脓毒症凝血障碍

脓毒症凝血功能障碍
凝血异常普遍存在于脓毒症患者，是导致的重要因素 。
从显性血栓栓塞性疾病到微血管纤维蛋白沉积，都可以是 急性脓毒症凝血障碍（）的表现。在严重的情况下，急性 弥散性血管内凝血（）可以表现为血栓形成和弥漫性出血。
可能是由多途径紊乱导致，而非单一途径，这也解释了为 什么许多单一治疗都效果不佳。这篇文章将讨论急性脓毒 症凝血功能障碍的发病机制，以及它导致的原因；同时也 将讨论评估凝血状态的方法和治疗手段。
酶与凝血酶调节蛋白结合可激活。 蛋白可以水解因子和，因子和对
凝血酶的生产必不可少。
Hale Waihona Puke 丝氨酸蛋白酶是一种天然的抗凝血酶，由循环中的肝素类物质成
倍激活。严重脓毒症时，由于凝血酶的持续形成，抗凝血酶（）的合 成明显下调且消耗显著增多 。此外，内皮细胞膜结合的类肝素黏多
糖被炎症因子降低，这种减少进一步限制了的生物活性。
，导致全身炎症反应和血栓的形成。
其他细胞释放的蛋白如中性粒细胞外诱捕网（）对器官是高毒性
的，可引起炎症，促进血栓形成。是由炎症细胞因子和血小板活化，
并由组蛋白丰富的纤维和抗菌蛋白组成。这些胞外蛋白可损害被血栓
脓毒症凝血障碍的评估方法
凝血功能的经典检测 血液粘性试验 脓毒症凝血障碍的综合分析
促凝上调
脓毒症血栓形成的机制 抗凝
抗纤溶作用
内皮损伤
弥散性血管内凝血（）
多系统器官功能障碍的发病机制
血栓形成是脓毒症的保护机制
组织因子途径抑制物（）
抗凝血酶
针对脓毒症中间环节的治疗方法
活化蛋白
血栓调节蛋白
细胞凋亡
凝血功能障碍的经典检测方法
这样一个凝块的产生机制可防止细菌通过分泌 的蛋白酶破坏血凝块完整性来播散。
脓毒症的血管损伤机制
通路
内皮剥脱
诱因
内毒素诱发内皮细胞从基底膜脱落
血管内皮钙粘蛋白脱位
炎症诱导血管连接蛋白进入细胞内
儿茶酚胺损伤 炎症因子抑制血管内皮细胞抗凝受体
高水平去甲肾相关的细胞膜表面多糖 蛋白质复合物损伤
和血栓调节蛋白的下调
诱导内皮细胞死亡 血管生成素 内皮细胞凋亡
相关的组蛋白和蛋白酶有直接的细胞 毒性
血管生成素激活内皮细胞的炎性细胞 因子并促进泄漏
内毒素促进细胞凋亡
酪氨酸激酶受体 中性粒细胞胞外诱捕网
弥散性血管内凝血（）
临床上，的定义为同时出现的弥漫性血栓和出 血。持续的血栓形成，凝血因子消耗，最终导致低 凝的状态。严重感染病人中–会出现凝血功能异常 ，而约有的患者会发生。
血液中的内毒素（）在分钟内即可引起血管内 皮损伤，这将损害关键抗凝血机制。
抗凝
组织因子途径抑制物（）是一种早期的凝血途径调节物，被组织
因子和联合激活。结合并抑制，–复合物结合并抑制组织因子，从而
防止凝血早期放大。
活化蛋白（）是一种强效的抗凝血剂，也有促进纤溶反应和抗炎
的特性。脓毒症中功能紊乱是早期的高凝状态的一个重要原因。凝血
内皮损伤
内皮细胞的表面是一层带负电荷的糖蛋白，被 称为“糖被”。 完整的糖被有丰富的肝素硫酸盐供应 ，可排斥循环中的血小板，具有抗凝作用。
脓毒症中血栓调节蛋白等膜蛋白表达下降，致 使炎症因子介导早期高凝状态。内皮细胞损伤也会 导致内皮蛋白受体（ ）表达下降。内毒素引起的内 皮细胞凋亡导致组蛋白的释放，加重炎症，促进血 栓形成。血管内皮细胞破坏可引起血小板快速粘附 ，导致微血管血栓形成。
脓毒症凝血障碍的综合分析
经典的化验以及弹力测验结合评分， ，，和 这些评分方式可以提供准确的评估。
建议可以检测多个脓毒症中的血清标记物如凝 血酶抗凝血酶复合物（）、蛋白质（）、和血浆纤 溶酶原激活物抑制剂（）来估计死亡率和显性的发 展。
脓毒症血栓形成的机制
促凝上调
抗凝
抗纤溶作用
内皮损伤
治疗的方式仍然是控制原发病，同时纠正凝血 功能紊乱。实验室检查以及临床症状目前已纳入的 诊断标准。该标准可用于临床区分有弥漫性出血的 显性和非显性，对于非显性，抗凝治疗是有用的。
多系统器官功能障碍的发病机制
是的重要致病因素。另一原因是细胞凋亡和坏死细胞释放胞内蛋
白质的影响。死亡的细胞释放高迁移率族蛋白（）到宿主的血液循环
促凝上调
促凝上调是由于脓毒症中组织因子和炎症因子 之间的相互作用形成。组织因子负责结合和活化细 胞表面的因子Ⅶ，从而形成辅酶复合物来扩增因子 的产生。组织因子的表达后，炎症因子如肿瘤坏死 因子（），，激活，然后炎症因子抑制自身抗凝剂 且导致内皮损伤。
炎症可以激活血小板活化因子（）。血小板活 化后粘附到白细胞和内皮细胞，即成为凝血酶生成 的表面位点和其他凝血因子的细胞信号。
抗纤溶作用
活化的内皮细胞和血小板均可以表达纤溶酶原 激活物抑制物（）。炎性因子如α，和可显著降低 血栓调节蛋白的表达，继而引起减少。缺乏抑制， 血栓的稳定性增加。
凝血酶激活的纤溶抑制物（）形成增多，可以 降低血块通透性同时增加血凝块硬度。 与血小板分 泌的多聚磷酸盐使（组织型纤溶酶原激活剂）失效 。中性粒细胞分泌的弹性蛋白酶可降解纤溶蛋白酶 ，促进血凝块的持久性。
凝血常规（）如凝血酶原时间（），部分凝血酶原时间和纤维蛋 白原，存在一定的局限性。用血浆测定的凝血功能消除了血小板的影 响。的替代方法，如人体抗凝物质的测定、纤溶活性标记物、的分子 标记物，临床实用性差且对于一些特定病种尚未验证效果。经典实验 室检测的问题：高灵敏度，低特异性。
中经典的凝血测试如下：（）血小板计数；（）部分凝血酶原时间 国际标准化比值（）；（）纤维蛋白原；（）纤溶标志物：血浆二聚 体（纤维蛋白降解产物）；（）抗凝标志物：蛋白质（）和抗凝血酶 Ⅲ（）；（）纤溶活性：纤溶酶原和α抗纤溶酶；（）抗纤溶活性： 纤溶酶原激活剂抑制剂（）；（）标记物：凝血酶原片段，九因子 （），和十因子（）激活肽；（）综合评分系统。
血液粘性试验
从理论上讲，血栓弹力测定（）可以让临床医生更 直接的了解体内凝血情况。的特异性高，在脓毒症 早期出现低凝状态是严重脓毒症患者天致死率的独 立危险因素。
血小板聚集试验是另一种重要的弹性测量手段。该 试验采用多种血小板激动剂，以确定整个血液采样 的血小板功能。血小板减少和功能障对危重人群的 影响很明确，功能障碍维持的时间越长，死亡率越 高。