脓毒症与凝血功能 林洪远
对脓毒症若干问题的见解
脓 毒 症 治 疗
林 洪远 医 帅 足 叫人 Ｋ 放 总 阪 院第 一附 腻 医 院急 危 最 症
救 治中心ｔ 任 ， 前还担仃令 承痛 学 专、 委 员会 的 任委 ｌ 员。林洪远医师专业从事ＩＵ１ 已经有２ 余年 ，始终天汁于脓 Ｃ 作 ０
对 危 重 病 人 生 存 最 人 的威 胁 ， 上
严 重脓 毒症 的只是 小部 分 ，主 要是
感 染不 能被有 效控 制 的病 人 。近 年
还 发现 ，脓毒 症还 与基 因多态性 有 脓毒 症古 来有之 。但 是后 来下述 几 方面 的变化 把这 个 问题被放 大 了： 关 ，这类 病人 往往 具有较 高风 险 ，
率高 达４ ％ 且近 ４ 年 来几 乎 没有 ０， ０ 改变 ，这是现 代社 会难 以接 受 的。 ２ ０ 年 国 际学术 界发表 了 “ ０２ 巴塞 罗
已经 大幅度 降低 ，脓 毒症便 走到 了
前面 ；２ 高 龄 、肿瘤和 器官 移植 等 ． 免疫 有缺陷 的病 人大 幅度增 加 ，他
疾病吗？
期 打 击 ，但 后 期 面 临 的 问题 更 复
杂 ，其 中主 要是 感染 。与脓 毒症 密 切相 关 的 “ 多器 官衰 竭 ”也 被称 为
Ｉ 一 、Ｐ Ｆ 。实验 研 究证 明 ，拮 Ｌ６ Ａ等 抗或 者注射 这类 细胞 素可 以减轻或
者模 拟脓 毒症 的表现 。另 外 ，一 些
在 机 理解释 上 ，Ｃ Ｒ 假 说太 理想 和 ＡＳ
Ｃ Ｓ［ ＡＲ ｜说及不断的博弈 ￣
中国处 方药 ：是 否拮 抗 这 些 细
细胞 素 的关 系 。 目 我 们看 到 的细 前 胞 素就 已经 是个 十 分庞 大和 复杂 的
急诊医师应努力提高对脓毒症的认识水平
SSC)被启动.该战役由3个部分组成:①调查医生对脓毒症的观点和相关知识的了解;召开共识 性会议,对脓毒症进行新的定义和分类.②以循证医学为基础,制订治疗指南.③根据治疗指南, 建立一套对医务人员进行教学和训练的方法. 2003年6月,SSC成员的44位专家基于上述标准共同制订了新的脓毒症治疗指南,提出了多
急诊医师应努力提高对脓毒症的认识水平
陈旭岩北京大学第一医院急诊科 林洪远解放军第三O四医院外科ICU
急诊科医生每天面对的临床挑战是方方面面的,在急诊危重病领域晟为困惑的当属严重全身感 染.脓毒症是创伤,烧伤,休克,感染等临床急危重患者的严重并发症之一,也是诱发脓毒性休克, 多器官功能障碍综合征(MODS)的重要原因.由于脓毒症来势凶猛,病情进展迅速,病死率高. 给临床救治工作带来极大困难.如何早期识别,准确诊断,有效及时治疗脓毒症,是提高急危重症 救治成功率的关键因素之一. 我们先看一F脓毒症的相关概念和定义.1991年美国胸科医师协会和危重病医学会 (ACCP/SCCM)联席会议委员会经共同商讨,对脓毒症及其相关的术语作出明确定义,并推荐在临 床与基础研究中应用新的概念及标准.1,感染:指微生物在体内存在或侵入正常组织,并在体内定 植和产生炎性病灶.这一定义旨在说明一种微生物源性的I临床现象.2,菌血症:指循环血液中存在 活体细菌,其诊断依据主要为阳性血培养.同样也适用于病毒血症,真菌血症和寄生虫血症等.3, 败血症:以往泛指血中存在微生物或其毒素.这一命名不够准确,容易造成概念混乱.为此建议不 宜再使用这一名词.4,全身炎症反应综合征(SIRS):指任何致病因素作用于机体所引起的全身性 炎症反应,且具备以下2项或2项以上体征:体温>38.C或<36"C;心率>90次min:呼吸频率>20 次min或动脉二氧化碳分压<32mmHg:外周血自细胞计数>12.o×109/L或<4,0×109/L,或未成熟粒 细胞>o.10.5,脓毒症:指由感染引起的全身炎症反应,证实有细菌存在或有高度可疑感染灶,其 诊断标准同SIRS.6,严重脓毒症:指脓毒症伴有器官功能障碍,组织灌注不良或低血压.低灌注 或灌注不良包括乳酸酸中毒,少尿或急性意识状态改变.7,脓毒性休克:指严重脓毒症患者在给予 足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压,常伴有低灌流状态(包括乳酸酸中毒,少尿或急性意 识状态改变等)或器官功能障碍.所谓脓毒症引起的低血压是指收缩压<90mmHg;或在无明确造成 低血压原因(如心源性休克,失血性休克等)情况F,血压下降超过40mmHg.8,MODS:指机体 遭受严重创伤,休克,感染及外科大手术等急性损害24h后,同时或序贯出现2个或2个以上的系 统或器官功能障碍或衰竭,即急性损伤患者多个器宫功能改变不能维持内环境稳定的临床综台征. 上述概念提出10余年以来,对脓毒症的实验与临床研究不断积累,对其认识亦日益加深,但在 实践过程中也发现了许多新的问题.有鉴于此,近年来国际脓毒症研究相关学术团体对脓毒症的定 义和诊断标准进行了重新审议与评价,提出了～些新的认识和诊断系统,旨在进一步明确,完善脓 毒症及其相关术语的概念及临床意义.2001年12月,美国危重病医学会(SCCM),欧洲重症监护 学会(ESICM),美国胸科医师协会(ACCP),美国胸科学会(A TS)及外科感染学会(SIS)在美 国华盛顿召开联席会议,有29位来自北美和欧洲的专家参加,共同讨论与重新评价1991年 ACCP/SCCM提出的脓毒症及其相关术语的定义和诊断标准等闯题.通过反复讨论,最终形成了共 识性文件,其主要内容包括以下几方面:①现阶段有关脓毒症,严重脓毒症,脓毒性休克的概念对 于广大临床医生和研究人员仍然是有用的,仍应维持10年前的描述.直至进一步提出改变宿主对感 染反应分类的合理证据.②脓毒症相关的定义不能精确地反映机体对感染反应的分层和预后.③尽 管SIRS仍然是个有用的概念,但1991年ACCP,SCCM推荐的诊断标准过于敏感和缺乏特异性.④ 提出一系列扩展的症状和体征应用于脓毒症诊断,它能够较好地反映机体对感染的临床反应.⑤随 着人们对机体免疫反应和生化特征认识的逐步深入,可操作的脓毒症定义将得以改进和验证.⑥会 议设想,通过对患严重感染的危重患者治疗的改善,将会制订出一个脓毒症的分阶段诊断系统,它 以素因,病前基础状态,感染的性质,机体反应特征以及器官功能障碍程度等为基础,以便更好地
脓毒症与凝血功能(林洪远)
• 28天病死率为40.1% vs 44.2%，危害风险0.85
• 病情越重受益越大， APACHEⅡ29～53的病死率 为56.0% vs 69.0%，危害 风险0.70 • 出血风险没有明显不同
Crit Care Med 2008; 36:2973-9
28天病死率分层分析
严重出血发生率
我们肝素治疗脓毒症的T研究
AT及AT-肝素对炎症反应的影响
动脉白细胞粘附
静脉白细胞粘附
毛细血管密度
器官湿/干重
Thromb Haemost 2002; 88: 242–52
Kybersept剔除肝素病例的分析
J Thromb Haemost 2006; 4: 90–7
更大的视野
（三项研究的亚组分析显示肝素的潜力）
肝素的非AT依赖作用
— William Osler（1849-1919）
“It is our response to [the microorganism’s] presence that makes the disease. Our arsenal for fighting off bacteria are so powerful...that we are more in danger from them than the invaders.”
出血风险？目前对血小板≤3万的病例存在争议
适应症？肝素在一般炎症反应状态中对微循环的不利影响 以及在低风险病例的不良表现成为人们的隐忧，提示需要 对病例进行选择
总结
脓毒症引发的全身炎症反应可以通过内皮细胞激活/损害， 激活凝血、抑制抗凝和纤溶而导致高凝状态 高凝状态最终导致DIC，后者是脓毒症的重要参与者 DIC的主要和隐蔽的威胁是产生大量纤维蛋白，阻塞微循环 抗凝既是DIC也是脓毒症治疗的重要措施，抗凝药物也由于
脓毒症治疗：“拿来主义”行不通——访解放军总医院第一附属医院林洪远教授
后 获得 了 ２ ０ Ｏ ９年 中华 医学科 技 一等 奖
略 能够 明显 降低 严重 脓毒 症 患者 ２ ８天 及９ ０天 病死 率 。 项成 果作 为 “ 这 烧创 伤
后 免 疫 功 能紊 乱 与 严 重脓 毒 症 的基 础 和 临床 研究 ” 临床重 要创 新点 之一 ， 先
所 谓 “ ｕ ｄｅ 治 疗 ） 够 降 低 病 死 率 ， ｂ ｎ ｌ” 能 但“ 者见仁 、 者见智” 仁 智 。要 知 道 ， 支
者， 目前 差 距 都 不 大 ， 在 摸 索 中 ， 都 基
本 处 在 同 一 起跑 线 上 ，只 是关 注度 和
认 识深 度有 所 不 同。
外 循 环 、脓 毒 症 等 涉 及全 身 炎 症 反 应 的 疾 病 或 病 理 状 态 进 行 了 深 入 的 讨 论 ，并 就 乌 司他 丁 对 其 治疗 的经 验 和 价 值进 行 了交 流 。会 后 ， 刊记 者对 林 本 洪 远教 授做 了专访 。 在 采访 林洪 远 教授 之前 ， 者 曾从 记
脓毒症治疗： “ 拿来主义” 行不通
访 解放 军总 医院第一 附属 医院林 洪远教授
文 图／ 中国 医药导报 》 者 刘志 学 《 记 今年 年初 ． 内多家 媒体 发 布 了一 国 接受 、 医学界 感 到汗颜 的 。 记 者 ： 年 业界 对脓 毒症 治 疗研 究 近
做 了哪 些工作 ， 展 如何 ？ 进
家 对 他 的 赞 誉 时 ，林 洪 远 教 授连 连 摆
严重创伤与脓毒症患者凝血功能紊乱的比较研究
Ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ＴＭ ［ １３ ０（ １０ １，２０ ２） ＴＵ ／ ｍＬ］ ，ＴＡＴ［ ９ ４（ ５ ６，２１ １） ｎｇ ／ ｍＬ］ ，ＰＩＣ［ １ ３３（ ０ ７２，２ ４６） μｇ ／ ｍＬ］ ，ＦＤＰ ［ １３ ２
· ３６７·
东南国防医药 ２０２０ 年 ７ 月第 ２２ 卷第 ４ 期 Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｓｏｕｔｈｅａｓｔ Ｃｈｉｎａ，Ｖｏｌ．２２，Ｎｏ．４，Ｊｕｌｙ， ２０２０
论
著
（ 临床研究）
严重创伤与脓毒症患者凝血功能紊乱的比较研究
曾庆波，宋景春，钟林翠，林青伟，邓星平，宋晓敏
障碍，联合应用 ＴＭ、ＴＡＴ 和 ＰＩＣ 可区分创伤与脓毒症相关的凝血障碍。
［ 关键词］ 创伤；脓毒症；凝血；分子标志物；血栓弹力图
［ 中图分类号］ Ｒ５５ ［ 文献标志码］ Ａ ［ 文章编号］ １６７２⁃２７１Ｘ（２０２０）０４⁃０３６７⁃０５
［ ＤＯＩ］ １０ ３９６９ ／ ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２⁃２７１Ｘ．２０２０．０４．００７
Ｃｏｍｐａｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｓｅｖｅｒｅ ｔｒａｕｍａ ａｎｄ ｓｅｐｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ
ＺＥＮＧ Ｑｉｎｇ⁃ｂｏ， ＳＯＮＧ Ｊｉｎｇ⁃ｃｈｕｎ， ＺＨＯＮＧ Ｌｉｎ⁃ｃｕｉ， ＬＩＮ Ｑｉｎｇ⁃ｗｅｉ， ＤＥＮＧ Ｘｉｎｇ⁃ｐｉｎｇ， ＳＯＮＧ Ｘｉａｏ⁃ｍｉｎ
ICU脓毒血症患者炎症因子水平与凝血功能的相关性观察
ICU脓毒血症患者炎症因子水平与凝血功能的相关性观察作者：武幸福来源：《中外女性健康研究》2020年第20期【摘要】目的：探讨ICU脓毒血症患者炎症因子水平与凝血功能的相关性。
方法：选取2019年4月至2020年4月本院ICU的80例脓毒血症患者，按照患者的预后情况，将80例脓毒血症患者分成存活组（n=54例）和死亡组（n=26例）。
分别在患者入院的第1、4、7天检测脓毒血症患者的活化部分凝血酶原时间（APTT）、白介素-10（IL-10）、血浆凝血酶原时间（PT）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。
结果：死亡组患者PT和APTT均持续升高，入院的第1、4、7天均明显高于存活组（P【关键词】 ICU;脓毒血症;炎症因子水平;凝血功能;相关性脓毒血症指的是因为高度可疑感染灶或感染灶导致的全身性炎症反应综合征，是造成外科危重患者死亡的一个主要原因，而且也是非心脏ICU患者中最为常见的致死病因之一，病死率高达25%，如果患者同时伴发感染性休克，其死亡率能高达80%[1]。
随着医疗研究的不断深入，部分学者发现脓血症患者体内的炎症因子水平与凝血功能存在具有一定关联，且和疾病的相关严重程度诊断息息相关，但针对其对应系统化关系的相关研究较少[2]。
本研究抽取了本院收治的80例脓毒血症患者作为观察对象，对ICU脓毒血症患者炎症因子水平与凝血功能的相关性进行了分析，现将研究的结果具体报道展示如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2019年4月至2020年4月本院ICU的80例脓毒血症患者，按照患者的预后情况，将80例脓毒血症患者分成存活组（n=54例）和死亡组（n=26例）。
存活组54例，男30例，女24例;年龄40～76岁，平均（54.93±12.79）岁;其中，泌尿道感染患者15例，软组织感染患者27例，腹腔感染患者2例，呼吸道感染患者10例。
死亡组26例，男14例，女12例;年龄41～76岁，平均（55.13±13.42）岁;其中，泌尿道感染患者12例，软组织感染患者6例，腹腔感染患者5例，呼吸道感染患者3例。
脓毒症相关的凝血障碍诊断标准
脓毒症相关的凝血障碍诊断标准脓毒症是一种严重的感染性疾病，威胁着患者的生命。
脓毒症患者往往伴随着凝血障碍，这给治疗带来了很大的挑战。
因此，准确诊断脓毒症相关的凝血障碍至关重要，可以帮助医生及时制定有效的治疗方案，并及时应对可能发生的并发症。
本文将对脓毒症相关的凝血障碍的诊断标准进行详细介绍，希望能够帮助医生更好地认识和处理这一临床难题。
首先，我们需要了解脓毒症相关的凝血障碍包括哪些方面。
脓毒症患者在炎症反应的作用下，血液中的凝血系统和炎症系统相互作用，导致血栓形成和纤溶功能受损，出现广泛性出血和微循环障碍。
因此，诊断凝血障碍需要对这两个方面进行严密的监测和评估。
其次，我们来详细介绍脓毒症相关的凝血障碍的诊断标准。
脓毒症相关的凝血障碍的诊断标准主要包括以下几个方面：血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原水平和D-二聚体水平。
这些指标可以客观地反映患者凝血系统的功能状态，对凝血功能的监测和评估至关重要。
血小板计数是评估患者凝血功能的重要指标之一。
在脓毒症患者中，由于炎症因子的作用，血小板被激活和消耗，导致血小板计数减少，易引起出血倾向。
因此，血小板计数的监测对于及时发现和处理凝血功能障碍至关重要。
凝血酶原时间和部分凝血活酶时间是监测患者凝血功能的另外两个重要指标。
在脓毒症患者中，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间常常延长，这是由于炎症因子的作用导致凝血因子活性降低所致。
因此，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间的监测可以帮助医生及时发现和评估患者的凝血功能状态。
纤维蛋白原水平和D-二聚体水平是评估患者纤溶功能的重要指标。
在脓毒症患者中，由于炎症因子的作用，纤维蛋白原水平升高，而D-二聚体水平下降。
这表明纤溶功能受损，易导致血栓形成。
因此，纤维蛋白原水平和D-二聚体水平的监测可以帮助医生及时发现和处理患者的凝血功能障碍。
综上所述，脓毒症相关的凝血障碍的诊断标准包括血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原水平和D-二聚体水平。
脓毒症患者凝血功能的改变及其意义
脓毒症患者凝血功能的改变及其意义
钮金英;陈德昌
【期刊名称】《中国血液流变学杂志》
【年(卷),期】2009(19)1
【摘要】目的研究脓毒症患者凝血功能的变化及其意义.方法按照脓毒症诊断标准,将76例患者分为生存组50例和死亡组26例,一经确诊即抽血检查凝血四项、D-二聚体浓度、血小板及白细胞计数.结果与生存组比较,死亡组的APTT、PT显著延长,D-二聚体浓度、白细胞计数显著增高,纤维蛋白原浓度、血小板计数显著降低(P＜0.05).结论脓毒症患者存在凝血系统功能紊乱,其中D-二聚体浓度、血小板计数与脓毒症的严重程度有显著相关性,对判断患者的预后及评估病情、严重程度有重要意义.
【总页数】3页(P58-59,77)
【作者】钮金英;陈德昌
【作者单位】苏州市立医院,江苏苏州,215002;第二军医大学上海长征医院,上海,200003
【正文语种】中文
【中图分类】R459.7
【相关文献】
1.重度脓毒症患者凝血功能四项检测的临床意义 [J], 张焱
2.脓毒症患者凝血功能异常的发生率以及其临床意义研究 [J], 郭芳
3.行液体复苏后肾脏超声对重症脓毒症患者r全身及肾脏灌注改变的临床意义 [J], 王吕国;胡敏红;杜鹏飞;魏宏义;过毅;黄中伟
4.血清降钙素原和内毒素水平改变在脓毒症患者中的临床意义 [J], 李永青
5.脓毒症患者凝血功能改变及治疗对策 [J], 曲东
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
脓毒症及严重脓毒症患儿凝血功能变化研究
脓毒症及严重脓毒症患儿凝血功能变化研究摘要目的：探讨脓毒症患者血D-二聚体水平及凝血功能数据变化的比较研究。
方法：选择脓毒症及严重脓毒症患者各20例，观察两组患者治疗前、后及两组之间，凝血酶原时间（PT）、凝血酶原国际标准化比（PT-INR）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-dimer，D-D）数量变化。
采用SPSS 13.0统计分析软件进行处理。
结果：两组患者急性期除FIB无明显变化外，其余各项指标均明显延长。
脓毒症组治疗前后凝血酶原时间，凝血酶国际标准化比值明显下降，有统计学意义（P＜0.05），其他无显著变化；严重脓毒症组治疗前、后除纤维蛋白原外，其他数据明显下降，有统计学意义（P＜0.05），而两组之间无统计学差异。
结论：脓毒症存在凝血功能障碍，和病情严重程度有关。
关键词脓毒症凝血酶原时间活化部分凝血活酶时间D－二聚体纤维蛋白原AbstractObjective:to explore the changes of coagulation function in the patients with sepsis of postoperative.Methods:40 patients were divided into 2 groups:sepsis group and severe sepsis group according to the criteria for the selection of sepsis.the sepsis group included 20 patients and severe sepsis group included 20 patients.Results:levels of prothrobin time （pt）,internation prothrobin time pt-INR thrombin time （tt），activated partial thomboplastin time （aptt）,fibrinogen （fbg）and d-dimer （dd）were measured in all the patients.Result:levels of pt,tt,aptt and dd were higher in sepsis group and severe sepsis group but fibrinogen （fbg）.levels of pt,apt,tt,and D-D in severe sepsis during acute stage were higer during Convalescence stage（P＜0.05）.in sepsis group,pt was prolonged,level of pt in sepsis was higer than in severe sepsis （P＜0.05）,but apt,tt,fbg and dd were not different between in sepsis and severe sepsis.Conclusions:there are dysfunctions of coagulation function in the patients with sepsis.the patients’coagulation function are associated with the prognosis and severity of sepsis.Key wordssepsis;PT;APTT;DD;FBG脓毒症（Sepsis）是严重创（烧）伤、休克、感染、外科大手术后常见的并发症［1］，是由于感染而导致的全身性炎症反应综合征（systemic inflammation response syndrome，SIRS）的临床表现。
脓毒症凝血功能障碍
延长PT提示存在凝血因子缺乏或功能障碍 。
活化部分凝血活酶时间（APTT）
D-二聚体
APTT延长提示内源性凝血途径障碍。
D-二聚体水平升高提示高凝状态或血栓形 成。
影像学检查
超声检查
超声检查可发现深静脉血栓等异常表 现。
血管造影
对于疑似动脉栓塞的患者，血管造影 有助于明确诊断。
诊断标准
01
存在感染或疑似感染的 依据。
感谢观看
THANKS
脓毒症凝血功能障 碍
目 录
• 脓毒症凝血功能障碍概述 • 脓毒症凝血功能障碍的诊断 • 脓毒症凝血功能障碍的治疗 • 脓毒症凝血功能障碍的预防与护
理 • 脓毒症凝血功能障碍的案例分析
01
脓毒症凝血功能障碍概述
定义与分类
定义
脓毒症凝血功能障碍是指脓毒症 患者出现的凝血异常，导致血液 凝固障碍和出血风险增加。
纠正酸碱平衡失调
监测患者酸碱平衡情况，及时 纠正酸碱平衡失调，维持内环 境稳定。
支持治疗
给予患者必要的营养支持、氧 疗等治疗措施，维持基本生理
功能。
药物治疗
抗凝药物
使用抗凝药物抑制血栓形成，防止凝血功能 障碍加重。
抗炎药物
使用抗炎药物减轻炎症反应，降低凝血系统 的激活。
溶栓药物
在患者情况允许的情况下，使用溶栓药物溶 解形成的血栓，恢复血液循环。
临床表现
01
02
03
04
出血
表现为皮肤瘀斑、口腔出血、 消化道出血等。
血栓形成
可能导致深静脉血栓、肺栓塞 等。
休克
由于大量失血或血液灌注不足 ，可能导致休克甚至死亡。
其他症状
如发热、呼吸急促、心率加快 等。
脓毒症治疗：“拿来主义”行不通
脓毒症治疗：“拿来主义”行不通作者：刘志学来源：《中国医药导报》2012年第22期今年年初，国内多家媒体发布了一条行业资讯：“我国军队医学专家找到对脓毒症早期干预新方法”。
在这条不到1000字的新闻消息中，简要报道了解放军总医院第一附属医院林洪远教授和姚咏明教授在严重脓毒症治疗中，在国内外率先采用新的免疫调理治疗方法，即联合应用广谱炎症抑制剂乌司他丁和免疫增强剂α1胸腺肽进行干预获得进展。
经全国21家医院临床多中心、随机、对照试验证明，该治疗策略能够明显降低严重脓毒症患者28天及90天病死率。
这项成果作为“烧创伤后免疫功能紊乱与严重脓毒症的基础和临床研究”临床重要创新点之一，先后获得了2009年中华医学科技一等奖和2010年国家科技进步二等奖。
日前，在青岛召开了“非特异性抗炎治疗百名专家研讨会”，来自中国、日本和韩国的重症医学、外科学、麻醉学、急诊医学等临床学科的百余名专家与会，对急性胰腺炎、器官移植、体外循环、脓毒症等涉及全身炎症反应的疾病或病理状态进行了深入的讨论，并就乌司他丁对其治疗的经验和价值进行了交流。
会后，本刊记者对林洪远教授做了专访。
在采访林洪远教授之前，记者曾从另一位医学专家那里了解到，林洪远教授“是全国顶尖级的危重病医学专家之一，特别是在外科疾病导致的脓毒症和多脏器功能障碍方面，有着很深的造诣”。
记者见到林洪远教授时，已经距青岛会议结束数日。
他说，青岛会议后，他又连续参加了成都和长沙的两个学术会议。
在记者提及业内专家对他的赞誉时，林洪远教授连连摆手并坦言：在许多方面自己奉行的是“拿来主义”，但脓毒症免疫调理治疗“拿来主义”行不通，才迫使自己不得不付出更多的努力和思考。
况且自己的老师盛志勇院士数十年都在致力于脓毒症的治疗和研究，做学生的当然不可懈怠，所以相当程度上是被巨人“推着走”，仅此而已。
他还诚恳地表示，在脓毒症治疗问题上，无论国内外学者，目前差距都不大，都在摸索中，基本处在同一起跑线上，只是关注度和认识深度有所不同。
脓毒症与免疫
晚期死亡 继发再次感染
脓毒症的关键因素
脓毒症是宿主对于微生物的过度免疫反应
免疫抑制，增加了再次感染的风险
全身炎症反应导致了多器官功能损害 器官衰竭的数目与短期脓毒症死亡率密切相关
van der Poll T. Lancet Infect Dis 2008;8:32-43
思 考
脓毒症免疫抑制如何发生的?
全身炎症反应和免疫抑制是否是脓毒症过程中 的两个独立阶段？
炎性细胞因子到底发挥了什么作用？
林洪远,盛志勇.中国危重病急救医学 2004年2月第16卷第2期
免疫抑制的影响因素
因素
1.淋巴细胞(包括B细胞和T细胞 ，特别是CD细胞)及树突状细 胞的加速凋亡 2.凋亡细胞的吸收引起抗炎细 胞因子Il-10和TGF-ß的释放 3.活化细胞表面分子 （如HLA-DA）的表达下调， T细胞“消耗”，以及抑制细 胞（如调节T细胞）的增加
Lee P. Skrupky, et al. Anesthesiology 2011; 115:1349 13 –62
细胞凋亡的发病机制
脓毒症中某些促炎细胞因子 ，如TNF-a、Fas配体(FasL) 、颗粒酶，以及肾上腺糖皮 质激素是引发细胞凋亡加速 的主要诱导物 通过激活细胞浆内的一种被 称作caspase的蛋白实现 脓毒症的免疫抑制主要是特 异性免疫功能的抑制
第二阶段：常规治疗+乌司他丁60万U/d+迈普新3.2mg/d
连续7d • 进行28 d和90 d预后等疗效评估
林洪远，管向东等，中华医学杂志2007年2月13日第87卷第7期
治疗组明显改善严重脓毒症患者28d和90d预后
%
60 50
治疗组(n=175)
对照组(n=167)
脓毒症中的免疫失和谐现象（论）
·院士论坛·脓毒症中的免疫“失和谐”现象盛志勇 林洪远 姚咏明【摘要】 脓毒症是由于病原体侵入体内，由其毒素引致对组织器官有害的剧烈炎症的一组综合症状。
它并不能称为疾病，但由于其发病机制至今仍未被透彻地阐明，其发病率和病死率仍然很高。
对脓毒症的研究已进行得很广泛和深入，很多学者已注意到在其发病机制中免疫功能的混乱殊为重要，其中尤为突出的是免疫功能的“不和谐”现象，既存在剧烈的炎症反应，同时又出现免疫抑制。
当机体受到猛烈袭击时，大量的补体通过旁路途径裂解而产生过敏毒素C5a 。
后者抑制中性白细胞的杀菌功能，因而突增患者易感性。
病原体在感染后释放出的毒素却抑制了中性白细胞的凋亡，其结果是大量已浸润入感染组织的中性白细胞不能凋亡和脱颗粒，释放大量的蛋白酶和氧自由基，使炎症反应加剧和持久。
同时由于晚期促炎介质高迁移率族蛋白B-l （HMGB-l ）的介入，更使炎症加剧。
其时皮肤内的大量的树突状细胞由于广泛深度烧伤而被毁，脾脏内的树突状细胞也因炎症反应而丢失，抗原呈递功能极度降低。
更由于体内淋巴细胞发生大范围的凋亡，因此天然免疫功能显著抑制。
一方面是剧烈的炎症反应，另一方面是免疫功能抑制，形成免疫不协调或“不和谐”。
根据这些现象进行应用乌司他丁和!-l 胸腺肽进行多中心临床试验治疗，由于前者具有抑制炎症及蛋白酶的功能，而!-l 胸腺肽提升抗原呈递功能和抑制胱天蛋白酶-3（Caspase-3），因此获得可喜的治疗结果，死亡率显著降低，APACHE "和MarshaII 评分降低。
良好的治疗证明了上述的观点是可信的。
【关键词】 脓毒症；免疫 【中国图书资料分类号】 R63l 盛志勇，中国工程院资深院士，著名烧伤、创伤外科专家，我国烧伤、创伤专业创始人之一。
现任解放军总医院第一附属医院专家组组长、全军烧伤研究所名誉所长、烧伤整形医院名誉院长，专业技术一级。
盛志勇院士在烧创伤研究领域里最早从事放射复合烧伤的治疗实验研究，最早提出内毒素是产生烧伤后脓毒症的主要原因；在国内率先开展了创、烧伤后氧自由基的研究；最早组织开展低温储存皮肤的研究，率先建立了国内第一家液氮储存异体皮库；倡导大面积深度烧伤休克期切痂植皮；率先开展脓毒症和多器官功能衰竭发病机制、早期诊断和防治研究等。
脓毒症患者凝血系统功能紊乱的研究
脓毒症患者凝血系统功能紊乱的研究刘毅;王洪霞【期刊名称】《岭南急诊医学杂志》【年(卷),期】2007(012)002【摘要】目的:探讨脓毒症患者凝血功能紊乱与病情严重程度及预后的关系.方法:将2005年6月至2006年12月入住我院重症监护病房的脓毒症患者分为生存组30例,死亡组16例,分别检测血小板计数(PLT)、D-二聚体(DD)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FBG),分析比较两组患者的差异及主要凝血指标与病情严重度(APACHEⅡ评分)的关系.结果:脓毒症患者死亡组与生存组比较血小板计数减少(P＜0.05)、活化部分凝血活酶时间延长(P＜0.01)、D-二聚体升高(P＜0.01)、纤维蛋白原降低(P＜0.01),PLT、APTT、DD与APACHEⅡ评分有相关性.结论:脓毒症时存在凝血功能紊乱,动态监测其凝血指标对判断患者的预后及评估病情严重程度有重要意义.【总页数】2页(P92-93)【作者】刘毅;王洪霞【作者单位】天津医科大学第二医院急诊科,300211;天津医科大学第二医院急诊科,300211【正文语种】中文【中图分类】R5【相关文献】1.脓毒症患者凝血系统功能紊乱的临床研究 [J], 明自强;俞林明;王黎卫;吕银祥2.创伤后脓毒症患者凝血紊乱及其与MODS评分的相关性研究 [J], 郭剑颖;韦文韬;吕慧艳3.老年脓毒症患者抗凝血纤溶系统功能改变的研究 [J], 门剑龙4.不同菌种(G+,G-)所致脓毒症患者凝血系统功能评价 [J], 赵延辉;陈雪阳;许航5.严重创伤与脓毒症患者凝血功能紊乱的比较研究 [J], 曾庆波;宋景春;钟林翠;林青伟;邓星平;宋晓敏因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
脓毒症与凝血功能异常
脓毒症与凝血功能异常
李冰;沈洪
【期刊名称】《中国全科医学》
【年(卷),期】2008(11)9
【摘要】脓毒症是引起危重病人死亡的常见原因,对脓毒症的发生机制、凝血功能紊乱的研究日益受到关注.凝血、抗凝及纤溶系统的失衡,在脓毒症的发生、发展中扮演者重要角色.凝血因子与炎性递质相互促进,加快病情发展.本文就脓毒症中凝血功能的改变及其对病情发展的影响进行概述.
【总页数】4页(P781-784)
【作者】李冰;沈洪
【作者单位】100853,北京市,中国人民解放军总医院急诊科;100853,北京市,中国人民解放军总医院急诊科
【正文语种】中文
【中图分类】R515
【相关文献】
1.凝血功能异常与老年脓毒症患者预后的关系 [J], 李俊芬;赵妍;孙菲;秦俭;王晶
2.凝血功能异常在脓毒症急性肺损伤发病中的作用 [J], 王玲玲;郭振辉;姜巧;陈蕊;孙杰;俞宙;肖飞;熊日成
3.脓毒症与凝血功能异常 [J], 戴林峰;王醒
4.脓毒症患者凝血功能异常的发生率以及其临床意义研究 [J], 郭芳
5.血清sTM、IL-6、PCT、E-选择素对脓毒症患者并发凝血功能异常的预测价值[J], 鲁海艳;张高峰;方长太;刘丽
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
脓毒血症患者凝血功能紊乱与病情严重程度及预后的关系
脓毒血症患者凝血功能紊乱与病情严重程度及预后的关系杨黎;哈伟杰;王真【期刊名称】《山西医药杂志》【年(卷),期】2016(045)007【摘要】Objective To explore the relationship between coagulation dysfunction and disease severity and prognosis of patients withsepsis .Methods We retrospectively analysed the data of 132 cases of patients with sep‐sis ,from January 2012 to June 2015. The APACHE Ⅱ score were compared between normal indexes and abnormal indexes of coagulation groups .Then the indexes of coagulation were compared between survival group and death group .Re sults The APACHEⅡ score showed that only in abrormal group ,PT and D‐dimer were significantly higher than the normal group( P < 0 .05) .In death group the PT ,APTT and D‐dimer increased significant and FIBdecreased significantly( P<0 .05) .Conclusion The PT and D‐dimer can be one of the indexes for predicting the prognosis of patients with sepsis .%目的：探讨脓毒血症患者凝血功能紊乱与病情严重程度及预后的关系。
对脓毒症若干问题见解
对脓毒症若干问题见解
Rain
【期刊名称】《中国处方药》
【年(卷),期】2008(000)004
【摘要】@@ 概说脓毒症rn中国处方药:脓毒症是个什么样的疾病?rn林洪远:脓毒症本身并不是个独立的疾病,而是许多不同疾病在感染后的共同现象,因为有其共同特点,因此可以独立进行研究和治疗.
【总页数】5页(P30-33,40)
【作者】Rain
【作者单位】无
【正文语种】中文
【相关文献】
1.脓毒症与DIC的新见解 [J], 刘敏涓;刘泽霖
2.对管理会计基本理论中若干问题的见解 [J], 邱晖;秦洁
3.对台湾土地改革若干问题的见解 [J], 孙希正
4.对社会主义经济若干问题的见解 [J], 蔡瑞德
5.保理论界对若干问题的新见解 [J], 董拜南
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
从KyberSept和OPTIMIST研究失败看肝素治疗脓毒症的潜力
从KyberSept和OPTIMIST研究失败看肝素治疗脓毒症的
潜力
低分子肝素治疗严重创伤及脓毒症研究协作组;林洪远
【期刊名称】《中华危重病急救医学》
【年(卷),期】2007(019)003
【摘要】严重脓毒症导致凝血系统紊乱的事实早已被人们注意到，但对其在严重脓毒症发生发展及其影响预后重要性方面的认识则是近年才获得的。
【总页数】4页(P134-137)
【作者】低分子肝素治疗严重创伤及脓毒症研究协作组;林洪远
【作者单位】解放军总医院第一附属医院原解放军第三0四医院ICU,北京100037
【正文语种】中文
【中图分类】R6
【相关文献】
1.低分子肝素治疗新生儿脓毒症并DIC的临床研究 [J], 张升荣;李晓东;田青;蔡琳
2.小剂量肝素钠与低分子肝素钙对脓毒症治疗作用的对比研究 [J], 吴志雄;冯坤好;谭家余;叶光福;罗正超;杨博;杨亚东;林仰东;徐显军
3.CRUSADE评分用于评估低分子肝素治疗脓毒症凝血紊乱出血风险的可行性研究[J], 戴巍;骆德强;陈锐
4.低分子肝素钙治疗小儿脓毒症的效果研究 [J], 高建波;曹玲玲;郑伟伟
5.乌司他丁联合低分子肝素钙治疗急诊重症脓毒症临床研究 [J], 岳龙;周瑞雪
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
进一步提高对脓毒症免疫机制及调理策略的认识
进一步提高对脓毒症免疫机制及调理策略的认识
姚咏明;黄立锋;林洪远
【期刊名称】《创伤外科杂志》
【年(卷),期】2007(9)1
【摘要】脓毒症的发生与机体免疫功能紊乱密切相关.随着脓毒症的进展,机体可能经历免疫抑制状态,表现为淋巴细胞的增殖能力下降,呈现以Th2型反应为主的免疫反应、大量淋巴细胞凋亡以及非特异性免疫功能障碍等,从而导致机体对病原体的易感性明显增加.近年来关于树突状细胞、调节性T细胞与脓毒症关系方面的研究渐成热点.深入探讨脓毒症中免疫功能紊乱的病理生理基础,可进一步阐明脓毒症的发病机制,并有针对性地制定相关调理策略,为其预防和治疗开拓新的思路.
【总页数】4页(P4-7)
【作者】姚咏明;黄立锋;林洪远
【作者单位】解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,北京,100037;解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,北京,100037;解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所,北京,100037
【正文语种】中文
【中图分类】R392
【相关文献】
1.关于创伤脓毒症免疫调理策略的思考 [J], 李磊
2.血必净注射液对严重脓毒症患者免疫调理机制的影响 [J], 康健;周雯慧;沈景桂;
周思佳;龚平
3.脓毒症治疗新策略:免疫调理研究新认识 [J], 姚咏明;张卉;李春盛
4.老年脓毒症合并免疫抑制患者免疫调理治疗策略 [J], 何峻;彭静;伍松柏;吕爱莲;戴瑶;黄康;方向;吕建磊;刘敏;张权
5.脓毒症免疫抑制机制及免疫调理治疗新进展 [J], 陈建平;李小悦;傅明
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
DIC的表现分类
（ISTH，2001）
Details of laboratory criteria D-Dimers > 500 µg·L–1 Platelet consumption: Minor: PLT=50 ～100,000·/mm3 ; Major: PLT< 50,000·/mm3 Consumption of coagulation factors: Minor: INR=1.2 ～1.5; Major: INR>1.5
我们肝素治疗脓毒症的RCT研究
参加者：北京京煤集团总 院、北京世纪坛医院、上 海第七人民医院、山西长 治和平医院、304医院
标准：严重脓毒症 Marshall评分5～20
干预：低分子肝素钙 5000单位，2/日
疗程：7天
DIC的治疗
去除引发DIC的诱因是最根本和有效的治疗，即使病 情已经十分严重，也不应该放弃有可能用外科方法去 除病灶的努力；
耗、纤维蛋白沉积并阻塞微循环，最终造成器官损害
国际血栓止血学会DIC专业委员会对DIC的定义（2001）： DIC是不同原因所造成的，以血管内凝血激活并丧失局限性为 特征的获得性的综合征。它来自或引发微血管损伤，严重时将 导致器官衰竭。
“ An acquired syndrome characterized by the intravascular activation of coagulation with loss of localization arising from different causes. It can originate from and cause damage to the microvasculature, which if sufficiently severe, can produce organ dysfunction."
Joyce DE et al, J Biol Chem 2001
AT的抗凝/抗炎作用
Crit Care Med 2002; 30[Suppl.]:S325–S331
本世纪初的三项大规模RCT研究
PROWESS
Drotrecogine alfa (active)
2001 1690 patients analogue recombinant APCa
KyberSept
Anti-thrombine
2001 2314 patients
OPTIMIST
Tifacogine
2003 1754 patients analogue recombinant TFPI
三项研究的设计
三项研究的结果
对Kybersept和OPTIMIST失败的解释
AT兼具抗凝和抗炎作用，由于被肝素结合，使其抗炎功能被削弱 TFPI须与Xa结合为复合体，但因肝素结合Xa而使TFPI作用发
细胞凋亡 （免疫、内皮、 上皮、器官实质 细胞凋亡增加）
脓毒症
细胞病性缺氧 （线粒体氧利 用障碍）
DIC（消耗性凝血病） （激活凝血、抗凝及纤溶能力下降 纤维蛋白沉积微血管床、器官受损）
DIC—— 脓毒症人群的高危并发症
≈100%有D-dimmer升高 ≧90%有PC下降 近半数满足DIC诊断标准
高凝状态最终导致DIC，后者是脓毒症的重要参与者 DIC的主要和隐蔽的威胁是产生大量纤维蛋白，阻塞微循环 抗凝既是DIC也是脓毒症治疗的重要措施，抗凝药物也由于
多同时具有抗炎作用，而有助于免疫调理。 肝素对脓毒症治疗具有不可忽视的潜力，但欲成为推荐方法
尚需要大样本的、前瞻性的RCT研究验证。
*
*
50 * 40 *
* *
* *
30
0.4
*P<.05 vs normal values
0.2 P<.05 survivors vs
nonsurvivors
0.0
1
4
7
* 20
P<.05 vs normal values
10
0
1
4
7
Time after hospital admission
Time after hospital admission
“是我们对微生物出现的反应导致了疾病。我们消 灭细菌的火药库是那么强大，以致由此带来的危险 竟甚于入侵者。”
— Lewis Thomas
Germs. N Engl J Med. 1972, 287:553–555
脓毒症—— 典型的机体不良反应性病症
全身免疫炎症反应紊乱 （失控的炎症反应-致进行性的全身炎性损害、 免疫抑制-致机体清除病原菌及控制感染力下降）
(day)
(day)
Survivors (n=23)
Nonsurvivors (n=25)
Normal
Values
Data from: Lorente JA et al. Chest. 1993;103:1536-42.
凝血反应是把双刃剑
炎症反应与凝血系统激活同属机体天然的抗病反应 凝血激活有助于感染的局限，但DIC则导致凝血物质的严重消
全身及器官支持； 输注血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合
物、纤维蛋白原等被消耗的凝血物质，但这些补充治 疗应该在抗凝治疗开始后进行； 抗凝治疗。
DIC的抗凝治疗
肝素仍是抗凝药物的首选； 原则是早用、疗程足，约1周左右，取决于病情控制情况； 近年较主张使用低剂量，推荐的剂量是，成人约6000～
能否真正发挥抗凝作用？在AT被大量消耗情况下，肝素 能否有效抗凝受到质疑
出血风险？目前对血小板≤3万的病例存在争议 适应症？肝素在一般炎症反应状态中对微循环的不利影响
以及在低风险病例的不良表现成为人们的隐忧，提示需要 对病例进行选择
总结
脓毒症引发的全身炎症反应可以通过内皮细胞激活/损害， 激活凝血、抑制抗凝和纤溶而导致高凝状态
— William Osler（1849-1919）
“It is our response to [the microorganism’s] presence that makes the disease. Our arsenal for fighting off bacteria are so powerful...that we are more in danger from them than the invaders.”
衡 多个系统和成分参与这个过程，但炎症反应引发的血管内皮
细胞（VECs）激活和损害看来是中心环节
内皮细胞激活/损害
血管内皮细胞在凝血功能中的作用
抗凝
正常状态下占优势
抗血小板作用（PGI2、NO、ADP） 抗凝作用（组织因子途径抑制物、血栓调节蛋白、抗凝 血酶、肝素样分子） 纤溶作用（组织纤溶酶原激活物）
基于对DIC在脓毒症中发生机制的认识，业界在过去十几年 曾经就相关治疗进行过大量和富有成效的研究和探索。主要 的着眼点是，通过补充被严重消耗和合成减少的天然抗凝物 质，逆转血液高凝状态
鉴于凝血-炎症反应存在正反馈的关系，不难理解，抗凝治 疗将有助于缓解炎症反应；反之亦然。事实上，多数抗凝剂 在药理学上也同时拥有抗炎等活性。这种治疗目前已被归纳 为脓毒症免疫调理调理治疗的一部分
挥受限
AT及AT-肝素对炎症反应的影响
动脉白细胞粘附
毛细血管密度
静脉白细胞粘附
器官湿/干重
Thromb Haemost 2002; 88: 242–52
Kybersept剔除肝素病例的分析
J Thromb Haemost 2006; 4: 90–7
更大的视野
（三项研究的亚组分析显示肝素的潜力）
脓毒症与DIC及抗凝治疗
解放军总医院第一附属医院 林洪远
“It is much more important to know what sort of patient has a disease than what sort of disease a patient has.”
知道哪类病人患某病比知道哪个病人患某病更重要
释放vWF和粘 附分子，促使 血小板粘附、 聚集及凝血反 应扩大
正常VECs具有抗凝及促纤溶功能
VECs抗凝机能受损
肝素样物质释放减少削弱 AT抗凝活性
TFPI合成及释放减少 TM释放减少阻碍PC活化
VECs纤溶功能受损
脓毒症引发DIC的后果
凝血激活不是单行道
凝血活化与炎症反应呈交叉对话
结果显示：
• 28天病死率为40.1% vs 44.2%，危害风险0.85
• 病情越重受益越大， APACHEⅡ29～53的病死率 为56.0% vs 69.0%，危害 风险0.70
• 出血风险没有明显不同
Crit Care Med 2008; 36:2973-9
28天病死率分层分析
严重出血发生率
大手术后和血小板＜30Х109/L不是抗凝的绝对禁忌 症，颅出血和尚未控制的严重出血是绝对禁忌症；
不主张进行抗纤溶的治疗； 对激素治疗存在争议； 其它抗凝药物可在发生HIT时使用； 有用低分子肝素取代普通肝素的趋势。
使用肝素存在的疑虑
循证医学证据？迄今尚无临床大样本的RCT确切证明肝 素对脓毒症的治疗作用
肝素的非AT依赖作用
诱导TFPI释放 调理粘附分子 抑制P-选择素 抑制TNFa释放 促进t-PA释放 促进PGI2释放
肝素用于脓毒症模型的实验研究
Thromb Haemost 2007; 98: 579–586
肝素治疗脓毒性休克的回顾性研究
在2326例脓毒性休克病例中， 对722例使用肝素治疗进行回顾 性队列分析。
rhAPC的抗炎、抗细胞凋亡的作用
APC
TNF
Transduction du signal