病程记录后遗症
脑梗死后遗症入院记录+首次病程记录
脑梗死后遗症入院记录+首次病程记录姓名：不详性别：不详年龄：不详民族：不详婚姻状态：不详病史陈述者：患者家属入院记录：出生地：不详职业：不详入院日期：不详记录时间：不详联系方式：不详可靠程度：不详主诉：患者有进行性智能下降2年，加重伴反应迟钝10天的症状。
现病史：患者在3年前因脑梗死后出现记忆力、计算力、智能下降等情况，症状持续性加重。
曾在“XXX”、XXX等住院治疗，但症状未见明显改善。
患者于10天前突然智能下降明显，记忆力、计算力明显下降，不认识其儿子等家人，并出现反应迟钝、精神萎靡，遂由我院救护车接入院，门诊以“血管性痴呆”收入我科住院治疗。
患者起病以来，反应迟钝，表情淡漠，痴呆状，认知功能下降，记忆力严重下降，四肢乏力，不能站立及行走，伴有双膝关节挛缩强直，稍咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，示意无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，精神差，饮食差，睡眠差，大便失禁，尿频、尿急、尿痛，近期体重下降明显。
既往史：患者有“脑梗死后遗症”病史3年余，现长期服用“阿司匹林肠溶片”、“阿托伐他汀钙”等药物。
有“膀胱肿瘤”病史6年余，未予以手术治疗，具体不详。
有“陈旧性肺结核”病史7年余，具体不详。
否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”病史；否认肝炎、结核等病史；否认外伤、手术史；否认药物过敏史；否认食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：生于原籍，未到过疫区，无冶游史、吸毒史，无吸烟喝酒等不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有1子，无特殊疾病史。
月经史：初潮年龄15、行经期天数5-7天、间隔天数28-30、闭经年龄48岁，月经量正常、无痛经。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查：不详。
2、主要症状为进行性智能下降和反应迟钝。
3、查体表现为精神萎靡、怠倦乏力、痴呆状、认知力下降、言语含糊等。
4、专科检查显示认知能力下降，腹部轻压痛，肝、肾区无叩击痛，膀胱刺激征（+），双膝关节挛缩强直、黏连，活动受限，双下肢肌力2级，肌张力增高。
脑出血后遗症病历模板范文
脑出血后遗症病历模板范文英文回答：After suffering from a cerebral hemorrhage, I experienced various sequelae that have significantly impacted my daily life. One of the most noticeable effects is the weakness and lack of coordination in my right side. This condition, known as hemiparesis, makes it difficultfor me to perform simple tasks such as brushing my teeth or tying my shoelaces. I often struggle to maintain balance and stability while walking, and I require the assistance of a cane or walker for support.Another common aftereffect of the cerebral hemorrhage is aphasia, which affects my ability to communicate effectively. I often struggle to find the right words or form coherent sentences. This can be frustrating and sometimes leads to misunderstandings or misinterpretations. For example, I may intend to say "I need to go to the store," but end up saying something completely unrelatedlike "I like the color blue." This language impairment has made it challenging for me to express myself and engage in conversations with others.Additionally, I have experienced cognitive difficulties, such as memory loss and difficulty concentrating. I often forget appointments, names, and important details. This can be quite embarrassing and has caused me to rely heavily on reminders and notes to help me stay organized. I also findit challenging to focus on tasks for an extended period of time, as my mind tends to wander.Furthermore, I have noticed changes in my emotionalstate since the cerebral hemorrhage. I often feel more irritable and easily frustrated, which can lead tooutbursts of anger or sadness. These mood swings have strained my relationships with family and friends, as they may not understand the underlying reasons for my emotional reactions.中文回答：在脑出血之后，我经历了各种后遗症，对我的日常生活产生了显著影响。
脑血栓后遗症病历
官田乡卫生院住院病历床号住院号姓名：张金铭职业：务农性别：男工作单位：无年龄：63岁住址：新光村民族：汉供史者：自述婚姻：已婚入院日期：8.25籍贯：贵州金沙记录日期：8.25主诉：头晕、眩晕右侧肢体无力。
现病史：2年前患者无明显诱因出现头痛、头晕、眩晕，视物模糊，右侧肢体无力、说话言语不清、鼻中隔向右歪曲，而求治于遵义医学院，诊断为“脑血栓”，住院治疗2周后好转出院，3天前再次出现头晕、眩晕、右侧肢体无力，无恶心及呕吐，无言语不清，无视物旋转，无眼前黑曚，无咳嗽、咯痰及咯血，在家自服“血塞通胶囊、潘生丁片”，上述症状无好转，头晕、眩晕、右侧肢体无力反而加重，为求系统治疗，因而求治于我院门诊，门诊以“脑血栓后遗症”收住院治疗，病来患者不思饮食、二便正常。
个人史:生于当地，未到过疫区,无不良嗜好。
既往史：2年前患脑血栓，否认肝炎、伤寒、肺结核等传染病史，无外伤手术史，无药物、食物过敏史；家庭史：无特殊婚育史：无特殊体格检查T ：36.6℃P：82次/分R：20次/分Bp：148/85mmHg发育正常、营中等、慢性病容、痛苦表情、步入病房、步态不正常、神志清楚、查体合作。
皮肤粘膜色泽无异常，无皮疹、皮下出血，毛发分布正常，温度与湿度正常，皮肤弹性正常，无水肿、肝掌及蜘蛛痣，全身各处均未扪及肿大淋巴结，头颅五官无畸形，双侧眼睑正常，无水肿及下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜正常，无混浊及溃疡，双侧瞳孔等圆等大，对光反射正常，辐辏反射正常，双侧耳廓正常，无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常，鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻窦无压痛，口唇红润，无发绀，舌正常，伸出居中，无震颤，牙龈无肿胀，无龋齿。
咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管位置居中，颈动脉搏动正常、无震颤，颈静脉无充盈及怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大，双侧胸廓对称，无畸形，无胸部隆起或凹陷，胸骨无压痛，双侧乳房对称、无畸形、无包块及压痛，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤对称，呼吸响动度对称，无胸膜摩擦感及皮下拈发感，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻明显干、湿罗音，双侧语音传导正常，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无震颤及抬举感，心率：82次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾均未扪及肿大，肠鸣音正常，双侧肾区无叩痛，右侧肢体活动欠正常，双下肢无水肿，肛门、外生殖器未查，各种生理反射均存在，未引出任何明显病理反射征。
病程记录后遗症
病程记录后遗症集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-2013年6月27日18:00首次病程记录患者赵圣金，男，85岁，以“言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍3年”为主诉入院。
（一）病史特点：1.老年患者，慢性病程。
既往有“慢性胆囊炎”病史13年，间断治疗。
有“慢性结肠炎”病史6年，间断治疗。
2.3年前，患“左侧大脑半球多发性脑梗塞”，治疗后遗留有言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍，不能独立行走，右手不能握物，长期口服药物预防脑血管病再发（药物名量不详）。
患者无头痛、头晕、恶心、呕吐，无视物不清及复视，无耳鸣、耳闷、听力下降，无意识障碍及抽搐，为进一步诊治，今来我院，门诊以“脑血管病”收入院。
3.查体：体温:36.0℃，呼吸:20次/分，脉搏:54次/分，血压:142/75mmHg。
精神差，被动体位，检查合作。
巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心率54次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
神经系统检查：神志清，精神差，言语不清，智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常，定向力正常。
粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。
两侧额纹正常，双侧鼻唇沟正常，示齿口角无偏斜，伸舌居中，无吞咽困难，轻度饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力3级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。
脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。
4.辅助检查：暂缺。
（二）拟诊讨论：1.初步诊断：（1）脑梗塞后遗症；（2）慢性胆囊炎；（3）慢性结肠炎。
2.诊断依据：（1）老年患者，慢性病程。
以“言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍3年”为主诉入院。
（2）既往有“慢性胆囊炎”病史13年。
有“慢性结肠炎”病史6年。
中风后遗症病历
入院记录姓名：XXXX 职业：XX性别：XX 入院时间：XXXX年XXX月XX日XX时年龄：XX岁记录时间：XXXX年XXX月XX日XX时民族：汉发病节气：XX婚况：X婚病史陈述者：患者本人出生地：XXX 可靠程度：基本可靠主诉：头晕伴X侧肢体乏力X个月。
现病史：患者于X个前无明显诱因下头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力，当时于XXX治疗，诊断为“脑梗塞急性期”，经治疗后症状缓解，现患者仍偶有头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力。
入院症见：头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力，神清，纳眠可，二便调。
既往史：否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史及其他重大病史。
青霉素过敏，否认其他药物、食物过敏史。
个人史：出生、居住于韶关市，居住环境好，无血吸虫疫水接触史。
无烟酒嗜好，性情平和。
婚育史：已婚已育，配偶及儿子身体健康。
家族史：无家族遗传病史。
体格检查T：XXX°C P：XXX次/分 R：XXX次/分 BP：XXXmmHg发育正常，营养良好，体形肥胖，精神一般，面容正常，查体合作，对答切题。
全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常。
双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
颈软无抵抗，甲状腺无肿大。
口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。
气管居中，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，无震颤，心率：XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
前后二阴未查，排泄物未见。
生理反射正常，病理反射未引出。
舌红干或胖嫩，苔白，脉沉细。
（心肾阳虚）舌质淡或有瘀点，苔薄白，脉沉细或弦细。
（气虚血瘀型）专科情况：X侧肢体活动受限，X侧肢体肌力约X级，X侧肢体肤温感觉XX，肱二头肌肌腱反射XX，膝、跟腱反射XX。
辅助检查：XXX。
入院诊断：中医：中风后遗症XXXXXX西医：脑梗塞恢复期住院医师：陈轶飞主治医师：科主任：Welcome !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！。
脑血栓后遗症病历
官田乡卫生院住院病历床号住院号姓名：张金铭职业：务农性别：男工作单位：无年龄：63岁住址：新光村民族：汉供史者：自述婚姻：已婚入院日期：8.25籍贯：贵州金沙记录日期：8.25主诉：头晕、眩晕右侧肢体无力。
现病史：2年前患者无明显诱因出现头痛、头晕、眩晕，视物模糊，右侧肢体无力、说话言语不清、鼻中隔向右歪曲，而求治于遵义医学院，诊断为“脑血栓”，住院治疗2周后好转出院，3天前再次出现头晕、眩晕、右侧肢体无力，无恶心及呕吐，无言语不清，无视物旋转，无眼前黑曚，无咳嗽、咯痰及咯血，在家自服“血塞通胶囊、潘生丁片”，上述症状无好转，头晕、眩晕、右侧肢体无力反而加重，为求系统治疗，因而求治于我院门诊，门诊以“脑血栓后遗症”收住院治疗，病来患者不思饮食、二便正常。
个人史:生于当地，未到过疫区,无不良嗜好。
既往史：2年前患脑血栓，否认肝炎、伤寒、肺结核等传染病史，无外伤手术史，无药物、食物过敏史；家庭史：无特殊婚育史：无特殊体格检查T ：36.6℃P：82次/分R：20次/分Bp：148/85mmHg发育正常、营中等、慢性病容、痛苦表情、步入病房、步态不正常、神志清楚、查体合作。
皮肤粘膜色泽无异常，无皮疹、皮下出血，毛发分布正常，温度与湿度正常，皮肤弹性正常，无水肿、肝掌及蜘蛛痣，全身各处均未扪及肿大淋巴结，头颅五官无畸形，双侧眼睑正常，无水肿及下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜正常，无混浊及溃疡，双侧瞳孔等圆等大，对光反射正常，辐辏反射正常，双侧耳廓正常，无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常，鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻窦无压痛，口唇红润，无发绀，舌正常，伸出居中，无震颤，牙龈无肿胀，无龋齿。
咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管位置居中，颈动脉搏动正常、无震颤，颈静脉无充盈及怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大，双侧胸廓对称，无畸形，无胸部隆起或凹陷，胸骨无压痛，双侧乳房对称、无畸形、无包块及压痛，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤对称，呼吸响动度对称，无胸膜摩擦感及皮下拈发感，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻明显干、湿罗音，双侧语音传导正常，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无震颤及抬举感，心率：82次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾均未扪及肿大，肠鸣音正常，双侧肾区无叩痛，右侧肢体活动欠正常，双下肢无水肿，肛门、外生殖器未查，各种生理反射均存在，未引出任何明显病理反射征。
脑出血后遗症首次病程记录
脑出血后遗症首次病程记录文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]2017-04-1008:26:54:000首次病程记录患者XXX,女，52岁，以“右侧肢体活动不灵伴言语不清2年余，加重3天”为主诉，于2017-04-10 08:26:54:000入院。
病例特点：1.病史：该患家属诉患者于2年前因脑出血致右侧肢体不灵伴言语不清，遂立即入我县人民医院就诊，给予对症处理病情稳定（具体治疗不详），仍言语不清，右侧肢体活动不灵，3天来无明显诱因上述症状加重，为了进一步诊治，遂于今日来我院就诊，病程中伴有心悸，无咳血胸痛，无黑朦，晕厥，无意识障碍，无腹痛，腹泻，精神，睡眠，饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。
{请输入既往史}2.查体：℃.P75次/分.R17次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：1.脑出血后遗症2.高血压2级很高危诊断依据：1、老年女性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断：1.脑肿瘤：常见于中老年患者，临床表现为进行性头痛，恶心，呕吐，偏瘫，失语等多种症状，查CT或MRI可发现脑部占位2.脑出血：有高血压病史.临床症状和体征及物理检查（CT）有助于鉴别诊断诊疗计划：1、内科护理常规2、扩血管改善脑循环3、活血化瘀4、康复治疗5、对症治疗6、检查血、尿常规，生化全项等医生签名：。
脑出血后遗症首次病程记录
2017-04-10 08:26:54:000首次病程记录患者XXX,女，52岁，以“右侧肢体活动不灵伴言语不清2年余，加重3天”为主诉，于2017-04-10 08:26:54:000入院。
病例特点：1.病史：该患家属诉患者于2年前因脑出血致右侧肢体不灵伴言语不清，遂立即入我县人民医院就诊，给予对症处理病情稳定（具体治疗不详），仍言语不清，右侧肢体活动不灵，3天来无明显诱因上述症状加重，为了进一步诊治，遂于今日来我院就诊，病程中伴有心悸，无咳血胸痛，无黑朦，晕厥，无意识障碍，无腹痛，腹泻，精神，睡眠，饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。
{请输入既往史}2.查体：T36.5℃.P75次/分.R17次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：1.脑出血后遗症2.高血压2级很高危诊断依据：1、老年女性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断：1.脑肿瘤：常见于中老年患者，临床表现为进行性头痛，恶心，呕吐，偏瘫，失语等多种症状，查CT或MRI可发现脑部占位2.脑出血：有高血压病史.临床症状和体征及物理检查（CT）有助于鉴别诊断诊疗计划：1、内科护理常规2、扩血管改善脑循环3、活血化瘀4、康复治疗5、对症治疗6、检查血、尿常规，生化全项等医生签名：。
脑血栓后遗症病历
官田乡卫生院住院病历之邯郸勺丸创作床号住院号姓名：张金铭职业：务农性别：男工作单位：无年龄：63岁住址：新光村民族：汉供史者：自述主诉：头晕、眩晕右侧肢体无力。
现病史：2年前患者无明显诱因出现头痛、头晕、眩晕，视物模糊，右侧肢体无力、说话言语不清、鼻中隔向右歪曲，而求治于遵义医学院，诊断为“脑血栓”，住院治疗2周后好转出院，3天前再次出现头晕、眩晕、右侧肢体无力，无恶心及呕吐，无言语不清，无视物旋转，无眼前黑曚，无咳嗽、咯痰及咯血，在家自服“血塞通胶囊、潘生丁片”，上述症状无好转，头晕、眩晕、右侧肢体无力反而加重，为求系统治疗，因而求治于我院门诊，门诊以“脑血栓后遗症”收住院治疗，病来患者不思饮食、二便正常。
个人史:生于当地，未到过疫区,无不良嗜好。
既往史：2年前患脑血栓，否认肝炎、伤寒、肺结核等传染病史，无外伤手术史，无药物、食物过敏史；家庭史：无特殊婚育史：无特殊体格检查T ：36.6℃ P：82次/分 R： 20次/分 Bp：148/85mmHg 发育正常、营中等、慢性病容、痛苦脸色、步入病房、步态不正常、神志清楚、查体合作。
皮肤粘膜色泽无异常，无皮疹、皮下出血，毛发分布正常，温度与湿度正常，皮肤弹性正常，无水肿、肝掌及蜘蛛痣，全身各处均未扪及肿大淋凑趣，头颅五官无畸形，双侧眼睑正常，无水肿及下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜正常，无混浊及溃疡，双侧瞳孔等圆等大，对光反射正常，辐辏反射正常，双侧耳廓正常，无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常，鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻窦无压痛，口唇红润，无发绀，舌正常，伸出居中，无震颤，牙龈无肿胀，无龋齿。
咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管位置居中，颈动脉搏动正常、无震颤，颈静脉无充盈及怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大，双侧胸廓对称，无畸形，无胸部隆起或凹陷，胸骨无压痛，双侧乳房对称、无畸形、无包块及压痛，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤对称，呼吸响动度对称，无胸膜摩擦感及皮下拈发感，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻明显干、湿罗音，双侧语音传导正常，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无震颤及抬举感，心率：82次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾均未扪及肿大，肠鸣音正常，双侧肾区无叩痛，右侧肢体活动欠正常，双下肢无水肿，肛门、外生殖器未查，各种生理反射均存在，未引出任何明显病理反射征。
脑梗死后遗症入院记录+首次病程记录
姓名：入院记录出生地：性别：职业：年龄：入院日期：民族：记录时间：婚姻状态：联系方式：病史陈述者：可靠程度：主诉：进行性智能下降2年，加重伴反应迟钝10天。
现病史：患者家属诉患者于3年前因脑梗死后出现记忆力、计算力、智能下降等情况，症状持续性加重，曾在“中山大学孙逸仙纪念医院”住院诊治，诊断为“血管性痴呆”，予以营养神经、营养脑细胞及改善智能等治疗，症状未见明显改善；3年来反复在“中山大学孙逸仙纪念医院”、“广州市荔湾区人民医院”住院治疗，均予以改善智能、营养脑细胞等治疗，效果均不佳；患者于10天前突然智能下降明显，记忆力、计算力明显下降，不认识其儿子等家人，并出现反应迟钝、精神萎靡，遂由我院救护车接入院，门诊以“血管性痴呆”收入我科住院治疗。
患者起病以来，反应迟钝；表情淡漠，痴呆状，认知功能下降，记忆力严重下降，四肢乏力，不能站立及行走，伴有双膝关节挛缩强直，稍咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，示意无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，精神差，饮食差，睡眠差，大便失禁，尿频、尿急、尿痛，近期体重下降明显。
既往史：有“脑梗死后遗症”病史3年余，现长期服用“阿司匹林肠溶片”、“阿托伐他汀钙”等药物；有“膀胱肿瘤”病史6年余，未予以手术治疗，具体不详；有“陈旧性肺结核”病史7年余，具体不详；否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”病史；否认肝炎、结核等病史；否认外伤、手术史；否认药物过敏史；否认食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：生于原籍，未到过疫区，无冶游史、吸毒史，无吸烟喝酒等不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有1子，无特殊疾病史。
月经史：初潮年龄15、行经期天数5-7天、间隔天数28-30、闭经年龄48岁，月经量正常、无痛经。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查体温：36.6℃呼吸：18次/分脉搏：64次/分血压：118/77mmHg平车推入院，慢性面容，神志清晰，淡漠表情；精神萎靡、怠倦乏力，反应迟钝，情绪低落，半自动体位，查体不能配合；痴呆状，认知力下降，记忆力、理解力、定向力检查不配合，粗侧全面下降；言语含糊。
脑梗塞恢复期(后遗症)病历-书
2019.06.2110:00查房记录
今日查房，患者精神较前好转，神志清，自述头痛、头晕较前好转，饮食尚可，夜眠差，二便无异常。查体：T36.3℃P69次/分R17次/分Bp125/85mmHg颜面部潮热减轻，上腹部剑突下轻压痛，Murphy（+），余查体未见明显异常。嘱患者注意休息，避免进食辛辣刺激食物。继续给予原治疗，观察病情。
患者薛延玲，女，67岁，汉族，已婚，农民，XX乡XX村人。主因“间断性头痛、头晕2月加重伴四肢麻木7天”。门诊以“脑梗塞恢复期”收住。
入院后给予改善脑血管循环，降血压，中药滋阴降火，补液等对症支持治疗。患者病情已明显好转，生命体征平稳。患者及家属要求出院，给予办理出院。
入院诊断：1、脑梗塞恢复期2、高血压病3、更年期综合征4、慢性胆囊炎5、慢性胃炎。
诊疗计划：
1.完善各项检查,给予一般治疗。
2.给予改善脑血管循环，降血压，中药滋阴降火，补液等对症支持治疗。
3.必要时外出检查。
医师：XXX
2019.06.1910：00上级医师查房记录
患者薛延玲，女，67岁，汉族，已婚，农民，XX乡XX村人。主因“间断性头痛、头晕2月加重伴四肢麻木7天”。门诊以“脑梗塞恢复期”收住我院。查体：神志清，精神差，主动体位T36.3℃P66次/分R17次/分Bp124/81mmHg颜面部潮热，上腹部剑突下轻压痛，Murphy（+），余查体未见明显异常。诊断：1、脑梗塞恢复期2、高血压病3、更年期综合征4、慢性胆囊炎5、慢性胃炎。诊断明确，给予改善脑血管循环，降血压，中药滋阴降火，补液等对症支持治疗。嘱患者注意休息，避免进食辛辣刺激食物，向家属交待病情，遵嘱执行。
婚育史:已婚，育有3子1女，子女及配偶均体健。
脑梗塞恢复期(后遗症)病历-书
辅助检查：1、心电图：未见明显异常。
入院诊断：1、脑梗塞恢复期
2、高血压病
3、更年期综合征
4、慢性胆囊炎
5、慢性胃炎
医生签名：XXX
日期：2019.06.19
2019.06.1911:00首次病程记录
患者薛延玲，女，67岁，汉族，已婚，农民，XX乡XX村人。主因“间断性头痛、头晕2月加重伴四肢麻木7天”。患者于入院2月前因感冒后出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等不适，劳累时加重，休息后稍缓解，并伴有四肢轻度麻木，活动无障碍，尤为天气变冷及早晚加重。患者10年前因突发“脑梗塞”在合水县人民医院住院治疗，好转后出院，出院后间断服药治疗。入院7天前上述症状加重。在家自服药物治疗（具体用药不详），症状未见明显减轻。今日前来我院诊治，经查体后门诊以“脑梗塞恢复期”收住。本次发病期间无咳嗽、咳痰；无黄疸：上腹部疼痛、无腹胀；饮食差，睡眠欠佳，二便无异常。
初步诊断：1、脑梗塞恢复期
2、高血压病
3、更年期综合征
4、慢性胆囊炎
5、慢性胃炎
诊断依据：
1.患者老年女性。
2.主因“间断性头痛、头晕2月加重伴四肢麻木7天”，既往有脑梗塞病史10余年，高血压病10余年，慢性胃炎10余年，慢性胆囊炎7年余。
3.查体：颜面部潮热，上腹部剑突下轻压痛，Murphy（+），余查体未见明显异常。
医师：XXX
2019.06.2010:00查房记录
今日查房，患者精神较前好转，神志清，自述头痛、头晕较前减轻，饮食尚可，夜眠差，二便无异常。查体：T36.4℃P67次/分R17次/分Bp122/83mmHg颜面部潮热，上腹部剑突下轻压痛，Murphy（+），余查体未见明显异常。嘱患者注意休息，避免进食辛辣刺激食物。继续给予原治疗，观察病情。
病历脑梗塞后遗症病程
03
后遗症表现与评估方法
后遗症表现类型及程度
肢体运动障碍
表现为偏瘫、肌肉无力 、协调性差等，程度轻
重不一。
感觉障碍
表现为麻木、疼痛、感 觉异常等，影响触觉、
温觉、痛觉等。
语言与认知障碍
表现为失语、认知减退 、记忆力下降等，影响 日常生活交流和思考。
情绪与精神障碍
表现为焦虑、抑郁、易 怒等，影响生活质量和
04
康复治疗计划与实施效果
康复治疗目标设定
恢复肢体功能
通过康复训练，使患者能够重新行走、握物等，提高生活质量。
改善语言和认知功能
针对脑梗塞引起的语言和认知障碍，通过康复训练提高患者的语言 能力和认知水平。
预防并发症
通过康复训练，预防肌肉萎缩、关节僵硬等并发症的发生。
康复治疗方法选择及实施过程
物理疗法
随访方式
随访方式可采用电话、网 络或现场随访等方式。
THANKS
谢谢您的观看
影像学检查
头颅CT示右侧颞叶低密度影 ，考虑为脑梗塞灶
实验室检查
血常规、生化等检查未见明显 异常
诊断
脑梗塞（右侧颞叶）
02
脑梗塞诊断与治疗过程
脑梗塞诊断过程
病史采集
医生会询问患者病史，了解是否 有高血压、糖尿病、高血脂等高 危因素，以及突发脑梗塞的症状
和时间。
体格检查
医生会进行全面的体格检查，包括 神经系统检查，以评估患者的肌肉 力量、感觉功能、语言能力等。
并发症预防措施
控制血压和血糖
保持血压和血糖稳定，可以降 低脑梗塞复发的风险。
健康饮食
低盐、低脂、低糖饮食有助于 控制高血压、高血脂和糖尿病 。
脑梗死后遗症肢体活动障碍病历模板范文
前言:前言：本文主要介绍的是关于《脑梗死后遗症肢体活动障碍病历模板范文》的文章，文章是由本店铺通过查阅资料，经过精心整理撰写而成。
文章的内容不一定符合大家的期望需求，还请各位根据自己的需求进行下载。
本文档下载后可以根据自己的实际情况进行任意改写，从而已达到各位的需求。
愿本篇《脑梗死后遗症肢体活动障碍病历模板范文》能真实确切的帮助各位。
本店铺将会继续努力、改进、创新，给大家提供更加优质符合大家需求的文档。
感谢支持！正文：就一般而言我们的脑梗死后遗症肢体活动障碍病历模板范文具有以下内容：脑梗死后遗症肢体活动障碍病历模板范文一、患者基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]职业：[患者职业]联系方式：[患者或家属联系方式]入院日期：[具体入院日期]主诉：突发言语不清，右侧肢体活动不利二、现病史患者于[具体时间]无明显诱因下突然出现言语不清，右侧肢体活动不利，伴头晕、恶心，无呕吐，无头痛，无抽搐，无大小便失禁。
患者立即被家人送至我院急诊科就诊。
急诊科查体示：神清，精神稍差，言语不清，右侧肢体肌力下降，肌张力增高，右侧巴氏征阳性。
头颅CT检查示左侧大脑中动脉供血区低密度影，考虑脑梗死。
三、既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认药物及食物过敏史。
家族中无类似病史。
四、体格检查体温：[体温值]℃，脉搏：[脉搏值]次/分，呼吸：[呼吸值]次/分，血压：[血压值]mmHg。
神经系统查体：神清，精神稍差，言语不清，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力Ⅲ级，肌张力增高，右侧腱反射亢进，右侧巴氏征阳性。
五、辅助检查头颅CT：左侧大脑中动脉供血区低密度影，考虑脑梗死。
血液检查：血常规、生化、凝血功能等未见明显异常。
心电图：窦性心律，心率[心率值]次/分，律齐，无异常。
六、诊断左侧大脑中动脉脑梗死脑梗死后遗症：肢体活动障碍七、治疗方案药物治疗：给予抗血小板聚集、改善脑循环、营养神经等药物治疗。
脑血栓后遗症病历
官田乡卫生院住院病历床号住院号姓名：张金铭职业：务农性别：男工作单位：无年龄：63岁住址：新光村民族：汉供史者：自述婚姻：已婚入院日期：8.25籍贯：贵州金沙记录日期：8.25主诉：头晕、眩晕右侧肢体无力。
现病史：2年前患者无明显诱因出现头痛、头晕、眩晕，视物模糊，右侧肢体无力、说话言语不清、鼻中隔向右歪曲，而求治于遵义医学院，诊断为“脑血栓”，住院治疗2周后好转出院，3天前再次出现头晕、眩晕、右侧肢体无力，无恶心及呕吐，无言语不清，无视物旋转，无眼前黑曚，无咳嗽、咯痰及咯血，在家自服“血塞通胶囊、潘生丁片”，上述症状无好转，头晕、眩晕、右侧肢体无力反而加重，为求系统治疗，因而求治于我院门诊，门诊以“脑血栓后遗症”收住院治疗，病来患者不思饮食、二便正常。
个人史:生于当地，未到过疫区,无不良嗜好。
既往史：2年前患脑血栓，否认肝炎、伤寒、肺结核等传染病史，无外伤手术史，无药物、食物过敏史；家庭史：无特殊婚育史：无特殊体格检查T ：36.6℃P：82次/分R：20次/分Bp：148/85mmHg发育正常、营中等、慢性病容、痛苦表情、步入病房、步态不正常、神志清楚、查体合作。
皮肤粘膜色泽无异常，无皮疹、皮下出血，毛发分布正常，温度与湿度正常，皮肤弹性正常，无水肿、肝掌及蜘蛛痣，全身各处均未扪及肿大淋巴结，头颅五官无畸形，双侧眼睑正常，无水肿及下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜正常，无混浊及溃疡，双侧瞳孔等圆等大，对光反射正常，辐辏反射正常，双侧耳廓正常，无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常，鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻窦无压痛，口唇红润，无发绀，舌正常，伸出居中，无震颤，牙龈无肿胀，无龋齿。
咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管位置居中，颈动脉搏动正常、无震颤，颈静脉无充盈及怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大，双侧胸廓对称，无畸形，无胸部隆起或凹陷，胸骨无压痛，双侧乳房对称、无畸形、无包块及压痛，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤对称，呼吸响动度对称，无胸膜摩擦感及皮下拈发感，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻明显干、湿罗音，双侧语音传导正常，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无震颤及抬举感，心率：82次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾均未扪及肿大，肠鸣音正常，双侧肾区无叩痛，右侧肢体活动欠正常，双下肢无水肿，肛门、外生殖器未查，各种生理反射均存在，未引出任何明显病理反射征。
脑梗塞后遗症中医病历书写范文
脑梗塞后遗症中医病历书写范文# 脑梗塞后遗症中医病历一、基本信息1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁4. 民族：[具体民族]5. 职业：[退休/在职+工作类型，如退休工人等]6. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]7. 住址：[详细住址]8. 联系方式：[电话号码]二、初诊日期[具体年月日]三、主诉脑梗塞发病后[X]月，遗留右侧肢体活动不利，言语謇涩。
四、现病史患者于[发病日期]无明显诱因突然出现头晕、右侧肢体无力，当时不能站立行走，伴言语不清，口角歪斜。
家属急送至当地医院，经头颅CT检查诊断为“脑梗塞”，住院给予溶栓、改善脑循环、营养神经等治疗（具体用药不详）。
经治疗后病情稳定，但仍遗留右侧肢体活动障碍，上肢不能抬举过肩，手握力差，下肢行走需人搀扶，呈划圈步态；言语表达不清晰，只能简单说几个字，别人理解起来比较费劲。
为求进一步康复治疗，今来我院中医门诊就诊。
患者自发病以来，精神欠佳，食欲一般，睡眠尚可，大小便正常。
五、既往史1. 高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，平素口服[降压药名称]控制血压，血压控制情况一般。
2. 否认糖尿病、冠心病等慢性病史。
3. 否认肝炎、结核等传染病史。
4. 无重大外伤、手术史。
5. 无药物过敏史。
六、个人史1. 生于本地，久居此地，居住环境一般。
2. 吸烟史[X]年，平均每日[X]支，已戒烟[X]年。
3. 饮酒史[X]年，平均每日饮白酒[X]两，已戒酒[X]年。
七、家族史家族中无类似疾病患者，否认家族遗传性疾病史。
八、体格检查1. 一般情况神志清楚，精神萎靡，面色微黄，形体适中，营养一般。
体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：140/90 mmHg。
2. 头颅五官头颅无畸形，头发花白，分布均匀。
双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。
后遗症病历书写范文
一、住院病历书写的范文中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： .婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：。
入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2013年6月27日18:00首次病程记录患者赵圣金，男，85岁，以“言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍3年”为主诉入院。
（一）病史特点：1.老年患者，慢性病程。
既往有“慢性胆囊炎”病史13年，间断治疗。
有“慢性结肠炎”病史6年，间断治疗。
2.3年前，患“左侧大脑半球多发性脑梗塞”，治疗后遗留有言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍，不能独立行走，右手不能握物，长期口服药物预防脑血管病再发（药物名量不详）。
患者无头痛、头晕、恶心、呕吐，无视物不清及复视，无耳鸣、耳闷、听力下降，无意识障碍及抽搐，为进一步诊治，今来我院，门诊以“脑血管病”收入院。
3.查体：体温:36.0℃，呼吸:20次/分，脉搏:54次/分，血压:142/75mmHg。
精神差，被动体位，检查合作。
巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心率54次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
神经系统检查：神志清，精神差，言语不清，智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常，定向力正常。
粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。
两侧额纹正常，双侧鼻唇沟正常，示齿口角无偏斜，伸舌居中，无吞咽困难，轻度饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力3级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。
脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。
4.辅助检查：暂缺。
（二）拟诊讨论：1.初步诊断：（1）脑梗塞后遗症；（2）慢性胆囊炎；（3）慢性结肠炎。
2.诊断依据：（1）老年患者，慢性病程。
以“言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍3年”为主诉入院。
（2）既往有“慢性胆囊炎”病史13年。
有“慢性结肠炎”病史6年。
3年前患“左侧大脑半球多发性脑梗塞”，治疗后遗留有言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍，不能独立行走，右手不能握物。
（3）查体：言语不清，轻度饮水呛咳，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力3级。
3.鉴别诊断：(1)脑出血：无高颅压症状，头颅螺旋CT检查可排除。
（2）脑瘤，头颅螺旋CT检查可排除。
（三）诊疗计划：1.低脂低盐饮食。
2.二级护理。
3.完善检查，查血常规、尿常规、血脂六项、肝功十五项、肾功四项、电解质七项、心肌酶谱四项、心电图等。
4.抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用。
5.加强对症治疗。
密切观察病情变化，及时诊治。
主治医师：2013年6月28日09:00科主任冯学中主治医师查房记录今晨科主任冯学中主治医师查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。
查房后分析：1.老年患者，慢性病程。
以“言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍3年”为主诉入院。
2.既往有“慢性胆囊炎”病史13年。
有“慢性结肠炎”病史6年。
3年前患“左侧大脑半球多发性脑梗塞”，治疗后遗留有言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍，不能独立行走，右手不能握物。
3.查体：言语不清，轻度饮水呛咳，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力3级。
目前患者诊断：1.脑梗塞后遗症；2.慢性胆囊炎；3.慢性结肠炎。
治疗上给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用，加强对症处理。
上级医师指示已执行。
（科主任）主治医师：主治医师：2013年6月29日09:00董爱英副主任医师查房记录今晨随董爱英副主任医师查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。
查房后分析：1.老年患者，慢性病程。
以“言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍3年”为主诉入院。
2.既往有“慢性胆囊炎”病史13年。
有“慢性结肠炎”病史6年。
3年前患“左侧大脑半球多发性脑梗塞”，治疗后遗留有言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍，不能独立行走，右手不能握物。
3.查体：言语不清，轻度饮水呛咳，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力3级。
目前患者诊断：1.脑梗塞后遗症；2.慢性胆囊炎；3.慢性结肠炎。
入院后查血常规、血脂六项、肝功十五项无明显异常，尿常规、电解质七项、肾功四项、心肌酶谱四项均正常。
治疗上继续给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用，加强对症处理。
上级医师指示已执行。
副主任医师：主治医师：2013年7月2日09:00今晨查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。
查体：血压：132/84mmHg，神志清，言语不清，轻度饮水呛咳，心肺听诊正常，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力3级，双侧病理征阴性，脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。
治疗上继续给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用，加强对症处理。
主治医师：2013年7月5日09:00董爱英副主任医师查房记录今晨随董爱英副主任医师查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。
查体：血压：123/78mmHg，神志清，言语不清，轻度饮水呛咳，心肺听诊正常，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力3级，双侧病理征阴性，脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。
治疗上继续给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用，加强对症处理。
副主任医师：主治医师：2013年7月8日09:00今晨查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。
查体：血压：126/80mmHg，神志清，言语不清，轻度饮水呛咳，心肺听诊正常，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力3级，双侧病理征阴性，脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。
治疗上继续给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用，加强对症处理。
主治医师：2013年7月9日12:00患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。
查体：血压：130/80mmHg，神志清，言语不清，轻度饮水呛咳，心肺听诊正常，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力3级，双侧病理征阴性，脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。
患者要求出院，董爱英副主任医师查房后同意出院，停医嘱。
主治医师：2013年7月9日12:00出院记录患者：赵圣金性别：男年龄：85岁入院日期：2013年6月27日17:20出院日期：2013年7月9日12:00住院天数：12天入院情况：以“言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍3年”为主诉入院。
既往有“慢性胆囊炎”病史13年，间断治疗。
有“慢性结肠炎”病史6年，间断治疗。
3年前患“左侧大脑半球多发性脑梗塞”，治疗后遗留有言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍，不能独立行走，右手不能握物。
入院查体：体温:36.0℃，呼吸:20次/分，脉搏:54次/分，血压:142/75mmHg。
精神差，被动体位，检查合作。
巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心率54次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
神经系统检查：神志清，精神差，言语不清，智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常，定向力正常。
粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。
两侧额纹正常，双侧鼻唇沟正常，示齿口角无偏斜，伸舌居中，无吞咽困难，轻度饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力3级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。
脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。
辅助检查：暂缺。
入院诊断：1.脑梗塞后遗症；2.慢性胆囊炎；3.慢性结肠炎。
诊疗经过：入院后给予稳定血压，抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用，加强对症治疗。
出院时患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。
查体：血压：130/80mmHg，神志清，言语不清，轻度饮水呛咳，心肺听诊正常，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力3级，双侧病理征阴性，脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。
患者要求出院。
出院诊断：1.脑梗塞后遗症；2.慢性胆囊炎；3.慢性结肠炎。
出院医嘱：低脂低盐饮食，口服药物预防脑血管病再发，定期复诊。
患者王银根，男，63岁，以“言语不清、右侧肢体活动障碍3年”为主诉入院。
.查体：体温:36.5℃，呼吸:20次/分，脉搏:68次/分，血压:130/80mmHg。
精神可，自动体位，检查合作。
巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心率54次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
神经系统检查：神志清，精神差，言语不清，智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常，定向力正常。
粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。
两侧额纹正常，双侧鼻唇沟正常，示齿口角无偏斜，伸舌居中，无吞咽困难，轻度饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力3级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。
脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。
4.辅助检查：暂缺。
（二）拟诊讨论：1.初步诊断：（1）脑梗塞后遗症；（2）慢性结肠炎。
（三）诊疗计划：1.低脂低盐饮食。
2.二级护理。
3.完善检查，心电图等。
4.抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用。
5.加强对症治疗。
密切观察病情变化，及时诊治。
主治医师：李超今晨胡明言副主任医师查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。
查房后分析：患者诊断明确，治疗上给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用，加强对症处理。
上级医师指示已执行。
主治医师：李超今晨查房，患者病情稳定，饮食、睡眠尚可，大小便正常，未诉特殊不适，治疗上继续给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用，加强对症处理。
主治医师：李超今晨查房，患者病情稳定，饮食、睡眠尚可，大小便正常。
查体：血压：120/80mmHg，神志清，言语不清，心肺听诊正常，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力3级，双侧病理征阴性，脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。
治疗上继续给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用，加强对症处理。
主治医师：李超患者病情稳定，饮食、睡眠可，大小便正常。
查体：血压：130/80mmHg，神志清，言语不清，心肺听诊正常，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力3级，双侧病理征阴性，脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。