病程记录书写规范与范例

病程记录书写规范与范

例

内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）

********医院

病程记录书写规范与范例

为了改进我科病历质量检查中发现的问题，以卫生部《病历书写基本规范》（2010版）为标准，参照相关病历质量评审标准，制定我科《病程记录书写规范与范例》，供临床医师参考。

监控项目：首次病程记录，日常病程记录（包括上级医师查房），术前谈话，术前小结，术前讨论，疑难病例讨论，手术记录，术后病程记录，重要抢救记录，特殊有创检查操作记录，麻醉前谈话，输血前谈话，出院诊断证明，出院记录等重要记录内容；由本院主管医师书写或审查签名。

一、病程记录概念

病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行

的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、受委托人告知的重要事项等。

二、病程记录书写规范与范例

（一）日常病程记录书写规范

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。长期住院患者每月一次阶段小结。

（二）特殊病程记录书写规范与范例

1.首次病程记录

【规定】

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

【解读】

单列标题--首次病程记录。

记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、病情评估、诊疗计划等。

、理由（医务科质控员要求写出剂量及用法）。

【范例】1

2013-03-12:09:20:20 首次病程记录

患者唐xx，男，68岁，已婚，汉族，***市人。因

一、病例特点

1.老年（68岁）男性。

2.发病急，病程短（3小时）。

3.主要症状为3小时前于用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。

原有高血压病史，平时血压波动在180～200/95～105mmHg。

4.体检：，P 100次/分，R 18次/分，BP 108/80mmHg，精神差。两肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

示急性广泛性前壁心肌梗死。

二、初步诊断及诊断依据

1.急性广泛前壁心肌梗塞心功能2级。诊断依据（1）老年、男性，有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素；（2）用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未见效；（3）心电图示急性广泛前壁心肌梗塞。

2.高血压病血压正常极高危。诊断依据（1）原有高血压病史，平时血压波动在180～200/95～105mmHg；（2）入院BP 108/80mmHg；（3）已患急性心肌梗塞。

三、鉴别诊断

1.心绞痛：支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持点（1）心绞痛疼痛一般不超过15分钟，本例达3小时；（2）心绞痛心电图无变化或有S—T段暂时性压低或抬高，本例心电图为典型急性心肌梗塞；（3）心绞痛心肌酶谱正常，本例可急查心肌酶谱。

2.主动脉夹层动脉瘤：以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗塞。但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X线胸片示主动脉明显增宽，心电图无心肌梗死图形，心肌酶谱正常可资鉴别。

3.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗塞疼痛波及上腹部混淆。但仔细询问病史和体格检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断。

四、病情评估：D型。

五、诊疗计划

级护理。

2.低盐、低脂流质饮食。

3.吸氧、心电血压监护、动态观察心电图变化。

4.急查凝血四项、心肌酶谱。完善三大常规、肝功、肾功、血脂、心脏彩超、胸部DR等项检查。

5.予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙抗血小板、抗凝；尿激酶静脉溶栓；辛伐他汀调脂、稳定粥样硬化斑块；硝酸甘油扩冠；激化液改善心肌代谢等药物治疗。

何 x

【示例】2

2013-05-07 15：30:20 首次病程记录

患者刘xx，女，35岁，巳婚、汉族，重庆市人。因转移性右下腹疼痛7小时，于今15:00时步行入院。

一、病例特点

1.中年（35岁）女性。

，，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染。心肺检查未发现异常。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。

5.辅助检查:（1）血常规:*109、、；（2）尿常规:淡黄、RBC0－2，WBC(﹢

四、病例分型：B型。

五、诊疗计划

1.立即完善术前检查（凝血四项、肝功、肾功等）及术前准备（备皮、头孢替唑皮试）。

2.急诊(阑尾切除)手术。

3.术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持治疗。

何xx

2.上级医师查房记录

【规定】

上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。