病程记录书写规范

出院病程记录
• 出院前一天必须要有上级医师查房意见， 并有指示同意出院。
• 出院病历必须在通知病人出院后即可完成 办理出院一切手续，病历不能积压在个人 手中长达5天以上。 • 病历出院记录应该是一式二份，病历中存 放一份，交给病人一份。
其他相关记录注意事项
• • • • • • • 转科记录 接收记录 转出记录 术后记录 术前小结 阶段小结 要求大家按照病历书写规范要求认真书写。
外科伤口换药记录内容要求
• 不论是正常切口或异常伤口，一定要进行 描述，具体内容： • 1、伤口缝合情况、对合情况、针眼反应， 有无红肿，线结反应，波动感，局部有无 压痛。 • 2、如果伤口感染，脓液性质、量、颜色、 气味、是否伴有血性分泌物。 • 3、伤口愈合情况：甲状腺手术切口一般为 Ⅰ/甲、腹部手术切口Ⅱ/甲，
目前我们病例中存在的突出问题
• 开出的化验单不注意收回 • 化验单医嘱项目与实际化验结果报告不相符
• 阳性化验结果不做标示，不做分析、不做复查， 就让病人出院。 • 病历办理出院主管医师不做认真细致的检查漏 洞百出，严重影响科室形象。 • 病历质量问题已经到了不改不行的阶段。 • 个人习惯直接影响科室利益。
• • • • • •
四、病情评估 D型 五、诊疗计划： 1、1级护理 2、低盐、低脂流质饮食 3、吸氧、心电监护、动态观察心电变化 4、急查凝血四项，心肌酶谱，完善三大常 规、肝功、肾功、血脂，彩色心脏B超，胸 部DR,
• 5、给以阿司匹林、氯比若雷、低分子肝素 钙抗血小板，抗凝；尿激酶静脉溶栓治疗， 辛划他叮调脂；硝酸甘油扩冠状动脉；激 化液改善心肌代谢等治疗。
上级医师查房时限要求
• 1、新入院的危重病人必须在24小时之内完 成记录，必须有主治医师查房记录；48小 时必须有副主任医师以上人员查房记录； • 2、一般病人入院、48小时之内必须有主治 医师查房记录；3天之内必须有副主任医师 以上人员查房记录； • 3、入院后病情危重人员随时记录上级医师 查房记录，2日一次记录，一般病人每周记 录1-2次，病情稳定的一般病人7日一次记录。
日常病程记录应注意的事项
• 1、主要症状描述； • 2、治疗用药描述；不要使用《抗感染治疗；对症处理； 营养支持，活血化瘀》废话、大话。句子前面一定要有 药物名称和具体治疗目的。医嘱用什么，病程就写什么， • 3、与本次住院无关的疾病用药一定要进行分析，用药 目的，上级医师意见。 • 4、临床医生一定要看化验单，一定要对异常化验单进 行分析；不要写正常化验单数字。 • 5、上级医师更改治疗方案一定要记入病程记录中不可 遗漏。 • 6、特殊材料、特殊用药、特殊检查内容一定要记入病 程记录。包括家属意见。
二、病程记录书写规范
• （一）日常病程记录书写规范； • 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过 程的经常性、连续性记录。由经治医师书 写，也可以由实习医务人员或试用期医务 人员书写，但应有经治医师签名。书写日 常病程记录时，首先标明记录时间，另起 一行记录具体内容。对病危患者应当根据 病情变化随时书写病程记录，每天至少1次， 记录时间应当具体到分钟。
• 三、诊疗计划 • 1、立即完善术前检查（凝血四项、肝功、 肾功）及术前准备工作。备皮、头孢曲松 皮试； • 2、急诊（阑尾切除术）手术； • 3、术前术后给头孢曲松、替硝唑抗感染治 疗，葡萄糖、生理盐水输液、奥美拉唑防 止胃粘膜病变抗酸治疗等对症处理。
上级医师查房记录
• 上级医师查房记录是指上级医师在查房过 程中对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前 治疗措施疗效的分析和下一步治疗意见的 记录等。
• 二、初步诊断和诊断依据 • 1、急性前壁心肌梗死 心功能2级，诊断依据： （1）老年男性，有高血压病史；（2）用力后 突然胸骨后疼痛，大汗淋漓，放射痛，含硝酸 甘油无效；（3）EKG提示心前壁心肌梗死； • 2、高血压病 血压正常极高危型；诊断依据： (1)原有高血压病史，血压在180-200范围，（2） 入院血压正常；（3）已有心肌梗死改变。
• 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程 记录。长期住院患者每月一次阶段小结。
（二）特殊病程记录书写规范
• 1、首次病程记录： • 1.1规定：首次病程记录是患者入院后由经 治医生或值班医生书写的第一次病程记录， 应在住院后8小时内完成。 • 1.2、单列标题—首次病程记录；内容包括 病例特点、诊断、诊断依据、鉴别诊断、 病情估计、诊疗计划；
讨论综合意见
• • • • • • 1、术前诊断； 2、诊断依据； 3、手术适应症； 4、手术方法 5、麻醉方式 6、术中术后可能发生的意外情况和采取的 具体防范措施； • 7、术后注意事项。
术前主刀医师看病人记录
• 今日主刀医师卢武益副主任医师查看病人， 听取病史汇报，查体、查阅相关辅助检查 资料及结果后，指示：诊断慢性胆囊炎伴 胆囊结石，有手术指证，无手术禁忌症， 术前准备已完成，向病ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ及授权委托说明 代理人病情、手术目的、手术风险、自付 项目等，征得患者及授权委托人同意，决 定明日上午行腹腔镜胆囊切除术。
• 输血治疗病程记录应包括以下内容，输血前评 估记录、输血（中）记录、输血后记录、效果 评价记录，应有相应标题，（输血沟通记录）。 • 评估内容包括：1、临床诊断；2、引起失血、 贫血的原因；3、临床特点、实验室检查结果 分析意见；4、预计输血量何种成分，预计数 量；5、根据患者年龄、病情提出输血注意事 项；6、输血的感染筛选指标结果；7、对输血 可能发生反应的应对措施。
范例
• 2018-08-13 12:30 首次病程记录 • 患者，刘某某，男，70岁，已婚，汉族，永寿县常宁镇人， 因突发胸骨后疼痛3小时于2018年8月13日12:30分入院， • 一、病例特点： • 1、老年（70岁）男性， • 2、发病急，病程短即3小时； • 3、主要症状是3小时前用力后突发胸骨后疼痛并向左肩左上肢 放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油无效果，原有 高血压病史血压180-200/90-105. • 4、体格检查：T36.5，P90次/分，R18次/分，BP108/80精神差， 两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率90次/分，律齐，各瓣 膜区未闻及病理杂音。 • 5、EKG提示前壁心肌梗死。
范例2
• 2018-08-13 12:30 首次病程记录 • 患者，刘某某，男，70岁，已婚，汉族，永寿县常宁镇 人；因转移性右下腹痛7小时于下午15:30分步入入院。 • 一、病例特点 • 1、老年（70岁）女性 • 2、发病急、病程7小时 • 3、主要症状为持续性疼痛、阵发性加剧，疼痛逐渐转 移至右下腹部，伴畏冷，恶心欲吐，大便意强， • 4、已绝经20年。 • 5、体格检查的阳性体征 • 6、辅助检查的阳性结果；
二、初步诊断及鉴别诊断
• 一、急性化脓性阑尾炎 依据（1）转移性右下 腹痛7小时；（2）体格检查右下腹部压痛、腹 肌紧张、反跳痛阳性，腰大肌试验、闭孔肌试 验、结肠充气试验阳性（3）辅助检查血象增 高提示感染存在；（4）B超提示阑尾肿大声像；
• 二、鉴别诊断：老年患者，需要与急性为十二 指肠穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎等鉴别， 结合病史、体格检查、相关检查结果基本排除， B超提示阑尾肿大基本明确诊断。
• 三、鉴别诊断 • 1、心绞痛 （1）支持点为用力后突然出现 胸骨后疼痛，且向左肩部放射，大汗淋漓， 不支持点：（2）心绞痛一般持续不超过15 分钟，本例3小时；（3）心绞痛心电图一 般出现S-T 压低或抬高，本例出现心肌梗死 改变。（4）心绞痛心肌酶谱正常，而本例 心肌酶谱异常。
• 2、主动脉夹层瘤 以剧烈胸骨后疼痛为主， 但疼痛开始就达高峰，可有放射痛，部位 有所不同，个别可出现暂时性下肢瘫痪，X 线主动脉有明显改变，心电图无心肌梗死 改变。 • 3、急腹症 急性胰腺炎、消化道溃疡穿孔、 急性胆囊炎、可有上腹部疼痛，详细询问 病史，检查，相关化验可以排除。
病程记录书写规范及 注意事项
永寿高新医院外一科、外三科 王治全主任医师
一、病程记录概念
• 病程记录是指继入院记录之后，对患者病 情和诊疗过程所进行 的连续性记录。内容 包括患者的病情变化情况、重要的辅助检 查结果及临床意义、上级医师查房意见、 会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的 诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、 向患者及其近亲属、受委托人告知的重要 事项等。
上级医师查房记录具体要求
• 1、记录内容要有查房医师的具体姓名、专 业技术职称、对体格检查有无补充，病情 分析、诊断，诊断依据、鉴别诊断，病情 评估、治疗分析意见。 • 2、记录人签字，查房人签字。
范例2
• 上级医师查房记录 主治医师查房记录 • 今日卢武益副主任医师代主治医师查房，听取病历汇报，询问 病史，查体对检查结果无补充，同意目前诊断：急性化脓性阑 尾炎；诊断依据（1）发病急剧、时间较短7小时伴畏寒欲吐； （2）有明显的转移性右下腹疼痛病史；（3）右下腹部压痛、 反跳痛、腹肌紧张、腰大肌试验阳性、结肠充气试验、闭孔肌 试验阳性；（4）白细胞、中性粒细胞增高；（5）B超提示阑尾 炎改变。 • 病历分型B • 诊疗意见：1、立即完善术前检查（三大常规、肝功、肾功、凝 血四项、传染病四项、心电图、胸片等）及术前准备（头孢曲 松皮试、备皮、签署知情同意书）2、急诊（阑尾炎）切除术， 3、术前术后給予头孢曲松、替硝唑抗感染治疗；输液、奥美拉 唑预防胃粘膜病变等对症治疗。 • 上级医师：卢武益 手签
术后首次病程记录
• 内容包括：1、手术时间；麻醉方式；术中 诊断；手术方式；手术简要经过，引流物 名称，数量、位置、手术标本及其处理， • 2、患者术中情况、如生命体征、异常反应、 出血量，输血、补液量，麻醉效果。 • 3、术后病人返回病房情况； • 4、术后《首次病程记录并抢救记录》
输血治疗病程记录
主任医师查房记录
• 基本内容与副主任代理主治医师查房记录 内容，但是，主要添加内容要有：对病例 的分析意见，疾病鉴别意见，对治疗的指 导意见，对国内外本病的治疗进展情况进 行重点描述。
术前讨论记录
• • • • • • • 1、讨论时间 2、讨论地点 3、主持人； 4、参加人员； 5、主管医师汇报病历 6、医师发言内容 7、讨论综合意见