尿路感染
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尿路感染
三、临床表现
1、急性肾盂肾炎
（一）全身表现：起病急，体温升高，头 痛，全身酸痛，疲乏无力 （二）泌尿系统症状：膀胱刺激症，腰痛， 压痛，叩痛 （三）尿液变化：血尿，脓尿
2、慢性肾盂肾炎
病程： 半年以上 全身症状：不规则低热、全身乏力、食 欲 减退 泌尿系统症状：腰部酸痛、轻度尿频、尿急， 有时尿混浊，肾小管功能持续性损害
四、尿路感染的并发症
急性或慢性肾衰竭 肾乳头坏死 肾盂积水或积脓 肾周围脓肿 败血症
五、常用的实验室和其它检查
1、尿常规检查
尿蛋白微量： +--++ 尿沉渣镜检白细胞多显著增加、白细胞 管型（有助于肾盂肾炎的诊断） 尿红细胞可增加
2、尿细菌学检查
（1）、 尿标本的收集 （2）、尿细菌定量培养
功能 异常
影象学 检查
两肾大小不等，外形不 两肾缩小对称一致，无 肾盂肾盏变化 平，肾盂肾盏变形
尿路感染与肾结核的鉴别
尿路感染 肾结核
尿路刺激征 经正规抗炎治疗减轻 非抗痨治疗无效 尿沉渣涂片 G+、G-细菌 抗酸杆菌 普通尿培养 （＋） （—） 晨尿结核菌培养 （—） （＋） 血清结核菌抗体测定 （－） （＋） ＩＶＰ 复杂性尿感 虫蚀样破坏（干酪坏死）
（三）根据尿路感染的部位和类型 分别给予不同的治疗
1．急性肾盂肾炎
（1）轻型急性肾盂肾炎 口服有效抗菌药物14天 疗程。如用药72小时仍未显效，应按药物敏感 试验结果更改抗菌药 （2）严重的肾盂肾炎 发热超过38.5℃、血白细 胞升高等全身感染中毒症状较明显者，患者多 是复杂性肾盂肾炎，致病菌多为耐药革兰阴性 杆菌，宜采用肌肉或静脉注射抗菌药物；一般 两种抗菌药物联用； 应尽快确定有无尿路 梗阻；肾功能不全者，避免应用肾毒性抗菌 药物。
尿路感染
X线检查： 肾外形不清；结石影；显影延迟
急性肾盂肾炎
治疗
1、全身治疗 2、抗菌药物治疗 SMZ-TMP、喹诺酮类、青霉素类、头孢菌 素、去甲万古霉素 疗程7－14日，静脉用药者可在体温正常， 临床症状改善、尿培养转阴后改口服 3、对症治疗
二、肾积脓(脓肾)
特 点：上尿路梗阻、感染引起；
肾组织严重破坏； 长期感染或上尿路结石史； 高热、腰部肿块； 尿液中大量白细胞，尿培养阳性。
梗阻、侵袭性操作 (上行感染70%，血行感染30%)
G－ 大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯氏杆菌、绿
链球菌、葡萄球菌
急性肾盂肾炎
病理
急性肾盂肾炎
临床表现
发热 腰痛 膀胱刺激症状
急性肾盂肾炎
诊断
典型的临床表现 实验检查：血常规：白细胞升高
尿常规：大量白细胞
尿培养：菌落计数大于105/ml B 检查： 肾皮髓质分界不清
概述
一、急性肾盂肾炎
急性肾盂肾炎是肾盂和肾实质的急性细菌性炎 症致病菌主要为大肠杆菌及革兰氏阳性菌 多由上行感染或血行感染所致 女性的发病率高于男性数倍 女性的发病高峰期：儿童、新婚、妊娠、老年 尿路梗阻和膀胱输尿管返流可造成继发性肾盂 肾炎
急性肾盂肾炎
诱 因： 病 因：
脓杆菌 G＋
治 疗：综合治疗
• • • 支持治疗 加强抗菌药物( 2－3 周) 及时纠正原发病和彻底清除病灶
第三节
下尿路感染
概述
一、急性细菌性膀胱炎
女性多见，25-30%在20-40岁
多由上行感染所致
男性常继发于其它病变
致病菌多数为大肠杆菌
一、急性细菌性膀胱炎
病理
泌尿系感染ppt课件
评估方法
定期检查肾功能，通过血液、尿液等指标来评估长 期影响。
管理方法
改善生活方式，增强免疫力，规律服用药物等以管 理长期影响。
随访与监测
进行长期的随访与监测，及时发现并处理可能的并 发症或后遗症。
06
泌尿系感染的健 康教育与指导
患者教育与自我管理
教育患者了解泌尿系感染的症状、 原因、传播途径及预防方法。
避免长时间憋尿
及时排尿，避免长时间憋尿，减少细
菌在尿路中的滋生。 02
高危人群的预防与管理
老年人预防管理
01 定期检查泌尿系统健康，加强个人卫生，避免滥用药物，及时就医治疗。
孕妇预防管理
02 定期检查孕期尿常规，合理饮食，加强个人卫生，避免性生活过度。
糖尿病患者预防管理
03 控制血糖水平，定期检查泌尿系统健康，加强个人卫生，避免长时间憋尿。
建议选择易消化、 低脂肪、富含纤维 和维生素的食物， 避免食用过于辛辣 或油腻的食物。
03
生活卫生
保持个人卫生，勤 换内衣，避免使用 刺激性的清洁用品， 减少细菌滋生的机 会。
04
心理支持
泌尿系感染可能给 患者带来不适和焦 虑，提供心理支持 和安慰，有助于缓 解紧张情绪。
药物治疗与抗生素选择
药物治疗
指导患者饮食宜清淡、易消化，避 免辛辣、刺激性食物，多喝水、多 排尿。
引导患者养成良好的个人卫生习惯， 如勤换内衣裤、勤洗澡、避免不洁 性行为等。
教育患者认识疾病
指导患者合理饮食
引导患者养成良好 卫生习惯
家庭成员的参与与支持
01 家庭成员的教育
教育家庭成员了解泌尿系感染的症状、预防方法和治疗 方法，提高他们对疾病的认知。
尿路感染
临床诊治
• 临床诊断：尿路感染（急性膀胱炎） • 诊疗：3天抗菌疗法 • 如何确诊？是否必须？ • 回顾性诊断
• 女，40岁，1年来出现面部浮肿、尿频、排
尿有烧灼感，腰痛，中段尿培养（－）3次， T37.5OC，Ccr90ml／min.
A1接诊此病人时，首先应做的措施是哪些？
• • • • • • • •
抑制细菌增长，避免形成血块。
尿感的治疗
• 抗感染治疗： • 用药原则：1.选用致病菌敏感的抗生素
2.抗生素在尿和肾内的浓度要高 3.选用肾毒性小、副作用小的抗生素 4.联合用药 5.不同类型的尿路感染给予不同的治疗时间
抗感染治疗
1.急性膀胱炎(年轻女性急性非复杂性膀胱 炎) 注意的问题：中段尿细菌102/ml 单剂量疗法 短疗程：3天疗法
UTI的定位诊断
• 3.慢性肾盂肾炎诊断：除反复发作的尿路感
染病史，尚需结合影像学及肾脏功能检查 • （1）.肾外形凹凸不平，且双肾大小不等 • （2）.静脉肾盂造影可见肾盂、肾盏变形、 缩窄 • （3）.持续性肾小管功能损害 • 具备上述第（1）、（2）条的任何一项再加 第（3）条可诊断
鉴别诊断
慢性肾小球肾炎
• 慢性肾盂肾炎：常有尿路刺激症状，细菌学
检查阳性，影像学表现为双肾不对称缩小。 • 慢性肾小球肾炎：双侧肾脏受累，肾小球功 能受损较肾小管功能受损突出，有蛋白尿、 血尿及水肿病史。
四、尿路感染的治疗
尿感的治疗
• 一般治疗： • 注意休息，多饮水，勤排尿 • 口服碳酸氢钠片，可碱化尿液，缓解症状，
• • • • • • • • •
1.氨苄青霉素静滴 2.甲硝唑（灭滴灵）静滴 3.地塞米松静滴 4.10％氯化钾静滴 5.膀胱灵口服 6.5％碳酸氢钠静滴 7.10％葡萄糖酸钙静注 8.呋塞米静注 9.降钾树脂口服
尿路感染(内科)
疗程6－12月或更长
（四）肾盂肾炎再发抗感染治疗
1.复发 (1)去除易感因素 (2)另选敏感抗生素，采用6周疗法 (3)必要时可采用低剂量长程抑菌疗法 2.重新感染 (1)遵循首次发作的治疗原则
(2)去除易感因素
(3)增强免疫力
（五）男性尿路感染抗感染治疗
1.前列腺增生所致（多见于50岁↑） (1)采用14天疗法 (2)再发者给予同样的治疗 (3)常再发者可采用低剂量长程抑菌疗法 2.慢性细菌性前列腺炎（多见于50岁↓） (1)采用12-18周疗法
1h内，＞105∕ml(女：＞102∕ml，男：＞103∕ml）
G＋球菌分裂速度慢，有凝集倾向，103－104∕ml
3.膀胱冲洗灭菌法尿培养—常用的尿感直接定位诊断法
灭菌后细菌培养阴性，或明显少于灭菌前—下尿路 灭菌后仍为阳性，且菌落数递次上升—上尿路
优点：准确性90％↑；损伤小、痛苦少；无禁忌证
2.非典型临床表现
一 （1）败血症型
以全身急性感染症状为主要表现
泌尿系症状不明显 易误诊为感冒、伤寒、败血症
（2）急腹症型
以急性腹痛和胃肠功能紊乱症状为主要表现 泌尿系症状不明显
易误诊为急腹症（急性兰尾炎、急性胆囊炎）
（3）轻型 以泌尿系症状为主要表现 全身感染症状不明显 易误诊为下尿路感染
（三）慢性肾盂肾炎
(1)常需二类药物联合应用
(2)疗程宜适当延长，通常2－4 周（4－6 周，4 周） (3)长程抗菌治疗
上述疗程后无效或停药后 6 周 内复发时采用
选用敏感药物分为 2－4 组，轮换应用 每组药用一疗程（2－4 周），疗程毕停药3－5天 总疗程2－4月 (4)低剂量长程抑菌治疗 长程抗菌治疗仍无效或停药后常再发时采用 选用一种敏感药物，一次剂量，每晚入睡前排尿后服用
尿路感染
尿路感染尿路感染（urinary tract infection,UTI），简称尿感，是指病原体侵犯尿路粘膜或组织引起的尿路炎症。
根据感染部位，尿路感染可分为上尿路感染和下尿路感染，前者为肾盂肾炎，后者主要为膀胱炎。
根据有无基础疾病，尿路感染还可分为复杂性尿感和非复杂性尿感。
疾病分类尿路感染可分为上尿路感染和下尿路感染，前者为肾盂肾炎，后者主要为膀胱炎。
肾盂肾炎、膀胱炎又有急性和慢性之分。
根据有无基础疾病，尿路感染还可分为复杂性尿感和非复杂性尿感。
慢性肾盂肾炎常由于复杂性尿路感染迁延不愈所致，根据基础病因不同分三个类型：①伴有反流的慢性肾盂肾炎（反流性肾病）；②伴有阻塞的慢性肾盂肾炎（梗阻性慢性肾盂肾炎）；③特发性慢性肾盂肾炎。
其中前两种类型尤为常见。
[1-2]发病原因尿路感染95%以上是由单一细菌引起的。
其中90%的门诊病人和50%左右的住院病人，其病原菌是大肠埃希杆菌，此菌血清分型可达140多种，致尿感型大肠埃希杆菌与病人粪便中分离出来的大肠埃希杆菌属同一种菌型，多见于无症状菌尿或无并发症的尿感;变形杆菌、产气杆菌、克雷白肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、粪链球菌等见于再感染、留置导尿管、有并发症之尿感者;白色念珠菌、新型隐球菌感染多见于糖尿病及使用糖皮质激素和免疫抑制药的病人及肾移植后;金黄色葡萄球菌多见于皮肤创伤及吸毒者引起的菌血症和败血症;病毒、支原体感染虽属少见，近年来有逐渐增多趋向。
多种细菌感染见于留置导尿管、神经源性膀胱、结石、先天性畸形和阴道、肠道、尿道瘘等。
[1-2]发病机制1、细菌菌落在肠道和尿道口周围播散至尿道。
2、通过尿液反流，细菌在泌尿道内逆行并与泌尿道的上皮细胞的相应受体结合，局部繁殖，产生炎症。
3、通过输尿管中尿液的湍流，细菌上行至肾脏，如炎症未及时控制，导致肾组织损伤，最终发生纤维化。
病理生理1、解剖因素可能是女性尿路感染比男性更普遍的原因。
女性尿道相对短，肛门距离尿道口近。
尿路感染
大肠埃希杆菌 80%-90％
其次变形杆菌、克雷伯杆菌
革兰阳性球菌5%-10%
5
Etiology
Ecoli
变形杆菌
6
Etiology
葡萄球菌
金黄色葡萄球菌
7
发病机制
感染途径 细菌的致病力 机体的防御机能 易感因素
8
感染途径
上行感染（尿道→膀胱→输尿管→肾脏）95% 最常见致病菌 ：大肠埃希杆菌 危险因素：性生活、尿流不畅、医源性逆行操作、生殖器 感染等。
3
尿路感染的流行病学
女性：男性约
8：1
妇女一生中50%-60%至少一次尿路感染 未婚女性发病约1%-3% 已婚女性发病率增高至5%
60岁以上女性尿路感染发生率高达10%-12%
50岁以上男性约为7%
4
尿路感染的病原学
细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等
细菌
主要致病菌
感染出现后，白细胞很快进入膀胱和尿液 男性前列腺液的抗菌作用 尿道括约肌的屏障作用
11
基础疾病/易 感 因 素(一)
尿路有梗阻
尿路器质性梗阻：肾内、肾外 尿 路 功 能 性 梗 阻 ： 如 膀 胱 输 尿 管 反 流 （vesicoureteral reflux ）、 神经源性膀胱
泌尿系统畸形和结构异常 ： 多囊肾、移植肾、肾
临床表现
尿路感染分类
感染部位：肾盂肾炎、膀胱炎
有无基础疾病/尿路解剖与功能异常：单纯性尿路
感染与 复杂性尿路感染 机体抵抗力低下的基础疾病、使用免疫抑制剂，或有泌 尿道解剖或功能异常所致尿路梗阻和泌尿系统畸形。
尿路感染-百科
尿路感染根据感染部位分为上尿路感染和下尿路感染；根据两次感染之间的关系可分为孤立或散发性感染和复发性感染，后者又可分为再感染和细菌持续存在，细菌持续存在也称为复发；根据感染发作时的尿路状态又可分为单纯性尿路感染、复杂性尿路感染及尿脓毒血症。
尿路感染常多发于女性，尤其多发于性生活活跃期及绝经后女性。
病因尿路感染95%以上是由单一细菌引起的。
其中90%的门诊病人和50%左右的住院病人，其病原菌是大肠埃希杆菌，此菌血清分型可达140种，致尿感型大肠埃希杆菌与病人粪便中分离出来的大肠埃希杆菌属同一种菌型，多见于无症状菌尿或无并发症的尿感；变形杆菌、产气杆菌、克雷白肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、粪链球菌等见于再感染、留置导尿管、有并发症之尿路感染者；白色念珠菌、新型隐球菌感染多见于糖尿病及使用糖皮质激素和免疫抑制药的病人及肾移植后；金黄色葡萄球菌多见于皮肤创伤及吸毒者引起的菌血症和败血症；病毒、支原体感染虽属少见，近年来有逐渐增多趋向。
多种细菌感染见于留置导尿管、神经源性膀胱、结石、先天性畸形和阴道，肠道、尿道瘘等。
临床表现1.急性单纯性膀胱炎发病突然，女性患者发病多与性活动有关。
主要表现是膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛，膀胱区或会阴部不适及尿道烧灼感；尿频程度不一，严重者可出现急迫性尿失禁；尿混浊、尿液中有白细胞，常见终末血尿，有时为全程血尿，甚至见血块排出。
一般无明显的全身感染症状，体温正常或有低热。
2.急性单纯性肾盂肾炎（1）泌尿系统症状包括尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征；血尿；患侧或双侧腰痛；患侧脊肋角有明显的压痛或叩击痛等；（2）全身感染的症状如寒战、高热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等，常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。
3.无症状菌尿无症状菌尿是一种隐匿性尿路感染，多见于老年女性和妊娠期妇女，患者无任何尿路感染症状，发病率随年龄增长而增加。
4.复杂性尿路感染复杂性尿路感染临床表现差异很大，常伴有增加获得感染或治疗失败风险的其他疾病，可伴或不伴有临床症状（如尿频、尿急、尿痛，排尿困难，腰背部疼痛，脊肋角压痛，耻骨上区疼痛和发热等）。
尿路感染
病因和发病机制 致病菌
种类
细菌 肠道细菌(G-)最常见 大肠杆菌(85%) 无症状菌尿 单纯 首次 变形杆菌（伴有尿路结石） 克雷白杆菌 铜绿假单胞菌(侵袭性操作) 葡萄球菌 （血源性） 厌氧菌(复杂性尿路感染) 真菌(糖尿病,慢性疾病免疫功能低下)
病因和发病机制 感染途径
• 上行感染：为最常见的感染途径（尿道口 有肠源性革兰氏阴性杆菌寄居） • 血行感染:感染灶细菌 血流 肾(少见) • 淋巴感染：腹腔内某些器官炎症时，细菌 经淋巴管而致的感染 • 直接感染：外伤或肾内感染而致
实验室检查
尿培养细菌定量的标本留取:
应用抗菌素前或停用7天之后 足够的膀胱内停留时间(6-8小时),晨尿 严格无菌操作,充分清洁附近组织 中段尿 及时送检或冷藏保存 怀疑原浆型菌株,作高渗培养
单纯细菌定性检查阳性结果不可靠, 应结合定量培养或膀胱穿刺尿检查
假阳性和假阴性 假阳性 ：
肾脏脓肿
实验室检查
尿常规: WBC (白细胞尿: ≥5/HP) WBC管型(提示上尿路感染)
血尿 (多为镜下血尿，均一性)
蛋白尿:<2.0g/d,小分子蛋白
小管功能损害:比重, PH
实验室检查
尿细菌检查 : (1)革兰氏涂片检查 :可确定杆菌或球菌, G+或 G>1个/HP 定量常≥105/ml (2)尿细菌培养:计数+药敏 确定是否真性菌尿 诊断标准: ≥ 105/ml (+)（2次同一菌种） 104-105/ml 可疑 <104/ml (-)
种类：B超，X线（KUB+IVP，排尿期 膀胱输尿管返流造影，逆行肾盂造影）， CT
实验室检查
影象学检查:
5.尿路感染
主要内容
病因 发病机制
并发症 实验室和其他检查
流行病学
病理解剖 临床表现
诊断及鉴别诊断
治疗 预防
病因
病原体：包括细菌、结核杆菌、衣原体、真菌等。 最常见的为革兰氏阴性杆菌，其中大肠埃希菌约 占85%；其次是变形杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜
绿假单胞菌等；少数（5-15%）为革兰氏阳性球
主要内容
病因 发病机制
行性肾盂造影等。
排查尿路结石、梗阻、反流、畸形等导致尿路感染反复 发作的因素。
尿路感染急性期不宜做IVP ，可做B超检查。
主要内容
病因 发病机制
并发症 实验室和其他检查
流行病学
病理解剖 临床表现
诊断及鉴别诊断
治疗 预防
诊断和鉴别诊断
尿路感染的诊断流程
1．确诊尿路感染的存在
尿细菌学检查
细菌学检查的假阳性和假阴性
假阳性：①标本收集时，白带污染；②标本在室温放置 ＞1h；③接种和检查的技术有误。 假阴性：①近7天内用药；②尿液停留＜6h；③标本收 集时，消毒液混入尿标本；④饮水过多，尿液被稀释； ⑤感染灶排菌呈间歇性。
涂片细菌检查
采用新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观察，≥1个菌／视野，尿 路感染诊断的阳性率90％；≥5个菌／视野，则可达99％。该方法 简便易行，可初步确定细菌种类，对选择治疗方案具有一定指导 意义。但未检测到细菌也不能排除尿路感染的诊断。
尿细菌学检查
以真性细菌尿为准绳。
清洁中段尿细菌定量培养≥105/ml为阳性（真性
泌尿系统感染
血行感染：细菌经体内感染灶侵入 血流，到达肾脏引起肾盂肾炎。
2、易感因素
尿路有复杂情况，而致尿流不通畅，是最主要的易 感因素
泌尿系统畸形和结构异常。（多囊肾，肾下垂） 膀胱-输尿管反流。 机体抵抗力差（如DM时） 性生活。多见于女性。 尿路手术及器械的使用。 有些人因遗传关系而致尿路粘膜局部防御尿感的能
细菌学检查的假阳性和假阴性
假阳性可见于： 中段尿的收集不合标准，尿标
本被白带污染 尿标本在室温放置超过1小时
才接种和检查 接种和检查的技术有错误
假阴性主要可见于：
患者在近7天内用过抗菌药 大量补液后，尿液稀释 尿PH影响（<5.0,>8.5) 尿液在膀胱内停留不足6小时 收集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本 粪链球菌感染（5000/ml）
*2.尿路系统症状 痛。
膀胱刺激症状及肾区叩
六、常用的实验室和其它检查
1、尿常规检查
尿蛋白微量 尿沉渣内白细胞多显著增加（≧5个/hp)、
白细胞管型（有助于肾盂肾炎的诊断） 尿红细胞可增加
2、尿白细胞
即清洁尿标本尿沉渣的白细胞 ≥5个／高倍视野
3、尿细菌学检查
尿感确诊的主要依据 （1）尿标本的收集 （2）尿细菌定量培养
5天后再下一疗程。到尿常规及培养转阴。 如抗菌无效，改抑菌疗法。3-6个月。注意毒
副作用。
力缺陷
3、机体抗病能力
尿液可冲走绝大部分细菌； 男性前列腺液有杀菌作用； 尿路粘膜有杀菌能力； 尿液pH低，内含高浓度尿素及有机
酸，尿过于低张或高张，均不利于细菌 生长。
4、细菌的致病力
能否引起症状性尿感和细菌的致 病力有很大关系，如O、K和H血清型 菌株，具有特殊的致病力。
2、易感因素
尿路有复杂情况，而致尿流不通畅，是最主要的易 感因素
泌尿系统畸形和结构异常。（多囊肾，肾下垂） 膀胱-输尿管反流。 机体抵抗力差（如DM时） 性生活。多见于女性。 尿路手术及器械的使用。 有些人因遗传关系而致尿路粘膜局部防御尿感的能
细菌学检查的假阳性和假阴性
假阳性可见于： 中段尿的收集不合标准，尿标
本被白带污染 尿标本在室温放置超过1小时
才接种和检查 接种和检查的技术有错误
假阴性主要可见于：
患者在近7天内用过抗菌药 大量补液后，尿液稀释 尿PH影响（<5.0,>8.5) 尿液在膀胱内停留不足6小时 收集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本 粪链球菌感染（5000/ml）
*2.尿路系统症状 痛。
膀胱刺激症状及肾区叩
六、常用的实验室和其它检查
1、尿常规检查
尿蛋白微量 尿沉渣内白细胞多显著增加（≧5个/hp)、
白细胞管型（有助于肾盂肾炎的诊断） 尿红细胞可增加
2、尿白细胞
即清洁尿标本尿沉渣的白细胞 ≥5个／高倍视野
3、尿细菌学检查
尿感确诊的主要依据 （1）尿标本的收集 （2）尿细菌定量培养
5天后再下一疗程。到尿常规及培养转阴。 如抗菌无效，改抑菌疗法。3-6个月。注意毒
副作用。
力缺陷
3、机体抗病能力
尿液可冲走绝大部分细菌； 男性前列腺液有杀菌作用； 尿路粘膜有杀菌能力； 尿液pH低，内含高浓度尿素及有机
酸，尿过于低张或高张，均不利于细菌 生长。
4、细菌的致病力
能否引起症状性尿感和细菌的致 病力有很大关系，如O、K和H血清型 菌株，具有特殊的致病力。
泌尿系感染
浙江省舟山医院
文件编号制定单位名称页数/总页数11 / 11 H-GF-001 医务处、质控办泌尿系感染诊疗规范版本2018-06-A
不全者，维持原治疗量或剂量略减。
（2）主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能不全者可应用，但剂量需适当调整。
（3）肾毒性抗菌药物避免用于肾功能不全者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。
8. 使用表单：无
9. 使用单位：舟山医院
10. 附件：无
获经批准：日期： 2018年6月26日。
尿路感染
健康指导
1. 饮食指导：饮食宜清淡，多食含水分的新鲜蔬菜、瓜果等。（1）忌食葱、蒜、韭菜、胡 椒生姜等辛辣刺激性食物；（2）忌食温性食物，如羊肉、狗肉、兔肉及油腻食物，以减少对 尿路的刺激。
2. 休息与活动：指导加强体育锻炼，增强体质，是预防发生泌尿系感染的重要方面。一旦感 染，在发热、尿化验异常的急性期应卧床休息。恢复期就要参加适度的体力活动，避免体质 虚弱，迁延不愈。
护理诊断及措施
五、焦虑：与病程长、病情反复发作有关 护理目标：患者焦虑缓解 护理措施： 1、热情介绍病房环境，减少患者对医院的陌生感，鼓励其多主动与其他病友 交流，减轻其孤独感。
2、理解、同情和尊重病人，提问简明扼要，指导简洁明确，说话语调平静， 语速缓慢有耐心。
3、减少抑郁、退缩行为，鼓励病人参加活动、娱乐，讨论有关问题。
分类
根据感染部位分为上尿路感染（主要为肾盂肾炎）和下尿路感染 （主要是膀胱炎）；
根据两次感染之间的关系可分为孤立或散发性感染和复发性感染， 后者又可分为再感染和细菌持续存在，细菌持续存在也称为复发；
根据感染发作时的尿路状态又可分为单纯性尿路感染、复杂性尿路 感染及尿脓毒血症。
病因
1. 尿路梗阻和尿流不畅 2. 尿路畸形或功能缺陷 3. 机体免疫功能低下 4. 导尿或泌尿道器械检查 5. 临近其他器官感染 6. 妊娠 7. 遗传因素
治疗原则
• 去除易患因素，合理使用抗生素，在未有药物敏感试验结果时，应首选对革 兰阴性杆菌有效的抗菌药物。如：氧氟沙星、头孢他啶等。
护理诊断及措施
一、体温过高：与尿路感染有关 护理目标：患者体温降至正常 护理措施： 1、嘱患者卧床休息，给予清淡易消化饮食，补充足够的营养、热量及维生素， 少量多次饮水。
尿路感染
请解答：（1）该患者患什么病？为什么？ （2）根据病情列出护理目标。 （3）保健指导（回家后应注意事项）。
1）诊断：急性肾盂肾炎，不需要住院。因属多 发病，在家遵医嘱坚持药物治疗并多饮水，疗效 与住院可无差异。 （2）护理目标：帮助家属及患者了解本病的发 病因素及预防措施，消除其紧张心理，坚持多饮 水及药物治疗，以期早日康复，防止复发而转为 慢性。
治疗－用药原则及疗效评定标准
用药原则： -最好根据药物敏感试验选择有效抗生素；
-在无药敏结果时，应首选对G 杆菌有效的抗生素； -下尿路感染应选用尿中浓度高的抗生素； -上尿路感染宜选用血、尿浓度均高的抗生素； -以选用杀菌药物为佳。 疗效评定标准： 见效：治疗后复查细菌尿阴转； 治愈：见效后停药，1周和1个月复查仍无菌尿； 治疗失败：指治疗后仍持续有细菌尿。
若肾盂肾炎病程在半年以上患者出现不规则低热、 全身乏力、食欲减退、腰部酸痛、轻度尿频、尿 急、有时尿混浊、至后期出现肾小管浓缩功能障 碍，如夜尿多、低比重尿，可继发肾小管性酸中 毒，应拟诊慢性肾盂肾炎。
慢性肾盂肾炎有几种非典型 表现形式： 无症状性细菌尿、 继发性高血压、 发作性血尿、 长期低热。
回家后要卧床休息，给予易消化富有营养的饮食， 应多饮水或饮料，促使细菌排出；按医嘱坚持服 药，待症状消失，尿液检查结果正常后，继续服 药3~5天，然后停药观察，每周复查尿培养一次， 共3次，若均为阴性，6周后再复查一次，仍阴性 才算治愈。注意个人卫生，尤其是会阴部和经期 卫生，禁用盆浴，避免劳累和便秘。
尿菌定量培养需注意：
①在应用抗菌药之前或停用抗菌药5天之后留取 尿标本； ②留取尿液时要严格无菌操作，先充分清洁外阴、 包皮、消毒尿道口，再留取中段尿液，并在1h内 作细菌培养， ③根据临床需要，除作普通培养外，高度怀疑原 浆型菌株时可作高渗培养，必要时作厌氧菌培养、 真菌培养。
尿路感染
[护理措施 护理措施] 护理措施
1、体温过高 与急性肾盂肾炎有关
正确收集尿培养标本 解释检查的意义和方法 在应用抗菌素前或停药5 在应用抗菌素前或停药5天后留尿 取清晨第一次中段尿 严格无菌操作， 严格无菌操作，避免污染 及时送培养（1h内 及时送培养（1h内）或冷藏保存
[护理措施 护理措施] 护理措施
护 理
[保健指导] 保健指导]
注意个人清洁卫生 增强机体抵抗力 多饮水、勤排尿、 多饮水、勤排尿、勿憋尿 及时治疗局部炎症 按医嘱用药， 按医嘱用药，坚持疗程 定期门诊随访
预后： 预后：
急性复杂性尿感易复发、难愈， 急性复杂性尿感易复发、难愈， 预后取决于易感因素的纠正， 预后取决于易感因素的纠正，否则 可演变为慢性肾盂肾炎。 可演变为慢性肾盂肾炎。
停用抗菌药1周和1个月后分别复查1 停用抗菌药1周和1个月后分别复查1次，为无菌
病例分析
患者女性，18岁 学生。今晨起感乏力、 患者女性，18岁，学生。今晨起感乏力、头 痛、恶心，下午排尿次数多达十余次，排尿时尿 恶心，下午排尿次数多达十余次， 道口烧灼样痛，有腰酸及下腹部胀痛， 道口烧灼样痛，有腰酸及下腹部胀痛，感到全身 不适。就诊时体检：急性病容， 不适。就诊时体检：急性病容，T 39.2℃,P 108 24次 右肾叩击痛阳性, 次/分,R 24次/分,右肾叩击痛阳性,余均未见异 实验室检查血常规：白细胞15 15× /L； 常。实验室检查血常规：白细胞15×109/L；尿常 白细胞50/高倍视野，红细胞1/高倍视野， 50/高倍视野 1/高倍视野 规：白细胞50/高倍视野，红细胞1/高倍视野， 蛋白（ ），有白细胞管型少许 有白细胞管型少许。 蛋白（+），有白细胞管型少许。收入住院后拟 输液、应用抗生素、碱化尿液等治疗。 输液、应用抗生素、碱化尿液等治疗。 请提出该患者的主要护理诊断。 请提出该患者的主要护理诊断。
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败血症 急性肾乳头坏死 糖尿病,妊娠,尿路梗阻合并UTI 寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛、血尿、尿 中有坏死组织、IVP环形征 肾周围脓肿 糖尿病, 尿路梗阻等易感因素 明显单侧腰痛、治疗后加重
实验室和其他检查
尿常规 尿白细胞 尿细菌学检查 其他：血常规、ESR、IVP
尿常规
最佳选择是3日疗法
急性膀胱炎
停药7天后复诊,如尿培养阴性则治愈如仍有 真性菌尿则继续给予2周抗生素. 对妊娠妇女,抵抗力低下,糖尿病及男性患者 应采用较长疗程.
急性肾盂肾炎
急性肾盂肾炎治疗关键是尽快使用血浓 度高及对致病微生物敏感的抗生素。 治疗目的： ⑴ 控制和预防败血症 ⑵ 清除进入泌尿道的致病菌 ⑶ 防止复发
临床表现
膀胱炎 急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎 无症状性细菌尿
临床表现
膀胱炎
尿频 尿急 尿痛 全身感染症状 明显 无
急性肾盂肾炎
明显 有 有 升高
肋脊角压（或叩） 无 痛 血白细胞数 多正常
致病菌
大肠杆菌（75%）
凝固酶阴性葡萄球 菌（15%）
大肠杆菌、变 形杆菌、克雷 白杆菌等杆菌 科细菌
UTI诊断的一般程序
UTI
上UTI
下UTI
急性肾盂肾炎
慢性肾盂肾炎
慢性肾盂肾炎
影像学检查:发现皮质瘢痕及肾盂肾盏变形或不对称 肾脏缩小
鉴别诊断
全身性感染疾病 慢性肾盂肾炎(影像学改变、慢性间质性肾 炎、间歇尿感发作史、功能或器质尿路梗 阻) 肾结核 尿道综合征
肾结核
下列情况应怀疑肾结核的存在 1． 慢性膀胱刺激症，经抗生素治疗无效， 尤其呈进行性加重者 2． 脓尿、酸性尿，普通细菌学检查阴性 3． 有肾外结核，尿检查有红细胞尿者 4． 附睾、精索或前列腺结核 5． 尿路感染经有效的抗菌治疗，细菌转 阴，脓尿持续存在者
无症状性菌尿
非妊娠妇女不予治疗 老年人不予治疗 孕妇应予治疗 学龄前的儿童予治疗
尿路有复杂情况的患者不少伴无症状性菌 尿，去除复杂因素并根据药敏结果选择抗 生素.
儿童尿感
尽管儿童对短程疗法有效，多数学者认为 应以10-14天疗程为佳。 抗生素主要选用低毒、窄谱为好。 对于反复发作的UTI,尤其是并有肾脏疤痕 形成的病人，多数有VUR。
重新感染
治疗方法同首次感染
如半年内发生两次可给予长程低剂量抑菌 疗法:呋喃妥因50-100mg或左氧氟沙星200mg 或复方新诺明1-2片,每周更换药物1次,连用 半年.(睡前排尿后口服)
复发
复发且为复杂性肾盂肾炎,在诱发因素去除 后,给予强有力抗生素,疗程不小于6周 反复发作可给予长程低剂量抑菌疗法.
有意义 可疑，需复查 污染 阳性球菌有意义
亚硝酸盐试验：
原理:大肠埃希菌等革兰氏阴性杆菌可使尿内硝酸 盐还原为亚硝酸盐
敏感性约为70.4%，特异性约为99.5% 肠阴性杆菌科绝大部分为阳性 肠球菌、葡萄球菌、粪链球菌等则为阴性
细菌学检查的假阳性和假阴性
假阳性:收集中段尿时被白带污染 标本在室温>1hr才接种 标本被污染 ④接种和细菌培养技术有错误 假阴性: 7天内用过抗生素
主要致病菌
大肠杆菌 75%-
以肠道G－杆菌最多见，大肠杆菌约占70％，其次 是变形杆菌，产气杆菌，克雷白杆菌，产碱杆菌， 粪链球菌，绿脓杆菌和葡萄球菌。 绿脓杆菌常发生于尿路器械检查后 变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结石患者 凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌） 多见于性生活活跃妇女。 致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感 染 厌氧菌感染罕见，偶可发生于复杂性尿路感染
发病机制
感染途径
机体的防御机能 易感因素 细菌的致病力
尿液机械性冲洗作用 尿液：高尿素、高渗透压和低pH的改变 膀胱粘膜分泌相应的抗体IgA、IgG及吞噬 细胞
尿道口和外阴皮肤粘膜分布的正常菌群
男性前列腺液的抗菌作用 尿道括约肌的屏障作用
发病机制
感染途径
有发热、腰痛、血白细胞升高等或出现严 重的全身中毒症状 多为复杂性肾盂肾炎 宜采用肌肉或静脉注射抗生素 相对较轻者仅用一种抗生素即可；病情严 重者，常需联合使用多种抗生素。
病情允许，尽快查有无尿路复杂因素，并 及时解除。
再发性尿路感染
可分为复发和重新感染 重新感染是治疗后症状消失,尿菌阴性,但在 停药6周后再次出现真性细菌尿,且菌株于上 次不同。 再发是治疗后症状消失,尿菌阴性,但在停药6 周后再次出现真性细菌尿,且菌株于上次不 同。
普通人群 女性人群 育龄妇女 妊娠妇女 婴幼儿细菌尿 女学生细菌尿 男学生细菌尿 老年男性细菌尿 老年细菌尿
0.91% 2.05%* 5.0%* 7% 1.0% 1-2% 0.03% 7.0% 10%
*中山一院 30196普查女性结果
流行病学
本病好发于女性，女：男约8-10：1，尤以婚育龄 妇女，与性生活，月经，妊娠，应用杀精子避孕 药有关。女幼婴和老年妇女多见。 婚育龄妇女：1.孕妇增大子宫压迫输尿管第二狭 窄处。2.性生活不卫生。 女幼婴：输尿管膀胱壁内段发育不全，贪玩，憋 尿。 老年妇女：1.尿道肌组织松弛，管道开放。2.逼尿 肌无力，尿液残留。3.尿路粘膜退形性变。 成年男性极少，50岁以上男性因前列腺增生多发。
WBC管型-肾盂肾炎 白细胞尿： 清洁尿标本尿沉渣WBC≥5/HP ,敏感性高，特异性 仅为70%左右。 白带污染 ,非感染炎症 ,结核,真菌,衣原体支原体感 染
尿细菌学检查-UTI的确立!
膀胱穿刺尿-定性培养-金指标
定性培养-中段尿,导尿-不能诊断 定量培养-105/ml
104-105/ml 104/ml >103/ml
诊
不能单纯依靠临床症状和体征，
断
真性细菌尿
排除假阳性的前提下，清洁中
而要依靠实验室检查。
凡是有真性细菌尿者，均可诊
段尿定量培养≥105／m1。临床
断为尿感。
上无尿感症状，则要求二次中
段尿培养，结果细菌数均
≥105/m1 ，且为同一菌种 必须指出，有明显急性膀胱刺激 （株）。 症的妇女，尿中有较多白细胞， 如中段尿含菌数≥102 个 /ml，并 膀胱穿刺尿定性培养有细菌 未常见致病菌 , 亦可疑诊为尿感。 生长
妊娠合并尿感
妊娠期妇女易发生无症状性菌尿，发生率约4%-7%，未 经治疗者约5%-40%发展为有症状的尿路感染，甚至急性 肾盂肾炎，而且早产、低出生体重儿的发生率在未治疗 妇女中高。 不管有否症状，妊娠期尿感均应治疗。 治疗同一般尿路感染： 妊娠期的下尿路感染与非妊娠相同 单剂量的抗生素治疗应避免，至少7天 应选用毒性比较低的药物，如头孢霉素、氨苄、阿莫西 林等。 应密切随访，即治疗后应作尿培养以确保治愈，以后每 月复查1次，直至分娩。 妊娠中反复发生者，长疗程低剂量抑菌治疗 。
机体的防御机能 易感因素
细菌的致病力
尿路梗阻 膀胱输尿管反流 机体免疫力低下 神经源性膀胱 妊娠 性别与性活动 医源性因素 泌尿系统结构性异常 遗传因素（尿路上皮P菌毛受体增多）
发病机制
感染途径
机体的防御机能 易感因素 细菌的致病力
• • • 细菌的粘附力 菌毛的作用:P菌毛 细菌抗原: O, K, H
频繁排尿，尿液膀胱内停留<6小时
消毒液混入尿液 ④厌氧菌、衣原体或真菌等其他微 生物感染等
其他检查
外周血 ESR 肾小管功能★ IVP： • 再发UTI
• • • •
• •
疑复杂UTI 肾盂肾炎 少见细菌 妊娠期曾有 UTI 感染持续存在 男性首次尿感
•
急性期不做！
排尿期膀胱输尿管反流检查
轻型急性肾盂肾炎
口服有效抗生素10~14天 用药48~72小时仍未见效，则应根据药敏 试验选用有效药物治疗。 治疗后应追踪复查。如在治疗14天后仍有 菌尿，则可参考药敏试验改用有效药物， 再用药6周。如果病人于近1年中已有多次 症状性尿感发作，则应直接给予6周疗程。
中、重急性肾盂肾炎
分
类
侵犯部位: 上尿路感染：主要是肾盂肾炎 下尿路感染：主要是膀胱炎 有无尿路功能及结构异常: 复杂性尿感 非复杂性尿感
何为复杂性尿感
指伴有尿路引流不畅,结石,畸形,膀胱输尿管 反流等结构或功能的异常,或在慢性肾实质 性疾病基础上发生的尿路感染。
尿路感染的病原学
细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等 细菌
发病机制
感染途径
机体的防御机能 易感因素 细菌的致病力
发病机制
感染途径
机体的防御机能 易感因素 细菌的致病力
感染途径
上行感染（尿道→膀胱→输尿管→肾脏） 95% 女性易尿感（尿道短4cm）。
危险因素：有尿感病史、性生活频繁、尿 流不畅、医源性逆行操作等。
血行感染：少见。发生在原存在严重尿路 梗阻或免疫力极差患者。 淋巴道途径：更少。
肾结核
确诊：有下列3项之任何1项可确诊 1． 临床表现+尿结核菌培养阳性 2． X光的典型的肾结核阳性表现(虫 蚀样缺损) 3． 膀胱镜检查有典型的TB性膀胱 炎表现
尿道综合征
膀胱刺激症，但多次检查无真性菌尿 感染性尿道综合征:白细胞尿 非淋球菌性尿道炎 不洁性交史 衣原体、支原体所致 二甲胺四环素,阿奇霉素,氧氟沙星有效