脓毒血症

脓毒症的诊断标准

感染: 已证明或疑似的感染,同时含有下列 某些征象 一般特点

发热或者体温过低 心动过速 呼吸急促 精神状态改变 无法解释的高糖血症
Vincent JL, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2006, 173:256-63
脓毒症的诊断标准

发热或者体温过低：体温 > 38C或 < 36C 心动过速：心率 > 90次/min 呼吸急促或过度通气：R > 20次/m或PaCO2 < 32 mm
Hg 白细胞过多或过少：WBC > 12.0 109/L或 < 4.0 109/L或幼稚细胞 > 10%
ACCP/SCCM共识会议
脓毒症休克
严重脓毒症加上急性循环衰竭, 其特点是尽管 血容量已经补足,仍然有除了脓毒症外别的原 因无法解释的持续性动脉低血压 尽管有足够的液体复苏，低血压至少1小时 （ S<90mmHg ， 或 比 患 者 平 时 的 血 压 降 低 40mmHg）；或 需要用血管收缩剂维持收缩压≥90mmHg或平均 动脉压≥70mmHg
PIRO概念
临床
P 年龄, 酗酒, 激素或免疫抑制剂 I 部位特异性(如肺炎, 腹膜炎) R 全身不适, 体温, 心率, 呼吸频率
其他检查
免疫学监测, 遗传因素 X-线, CT扫描, 细菌学 WBC, CRP, PCT, APTT
O 血压, 尿量, Glasgow昏迷指数
氧合指数, 肌酐, 胆红素, 血小板
流行病学

原发感染部位的变化
1990年以前:腹部 目前:肺部

其中:肺炎40% 腹腔内感染20% 导管和原发性菌血症15% 泌尿系感染10%
Friedman G, et al. Crit Care Med, 1998, 26:2078-86
流行病学

病原微生物学（严重脓毒症和休克）
革兰阴性菌，以往多 革兰阳性菌 真菌 寄生虫感染

约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌 革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大
Angus DC, et al. Crit CareMed, 2001,29:1303-10 Brun-Buisson C, et al. Intensive Care Med, 2004,30:580-8
严重脓毒症病原学
Levy MM, et al. Crit Care Med, 2003,31:1250-56
定
脓毒症
义
脓毒症是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血 反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临 床综合征。 严重脓毒症 感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍(器官灌注不足 ：血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态 急性改变)。 脓毒症诱发的低血压 收缩压<90 mm Hg或平均动脉压<70 mm Hg，或在没有 其他低血压诱因时收缩压下降>40mm Hg或低于正常年 龄组收缩压<2SD。 脓毒症休克 尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。

主要内容

定义 流行病学 病理生理机制 诊断 特征 特点 治疗
定义
菌血症：血中有细菌，血培养证实。是细菌由 局部病灶入血，全身无中毒症状，但血液中可 查到细菌。 败血症：血中有微生物或其毒素。是指致病菌 侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而 发生的急性全身性感染。 全身炎症反应综合征(SIRS , 1991年) 病人符合以下至少两项:
定义

2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识 感染: 由病原性的或潜在病原性的微生物入侵 正常情况时无菌的组织, 体液或者体腔引起的 病理性过程 脓毒症: 已证明或疑似的感染, 以及炎症反应 的一些症状和体征

严重脓毒症（相似于脓毒症综合征）：并发一 个或以上器官功能衰竭的脓毒症
病理生理机制

内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到
在没有明确的革兰阴性菌感染证据时，可能是消化
道细菌移位的结果
内毒素水平与高并发症相关 发热病人菌血症的早期标志 内毒素水平测量: 难于精确测定

Limulus试验(特异性较差，真菌可阳性) 化学发光分析法：可靠而迅速, 需进一步确证
I
不同个体对感染的反应是不同的, 同一病人在不同时间
的反应也不同 机体反应的程度可以根据各种临床和实验室表现的出现 与否，以及白细胞, C反应蛋白, 和PCT等指标上升的程 度来评价 然而, 这些指标都不是脓毒症特异的, 在其它情况下也会 发生变化。而且这些指标的变化也存在时间滞后性。 基因组学和蛋白质组学技术的进展将能更为确切地反应 个体的免疫反应状态
脓毒血症诊断和治疗
对脓毒症的认识
“sepsis（脓毒症）”来源于古希腊词, 意为 “腐烂的肉” 十七世纪八十年代, Leeuwenhock第一次用 “animalcules(微小动物)”描述细菌 但直到200年后, 包括Koch, Pasteur, Semmelweis 和Lister在内的现代微生物和医学 奠基人才意识到细菌与感染之间的关系 1914年, Schottmueller报道病原菌进入血流是 机体产生症状和体征的原因, 从而改变了对 “sepsis”的现代理解
•年龄参与调节机体对脓毒症的反应 •病史也是一个因素, 如肝硬化或接受免疫抑制治疗 •遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用, 并 且调节个体对治疗的反应 •大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相 关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、CD14和TLRs的改变等
P
感染的特点由微生物种类、感染源决定
脓毒症诊断与定义中 遇到的一个关键的问
题是疾病过程的异质 性，不同基础疾病感 染及反应是不同的
影响脓毒症的发展以 及结局的因素可以用 PIRO分类
P (predisposing factor) 易患因素 I (infection) 感染 R (response) 机体反应 O (organ dysfunction) 器官功能障碍
TLR4
分子复合物
MD2 LPS信号 启动
单个核细胞 巨噬细胞 中性粒细胞
放大信号和传递到 其他细胞和组织
介质产生和释放
病理生理机制

细胞因子:TNFα和IL-1
白细胞黏附、局部炎症、中性粒细胞激活、发热、红 细胞生成抑制、减少脂肪酸合成、抑制白蛋白合成 浓度与患者预后有关
TNFα和IL-1注入动物体内可复制出严重脓毒症 和器官衰竭的全部血流动力学和生化特征 严重感染模型中阻断TNF和IL-1可避免并发症发 生 HMGB1 , MIF，凝血和免疫反应
病理生理机制

其它的细菌毒素如G+菌释放的粘肽和脂磷壁 酸, 也可诱导与脓毒症相关介质产生 血流动力学变化与微生物的种类(G+或G-）相 关性研究，结果前后不一致，目前认为血流动 力学反应与微生物的种类无关 并不意味致病微生物的种类特异性无关紧要



尽管机体对所有微生物产生相似的内在免疫反 应, 也仍存在可调节性的病原特异的反应
定义

2001共识会议定义为机体对感染的全身性反应
争论：是一种调节不良的反应，简单定义为对感染
的反应没有包含这层负性的内涵

脓毒症综合征(1989年由Bone等提出)
低体温(<96°F), 或体温过高(>101°F) 心动过速(>90次/分) 呼吸过速(>20次/分) 临床上有明确的感染灶, 至少一个终末器官的灌注 不足或功能障碍 将脓毒症与器官功能障碍联系起来, 但既然脓毒症 是一综合征, “脓毒症综合征”就多少显得有些冗余

菌血症 其他 血源性感染 真菌
寄生虫
败血症
SIRS
创伤 烧伤
病毒 其他
Baidu Nhomakorabea胰腺炎
全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系
定义

脓毒症：与感染相关的SIRS
1991年ATS和SCCM共识会议提出
然而, 许多ICU的医生仍然觉得没有明确的脓毒 症的定义 ACCP/SCCM/ATS/ESICM/SIS举办了一次关于脓 毒症定义的会议(2001年) 认为SIRS的诊断标准过于敏感而且缺乏特异性, 指出更多的脓毒症症状和体征可能会更好地反 映对感染的临床反应
重度
ARDS要求PEEP≥10cmH2O 及FiO2 ≥0.5 黄疸, 胆红素8-10mg/dl
肾
需透析
胃肠道 血液系统 中枢神经 周围神经 心血管
需输血的应激性溃疡,非结石性胆 囊炎 DIC 昏迷 运动及感觉神经联合缺陷 低血压状态, 对升压药无反应
流行病学

美国 :750,000例严重脓毒症/年,病死率约 29% 欧洲（SOAP）:ICU病人脓毒症患病率 >35%，病死率27% 法国:1979年83/10万，2000年240/10万 1958－1997年文献：脓毒症休克的死亡率 下降, 但由于发病人数增多, 所以死于脓毒 症的病人总数是增加的
50 40
％
30 20 10 0
G+菌 G-菌 真菌 复合菌 普通菌
血流 非血流 合计
n=866，8所大学医学中心
血流感染的易患因素
糖尿病 淋巴增殖性疾病 肝硬化 烧伤 创伤性检查 中性粒细胞减少症 停留尿管 憩室炎，内脏穿孔 静脉导管 植入机械装置 烧伤 中性粒细胞减少症 静脉吸毒 化脓性链球菌感染 中性粒细胞减少症 使用广谱抗生素
严重脓毒症
心血管：S≤90mm Hg，或平均动脉压≤70mm Hg，对静 脉补液无反应 肾：<0.5ml/kg/1h，尽管已有足够的液体复苏 呼吸：PaO2/FiO2≤250，如果肺为唯一的功能障碍的器官， ≤200

血液：血小板计数<8万/l，或比最高值降低50％ 不能解释的代谢性酸中毒：pH≤7.30或BE≥5.0 mEq/L，血 浆乳酸>1.5倍正常值高限 足够液体复苏：PAWP≥12mm Hg，或CVP≥8mmHg
免疫在感染进程中起重要作用
感染 局部炎症 全身炎症(SEPSIS) 适度反应 免疫反应紊乱
失控的全身炎症 (SEPSIS)反应可以造成 免疫功能紊乱(细胞免疫 功能下调) 免疫紊乱导致机体对 感染的易感性增加和毒 性炎性介质释放增加
凝血紊乱
痊愈
严重脓毒症、DIC、脓毒性休克
MODS、MSOF
脓毒症的特征

定义

顽固性脓毒症休克：脓毒症休克>1h，对液 体和血管收缩剂无反应 多器官功能障碍综合征：一个以上器官功能 障碍，需要干预去维持内环境的稳定
器官功能障碍一些普遍使用的标准
轻度
肺 肝 低氧/高碳酸血症需辅助通气3-5天 胆 红 素 2-3mg/dl 或 其 他 肝 功 试 验 >2倍正常值, PT升高达2倍正常值 少 尿 (<500ml/d) 或 血 Cr 升 高 (23mg/dl) 不能耐受肠道进食>5天 凝血酶原时间≥125%正常值,血小 板<50-80×109/L 精神错乱 轻度感觉神经异常 射血分数(EF)下降,持续的毛细血管 渗出
G－ 菌
G +菌
真菌
病理生理机制

涉及复杂的细胞激活过程，其结果：

细胞因子等炎症介质的释放 中性粒细胞, 单核细胞和微血管内皮细胞的激活 神经内分泌反馈的参与 补体, 凝血和纤溶系统的激活

启动首先是微生物成分被可溶性的或者结 合于细胞的结构识别分子或受体识别
LPS
LBP
CD14
内毒素脓毒症机制
炎症参数
白细胞过多或者过少 C反应蛋白 (CRP) 增高(比正常高2个标准差) 降钙素原 (PCT) 增高(比正常高2个标准差)
组织灌注参数
无法解释的高乳酸血症
毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑
脓毒症的诊断标准
器官功能障碍参数
无法解释的低氧血症 急性少尿 凝血异常 肠梗阻 高胆红素血症 血小板减少
结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定
PROWESS（APC治疗严重脓毒症全球试验）显示
脓毒症：泌尿系感染28天内的病死率是21%, 肺部 感染34%(p<0.01) • 感染的微生物种类和感染部位与死亡风险相关性 • Cohen等最近建立了一个评分系统, 对菌血症, 脑膜炎, 肺炎, 皮肤软组织感染, 腹膜炎和泌尿道感染进行评分, 感染部位和致病微生物, 与感染相关的死亡率 (从1,≤5%到4, >30%) • 最近一项研究显示入ICU24小时内发生脓毒症休克的病 人虽然病情更为严重, 但结局比那些在ICU住院24小时 后发生低血压的病人更好