脓毒症与凝血功能 林洪远
对脓毒症若干问题的见解
脓 毒 症 治 疗
林 洪远 医 帅 足 叫人 Ｋ 放 总 阪 院第 一附 腻 医 院急 危 最 症
救 治中心ｔ 任 ， 前还担仃令 承痛 学 专、 委 员会 的 任委 ｌ 员。林洪远医师专业从事ＩＵ１ 已经有２ 余年 ，始终天汁于脓 Ｃ 作 ０
对 危 重 病 人 生 存 最 人 的威 胁 ， 上
严 重脓 毒症 的只是 小部 分 ，主 要是
感 染不 能被有 效控 制 的病 人 。近 年
还 发现 ，脓毒 症还 与基 因多态性 有 脓毒 症古 来有之 。但 是后 来下述 几 方面 的变化 把这 个 问题被放 大 了： 关 ，这类 病人 往往 具有较 高风 险 ，
率高 达４ ％ 且近 ４ 年 来几 乎 没有 ０， ０ 改变 ，这是现 代社 会难 以接 受 的。 ２ ０ 年 国 际学术 界发表 了 “ ０２ 巴塞 罗
已经 大幅度 降低 ，脓 毒症便 走到 了
前面 ；２ 高 龄 、肿瘤和 器官 移植 等 ． 免疫 有缺陷 的病 人大 幅度增 加 ，他
疾病吗？
期 打 击 ，但 后 期 面 临 的 问题 更 复
杂 ，其 中主 要是 感染 。与脓 毒症 密 切相 关 的 “ 多器 官衰 竭 ”也 被称 为
Ｉ 一 、Ｐ Ｆ 。实验 研 究证 明 ，拮 Ｌ６ Ａ等 抗或 者注射 这类 细胞 素可 以减轻或
者模 拟脓 毒症 的表现 。另 外 ，一 些
在 机 理解释 上 ，Ｃ Ｒ 假 说太 理想 和 ＡＳ
Ｃ Ｓ［ ＡＲ ｜说及不断的博弈 ￣
中国处 方药 ：是 否拮 抗 这 些 细
细胞 素 的关 系 。 目 我 们看 到 的细 前 胞 素就 已经 是个 十 分庞 大和 复杂 的
急诊医师应努力提高对脓毒症的认识水平
SSC)被启动.该战役由3个部分组成:①调查医生对脓毒症的观点和相关知识的了解;召开共识 性会议,对脓毒症进行新的定义和分类.②以循证医学为基础,制订治疗指南.③根据治疗指南, 建立一套对医务人员进行教学和训练的方法. 2003年6月,SSC成员的44位专家基于上述标准共同制订了新的脓毒症治疗指南,提出了多
急诊医师应努力提高对脓毒症的认识水平
陈旭岩北京大学第一医院急诊科 林洪远解放军第三O四医院外科ICU
急诊科医生每天面对的临床挑战是方方面面的,在急诊危重病领域晟为困惑的当属严重全身感 染.脓毒症是创伤,烧伤,休克,感染等临床急危重患者的严重并发症之一,也是诱发脓毒性休克, 多器官功能障碍综合征(MODS)的重要原因.由于脓毒症来势凶猛,病情进展迅速,病死率高. 给临床救治工作带来极大困难.如何早期识别,准确诊断,有效及时治疗脓毒症,是提高急危重症 救治成功率的关键因素之一. 我们先看一F脓毒症的相关概念和定义.1991年美国胸科医师协会和危重病医学会 (ACCP/SCCM)联席会议委员会经共同商讨,对脓毒症及其相关的术语作出明确定义,并推荐在临 床与基础研究中应用新的概念及标准.1,感染:指微生物在体内存在或侵入正常组织,并在体内定 植和产生炎性病灶.这一定义旨在说明一种微生物源性的I临床现象.2,菌血症:指循环血液中存在 活体细菌,其诊断依据主要为阳性血培养.同样也适用于病毒血症,真菌血症和寄生虫血症等.3, 败血症:以往泛指血中存在微生物或其毒素.这一命名不够准确,容易造成概念混乱.为此建议不 宜再使用这一名词.4,全身炎症反应综合征(SIRS):指任何致病因素作用于机体所引起的全身性 炎症反应,且具备以下2项或2项以上体征:体温>38.C或<36"C;心率>90次min:呼吸频率>20 次min或动脉二氧化碳分压<32mmHg:外周血自细胞计数>12.o×109/L或<4,0×109/L,或未成熟粒 细胞>o.10.5,脓毒症:指由感染引起的全身炎症反应,证实有细菌存在或有高度可疑感染灶,其 诊断标准同SIRS.6,严重脓毒症:指脓毒症伴有器官功能障碍,组织灌注不良或低血压.低灌注 或灌注不良包括乳酸酸中毒,少尿或急性意识状态改变.7,脓毒性休克:指严重脓毒症患者在给予 足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压,常伴有低灌流状态(包括乳酸酸中毒,少尿或急性意 识状态改变等)或器官功能障碍.所谓脓毒症引起的低血压是指收缩压<90mmHg;或在无明确造成 低血压原因(如心源性休克,失血性休克等)情况F,血压下降超过40mmHg.8,MODS:指机体 遭受严重创伤,休克,感染及外科大手术等急性损害24h后,同时或序贯出现2个或2个以上的系 统或器官功能障碍或衰竭,即急性损伤患者多个器宫功能改变不能维持内环境稳定的临床综台征. 上述概念提出10余年以来,对脓毒症的实验与临床研究不断积累,对其认识亦日益加深,但在 实践过程中也发现了许多新的问题.有鉴于此,近年来国际脓毒症研究相关学术团体对脓毒症的定 义和诊断标准进行了重新审议与评价,提出了～些新的认识和诊断系统,旨在进一步明确,完善脓 毒症及其相关术语的概念及临床意义.2001年12月,美国危重病医学会(SCCM),欧洲重症监护 学会(ESICM),美国胸科医师协会(ACCP),美国胸科学会(A TS)及外科感染学会(SIS)在美 国华盛顿召开联席会议,有29位来自北美和欧洲的专家参加,共同讨论与重新评价1991年 ACCP/SCCM提出的脓毒症及其相关术语的定义和诊断标准等闯题.通过反复讨论,最终形成了共 识性文件,其主要内容包括以下几方面:①现阶段有关脓毒症,严重脓毒症,脓毒性休克的概念对 于广大临床医生和研究人员仍然是有用的,仍应维持10年前的描述.直至进一步提出改变宿主对感 染反应分类的合理证据.②脓毒症相关的定义不能精确地反映机体对感染反应的分层和预后.③尽 管SIRS仍然是个有用的概念,但1991年ACCP,SCCM推荐的诊断标准过于敏感和缺乏特异性.④ 提出一系列扩展的症状和体征应用于脓毒症诊断,它能够较好地反映机体对感染的临床反应.⑤随 着人们对机体免疫反应和生化特征认识的逐步深入,可操作的脓毒症定义将得以改进和验证.⑥会 议设想,通过对患严重感染的危重患者治疗的改善,将会制订出一个脓毒症的分阶段诊断系统,它 以素因,病前基础状态,感染的性质,机体反应特征以及器官功能障碍程度等为基础,以便更好地
脓毒症与凝血功能(林洪远)
• 28天病死率为40.1% vs 44.2%，危害风险0.85
• 病情越重受益越大， APACHEⅡ29～53的病死率 为56.0% vs 69.0%，危害 风险0.70 • 出血风险没有明显不同
Crit Care Med 2008; 36:2973-9
28天病死率分层分析
严重出血发生率
我们肝素治疗脓毒症的T研究
AT及AT-肝素对炎症反应的影响
动脉白细胞粘附
静脉白细胞粘附
毛细血管密度
器官湿/干重
Thromb Haemost 2002; 88: 242–52
Kybersept剔除肝素病例的分析
J Thromb Haemost 2006; 4: 90–7
更大的视野
（三项研究的亚组分析显示肝素的潜力）
肝素的非AT依赖作用
— William Osler（1849-1919）
“It is our response to [the microorganism’s] presence that makes the disease. Our arsenal for fighting off bacteria are so powerful...that we are more in danger from them than the invaders.”
出血风险？目前对血小板≤3万的病例存在争议
适应症？肝素在一般炎症反应状态中对微循环的不利影响 以及在低风险病例的不良表现成为人们的隐忧，提示需要 对病例进行选择
总结
脓毒症引发的全身炎症反应可以通过内皮细胞激活/损害， 激活凝血、抑制抗凝和纤溶而导致高凝状态 高凝状态最终导致DIC，后者是脓毒症的重要参与者 DIC的主要和隐蔽的威胁是产生大量纤维蛋白，阻塞微循环 抗凝既是DIC也是脓毒症治疗的重要措施，抗凝药物也由于
脓毒症治疗：“拿来主义”行不通——访解放军总医院第一附属医院林洪远教授
后 获得 了 ２ ０ Ｏ ９年 中华 医学科 技 一等 奖
略 能够 明显 降低 严重 脓毒 症 患者 ２ ８天 及９ ０天 病死 率 。 项成 果作 为 “ 这 烧创 伤
后 免 疫 功 能紊 乱 与 严 重脓 毒 症 的基 础 和 临床 研究 ” 临床重 要创 新点 之一 ， 先
所 谓 “ ｕ ｄｅ 治 疗 ） 够 降 低 病 死 率 ， ｂ ｎ ｌ” 能 但“ 者见仁 、 者见智” 仁 智 。要 知 道 ， 支
者， 目前 差 距 都 不 大 ， 在 摸 索 中 ， 都 基
本 处 在 同 一 起跑 线 上 ，只 是关 注度 和
认 识深 度有 所 不 同。
外 循 环 、脓 毒 症 等 涉 及全 身 炎 症 反 应 的 疾 病 或 病 理 状 态 进 行 了 深 入 的 讨 论 ，并 就 乌 司他 丁 对 其 治疗 的经 验 和 价 值进 行 了交 流 。会 后 ， 刊记 者对 林 本 洪 远教 授做 了专访 。 在 采访 林洪 远 教授 之前 ， 者 曾从 记
脓毒症治疗： “ 拿来主义” 行不通
访 解放 军总 医院第一 附属 医院林 洪远教授
文 图／ 中国 医药导报 》 者 刘志 学 《 记 今年 年初 ． 内多家 媒体 发 布 了一 国 接受 、 医学界 感 到汗颜 的 。 记 者 ： 年 业界 对脓 毒症 治 疗研 究 近
做 了哪 些工作 ， 展 如何 ？ 进
家 对 他 的 赞 誉 时 ，林 洪 远 教 授连 连 摆
严重创伤与脓毒症患者凝血功能紊乱的比较研究
Ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ＴＭ ［ １３ ０（ １０ １，２０ ２） ＴＵ ／ ｍＬ］ ，ＴＡＴ［ ９ ４（ ５ ６，２１ １） ｎｇ ／ ｍＬ］ ，ＰＩＣ［ １ ３３（ ０ ７２，２ ４６） μｇ ／ ｍＬ］ ，ＦＤＰ ［ １３ ２
· ３６７·
东南国防医药 ２０２０ 年 ７ 月第 ２２ 卷第 ４ 期 Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｓｏｕｔｈｅａｓｔ Ｃｈｉｎａ，Ｖｏｌ．２２，Ｎｏ．４，Ｊｕｌｙ， ２０２０
论
著
（ 临床研究）
严重创伤与脓毒症患者凝血功能紊乱的比较研究
曾庆波，宋景春，钟林翠，林青伟，邓星平，宋晓敏
障碍，联合应用 ＴＭ、ＴＡＴ 和 ＰＩＣ 可区分创伤与脓毒症相关的凝血障碍。
［ 关键词］ 创伤；脓毒症；凝血；分子标志物；血栓弹力图
［ 中图分类号］ Ｒ５５ ［ 文献标志码］ Ａ ［ 文章编号］ １６７２⁃２７１Ｘ（２０２０）０４⁃０３６７⁃０５
［ ＤＯＩ］ １０ ３９６９ ／ ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２⁃２７１Ｘ．２０２０．０４．００７
Ｃｏｍｐａｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｓｅｖｅｒｅ ｔｒａｕｍａ ａｎｄ ｓｅｐｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ
ＺＥＮＧ Ｑｉｎｇ⁃ｂｏ， ＳＯＮＧ Ｊｉｎｇ⁃ｃｈｕｎ， ＺＨＯＮＧ Ｌｉｎ⁃ｃｕｉ， ＬＩＮ Ｑｉｎｇ⁃ｗｅｉ， ＤＥＮＧ Ｘｉｎｇ⁃ｐｉｎｇ， ＳＯＮＧ Ｘｉａｏ⁃ｍｉｎ
ICU脓毒血症患者炎症因子水平与凝血功能的相关性观察
ICU脓毒血症患者炎症因子水平与凝血功能的相关性观察作者：武幸福来源：《中外女性健康研究》2020年第20期【摘要】目的：探讨ICU脓毒血症患者炎症因子水平与凝血功能的相关性。
方法：选取2019年4月至2020年4月本院ICU的80例脓毒血症患者，按照患者的预后情况，将80例脓毒血症患者分成存活组（n=54例）和死亡组（n=26例）。
分别在患者入院的第1、4、7天检测脓毒血症患者的活化部分凝血酶原时间（APTT）、白介素-10（IL-10）、血浆凝血酶原时间（PT）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。
结果：死亡组患者PT和APTT均持续升高，入院的第1、4、7天均明显高于存活组（P【关键词】 ICU;脓毒血症;炎症因子水平;凝血功能;相关性脓毒血症指的是因为高度可疑感染灶或感染灶导致的全身性炎症反应综合征，是造成外科危重患者死亡的一个主要原因，而且也是非心脏ICU患者中最为常见的致死病因之一，病死率高达25%，如果患者同时伴发感染性休克，其死亡率能高达80%[1]。
随着医疗研究的不断深入，部分学者发现脓血症患者体内的炎症因子水平与凝血功能存在具有一定关联，且和疾病的相关严重程度诊断息息相关，但针对其对应系统化关系的相关研究较少[2]。
本研究抽取了本院收治的80例脓毒血症患者作为观察对象，对ICU脓毒血症患者炎症因子水平与凝血功能的相关性进行了分析，现将研究的结果具体报道展示如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2019年4月至2020年4月本院ICU的80例脓毒血症患者，按照患者的预后情况，将80例脓毒血症患者分成存活组（n=54例）和死亡组（n=26例）。
存活组54例，男30例，女24例;年龄40～76岁，平均（54.93±12.79）岁;其中，泌尿道感染患者15例，软组织感染患者27例，腹腔感染患者2例，呼吸道感染患者10例。
死亡组26例，男14例，女12例;年龄41～76岁，平均（55.13±13.42）岁;其中，泌尿道感染患者12例，软组织感染患者6例，腹腔感染患者5例，呼吸道感染患者3例。
脓毒症相关的凝血障碍诊断标准
脓毒症相关的凝血障碍诊断标准脓毒症是一种严重的感染性疾病，威胁着患者的生命。
脓毒症患者往往伴随着凝血障碍，这给治疗带来了很大的挑战。
因此，准确诊断脓毒症相关的凝血障碍至关重要，可以帮助医生及时制定有效的治疗方案，并及时应对可能发生的并发症。
本文将对脓毒症相关的凝血障碍的诊断标准进行详细介绍，希望能够帮助医生更好地认识和处理这一临床难题。
首先，我们需要了解脓毒症相关的凝血障碍包括哪些方面。
脓毒症患者在炎症反应的作用下，血液中的凝血系统和炎症系统相互作用，导致血栓形成和纤溶功能受损，出现广泛性出血和微循环障碍。
因此，诊断凝血障碍需要对这两个方面进行严密的监测和评估。
其次，我们来详细介绍脓毒症相关的凝血障碍的诊断标准。
脓毒症相关的凝血障碍的诊断标准主要包括以下几个方面：血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原水平和D-二聚体水平。
这些指标可以客观地反映患者凝血系统的功能状态，对凝血功能的监测和评估至关重要。
血小板计数是评估患者凝血功能的重要指标之一。
在脓毒症患者中，由于炎症因子的作用，血小板被激活和消耗，导致血小板计数减少，易引起出血倾向。
因此，血小板计数的监测对于及时发现和处理凝血功能障碍至关重要。
凝血酶原时间和部分凝血活酶时间是监测患者凝血功能的另外两个重要指标。
在脓毒症患者中，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间常常延长，这是由于炎症因子的作用导致凝血因子活性降低所致。
因此，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间的监测可以帮助医生及时发现和评估患者的凝血功能状态。
纤维蛋白原水平和D-二聚体水平是评估患者纤溶功能的重要指标。
在脓毒症患者中，由于炎症因子的作用，纤维蛋白原水平升高，而D-二聚体水平下降。
这表明纤溶功能受损，易导致血栓形成。
因此，纤维蛋白原水平和D-二聚体水平的监测可以帮助医生及时发现和处理患者的凝血功能障碍。
综上所述，脓毒症相关的凝血障碍的诊断标准包括血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原水平和D-二聚体水平。
脓毒症患者凝血功能的改变及其意义
脓毒症患者凝血功能的改变及其意义
钮金英;陈德昌
【期刊名称】《中国血液流变学杂志》
【年(卷),期】2009(19)1
【摘要】目的研究脓毒症患者凝血功能的变化及其意义.方法按照脓毒症诊断标准,将76例患者分为生存组50例和死亡组26例,一经确诊即抽血检查凝血四项、D-二聚体浓度、血小板及白细胞计数.结果与生存组比较,死亡组的APTT、PT显著延长,D-二聚体浓度、白细胞计数显著增高,纤维蛋白原浓度、血小板计数显著降低(P＜0.05).结论脓毒症患者存在凝血系统功能紊乱,其中D-二聚体浓度、血小板计数与脓毒症的严重程度有显著相关性,对判断患者的预后及评估病情、严重程度有重要意义.
【总页数】3页(P58-59,77)
【作者】钮金英;陈德昌
【作者单位】苏州市立医院,江苏苏州,215002;第二军医大学上海长征医院,上海,200003
【正文语种】中文
【中图分类】R459.7
【相关文献】
1.重度脓毒症患者凝血功能四项检测的临床意义 [J], 张焱
2.脓毒症患者凝血功能异常的发生率以及其临床意义研究 [J], 郭芳
3.行液体复苏后肾脏超声对重症脓毒症患者r全身及肾脏灌注改变的临床意义 [J], 王吕国;胡敏红;杜鹏飞;魏宏义;过毅;黄中伟
4.血清降钙素原和内毒素水平改变在脓毒症患者中的临床意义 [J], 李永青
5.脓毒症患者凝血功能改变及治疗对策 [J], 曲东
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DIC的表现分类
（ISTH，2001）
Details of laboratory criteria D-Dimers > 500 µg·L–1 Platelet consumption: Minor: PLT=50 ～100,000·/mm3 ; Major: PLT< 50,000·/mm3 Consumption of coagulation factors: Minor: INR=1.2 ～1.5; Major: INR>1.5
我们肝素治疗脓毒症的RCT研究
参加者：北京京煤集团总 院、北京世纪坛医院、上 海第七人民医院、山西长 治和平医院、304医院
标准：严重脓毒症 Marshall评分5～20
干预：低分子肝素钙 5000单位，2/日
疗程：7天
DIC的治疗
去除引发DIC的诱因是最根本和有效的治疗，即使病 情已经十分严重，也不应该放弃有可能用外科方法去 除病灶的努力；
耗、纤维蛋白沉积并阻塞微循环，最终造成器官损害
国际血栓止血学会DIC专业委员会对DIC的定义（2001）： DIC是不同原因所造成的，以血管内凝血激活并丧失局限性为 特征的获得性的综合征。它来自或引发微血管损伤，严重时将 导致器官衰竭。
“ An acquired syndrome characterized by the intravascular activation of coagulation with loss of localization arising from different causes. It can originate from and cause damage to the microvasculature, which if sufficiently severe, can produce organ dysfunction."
Joyce DE et al, J Biol Chem 2001
AT的抗凝/抗炎作用
Crit Care Med 2002; 30[Suppl.]:S325–S331
本世纪初的三项大规模RCT研究
PROWESS
Drotrecogine alfa (active)
2001 1690 patients analogue recombinant APCa
KyberSept
Anti-thrombine
2001 2314 patients
OPTIMIST
Tifacogine
2003 1754 patients analogue recombinant TFPI
三项研究的设计
三项研究的结果
对Kybersept和OPTIMIST失败的解释
AT兼具抗凝和抗炎作用，由于被肝素结合，使其抗炎功能被削弱 TFPI须与Xa结合为复合体，但因肝素结合Xa而使TFPI作用发
细胞凋亡 （免疫、内皮、 上皮、器官实质 细胞凋亡增加）
脓毒症
细胞病性缺氧 （线粒体氧利 用障碍）
DIC（消耗性凝血病） （激活凝血、抗凝及纤溶能力下降 纤维蛋白沉积微血管床、器官受损）
DIC—— 脓毒症人群的高危并发症
≈100%有D-dimmer升高 ≧90%有PC下降 近半数满足DIC诊断标准
高凝状态最终导致DIC，后者是脓毒症的重要参与者 DIC的主要和隐蔽的威胁是产生大量纤维蛋白，阻塞微循环 抗凝既是DIC也是脓毒症治疗的重要措施，抗凝药物也由于
多同时具有抗炎作用，而有助于免疫调理。 肝素对脓毒症治疗具有不可忽视的潜力，但欲成为推荐方法
尚需要大样本的、前瞻性的RCT研究验证。
*
*
50 * 40 *
* *
* *
30
0.4
*P<.05 vs normal values
0.2 P<.05 survivors vs
nonsurvivors
0.0
1
4
7
* 20
P<.05 vs normal values
10
0
1
4
7
Time after hospital admission
Time after hospital admission
“是我们对微生物出现的反应导致了疾病。我们消 灭细菌的火药库是那么强大，以致由此带来的危险 竟甚于入侵者。”
— Lewis Thomas
Germs. N Engl J Med. 1972, 287:553–555
脓毒症—— 典型的机体不良反应性病症
全身免疫炎症反应紊乱 （失控的炎症反应-致进行性的全身炎性损害、 免疫抑制-致机体清除病原菌及控制感染力下降）
(day)
(day)
Survivors (n=23)
Nonsurvivors (n=25)
Normal
Values
Data from: Lorente JA et al. Chest. 1993;103:1536-42.
凝血反应是把双刃剑
炎症反应与凝血系统激活同属机体天然的抗病反应 凝血激活有助于感染的局限，但DIC则导致凝血物质的严重消
全身及器官支持； 输注血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合
物、纤维蛋白原等被消耗的凝血物质，但这些补充治 疗应该在抗凝治疗开始后进行； 抗凝治疗。
DIC的抗凝治疗
肝素仍是抗凝药物的首选； 原则是早用、疗程足，约1周左右，取决于病情控制情况； 近年较主张使用低剂量，推荐的剂量是，成人约6000～
能否真正发挥抗凝作用？在AT被大量消耗情况下，肝素 能否有效抗凝受到质疑
出血风险？目前对血小板≤3万的病例存在争议 适应症？肝素在一般炎症反应状态中对微循环的不利影响
以及在低风险病例的不良表现成为人们的隐忧，提示需要 对病例进行选择
总结
脓毒症引发的全身炎症反应可以通过内皮细胞激活/损害， 激活凝血、抑制抗凝和纤溶而导致高凝状态
— William Osler（1849-1919）
“It is our response to [the microorganism’s] presence that makes the disease. Our arsenal for fighting off bacteria are so powerful...that we are more in danger from them than the invaders.”
衡 多个系统和成分参与这个过程，但炎症反应引发的血管内皮
细胞（VECs）激活和损害看来是中心环节
内皮细胞激活/损害
血管内皮细胞在凝血功能中的作用
抗凝
正常状态下占优势
抗血小板作用（PGI2、NO、ADP） 抗凝作用（组织因子途径抑制物、血栓调节蛋白、抗凝 血酶、肝素样分子） 纤溶作用（组织纤溶酶原激活物）
基于对DIC在脓毒症中发生机制的认识，业界在过去十几年 曾经就相关治疗进行过大量和富有成效的研究和探索。主要 的着眼点是，通过补充被严重消耗和合成减少的天然抗凝物 质，逆转血液高凝状态
鉴于凝血-炎症反应存在正反馈的关系，不难理解，抗凝治 疗将有助于缓解炎症反应；反之亦然。事实上，多数抗凝剂 在药理学上也同时拥有抗炎等活性。这种治疗目前已被归纳 为脓毒症免疫调理调理治疗的一部分
挥受限
AT及AT-肝素对炎症反应的影响
动脉白细胞粘附
毛细血管密度
静脉白细胞粘附
器官湿/干重
Thromb Haemost 2002; 88: 242–52
Kybersept剔除肝素病例的分析
J Thromb Haemost 2006; 4: 90–7
更大的视野
（三项研究的亚组分析显示肝素的潜力）
脓毒症与DIC及抗凝治疗
解放军总医院第一附属医院 林洪远
“It is much more important to know what sort of patient has a disease than what sort of disease a patient has.”
知道哪类病人患某病比知道哪个病人患某病更重要
释放vWF和粘 附分子，促使 血小板粘附、 聚集及凝血反 应扩大
正常VECs具有抗凝及促纤溶功能
VECs抗凝机能受损
肝素样物质释放减少削弱 AT抗凝活性
TFPI合成及释放减少 TM释放减少阻碍PC活化
VECs纤溶功能受损
脓毒症引发DIC的后果
凝血激活不是单行道
凝血活化与炎症反应呈交叉对话
结果显示：
• 28天病死率为40.1% vs 44.2%，危害风险0.85
• 病情越重受益越大， APACHEⅡ29～53的病死率 为56.0% vs 69.0%，危害 风险0.70
• 出血风险没有明显不同
Crit Care Med 2008; 36:2973-9
28天病死率分层分析
严重出血发生率
大手术后和血小板＜30Х109/L不是抗凝的绝对禁忌 症，颅出血和尚未控制的严重出血是绝对禁忌症；
不主张进行抗纤溶的治疗； 对激素治疗存在争议； 其它抗凝药物可在发生HIT时使用； 有用低分子肝素取代普通肝素的趋势。
使用肝素存在的疑虑
循证医学证据？迄今尚无临床大样本的RCT确切证明肝 素对脓毒症的治疗作用
肝素的非AT依赖作用
诱导TFPI释放 调理粘附分子 抑制P-选择素 抑制TNFa释放 促进t-PA释放 促进PGI2释放
肝素用于脓毒症模型的实验研究
Thromb Haemost 2007; 98: 579–586
肝素治疗脓毒性休克的回顾性研究
在2326例脓毒性休克病例中， 对722例使用肝素治疗进行回顾 性队列分析。
rhAPC的抗炎、抗细胞凋亡的作用
APC
TNF
Transduction du signal