基于气血相关理论脓毒症凝血功能障碍临床研究_郭楠(1)

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血必净与生脉注射液对脓毒症凝血功能障碍影响的临床研究

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１２・８
北京中ＪｕｎｌｆＴａｉｏａＣｉｅｅＭｅｉｎ．ｒｈ２ｏ．ｌ．８Ｎ－ｅｉ￣ｏｒａｏｒｄｔｎｌｈｎｓｄｃｅＭａｃ．０９ＶＩ２．０ｉｉｉ０３
症反应综合征．其被称为良性疾病的第一大死因。随着近来对脓毒症的研究与治疗逐步加深，我们认识
到凝血功能障碍已不仅是脓毒症的一个并发症或严重结局，而且贯穿其始终，是脓毒症病理过程及ＭＯＳ发生发展的重要环节之一。我们研究应用血Ｄ必净和生脉注射液针对脓毒症凝血功能障碍，取得了一定的临床疗效。
表１两组原发病因及病种分布（）例
———————— ———
面
本研究４０例病例均来自２００５年７月一２００８
年３月北京中医药大学东直门医院重症监护病房（ｃ。按简单随机化随机分组方法分为Ａ组（ｉｕ）生脉注射液组）Ｂ组（必净＋脉注射液组）每和血生，组各２０例。Ａ组男１３例，７例；龄３～８岁，女年０７
血必净与生脉注射液对脓毒症凝血功能障碍影响的临床研究
郭楠刘清泉江其敏赵红芳朱雪琦苗青
【摘要】目的观察血必净和生脉注射液对脓毒症凝血功能障碍患者凝血功能的影响，为脓毒症凝血功能障碍提供治疗方
法与思路。法４方０例符合入选标准的脓毒症凝血功能障碍患者，机分为Ａ组（脉注射液组）Ｂ组（随生、血必净＋脉注射液组）生，在脓毒症综合治疗方案的基础上分别给予具有益气扶正功效的生脉注射液或益气扶正联合化瘀解毒功效的血必净＋脉注射生液治疗。监测治疗前、凝血酶原时间（）活化部分凝血活酶时间（Ｐｒ、血酶时间（Ｔ）血浆纤维蛋白原（Ｉ）血浆Ｄ后、ＡＴ）凝ｒＩ、Ｉ’ ＦＢ、一二聚体（ — 及血小板（Ｉ动态演变情况，进行Ｍａｓａ评分和急性生理学和慢性健康状况ｌ（ＰＣＥＩ）分及２ＤＤ）Ｐ）并ｒｌｈｌＩＡＡＨ评Ｉ８天临床预后判断。结果生脉注射液组治疗后的Ａ工水平、ｒａ评分与治疗前比较，００：ＰＣＥＩ评分与治疗前比较．ＰｒｒＭａｓｌｈｌＰ＜．５ＡＡＨ１Ｐ＜．１差异均有统计学意义。Ｏ０，血必净＋脉注射液组治疗后ＰＴｒ平与治疗前比较，０５Ａｒ、、血酶原国际标准生Ｌ、水ｒＰ＜．；Ｐｒ凝０

拯救脓毒症运动研究重点

液的患者中使用白蛋白。少量 20% 人血白蛋白可改善血流动力学，降低每日液体平衡。
工图作形制重绘点完成情况工作不足明年计划
脓毒症诱发的灌注不足初始复苏的最佳液体
• 未来研究方向包括： • 应进一步研究将平衡晶体液与0.9%生理盐水用于无高氯血症
或酸中毒的患者进行比较。
• 了解白蛋白对死亡率的影响，评估引入白蛋白的最佳时间/指
• 乳酸被用作组织缺氧的标志物，但脓毒症患者乳酸动力学通常落
• 花斑评分或 CRT 等皮肤灌注参数已被认为是灌注不足的重要标
志。
工图作形制重绘点完成情况工作不足明年计划
脓毒症诱发的灌注不足初始复苏的最佳液体
• 未来研究方向包括： • 需要研究将目前使用的血流动力学变量与对不同关键器官灌注
可能会造成危害。
工图作形制重绘点完成情况工作不足明年计划
肾上腺素在感染性休克中的作用
• 未来研究方向包括： • 在不强制添加多巴酚丁胺的情况下，应将一线肾上腺素与去甲
肾上腺素进行比较。
• 需要更多的试验来评估治疗策略，特别是脓毒性休克和心功能
不全患者，试验应包括器官特异性生物标志物的测量和重要器官微循环的（间接）评估。
下复苏可能与更低的死亡率、更快的器官功能障碍恢复和更少的治疗干预使用相关。
工图作形制重绘点完成情况工作不足明年计划
预测最佳液体复苏的指标
• 生物指标，例如混合静脉血氧饱和度（Svo2）/中心静脉血氧饱
和度（Scvo2）、血乳酸和静脉动脉二氧化碳差（Pvaco2），目前用于床旁评估 CO 的充足性。
症算法的金标准？
• （3）如何在临床工作流程中最好地实施自动脓毒症筛查？
工图作形制重绘点完成情况工作不足明年计划

儿科脓毒症、脓毒性休克ppt课件

治疗
如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量5％白蛋白。接近成人体重的患儿液体复苏量为：每次等渗晶体液500—1000ml或5％白蛋白300—500ml，30min内输入。
治疗
液体复苏期间严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部啰音( 容量负荷过度)则停止液体复苏并利尿。如有条件可同时监测CVP数值的动态变化，当液体复苏后CVP升高不超过2mmHg时，提示心脏对容量的反应性良好，可以继续快速输液治疗；反之，机体不能耐受快速补液。也可采用被动抬腿试验评估患儿的容量反应。第1小时液体复苏不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5～1g/kg纠正。
CRT延长(≥3s)或花斑
脓毒症诊断：发热(肛温>38.5℃)或低体温(肛温<35℃)、心动过速(低体温者可以无心动过
速)，伴以下至少一个脏器功能异常：意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉
严重脓毒症诊断：脓毒症诱导的组织低灌注或器官功能障碍
脓毒性休克诊断
表3（不同年龄儿童低血压标准）
年龄
收缩压（mmHg）
国内指南
脓毒症：指感染（可疑或证实）引起的全身炎症反应综合征（SIRS）；
严重脓毒症：指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注；脓毒性休克：指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍；
SIRS
全身炎症反应综合征（SIRS）符合以下四项标准中至少二项，其中一项必须是体温异常或白细胞计
数异常
病理生理
在“指南”中成人脓毒性休克定义为：脓毒症在给予液体复苏后仍无法纠正的持续低血压。
儿童脓毒性休克不能以血压为衡量标准，以低灌注组织状态更能早期识别，即出现意识状态改变、周围脉搏减弱、毛细血管再充盈时间>2 S、皮肤花纹、肢端发冷、尿量减少等就考虑休克的存在，而低血压是休克晚期和失代偿的表现。

基于气血相关理论脓毒症凝血功能障碍临床研究

第８卷第ｌ７期・第９总７期
２１００年Ｏ９月・卜半月刊
◎
ＤＯ教［Ｆ￣Ｃ＇熏ＡＴｉＯｆ
基于气血相关理论脓毒症凝血功能障碍临床研究
郭楠刘清泉江其敏李雁梁晋普张宇北京中医药大学东直门医院（０７０）１００
肠梗阻２，淋巴瘤１，脑梗塞２，骨折２例，肺部感染例例例
手术、心肺复苏、病理产科等）。③符合全身炎症反应综合征（ＩＳＳＲ）诊断标准。④ 符合脓毒症诊断标准。⑤ 上述因素发生
２ｈ后符合脓毒症及多脏器功能障碍综合征的诊断标准４
前比较，尸＜３５１０，差异具有统计学意义。治疗后ｊ组的病情、凝血功能障碍、病情预后等各项指标比较，除在ＦＢ方面显示血必净＋三Ｉ生脉组改善优于单纯西药组外，其余各项指标差异无统计学意义，．．。在三组中医症候临床疗效判定ｆＰ＞００５：，生脉组、血必净＋生脉组在中医症状改善上
血功能障碍，在逆转脓毒症发生、发展方面发挥着重大作用。１临床资料
１一般资料．１
本研究６Ｏ例病例均来自２００９年１２１月一００年
１月北京中医药大学东直门医院重症监护病房。按简单随机化分组方法分为Ａ组（纯两药组）Ｂ组（单，生脉组）Ｃ组（必净＋，血生脉组）每组各２，０例。

中医医院住院患者脓毒症临床特点的研究

维普资讯
室±垦！旦筮鲞箜４笙期ＢｉｇｏｒａｏＴＭ，ｐｉ２０．ｏ．６Ｎ．ｅｉｕｎｌｆＣＡｒ，０７Ｖ１２，ｏ４ｊＪｎｌ
途径，拓宽了中医药的应用范围。如活血化瘀类药
２王今达，宝恩．脏器功能失常综合征（王多ＭＯＤ）情分期诊断Ｓ病及严重程度评分标准．中国危重病急救医学杂志，９５８（）１９，７：
３６４．
３ＢｏｅＲＣ，ＢａｋＲＡ，ＣｅｒｎｌｒａＦＢ，ｅ１Ｄｅｉｉｉｎｏｅｉａｔａ．ｆｔｏｓｆｒｓｐｓｓｎｄｎ
（收稿日期：０７０—６２０ —２２）
中医医院住院患者脓毒症临床特点的研究＊
江其敏黄琰。刘清泉郭楠苗青
【键词】脓毒症；中医医院／院病人；临床特征关住
近３０年，毒症（ｅｓｓ的发病率及其死亡的脓Ｓｐｉ）绝对数字呈上升趋势，是非心脏重症监护（ｃ病ＩＵ）
ＣｒｔＣａｅｅｉｒＭｄ，１９９５，２３：１３６２１６８１５．
物有还
出现血瘀症状但实验室检查指标异常的阶段；热清泻火类药物可应用于病变初期各系统功能还没有严重受损的阶段；腑泄下类中药可应用于从肠鸣音通减弱到肠梗阻，肠黏膜屏障到细菌易位等胃肠道从受损的整个过程等，ＭＯＳ提供了有效的早期治为Ｄ疗方法。这一点尤其重要，因为在病情早期阶段，各系统功能受损情况尚没有明朗化，往没有应用各往类西药的明确指征，此时的各种功能异常却可能但是病情向纵深发展的重要因素，是挽救患者的最也好时机。中医药为此阶段的患者提供了有效的治疗手段，如患者凝血功能异常的初期，其它指标变化在不显著的情况下首先表现为血小板的降低，时尚此没有应用抗凝血功能治疗的明确指征，活血化瘀但类药物的应用却可取得良效，且此类药物还可应并用于凝血功能发展过程中的各个阶段。清热泻火、通腑攻下类药物的应用也是如此。本课题经研究总结的ＭＯＤＳ中医证型诊断标准，显示出其应用价值，但是还有待于通过实践来积

脓毒症凝血功能障碍

延长PT提示存在凝血因子缺乏或功能障碍。
活化部分凝血活酶时间（APTT）
D-二聚体
APTT延长提示内源性凝血途径障碍。
D-二聚体水平升高提示高凝状态或血栓形成。
影像学检查
超声检查
超声检查可发现深静脉血栓等异常表现。
血管造影
对于疑似动脉栓塞的患者，血管造影有助于明确诊断。
诊断标准
01
存在感染或疑似感染的依据。
感谢观看
THANKS
脓毒症凝血功能障碍
目录
• 脓毒症凝血功能障碍概述 • 脓毒症凝血功能障碍的诊断 • 脓毒症凝血功能障碍的治疗 • 脓毒症凝血功能障碍的预防与护
理 • 脓毒症凝血功能障碍的案例分析
01
脓毒症凝血功能障碍概述
定义与分类
定义
脓毒症凝血功能障碍是指脓毒症患者出现的凝血异常，导致血液凝固障碍和出血风险增加。
纠正酸碱平衡失调
监测患者酸碱平衡情况，及时纠正酸碱平衡失调，维持内环境稳定。
支持治疗
给予患者必要的营养支持、氧疗等治疗措施，维持基本生理
功能。
药物治疗
抗凝药物
使用抗凝药物抑制血栓形成，防止凝血功能障碍加重。
抗炎药物
使用抗炎药物减轻炎症反应，降低凝血系统的激活。
溶栓药物
在患者情况允许的情况下，使用溶栓药物溶解形成的血栓，恢复血液循环。
临床表现
01
02
03
04
出血
表现为皮肤瘀斑、口腔出血、消化道出血等。
血栓形成
可能导致深静脉血栓、肺栓塞等。
休克
由于大量失血或血液灌注不足，可能导致休克甚至死亡。
其他症状
如发热、呼吸急促、心率加快等。

脓毒症和脓毒性休克管理国际指南

呼吸系统
脓毒症可能导致急性呼吸窘迫综合征，表现为呼吸困难、低氧血症和肺水肿等。
肾功能
脓毒症可能导致肾功能不全，表现为少尿、无尿和氮质血症等。02Βιβλιοθήκη 脓毒症和脓毒性休克的临床表现
早期症状与体征
95% 85% 75% 50% 45%
0
10 寒战、高热或低体温
20 呼吸急促、心率加快
30
血压下降、脉搏细速
研究质量和效率。
新型治疗手段与技术
探索新的治疗手段，如细胞治疗、基因治疗等，以改善脓毒症和脓毒性休克患者的预后。
运用现代技术，如人工智能、大数据等，对脓毒症和脓毒性休克患者进行精准诊断和治疗。
推广先进的监护技术和治疗设备，提高救治成功率。
国际合作与交流
01
加强国际间的学术交流与合作，共同探讨脓毒症和脓毒性休克的研究方向和策略。
发病率
脓毒症的发病率因地区和人群差异而异，但总体呈上升趋势。据估计，全球每年有数百万人发生脓毒症，其中约一半患者死亡。
病理生理学机制
01
02
03
04
炎症反应
脓毒症时，感染引起的炎症反应导致全身性炎症反应综合征，释放大量炎症介质和细胞因子，引起组织损伤和器官功能障碍。
心血管系统
脓毒症时，心血管系统会出现低血压、心动过速和心律失常等症状，导致组织灌注不足。
04
脓毒症和脓毒性休克的治疗与管理
抗感染治疗
早期、足量、联合使用抗生素
在脓毒症和脓毒性休克早期，应尽早、足量、联合使用抗生素，以控制感染。
抗生素降阶梯治疗
在感染控制后，应根据细菌培养和药敏试验结果，逐步降阶梯使用抗生素，以减少耐药性的发生。

脓毒症的中医药研究近况

脓毒症是今后研究的一个重要发展方向。笔者拟就脓毒症的中医药相关研究作一梳理。
１脓毒症的中医病因病机认识
刻。毒症休克、毒症多脏器功能障碍综合征主要表现为三阴脓脓
病，阴病突出了胃肠功能的障碍，阴病突出了循环系统、太少。肾
脏功能的障碍，阴病突出了肝功能的障碍等，而提出六经辨厥从证是脓毒症辨证论治的基本辨证体系．卫气营血是六经辨证的
中图分类号：６１文献标志码：Ｒ３Ａ文章编号：０４７５２２）７１２－３１０ — ４Ｘ（０１０－１３０
【成阴阳之气骤然不相顺接，机严重逆乱的危重甚气急症。正虚欲脱、阳离决是病情发展的必然趋势。阴也有学者趋向于伤寒理论与温病学说相结合来研究脓毒
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ｌ２・１０
中国中医急症
２１０２年７月第２卷第７期ＪＴＭ．ｕｙ２１，ｏ．１Ｎ．１ＥＣＪｌ．０２Ｖ１２，ｏ７
脓毒症的中医药研究近况
彭文波指导熊旭东
（．海市第六人民医院，海２０３；．１上上０２３２上海曙光医院，上海２０２）００１
王今达认为诸多急危重症都与严重感染、凝血机制障出

中医毕业论文益气活血法对气虚血瘀型脓毒症患者凝血功能的影响

中医毕业论文益气活血法对气虚血瘀型脓毒症患者凝血功能的影响在中医领域中，益气活血法是一种常用于治疗气虚血瘀型脓毒症患者的方法。

本文旨在探讨益气活血法对该类患者凝血功能的影响。

脓毒症是一种严重的感染性疾病，常伴随着多器官功能障碍。

气虚血瘀型脓毒症患者的凝血功能受到明显影响，而益气活血法能调节气血运行，有效改善患者的凝血功能，从而提高治疗效果。

一、脓毒症与凝血功能脓毒症是由细菌感染引起的全身炎症反应综合征，常见的致病菌包括大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等。

其临床特点为发热、休克、多器官功能障碍等。

与此同时，脓毒症患者的凝血功能常常出现异常，表现为凝血酶原时间延长、凝血因子的活性下降等现象。

二、益气活血法益气活血法是中医学经典治疗脓毒症的重要方法之一。

其核心理论是通过调节气血运行，改善血流动力学和微循环，以达到抑制炎症反应、促进修复的目的。

在益气活血法中，常使用的药物包括黄芪、当归、桃仁等。

三、益气活血法对凝血功能的影响研究发现，益气活血法能显著改善气虚血瘀型脓毒症患者的凝血功能。

首先，通过调节气血平衡，益气活血药物能够提高患者机体的凝血酶原时间，缩短凝血时间，增加纤维蛋白原的转化率，从而提高凝血功能。

其次，益气活血药物还能促进血液循环，改善微循环紊乱，进一步提高凝血功能。

此外，益气活血法还可减轻炎症反应，降低凝血因子活性的消耗，进一步增强凝血功能。

四、益气活血法的临床应用益气活血法在气虚血瘀型脓毒症患者中的应用已经取得了良好的临床效果。

在严密监护下，经合理运用益气活血药物，患者的炎症指标明显下降，体温逐步恢复正常，休克得到纠正。

同时，凝血功能和血液流变学指标亦逐渐改善，血栓形成的风险降低。

然而，应该注意的是，益气活血法并非适用于所有脓毒症患者，临床医生需要结合患者的具体情况，谨慎选择治疗方案。

五、益气活血法的机制研究进展目前，关于益气活血法对气虚血瘀型脓毒症患者凝血功能影响的具体机制还不够清楚。

研究人员认为，益气活血药物可能通过调节炎症因子的产生和释放，影响凝血因子的合成和分解等多个环节，从而改善凝血功能。

脓毒症心肌病的研究进展

・372・中国中西医结合急救杂志2019年5月第26卷第3期Chin J TCM WM Crit Care,May2019,Vol.26・No.3•综述.脓毒症心肌病的研究进展李昕原吴彩军郭楠姜尚上付跃峰韩志华北京中医药大学东直门医院急诊ICU北京中医药大学脓毒症研究所，100700通信作者：吴彩军，Email:wucaijun@【摘要】脓毒症心肌病是临床上脓毒症最常见的并发症之一.脓毒症心肌病的发生机制目前尚未完全阐明，临床病死率在由脓毒症引起的器官损伤患者中一直处于较高水平。

因此，改善脓毒症患者的心功能障碍和心肌损伤状况，对提高脓毒症患者的临床疗效意义极大。

现通过阅读相关文献并加以总结，就近年来脓毒症心肌病在中西医方面的研究及治疗进展加以综述。

【关键词】脓毒症心肌病；研究进展；中西医治疗DOI:10.3969/j.issn.1008-9691.2019.03.030Research progress of septic cardiomyopathy Li Xinyuan,Wu Caijun,Guo Nan,Jiang Shangshang,Fu Yuefeng,Han ZhihuaDepartment of E mergency Intensive Care Unit,Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine,Institute ofSepsis of Beijing University of Chinese Medicine,Beijing100700,ChinaCorresponding author:Wu Caijun,Email:u)ucaijun@[Abstract】Septic cardiomyopathy is one of the most common complications of sepsis in clinics.Up to now,thepathogenesis of septic cardiomyopathy has not been fully elucidated,and the clinical mortality has been at a relativelyhigh level in patients with organ injury caused by sepsis,so that improving the cardiac dysfunction and myocardial injuryof septic patients is of great significance in improving their prognoses.In this article,the related literatures regarding theresearch and therapeutic progress of septic cardiomyopathy in traditional Chinese and western medicine in recent yearswere read and summarized.[Key words】Septic cardiomyopathy;Research progress;Treatmenl of traditional Chinese and westernmedicineDOI:10.3969/j.issn.1008-9691.2019.03.030脓毒症是宿主对感染的过度应激、免疫失调所致的一种全身性多器官功能障碍综合征(MODS),也是危重患者的重要死亡原因，脓毒症病死率极高,达24.3%，严重威胁患者的生命安全'，而脓毒症心肌病是脓毒症最常见的并发症之一，也是脓毒症患者的第一位死亡原因。

通腑清热活血法“截断扭转”脓毒症浅析

982　环球中医药2023年5月第16卷第5期　Global Traditional Chinese Medicine,May 2023,Vol.16,No.5㊃争鸣㊃基金项目:国家重点研发计划(2018YFC1705902)作者单位:100029　北京中医药大学[陈嘉悦(硕士研究生)㊁苏雪莹(硕士研究生)㊁薛静雯(硕士研究生)㊁滕羽鸥(博士研究生)];北京中医药大学东直门医院急诊科(牛丽强㊁单敏敏㊁梁腾霄),重症监护病房(郭楠)作者简介:陈嘉悦(1997-),2020级在读硕士研究生㊂研究方向:中西医结合防治脓毒症㊂E⁃mail:cjy20200931409@通信作者:梁腾霄(1976-),博士,主任医师,教授,博士生导师㊂研究方向:中西医结合防治脓毒症㊂E⁃mail:136****3923@通腑清热活血法截断扭转”脓毒症浅析陈嘉悦　牛丽强　单敏敏　郭楠　苏雪莹　薛静雯　滕羽鸥　梁腾霄【摘要】　脓毒症属中医外感热病”范畴,毒邪侵袭是引起脓毒症的原因,邪正交争㊁毒损脏腑是其核心病机㊂剧烈邪正交争是脓毒症产生严重机体损伤的原因,毒损脏腑是脓毒症的结局,若病邪不能得到及时清除则易引起正虚衰败之证㊂通腑清热活血法治疗外感热病历史悠久,伤寒学派立通下法祛邪外出,河间学派择清热法清解热邪,温病学派以活血法祛瘀通络,通腑清热活血的治疗思路成熟连贯㊂后截断扭转”的思想为脓毒症的治疗所引入,并在机制及临床研究中得到验证㊂治疗脓毒症的关键在于截断扭转病势,减轻脏腑受损,抓住干预时机是实现截断扭转的关键,毒邪侵袭,正邪交争而正气尚充之时是截断扭转病势的最佳干预时机,脏损正气未脱仍有逆转病势的机会㊂通腑清热活血法是实现脓毒症截断扭转的主要手段,临床需根据病机㊁表现不同审证治之㊂【关键词】　脓毒症;　脓毒症休克;　中医;　截断扭转;　通腑;　活血;　清热;　理论【中图分类号】　R259　【文献标识码】　A　doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2023.05.028 脓毒症是指由感染所引起的宿主反应失调而危及生命的器官功能障碍;脓毒性休克为脓毒症合并严重的循环㊁细胞和代谢的紊乱,其较单纯脓毒症具有更高的死亡风险,早期识别与采取适当治疗可改善脓毒症患者预后[1]㊂中医认为脓毒症属外感热病”范畴,其以热㊁毒㊁瘀㊁虚㊁腑气不通”为主要病机[2],呈现出腑实㊁热㊁瘀起始,邪盛毒损,正气亏虚甚至衰败的变化特点,至脓毒症病入为正气衰败则预后不佳㊂结合脓毒症愈后及病机变化,本团队认为早期识别脓毒症,以早期干预,能够及时清除病理毒邪,截断扭转脓毒症病势,减少脓毒症向休克转化为宜㊂本团队通过翻阅古籍与文献探寻脓毒症适宜的治疗方法,发现通腑清热活血法治疗脓毒症的大量依据,此法在临床上也取得一定疗效㊂故本文旨在探明通腑清热活血法截断扭转”脓毒症病势的历史源流和机理,为临床提供理论支持㊂1　通腑清热活血法与截断扭转法引入脓毒症治疗的演变1.1　伤寒学派以通腑法祛邪外出,奠定脓毒症治疗基础‘伤寒论㊃序“记载张仲景时期的一次大疫建安纪年以来,犹未十年,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七”,张仲景立‘伤寒杂病论“,从六经阐释外邪伤人的传变规律和治疗方法,其通腑驱邪法为后世脓毒症的治疗奠定了基础㊂伤寒多以太阳病为始,医家多以汗吐下治之,然或用药不及汗先出不彻”,或用药太过汗后下利而亡津液,胃中干燥”皆可转属阳明,而见不更衣,内实,大便难”的腑实之象㊂张仲景诊病强调但见一症便是”,通常认为腑实证以胃中燥为因,以大便难为象,然细读伤寒,太阳病若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤”,又伤寒十三日,过经,谵语者,以有热也,当以汤下之”,阳明病胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之”,二阳并病太阳证罢大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤”,少阴病下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤”,可知谵语是提示病情进展,提示用药时机的标志之一㊂张仲景治病强调观其脉证,知犯何逆,随证治之”,把握疾病传变时机,治法得当方可阻邪传变㊂腑实证常以承气汤类通腑为治,若伤寒十三日不解,过经,谵语者若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之”,此虽日久,但尚未及剧,故以调胃承气兼顾脾胃,但仍以汤下以求荡邪,以截断感邪神乱而生坏证㊂若不大便五六日,上至十余日”则可见日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视”的症状,此腑实不通,热甚于内,胃中水竭所致,张仲景以大承气汤主之,急下以存阴,防阴津干涸而病势难逆㊂脉弦转涩而不治是阳明内结不治”之证的标志之一,张仲景以大承气汤截断邪热深入,神乱脉逆㊂以下法通腑,若时机不当可致太阳之邪深入阳明而为坏证,若时机得当脾胃得固,阴液得存,则疾病向愈㊂环球中医药2023年5月第16卷第5期　Global Traditional Chinese Medicine,May2023,Vol.16,No.5983除经典的三承气汤,治热结膀胱㊁其人如狂少腹急结”之桃核承气汤和治肠痈少腹肿痞,按之即痛如淋”之大黄牡丹汤亦见于‘伤寒杂病论“,此皆取承气通腑之意,又加桃核㊁牡丹之类以求治血之效,是通腑法清热结合活血法去邪毒的有效尝试㊂张仲景的‘伤寒论“是外感热病奠基之作,其通腑法对后世治疗外感热病影响深远㊂部分医家沿袭张仲景的思想形成伤寒一派,承扬通腑以疗热病的治疗思想,如许叔微‘伤寒九十论“言脏有热毒,虽衰年亦可下;脏有寒邪,虽壮年亦可温”,脏热不应受限于形气之盈亏而忌用下法㊂任越庵‘伤寒法祖“提出急下以存其真阴”,急下通腑以存阴液,可截断热病津伤㊂另有医家在伤寒的基础上演变出新理论,河间学派即在其列,将火热理论引入热病认识,在通腑之上发展新的治疗理论㊂脓毒症由感染所诱发,病势传变迅速且病势深重,症状表现为发热及多脏器损伤,甚则休克,与伤寒传变入里的表现相应,故通腑为近现代治疗脓毒症的重要疗法之一㊂1.2　河间学派以清热法清解火热邪气,丰富脓毒症治疗理论张仲景时代以伤寒为主,而刘完素出生的河间地区土性刚燥,时人喜饮酒食肉,故易蕴生热邪㊂且刘氏所处的南宋金元时期,因南北战争,灾荒纷至,疫疠横行,而这些热病疗以‘局方“所推行温燥之品效不佳,故刘完素取前贤经验和道教医学理论,受‘内经“病机十九条多属于火的启示,创立火热论,一反当时流行的善用温燥药的习惯,多以寒凉之品清热泻火,对后世产生很大影响,亦为丰富脓毒症治疗理论做出了贡献㊂刘完素认为六经传变无寒热之分,皆为热病,如‘伤寒直格“中言厥后朱肱奉议作‘活人书“,尚失张仲景本意,将阴阳字释作寒热,此差之毫厘,失之千里” 经曰人之伤于寒也,则为病热’ 以至张仲景直言伤寒者,言外伤之寒邪也,以分风㊁寒㊁暑㊁湿之所伤,主疗不同,故只言伤寒,而不通言热病也”,即张仲景所言伤寒为感邪之因,刘氏所言热病为致病之机,对后世温病学的独立起到重要作用㊂刘完素在‘素问玄机原病式“中提出皆属于热” 皆属于火”诸症,将火热证扩大为50余种,其中恶寒战栗㊁谵妄等热证,躁扰狂越㊁嗌食不下等与脓毒症的临床症状相似㊂刘氏以清热法祛除火热邪气,其‘素问玄机原病式“中以寒药”论承气汤, 以使热极而为阳厥者,以承气汤之类寒药下之,热退而寒得宣通,则厥愈矣㊂慎不可用银粉㊁巴豆性热大毒丸药下之,而反耗阴气,而衰竭津液”,认为承气汤除通腑泻下之功外还有清里热之效,继承张仲景之理,又融入火热之思,扩展了承气汤的功能及应用范围㊂其‘伤寒直格“载两感势甚者,通宜解毒加大承气汤下之㊂热不退者,宜再下之”,又载腹满烦渴,脉沉实而有下证者,三一承气汤下之”,自创三一承气汤治邪热郁结在里,蕴含了以通腑法泻热的治疗思路㊂更言凡一切大热狂躁喘满及阴厥极甚,蓄热内深”者用黄连解毒汤清热解毒,强调清热解毒是截断病势发展的关键, 势恶者,(三一承气汤)加黄连解毒汤下之”,热势重者,则清热解毒与通腑泻下之法同用,表明通腑清热合法是病情恶化时的重要治疗手段㊂但若阳厥深重或失下热极,不可急下之”,否则阴绝阳脱,此时宜以凉膈散或黄连解毒汤养阴退阳”,待热散脉复而有力,方可予三一承气汤下之,或解毒加大承气汤尤良”,进一步阐明了通腑与清热时机的把控㊂刘完素受自然与社会环境的影响,在承袭古训之上,将火热概念引入外感热病体系,创立火热论的学术思想,为治疗热病提供了新的思路,对后世医家影响深远㊂马完素在‘伤寒医鉴“中提出三阴三阳,均为热证之理,承扬刘完素的思想㊂张从正‘儒门事亲“曰攻里不远寒”,即若病在里者,虽坚冰积雪之时,不避司气之寒,亦必以寒药攻其里”,明确里热之证需予苦寒药涌泄之㊂后历史将受火热论影响深远的医家统归为河间学派,河间学派的历史地位得以确立㊂此外,火热思想的引入,也为百年之后明清温病学说的成形和发展奠定基础㊂1.3　温病学派以活血法祛除瘀邪,脓毒症治疗初具雏形‘难经“载伤寒有五:有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病”,张仲景独辨风寒,刘完素立论火热,王道安在‘医经溯洄集“中划寒热之界,极大程度上划清温病与伤寒之界限㊂至明代崇祯辛巳年发大疫,史载疫气流行,感者多,于五六月益甚,或合门传染”,时医者彷徨无措,病者日近危笃”,使吴又可意识到夫温疫之为病,非风㊁非寒㊁非暑㊁非湿,乃天地间别有一种异气所感”,疫疠邪气的确立极大丰富了温病学说,其异气所感”之说也为现代中医理解脓毒症等感染性疾病奠定了基础㊂其后叶天士‘温热论“开篇言温邪上受,首先犯肺,逆传心包若论治法,则与伤寒大异”,明确热病的发生并非均是伤于寒邪㊂吴鞠通‘温病条辨“提出温病有九”之说,言有风温㊁有温热㊁有温疫㊁有温毒㊁有暑温㊁有湿温㊁有秋燥㊁有冬温㊁有温疟”,以病因和相应症状区分温病,为后世依据脓毒症病因与症状将脓毒症归于外感热病提供了思路㊂外感热病从伤寒六经传变,到六气皆从火化,至温病阶段发展出了以卫气营血辨浅深,以上中下焦定病位的辨证方法,更适用于全身症状的辨治㊂在卫汗之可也”与伤寒派汗吐下法治外感互参, 到气才可清气”与火热派清热之法互参, 入营犹可透热转气” 入血就恐耗血动血”已然涉及清热与治血时机的把握㊂吴又可‘温疫论“曰大小便蓄血,便血邪热久羁,无由以泄,血为热搏,留于经络”,瘀热互结于下焦,迫血流行,则下焦血出, 应下稽迟,血竭气耗,内热烦渴谵语”,热灼阴血,热耗血竭,则神志不识㊂与伤寒所言的腑实胃燥伤阴不同,疫疬之邪在伤阴的基础上有动血的趋势,且易导致瘀热内生而产生严重疾病反应㊂治疗上,‘温疫论“载温疫发热一二日,舌上白苔如积粉,早服达原饮一剂,午前舌变黄色,随现胸膈满痛,大渴烦躁,此伏邪即溃,邪毒传胃也㊂前方加大黄下之,烦渴少减,热去六七,午后复加烦躁发热,通舌变黑生刺,鼻如烟煤,此邪毒最重,复984　环球中医药2023年5月第16卷第5期　Global Traditional Chinese Medicine,May2023,Vol.16,No.5瘀到胃,急投大承气汤”,在达原饮清热化湿祛除疫邪之上,再以通下㊁活血药物急攻之,清热㊁通腑㊁活血合法方能奏效,吴又可急症需急攻的治疗思想和三法适时应用的时机把握是截断病情发展的关键,蕴含急攻祛邪㊁截断病势之意,为脓毒症截断扭转”提供依据㊂叶天士‘临症指南医案“言久病入络” 久病血瘀”,‘温热论“载入血分直须凉血散血”,将活血化瘀法引入温病治疗㊂吴鞠通‘温病条辨“认识到温病发病并非单一卫气营血传变,可见卫气营血同病,治宜清热㊁活血㊁通腑诸法联用,如热病经水适至,十余日不解,舌痿饮冷,心烦热,神气忽清忽乱,脉右长左沉,瘀热在里也,加减桃仁承气汤主之”,气营同病,需清除热邪并活血化瘀,以祛热瘀之邪从肠腑之道而出㊂急病急攻㊁适时施法㊁诸法联合是确保温病疗效的关键,通腑清热活血法治疗脓毒症的疗法趋于成熟㊂温病诸家将活血法融入温热重症的治疗,极大丰富了热病治疗体系㊂温病疫疠的提出同时启迪了近现代传染病学,现今传染病学的中医治疗与外感热病治疗体系息息相关,通腑清热活血治疗脓毒症的疗法脉络在历史经验及临床验证中也逐渐成形㊂此外,温病卫气营血概念的提出也为近现代截断扭转”概念的提出打下基础㊂1.4 截断扭转”概念引入脓毒症治疗温病学的成熟为截断扭转法的提出奠定基础㊂姜春华教授依据温病卫气营血治疗总纲,首提截断扭转”的治疗思路,即病之始用药得力,可阻断病势,需警戒前后不循缓急之法,虑其动手便错”的错误㊂具体治疗上姜教授认为清热解毒是重要的截断方法,通腑攻下是治疗急症快速截断的重要手段,且需早用凉血化瘀[3]㊂贝润浦[4]解读其师截断扭转”之思路为早期果断采取措施和特效方药以快速祛除病邪而打断疾病传变,若不能快速祛除病邪也要救急截危以阻止病情进一步恶化,并根据姜教授行医经历与用药特点总结为截断扭转四法”,即重用清热解毒,早用攻下直折,及时活血化瘀,迅速固正防脱㊂其后顾伯华教授将截断扭转”概念应用在外感热病范畴中脓毒症的治疗,并结合其师朱良春教授所提出治疗温热病需打破卫㊁气㊁营㊁血的传变规律和通下重在存阴的学术理论,提出治疗脓毒症应早㊁中期即荡涤毒邪,急下存阴,以截断扭转”脓毒症病势的观点[5]㊂随着医学对于脓毒症的认识不断深入,在总结前贤治疗脓毒症的方法之上,现代医家也意识到脓毒症的干预节点也是治疗脓毒症的重要一环,在把握以通腑清热活血法治疗脓毒症的基础上,也需要抓紧脓毒症的治疗时机,及时干预,以防病势深入难以挽回㊂2　从通腑清热活血法截断扭转论治探讨脓毒症的病机2.1　毒热侵袭,正邪交争脓毒症因感受毒邪而起,热毒炽盛,热邪与正气交争则发热㊂临床需警惕老年患者热势不高的情况,患者年老体衰,感受毒邪后热势低微,然正气不充,毒邪入里传变迅速,较早出现脏器损伤的表现㊂热盛腠理开,则汗出,疫疠之疾邪热夹湿可见汗液黏稠,正气脱失可现浑身湿冷㊁大汗淋漓之表现,临床需仔细辨别㊂毒热之邪灼伤阴液,阴津受损,则患者表现为咽干㊁口渴㊁皮肤干燥等津亏之象㊂中焦气机是脏腑气机升降的枢纽,热毒阻滞气机,中焦气机升降失衡,则见脘痞胀满㊁恶心呕吐㊂胃为水谷之海,热灼水竭,胃腑受纳腐熟之力受损,津液不行,则大便燥结㊂中焦症状的出现及转变,对于脓毒症病势的传变具有提示意义,毒邪损伤胃腑,胃气衰败,则饮食不下,甚者食入即吐,此为脓毒症预后不良的征兆㊂热毒侵袭脏腑,伤津炼血,瘀血内生阻滞血脉,机体不得濡养,可见舌色紫㊁四末微凉㊁脉涩等㊂此阶段腑实㊁热邪㊁瘀血壅滞脏腑气血,以热证与轻度可逆的脏腑损伤症状为主,为脓毒症以通腑清热活血法逆转病势的最佳节点㊂毒邪侵袭,热毒㊁腑实㊁瘀血之邪损伤脏腑的过程中,剧烈邪正交争是脓毒症产生严重疾病反应的重要病机㊂如热毒侵肺,肺热壅盛,阻滞气机,肺失宣降则咳嗽㊁喘憋,然剧烈正邪交争影响机体内在平衡,邪热壅滞瘀血内生,气血失调,肺脏壅滞更甚,则可见面目青紫,呼吸微弱㊂现代研究认为由感染向脓毒症的转变是促炎介质引起的过度机体免疫反应的结果[6],与中医认为剧烈邪正交争是脓毒症严重疾病反应产生的思想相应㊂2.2　瘀热毒邪,损伤脏腑若未能及时清除毒邪,热㊁瘀㊁腑实搏结致病,则病势深入,累及多脏,造成毒损脏腑的结局㊂毒热壅滞,胃中水竭,水谷不充,正气来复无源㊂热灼胃腑,津液不行,则大便燥结,热与腑实相搏结,燥屎不下则腑气不通,又进一步影响气机升降㊂气机阻滞,血液不行,加之邪热进一步炼熬阴血,热瘀互结,四肢百脉失于濡养,则四末凉,脏腑失于滋养,则脏体受损而功能减弱㊂瘀热阻滞脉络,血络受损,则可见局部出血㊁斑疹㊂热㊁瘀㊁腑实交织,正虚邪盛,热势较前不显,腑实㊁瘀血之证突出,然正气未脱,若迅速祛除病邪,予机体恢复的时间,仍有截断甚至逆转病势的机会㊂此外,需谨防正气损伤过度,正虚欲脱之证,临床以饮食不下㊁神志改变㊁出血等为病势深入的前兆㊂2.3　正气损极,正虚欲脱若病理毒邪未得到及时清除,使得毒邪持续损害人体,病邪不断深入,正气损耗更甚,以致正气暴脱,则出现大汗淋漓㊁神昏㊁脉厥等一系列症状㊂邪盛正衰,正气损耗以致摄血无力,气虚血溢,轻则出现皮肤或孔窍的出血,重则出现脏器及体表的大范围出血,血不得止又使得承载之气不断逸散,气随血脱㊂阳气与阴血的亡脱均使得机体呈现一派暴脱之象,即进入脓毒症休克状态,难挽颓势㊂3　以通腑清热活血法截断扭转论治脓毒症3.1　治疗脓毒症的关键在于抓住截断扭转病势的时机,减轻脏腑受损脓毒症患者受毒邪侵袭,正气受损,祛邪乏力,邪气猖獗环球中医药2023年5月第16卷第5期　Global Traditional Chinese Medicine,May2023,Vol.16,No.5985于内,正气衰败,转为闭脱之证,即进入脓毒症休克阶段,此时机体平衡彻底打破,古代多为不治”之死证”,即使有现代医学技术的支持,也难以逆转其颓势㊂故临床早期识别脓毒症,以截断扭转其病势,阻断脏器的损伤,才能获得最大的生存机会㊂现代研究[7]也发现若不阻断机体过度应答进一步损伤组织脏器,将会引起机体出现循环休克㊁多脏器功能受损的休克阶段,且组织细胞的损伤是不可逆的㊂故在自身过度应答没有引发多器官组织损伤前及时运用有效手段进行治疗,截断进一步机体损伤是脓毒症治疗的关键㊂所以抓住截断扭转脓毒症病势的节点在脓毒症的治疗中尤为重要,此需结合脓毒症表现出的症状及内在病机转变而辨识㊂毒邪侵袭人体,正邪交争之时,正气有余,脏腑受损程度轻,此阶段是截断扭转脓毒症病势最佳时机㊂若热毒㊁血瘀㊁腑实夹杂致病以致多脏受累,仍有采取快速祛邪的治疗方法以获得病势截断甚至扭转的机会,使得脏器损伤得到控制,为机体正气来复创造机会㊂3.2　通腑清热活血法是实现脓毒症截断扭转的主要手段在把握脓毒症截断扭转的时机之上,需予治疗速清毒邪,截断甚至逆转病势,留存正气以供机体恢复㊂结合脓毒症病机及传变,通腑清热活血三法合用顺应病机病势,可快速逐邪,以达截断逆转病势之效㊂然临床应用需根据病机传变不同,审证治之㊂毒热侵袭,正邪剧烈交争之时,热毒炽盛,正气尚充㊂故需急用以通腑清热活血法为核心的祛邪之法祛除毒邪,平复剧烈邪正交争反应,截断疾病深入造成不可逆的损伤㊂脓毒症临床表现复杂,腑实㊁热毒㊁血瘀之症各有偏重,需随证治之㊂若临床以壮热㊁面赤㊁口干咽燥等表现为突出,则重清热,清泻实热可选用石膏㊁知母等清壮热邪气,佐以小剂量大黄㊁枳实等通腑泻热,并丹参㊁川芎等活血以行血散热㊂若以舌暗㊁脉涩㊁唇紫㊁皮下见瘀点等为显,瘀热互结,则重活血以逐瘀清热,如用丹皮㊁赤芍等凉血活血,以桂枝通行血脉,小剂量三棱㊁莪术增加逐瘀之功,佐以枳实㊁厚朴等通腑调畅气机,黄连㊁栀子等清热以预防血液进一步凝炼㊂若腹胀㊁大便不通等为主要表现,则重通腑,如生大黄㊁芒硝通腑泻下,佐以玉竹㊁芦根等滋胃阴清热邪,桃仁㊁红花等活血以预防血瘀加重气机阻滞㊂瘀热毒邪,毒邪深入,正气损耗,多脏受累,腑实㊁热毒㊁瘀血互结,故在治疗上通腑清热活血并重㊂如生大黄㊁厚朴㊁桃仁等攻下逐瘀,水牛角㊁黄连㊁丹皮等清热凉血,生地㊁三棱等凉血逐瘀,若脾胃运化功能差,也可采用中药灌肠的方式㊂此外,虽需急攻毒邪,但要防范正气进一步损耗,正虚闭脱,治疗上可加用人参补正防脱,临床亦可应用参附注射液㊁参麦注射液等中药注射液固护正气㊂此阶段病势险急,传变迅速,故用药需紧随病机,若不能在此阶段及时清除病理毒邪,予以机体正气来复的时机,则毒邪进一步耗竭人体,由脓毒症进入脓毒症休克的状态,病势逆转困难㊂正气损极,正虚欲脱之时,古代医家称之为死证”,予以重剂人参㊁四逆,也是半生半死”,同时此阶段急攻毒邪之法不再适用㊂即使医学发展至今,仍难以完全攻克,脓毒症休克的病死率高居不下㊂故在疾病发展的早㊁中期即需要积极干预,截断病势,扭转结局㊂现代临床及机制研究也证实了通腑清热活血法是治疗脓毒症的重要治法㊂临床研究上,顾伯华团队提出脓毒症早㊁中期即采用荡涤毒邪,急下存阴之法,以截断扭转”脓毒症病势,化裁出锦红汤㊂锦红汤由大黄㊁红藤㊁蒲公英组成,取大黄泻下通腑㊁红藤活血化瘀㊁蒲公英清热解毒之效,以清除热邪㊁活血化瘀,并通腑达到祛邪外出的目的[5]㊂后锦红汤治疗脓毒症的临床研究得出锦红汤可抑制脓毒症炎症因子水平,缓解脓毒症症状,改善脓毒症患者预后,实验室研究发现锦红汤对脓毒症心肌损伤患者心肌细胞具有保护作用[8]㊂王健等[9]观察桃核承气汤治疗脓毒症胃肠功能障碍患者,发现桃核承气汤能促进患者胃肠功能恢复,且有较好的临床安全性㊂相关机制研究也发现通腑㊁清热㊁活血药物通过作用于多个信号通路,调节肿瘤坏死因子α㊁白细胞介素⁃6㊁高迁移率族蛋白B1等炎症介质水平及CD3+㊁CD4+等细胞免疫水平,起到改善脓毒症症状,保护脏器细胞的作用[10⁃13]㊂可见,脓毒症早㊁中期,正气未衰尚可与邪气交争,积极干预可取得良好疗效,一旦进入到脓毒症终末期,邪盛正衰,则难以逆转病势㊂故临床上应增强对脓毒症的诊断意识,早期识别脓毒症,及早干预以逆转病势,减少脓毒症休克的发生㊂而通腑活血清热之法应用于脓毒症早㊁中期,顺应脓毒症病因病机,得以截断扭转其病势,减轻脏腑损伤㊂4　小结中医学对于外感热病的研究已历经千年,伤寒学派提出通下泻腑实之法,进行了通腑活血并用的有效尝试;河间学派基于伤寒将火热的思想引入外感热病体系,并提出通腑清热并用除热毒之邪的治疗思想,同时也推动了温病学的发展;温病学派疫疠邪气”的概念为近现代传染病学奠定基础,同时卫气营血”的提出将血瘀病机与活血疗法引入外感热病的治疗㊂本团队结合三家学派的核心观点与理论联系,疏理出以通腑清热活血法治疗外感热病的历史脉络,为脓毒症以通腑清热活血法治疗提供历史依据㊂依据通腑清热活血截断扭转脓毒症的治疗,总结脓毒症病机分为三个阶段:热毒侵袭,正邪交争;瘀热毒邪,损伤脏腑;正气损极,正虚欲脱㊂脓毒症病机复杂多样,热㊁瘀㊁腑实常搏结致病,故本团队从疾病传变的角度探讨不同阶段的病机,更符合临床应用㊂随疾病逐级深入,至正虚暴脱则病势难以扭转,故早期识别脓毒症,在脓毒症早㊁中期即以通腑清热活血法快速祛除病理毒邪,辅助机体正气恢复,为机体正常功能的恢复创造条件,是理想的脓毒症的治疗思路,望为脓毒症的临床治疗提供方向㊂参考文献[1]　Singer M,Deutschman C S,Seymour C W,et al.The Third。

脓毒症相关的血小板减少症临床诊疗中国专家共识解读PPT课件

支持性治疗措施介绍
输注血小板
对于重度血小板减少症患者，可给予输注血小板治疗，以迅速提高患者血小板计数，降低出血风
险。
抗感染治疗
脓毒症患者易合并感染，应给予积极的抗感染治疗，以控制感染源，减轻炎症反应对血小板的破坏。
营养支持治疗
脓毒症患者往往处于高代谢状态，应给予足够的营养支持治疗，以满足机体能量和营养需求，促进患者康复。
新型技术或方法应用前景探讨
新型生物标志物在早期诊断中的应用
随着生物技术的不断发展，一些新型生物标志物在脓毒症相关血小板减少症的早期诊断中展现出良好的应用前景。这些标志物能够更准确地反映患者病情严重程度和预后情况，为临床医生提供更可靠的诊断依据。
免疫调节治疗的研究进展
免疫调节治疗在脓毒症相关血小板减少症的治疗中具有重要地位。目前，一些新型免疫调节药物正在研究和开发中，这些药物能够更精准地调节患者免疫系统功能，从而改善血小板生成和减少破坏。
05
并发症预防与处理方法
出血风险评估及预防措施制定
出血风险评估
针对患者具体情况，评估出血风险，包括基础疾病、血小板计数、凝血功能等指标。
预防措施制定
根据出血风险评估结果，制定相应的预防措施，如避免使用影响血小板功能的药物、加强口腔和皮肤护理等。
感染控制策略部署和执行情况回顾
感染控制策略部署
06
总结回顾与展望未来发展趋势
关键信息提炼和总结回顾
01
脓毒症相关血小板减少症的定义、发病机制及危险因素：共识详细阐述了脓毒症相关血小板减少症的基本概念、发病机制，包括感染、炎症、免疫等多种因素导致的血小板生成减少和破坏增加。同时，共识还指出了该病症的危险因素，如严重感染、多器官功能衰竭等。

脓毒症凝血功能障碍课件

组织因子
抗凝血酶(AT)系统
• AT主要由肝脏合成 • 主要功能
– 抑制凝血酶和因子Ⅹa; – 抑制血小板释放和聚集; – 调节白细胞介导的过度炎性反应; – 改善内皮细胞和上皮细胞通透性,促进内皮细胞
释放前列环素,从而抑制内毒素诱导单核细胞生成TNF-α; – 抑制白细胞P-选择素黏附分子, 减少细胞因子生成, 调节凝血酶诱导的PC 活性。
刘敏，李越华。脓毒症凝血功能改变机制的探讨及抗凝治疗。
蛋白C（PC）系统
• 脓毒症时PC 系统受到破坏, 可能的机制：
– 肝脏合成下降、消耗增加、毛细血管渗漏导致血循环中PC 下降
– 炎症介质如内毒素、TNF-α、IL-1 等可使血栓调节蛋白（TM）和内皮细胞蛋白C 受体 ( endothelial cell protein C receptor, ECPR) 的转录受到抑制, 使得PC 活性降低
临床表现
凝血异常（INR>1.5或APTT>60秒）血小板减少症（血小板计数<100000 /µL）
治疗进展
活化蛋白C(APC) 抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）组织因子途径抑制物（TFPI）肝素与低分子肝素血必净乌司他丁
抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）
在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，不推荐抗凝血酶（1B）。
李鑫，马晓春脓毒症凝血功能障碍
凝血功能障碍发生机制
凝血的激活
血管内皮细胞激活、功能障碍和损伤组织因子血小板
抗凝作用的抑制
抗凝血酶(AT)系统蛋白C(PC)系统 TFPI
纤溶的抑制：先激活后抑制的双相反应
血管内皮细胞
内皮细胞是位于血管内壁的一层多功能细胞。生理作用包括:
刘敏，李越华。脓毒症凝血功能改变机制的探讨及抗凝治疗。

血栓弹力图诊断脓毒症合并弥散性血管内凝血的meta分析

血栓弹力图诊断脓毒症合并弥散性血管内凝血的meta分析作者：陈艺玲游碧君叶梦秋李熠容王金辉来源：《中国医药科学》2022年第13期[摘要]目的評价TEG/ROTEM对脓毒症合并弥散性血管内凝血的诊断价值。

方法通过检索Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、中文科技期刊全文数据库（VIP）及万方数据库，收集从建库至2021年12月有关TEG/ROTEM监测脓毒症合并DIC患者的研究，对相关文献按标准进行筛选、质量评价及获取相关数据。

采用Review Manager 5.3软件进行meta分析。

结果共7篇文献纳入研究，共计1214例脓毒症患者，其中DIC组303例，non-DIC组911例。

meta分析显示，DIC 组与non-DIC 组在死亡率[OR=3.02，95%CI （2.12，4.30），P< 0.000 01]、R[MD=1.59，95%CI （0.79，2.39），P<0.0001]/CT[MD =10.29，95%CI （6.08，14.49），P<0.000 01]、K[MD=2.14，95%CI （1.57，2.71），P<0.000 01]/CFT[MD=52.72，95%CI（21.80，83.63），P=0.0008]和MA[MD=-17.26，95%CI（-23.74，-10.79），P<0.000 01]/MCF[MD=-9.90，95%CI （-15.51，-4.29），P=0.0005]，比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

结论TEG/ROTE能够分析脓毒症合并DIC患者的凝血状态，可能是诊断脓毒症合并DIC的有效工具，评估血栓、出血风险，并指导临床治疗。

[关键词]血栓弹力图;旋转血栓弹力图;弥散性血管内凝血;脓毒症;meta分析[中图分类号]R459.7;R543[文献标识码]A[文章编号]2095-0616（2022）13-0052-05Meta-analysis of the diagnostic valve of thromboelastography（TEG）or rotational thromboelastometry（ROTEM）for septic disseminated intravascular coagulationCHEN YilingYOU BijunYE MengqiuLI YirongWANG JinhuiDepartment of Blood Transfusion，Xiamen Children's Hospital，Fujian，Xiamen 361006，China[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic value of thromboelastography（TEG）/rotational thromboelastometry（ROTEM）in sepsis complicated with disseminated intravascular coagulation （DIC）. Methods Studies on TEG/ROTEM monitoring patients with sepsis complicated with DIC included in Cochrane Library，PubMed，Embase，Web of Science，China Biology Medicine （CBM）disc，China National Knowledge Internet （CNKI），Chinese Science and Technology Journal Full-text Database （VIP）and Wanfang database from the establishment of the databases to December 2021 were collected，and relevant literature was conducted screening，quality evaluation，and relevant data acquisition according to the criteria. Meta-analysis was performed using Review Manager5.3 software. Results 7 papers were included in the study，with a total of 1214 sepsis patients. They were divided into two groups，with 303 patients in the DIC group and the rest 911 patients in the non-DIC group. Meta-analysis showed that there were statistically significant differences between the DIC group and the non-DIC group in the mortality rate（OR=3.02，95% CI [2.12，4.30]，P<0.000 01），R（MD=1.59，95%CI [0.79，2.39]，P<0.0001）/CT（MD =10.29，95%CI [6.08，14.49]，P<0.000 01），K （MD=2.14，95%CI [1.57，2.71]，P<0.000 01）/CFT（MD=52.72，95%CI[21.80，83.63]，P=0.0008）and MA（MD=-17.26，95%CI[-23.74，-10.79]，P<0.000 01）/MCF（MD=-9.90，95%CI [-15.51，-4.29]，P = 0.0005）（P<0.05）. Conclusion TEG/ROTE can analyze the coagulation status of patients with sepsis complicated with DIC，and may serve as an effective tool in diagnosing sepsis complicated with DIC，assessing the risk of thrombosis and bleeding，and guiding clinical treatment.[Key words] Thromboelastography;Rotational thromboelastometry;Disseminated intravascular coagulation;Sepsis;Meta-analysis严重感染的脓毒症可出现凝血功能障碍，进一步发展成弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），引起多器官功能衰竭，最终导致患者死亡[1-2]。

脓毒症与凝血功能(林洪远)

• 28天病死率为40.1% vs 44.2%，危害风险0.85
• 病情越重受益越大， APACHEⅡ29～53的病死率为56.0% vs 69.0%，危害风险0.70 • 出血风险没有明显不同
Crit Care Med 2008; 36:2973-9
28天病死率分层分析
严重出血发生率
我们肝素治疗脓毒症的T研究
AT及AT-肝素对炎症反应的影响
动脉白细胞粘附
静脉白细胞粘附
毛细血管密度
器官湿/干重
Thromb Haemost 2002; 88: 242–52
Kybersept剔除肝素病例的分析
J Thromb Haemost 2006; 4: 90–7
更大的视野
（三项研究的亚组分析显示肝素的潜力）
肝素的非AT依赖作用
— William Osler（1849-1919）
“It is our response to [the microorganism’s] presence that makes the disease. Our arsenal for fighting off bacteria are so powerful...that we are more in danger from them than the invaders.”
出血风险？目前对血小板≤3万的病例存在争议
适应症？肝素在一般炎症反应状态中对微循环的不利影响以及在低风险病例的不良表现成为人们的隐忧，提示需要对病例进行选择
总结
脓毒症引发的全身炎症反应可以通过内皮细胞激活/损害，激活凝血、抑制抗凝和纤溶而导致高凝状态高凝状态最终导致DIC，后者是脓毒症的重要参与者 DIC的主要和隐蔽的威胁是产生大量纤维蛋白，阻塞微循环抗凝既是DIC也是脓毒症治疗的重要措施，抗凝药物也由于

脓毒症凝血功能障碍的研究进展

脓毒症凝血功能障碍的研究进展摘要】脓毒症是由感染引起的全身炎症反应，感染+全身炎症反应综合症（SIRS），进一步发展成多器官功能障碍综合征（MODS）等严重并发症。

凝血功能障碍在脓毒症的发生发展中具有重要作用[1]，而机体炎症反应和抗炎反应的失衡是导致凝血障碍的主要原因。

本文通过搜集，归纳，分析相关SIRS及其凝血功能障碍的资料，探索治疗脓毒症的新方法，为临床更好的研究治疗脓毒症提供借鉴。

【关键词】脓毒症凝血功能障碍失衡脓毒症病情发展快救治困难，是ICU 危重患者死亡的重要原因。

脓毒症时释放各种炎症介质，导致机体炎症因子如肿瘤坏死因子TNF-a、白细胞介素（IL）-1、IL-6和抗炎因子IL-10的失衡，激活凝血系统同时抑制抗凝系统，血液高凝，微血栓广泛形成微循环障碍，而凝血反过来又促进炎症反应，二者相互影响共同促使脓毒症恶化，病死率很高。

为探索脓毒症时凝血障碍的机制及为临床有效地治疗提供理论依据，本文对此作一综述。

1炎症因子和促凝机制脓毒症早期机体释放大量的促炎症因子，杨孟选等[2]发现脓毒症患者血清中高度表达IL-6，TNF-a，IL-1，这些因子可诱导血管内皮细胞及单核细胞表达组织因子，它是促凝反应的重要起始物，广泛作用于微血管内皮系统[3]。

组织因子与FVⅡ（a）结合并激活FⅨ和FX后反过来增强FX和凝血酶原的激活。

凝血酶原转变成凝血酶促使纤维蛋白原变成纤维蛋白。

凝血酶还激活纤溶抑制物，使纤维蛋白大量形成并沉积[4]。

此外，致炎因子还能激活血小板[5]，并通过膜表面的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa黏附到内皮细胞、血小板、纤维蛋白沉淀等表面形成聚集，血小板活化后还分泌各种促凝因子，使白细胞聚集活化加重血管损伤和炎症反应[6]。

2抗炎与抗凝系统的削弱梅雪等[3]研究显示SIRS患者血清中IL-10表达减少，王长安等[7]发现脓毒症时IL-10有减轻机体炎症反应的抗炎作用，其通过抑制TNF-a、IF-1、IF-6的合成和释放来抑制过度的炎症反应，减少组织损伤并通过间接作用抑制凝血的激活。

脓毒症中医思考

或白细胞减少（白细胞计数<4×109/L）
或白细胞计数正常但幼稚白细胞>10%； C反应蛋白（CRP）>正常2个标准差；降钙素原>正常2个标准差。
器官功能障碍的指标：低氧血症（PaO2∕FiO2 < 300mmHg）；急性少尿（尿量< 0.5ml/ Kg /h或2h少于45ml）；血肌酐增加﹥ 44.2umol ∕ L（0.5mg/dl)；凝血功能异常（国际标准化比值﹥ 1.5或APTT ﹥60s ）；肠梗阻（肠鸣音消失）；血小板减少（PLT < 100×109 ∕ L ）；高胆红素血症﹥70mmol/L；
2001年第二次共识会议虽然认识到这些定义的局限，但是鉴于循证医学证据不足，并未重新定义，只是提出了脓毒症分段诊断的 PIRO系统(即易患因素、感染、机体反应及器官功能障碍）（Sepsis-2）。
2016年第三次共识指出，SIRS标准不能完全反映失调的危及生命的宿主反应，将脓毒症重新定义为宿主对感染产生的失控反应，并出现危及生命的器官功能障碍，不再使用重症脓毒症和SIRS的概念（Sepsis-3）。
血流动力学指标：低血压（收缩压＜90mmHg，或平均动脉压＜70mmHg，或成人收缩压下降超过40mmHg或低于年龄段正常值两个标准差。
组织灌注：高乳酸血症(>1 mmol/L)；毛细血管再灌注不足或皮肤花斑。
脓毒症最新诊断标准（sepsis-3）
感染
SOFA≥2
脓毒症
集束化治疗方案
液体复苏碳酸氢钠血制品缩血管药物正性肌力药物 β受体阻滞剂感染机械通气镇静与肌松
脏器功能受损期
1．急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤

脓毒性休克患者外周血NLRPLR与凝血指标的变化及其临床意义

脓毒性休克患者外周血NLRPLR与凝血指标的变化及其临床意义【摘要】脓毒性休克是一种临床上常见而严重的疾病，常伴随着外周血炎症反应、凝血异常等生理变化。

本文分析了脓毒性休克患者外周血中NLR、PLR以及凝血指标的变化情况，并探讨了它们之间的关联及对患者预后的影响。

研究结果显示，NLR和PLR在脓毒性休克中升高，而凝血指标也普遍异常。

NLR、PLR与凝血指标之间存在一定的相关性，且这些指标对于患者的预后具有一定预测价值。

本研究还总结了NLR、PLR与凝血指标在脓毒性休克患者中的临床意义，并就未来的研究方向提出展望。

这些发现有助于更好地理解脓毒性休克的生理变化与预后评估，为临床诊断和治疗提供重要参考。

【关键词】脓毒性休克、NLR、PLR、凝血指标、临床意义、预后、关联分析、研究意义、结论总结、研究启示、未来展望1. 引言1.1 背景介绍脓毒性休克是一种常见而严重的感染性疾病，其病死率较高。

在脓毒性休克的发展过程中，炎症反应和凝血紊乱是两个主要的病理生理过程。

外周血中的中性粒细胞淋巴细胞比值（NLR）和血小板淋巴细胞比值（PLR）是炎症状态的指标，凝血指标如凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（APTT）和纤维蛋白原浓度（FIB）是凝血功能的评估指标。

随着研究的深入，越来越多的研究指出NLR、PLR和凝血指标在脓毒性休克患者中的变化与临床预后密切相关。

本研究旨在探讨脓毒性休克患者外周血NLR、PLR和凝血指标的变化情况，并分析它们之间的关联及对患者预后的影响。

通过深入研究这些指标的变化及其临床意义，能够为脓毒性休克患者的临床诊断和治疗提供新的思路和方法，有助于提高患者的生存率和减少并发症的发生率。

1.2 研究目的本研究旨在探讨脓毒性休克患者外周血NLR、PLR与凝血指标的变化情况以及它们之间的关联，进一步分析NLR、PLR与凝血指标对脓毒性休克患者预后的影响，探讨其临床意义。

通过这项研究，我们希望能够为脓毒性休克患者的诊断和治疗提供更准确的参考依据，为临床医生提供更有效的辅助决策工具，同时对于脓毒性休克这一严重疾病的认识有所深化，为其早期干预和预后提供理论支持。