病程记录书写规范

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病程记录书写规范与范例

医院病程记录书写规范与范例为了改进我科病历质量检查中发现的问题,以卫生部病历书写基本规范2010版为标准,参照相关病历质量评审标准,制定我科病程记录书写规范与范例,供临床医师参考.监控项目：首次病程记录,日常病程记录包括上级医师查房,术前谈话,术前小结,术前讨论,疑难病例讨论,手术记录,术后病程记录,重要抢救记录,特殊有创检查操作记录,麻醉前谈话,输血前谈话,出院诊断证明,出院记录等重要记录内容；由本院主管医师书写或审查签名.一、病程记录概念病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录.内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、受委托人告知的重要事项等.二、病程记录书写规范与范例一日常病程记录书写规范日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录.由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名.书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟.对病重患者,至少2天记录一次病程记录.对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录.长期住院患者每月一次阶段小结.二特殊病程记录书写规范与范例1.首次病程记录规定首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成.解读单列标题--首次病程记录.记录的内容包括病例特点、拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断、病情评估、诊疗计划等.病例特点应高度概括,重点突出,避免复制病史、体征重点记录阳性症状和体征,以及与诊断、鉴别诊断有关的阴性症状和体征.鉴别诊断及其依据：外伤单纯性、有病理结果、妊娠非病理性及同病再次入院者,可免写鉴别诊断.诊疗计划包括诊断和治疗两个方面.在诊断方面,要列出患者住院期间需要进行的检查项目,名称和大约实施日期.在治疗方面,制定出治疗方案,写出药名、理由医务科质控员要求写出剂量及用法.范例12013-03-12:09:20:20 首次病程记录患者唐xx,男,68岁,已婚,汉族,市人.因突发胸骨后疼痛3小时于09:00急诊入院.一、病例特点1.老年68岁男性.2.发病急,病程短3小时.3.主要症状为3小时前于用力后突发胸骨后压榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,无恶心呕吐,含化硝酸甘油片未见效.原有高血压病史,平时血压波动在180～200/95～105mmHg.4.体检：,P 100次/分,R 18次/分,BP 108/80mmHg,精神差.两肺呼吸音粗,未闻及罗音,心率100次/分,心音低钝,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音.示急性广泛性前壁心肌梗死.二、初步诊断及诊断依据1.急性广泛前壁心肌梗塞心功能2级.诊断依据1老年、男性,有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素；2用力后突发胸骨后压榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,含化硝酸甘油片未见效；3心电图示急性广泛前壁心肌梗塞.2.高血压病血压正常极高危.诊断依据1原有高血压病史,平时血压波动在180～200/95～105mmHg；2入院BP 108/80mmHg；3已患急性心肌梗塞.三、鉴别诊断1.心绞痛：支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,不支持点1心绞痛疼痛一般不超过15分钟,本例达3小时；2心绞痛心电图无变化或有S—T段暂时性压低或抬高,本例心电图为典型急性心肌梗塞；3心绞痛心肌酶谱正常,本例可急查心肌酶谱.2.主动脉夹层动脉瘤：以剧烈胸痛起病,颇似急性心肌梗塞.但疼痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢血压及脉搏可有明显差别,少数有主动脉瓣关闭不全,可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫.X线胸片示主动脉明显增宽,心电图无心肌梗死图形,心肌酶谱正常可资鉴别.3.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等,可有上腹部疼痛及休克,可能与急性心肌梗塞疼痛波及上腹部混淆.但仔细询问病史和体格检查,不难作出鉴别,心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断.四、病情评估：D型.五、诊疗计划级护理.2.低盐、低脂流质饮食.3.吸氧、心电血压监护、动态观察心电图变化.4.急查凝血四项、心肌酶谱.完善三大常规、肝功、肾功、血脂、心脏彩超、胸部DR等项检查.5.予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙抗血小板、抗凝；尿激酶静脉溶栓；辛伐他汀调脂、稳定粥样硬化斑块；硝酸甘油扩冠；激化液改善心肌代谢等药物治疗.何 x示例22013-05-07 15：30:20 首次病程记录患者刘xx,女,35岁,巳婚、汉族,重庆市人.因转移性右下腹疼痛7小时,于今15:00时步行入院.一、病例特点1.中年35岁女性.2.发病急,病程7小时.3.主要症状为持续性腹痛,阵发性加剧,疼痛逐渐转移至右下腹,伴畏冷、恶心欲呕,大便意强.末次月经.4.查体:,,R20次/分,P88次/分,Bp110/70mmHg.急性痛苦表情,皮肤巩膜无黄染.心肺检查未发现异常.腹部平坦,无胃肠型及蠕动波,右下腹腹肌稍紧张,脐部及右下腹轻度深压痛,伴反跳痛,以右下腹麦氏点区为甚,未扪及明显包块,肝脾肋下末触及,无移动性浊音,肠鸣音稍弱.结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性,肛门外生殖器无异常.5.辅助检查:1血常规:109、、；2尿常规:淡黄、RBC0－2,WBC ﹢,HCG-；3B超:阑尾炎声像.二、初步诊断及诊断依据急性化脓性阑尾炎.依据1转移性右下腹疼痛病史7小时,伴畏泠恶心欲呕；2体查右下腹肌紧张,具压痛及反跳痛,结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性；3辅助检查血象增高提示感染存在；4B超提示阑尾肿大声像.三、鉴别诊断宫外孕破裂出血.育龄女性常有停经史,腹痛以下腹部为主,伴下腹坠胀痛,常伴阴道流血,出血多时迅速发生休克表现,尿HCG常为阳性,B 超常可见盆腔大量积液或血.本例1末次月经；2症状与上述不同；3尿HCG 为阴性；4B超检查未见盆腔大量积液或血,而见阑尾肿大,可以排除.四、病例分型：B型.五、诊疗计划1.立即完善术前检查凝血四项、肝功、肾功等及术前准备备皮、头孢替唑皮试.2.急诊阑尾切除手术.3.术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持治疗.何xx2.上级医师查房记录规定上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录.解读单列标题--上级医师查房记录.记录时限：1新入院的病危病人入院24小时之内,必须有主治医师查房记录,48小时之内必须有副主任医师或以上查房记录；2一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录,3天之内必须有副主任医师或以上查房记录；3入院后病危病人随时记录上级医师的查房每日至少1次,病重病人2日1次上级医师查房记录,一般患者每周要有2次及以上主任医师或/和科主任、副主任医师、高年资主治医师查房记录仅限无高级职称科室；病情稳定的病人每7日有1次副主任医师或以上查房记录.记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史体征有无补充、病情的分析诊断及诊断依据、鉴别诊断、病情评估和诊疗意见等.记录人签名,查房人签名.范例12013-03-12:11:00:20 主治医师查房记录今日10:00主任医师廖xx代主治医师查房,听取病史汇报、询问病史、查体后对病史体征无补充.总结病例特点如下：1.老年68岁男性；2.发病急,病程短3小时；3.主要症状为3小时前用力后突发胸骨后压榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,含化硝酸甘油片未见效.原有高血压病史,平时血压波动在180～200/95～105mmHg；4.体检：,P 100次/分,R 18次/分,BP 108/80mmHg,精神差,两肺未闻及罗音,心率100次/分,心音低钝,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音；示急性广泛性前壁心肌梗塞.综上所述,诊断：1.急性广泛前壁心肌梗塞心功能2级.诊断依据1老年、男性,有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素；2用力后突发胸骨后压榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,含化硝酸甘油片未见效；3心电图示急性广泛前壁心肌梗死.2.高血压病血压正常极高危.诊断依据1原有高血压病史,平时血压波动在180～200/95～105mmHg；2入院BP 108/80mmHg；3已患急性心肌梗塞.鉴别诊断：1.心绞痛.支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,不支持点1心绞痛疼痛一般不超过15分钟,本例达3小时；2心绞痛心电图无变化或有S—T段暂时性压低或抬高,本例心电图为典型急性心肌梗塞；3心绞痛心肌酶谱正常,本例可急查心肌酶谱.2.急性心包炎.尤其是急性非特异性心包炎,可有较剧烈而持久的心前区疼痛,心电图有S—T 段和T波变化.不支持点1心包炎患者疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重,体检常可发现心包摩擦音,而本例无此特征；2心包炎心电图除aVR外,其他导联均有S—T 段弓背向下的抬高,无异常Q波出现,而本例心电图为S—T 段弓背向上抬高,有异常Q波；3急性心包炎心肌酶谱正常,本例可急查心肌酶谱.3.主动脉夹层动脉瘤.以剧烈胸痛起病,颇似急性心肌梗塞.但疼痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢血压及脉搏可有明显差别,少数有主动脉瓣关闭不全,可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫.X线胸片示主动脉明显增宽,心电图无心肌梗死图形,心肌酶谱正常可资鉴别.4.急腹症.急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等,可有上腹部疼痛及休克,可能与急性心肌梗死疼痛波及上腹部混淆.但仔细询问病史和体格检查,不难作出鉴别,心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断.病情评估：D型.诊疗意见：1.同意目前诊疗方案；2.加用美托洛尔25mg,2次/日,以降低心肌耗氧量、降血压；3.心源性休克、急性左心衰竭、室性心律失常是急性广泛前壁心肌梗塞常见并发症,应密切监测心电及血压、呼吸及肺部体征,以便及时处理；4.目前正静脉输注尿激酶,应警惕再灌注心律失常发生.当然,若出现再灌注心律失常,说明溶栓有效；5.告知患者授权委托人可以转上级医院行冠脉介入治疗.上级医师：廖xx医师签名：钟xx范例2简洁版2013-05-07 09：30:20 主治医师查房记录今日10:00副主任医师黄xx代主治医师查房,听取病史汇报、询问病史、查体后对病史体征无补充.同意目前诊断急性化脓性阑尾炎.诊断依据1转移性右下腹疼痛病史7小时,伴畏泠恶心欲呕；2查体右下腹肌紧张,具压痛及反跳痛,结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性；3辅助检查血象增高提示感染存在；4B超提示阑尾肿大声像.指出应该与宫外孕破裂出血相鉴别.宫外孕破裂出血常见于育龄女性,有停经史,腹痛以下腹部为主,伴下腹坠胀痛,常伴阴道流血,出血多时迅速发生休克表现,尿HCG常为阳性,B 超常可见盆腔大量积液或血.本例1末次月经；2无内出血症状与体征；3尿HCG为阴性；4B超检查未可盆腔大量积液或血,而见阑尾肿大,可以排除.病例分型：B型.诊疗意见:1.立即完善术前检查凝血四项、肝功、肾功等及术前准备备皮、头孢替唑皮试、签署知情同意书； 2.急诊阑尾切除手术；3.术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持治疗.上级医师：何xx医师签名：黄xx 范例3：30：24 主任医师查房记录今日廖xx主任医师查房,听取病史汇报、详细询问病史及查体后,对病史无补充,修正体征：心尖区可闻及3/6期收缩期杂音.总结病例特点如下：1.老年65岁女性；2.起病急,病程长；3.以“乏力4+月,半小时前晕厥1次”为主要症状；4个月前在都江堰市医疗中心诊断为“窦性心动过缓45次/分”；4.查体：P48次/分 BP168/70mmHg,神志清楚.双肺未闻及干湿啰音,心界不大,心率48次/分,偶可闻及早搏,心尖区可闻及3/6期收缩期杂音.腹平坦,无压痛、反跳痛及肌紧张,未扪及肿块,移动性浊音阴性.双下肢无水肿；5.辅助检查：餐后血糖：l,床旁心电图示：二度Ⅱ型房室传导阻滞2:1,心电监护示偶发室性早搏,阵发性缓慢型心房纤颤,床旁心电图示：二度Ⅱ型房室传导阻滞2:1基础窦性心频率90次/分,阵发性缓慢型心房纤颤心室率45次/分左右.综上所述,修正诊断：1.二度Ⅱ型房室传导阻滞2:1,阵发性缓慢型心房纤颤,偶发室性早搏.诊断依据：1患者晕厥一次；24个月前在都江堰市医疗中心诊断为窦性心动过缓45次/分；3床旁心电图示：二度Ⅱ型房室传导阻滞2:1,阵发性缓慢型心房纤颤,心电监护有偶发室性早搏.2.高血压病2级极高危组.诊断依据：14+月前诊断此病；2入院时测BP175/70mmHg,3已有心脏疾病.心律失常的原因分析：1.患者为老年女性,既往有高血压病病史,查体心尖区可闻及3/6期收缩期杂音,基础心脏病考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病,但是患者无心绞痛、心肌梗塞病史,待行心脏彩超等检查后进一步诊断,必要时行冠脉造影.2.另一原因为传导束支硬化症,只有在除外常见心脏病的前提下方可诊断.鉴别诊断：主动脉瓣狭窄.依据老年女性,出现头昏、乏力、晕厥,可考虑,但既往无心绞痛、呼吸困难病史,查体未闻及主动脉瓣听诊区收缩期喷射状杂音,既往在人民医院曾行心脏彩超检查未发现心脏瓣膜病变,故可排除.病情评估：D诊疗意见：1.同意现行异丙肾上腺素提升心率,丹参改善心肌供血；2.急查血常规、肾功、电解质等；3.密切监测心电变化；4.二度II型房室传导阻滞多属器质性损害,病变大多位于房室束远端或束支部分,易发展为完全性房室传导阻滞,预后差,告知患者家属可转上级医院安置心脏起搏器.上级医师：廖 x医师签名：肖xx 上级医师查房记录可用,也可用简洁版.3.手术相关记录术前讨论记录规定术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论.解读1讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等.2病历中的记录要求：标题,讨论时间,讨论地点,主持人,参加人员注明技术职称,医师汇报病史略,医师发言略,讨论综合意见：术前诊断、诊断依据、手术适应症、手术方式、麻醉方式、术中术后可能发生的意外及防范措施、术后注意事项,记录人签名、科主任签名.3术前讨论记录本中的记录要求：按病历书写基本规范2010版要求记录医师发言不能省略,可以打印.范例2013-05-20 09:00:25 术前讨论记录一、时间：2013年5月20日8:30二、地点：骨科医生办公室三、主持人：廖xx副主任医师四、参加人员：邹xx医师、陈 x医师、李 x医师、张xx麻醉副主任医师、曾xx主管护师、任 x护师五、主管医生李 x汇报病史略.六、医师发言略上述在场人员发言均要分别打印出来.七、讨论综合意见：1.术前诊断：右肱骨头粉碎性骨折.2.诊断依据：①外伤史明确；②查体：右肩关节肿胀变形,局部压痛明显,右肩关节叩痛明显.可扪及明显骨擦感,右肩关节活动受限；右腕部及各手指活动好,右手掌及各指节可见多处擦伤痕,轻度渗血.右桡动脉搏动有力,皮肤感觉稍减退,末梢血运佳；③DR片示右肱骨头粉碎性骨折.3.手术适应症：①年龄大,非手术治疗肱骨头不愈合几率极大,患者右肩关节功能恢复可能性极小；②采取手术治疗可降低住院时间,恢复右肩关节功能.4.手术方式：右肩关节人工关节置换术.5.麻醉方式：全麻.6.术中术后可能发生的意外及防范措施：术中可能损伤周围血管神经、大出血、骨水泥毒性反应致休克等,术后可能发生感染,关节不稳定,脱位等.手术仔细操作,彻底止血,动作流畅,避免损伤周围血管神经、大出血.使用地塞米松防止骨水泥毒性反应.严格遵守操作规范,确保手术成功,防止术后意外发生.7.术后注意事项：①术后使用抗菌药物预防感染；②术后应严密观察患患肢有无肿胀、紫绀,注意手指感觉、活动有无异常,常规应用低分子肝素钙抗凝,预防深静脉血栓的发生.记录人签名：李 x科主任签名：廖xx术前小结规定术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结.解读1单列标题—术前小结.2内容包括简要病情、术前诊断、诊断依据、手术指征、拟施手术名称和方式、术前准备、拟施麻醉方式、注意事项、手术者、记录人签名.范例2011-10-26:10:25 术前小结简要病情：因右侧腹股沟可复性肿物1年入院.1年前无明诱因发现右侧腹股沟有一肿物,大小约蛋黄样,伴轻度胀痛不适,平卧后肿物可消失.1年来,每逢站立时间长或咳嗽后肿物突出明显,平卧、休息后肿物可消失.自发病以来,无肉眼血尿,大便正常,肿物无嵌顿史.入院查体：oC, P78次/分, R18次/分 , BP140/70mmHg.心肺未见异常,腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,全腹无压痛、反跳痛,无肌紧张,未触及包块,叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,3-5 次/分.站立位查体：右侧腹股沟区可见一肿物,大小约4×3×3cm,质地柔软,似肠管,可还纳腹腔,还纳后指压内环口,嘱咐患者增加腹内压后,肿物不复出,松之肿物再现.双侧睾丸未触及异常.术前诊断：右侧腹股沟斜疝诊断依据：1右侧腹股沟可复性肿物半年；.2站立位查体：右侧腹股沟区可见一肿物,大小约4×3×3cm,质地柔软,似肠管,可还纳腹腔,指压内环口,嘱咐患者增加腹内压后,肿物不复出,松之肿物再现；3双侧睾丸未触及异常.手术指征：1右侧腹股沟可复性肿物半年,影响日常生活；2保守治疗无效；3术前检查未发现手术禁忌症.拟施手术名称和方式：右侧腹股沟疝无张力修补术.术前准备：1术前常规检查；2备皮；3抗生素皮试；4术晨禁食水；5向患者交代病情,签署手术知情同意书.拟施麻醉方式：连续硬膜外麻醉.手术者：何xx 助手：郑xx注意事项：暂无.记录者：何xx 术前主刀医师查看患者记录本院是加在术前小结最后一项中记录规定根据围手术期管理制度规定,手术前术者必须亲自查看病人,向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务,包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容,征得其同意并由病人或病人授权代理人签字.解读1单列标题--术前主刀医师查看患者记录2如遇紧急手术或急救病人不能签字,病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时,按医疗机构管理条例相关规定执行,报告上级主管部门,在病历详细记录.范例10:20 术前主刀医师查看患者记录今日术前主刀副主任医师黄xx查看患者,听取病史汇报、查体、查阅相关辅助检查结果后,指出诊断结石性胆囊炎明确,有手术指征,无手术禁忌症,术前准备已完成.向病人及其授权代理人说明了病人病情、手术目的、手术风险、自付费项目等,征得了患者及其授权代理人同意,决定于明日上午行经腹腔镜胆囊切除术.何 x术后首次病程记录术后三天必须有病程记录、并且有上级医师指导意见手术记录不在赘述规定术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录.内容包括手术时间、术中术后诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理具体措施用药及剂量、用法、理由,检查项目及理由、术后应当特别注意观察的事项等.解读1单列标题--术后首次病程记录2内容包括：①手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置,手术标本及其处理.②患者术中情况,如生命体征,异常反应,出血量估计,输血、补液量及用药情况,麻醉效果.③术后返回病房的情况、病情特别是生命体征的变化及处理措施,应特别注意观察的事项等.④危重患者需要急诊手术抢救时,术后第一次抢救记录可与术后首次病程记录合写作“术后首次病程记录并抢救记录”,以后视病情变化随时记录.范例12013-07-31 16:30:48 术后首次病程记录患者王兰芝,女,62岁,术前诊断:慢性结石性胆囊炎急性发作,今日15:00在全麻下经腹腔镜行胆囊切除术,手术顺利,术毕于15:55,术中术后诊断慢性结石性胆囊炎急性发作.手术简要经过：①患者仰卧手术台上,待麻醉成功后,术区常规消毒,铺无菌巾；②术中取四孔法操作,建立气腹,压力为10mmHg；③插入腹腔镜探查腹腔,见胆囊与周围大网膜粘连,肝脏微红；胆囊约8cm5cm2cm,囊内有1枚椭圆形结石,约,内有褐色粘稠胆汁,胆囊颈管直径约,内无结石；胆总管直径约,余未见异常；④先分离大网膜和胆囊的粘连,夹持胆囊底向右上,显露胆囊三角,用电钩凝切开胆囊三角及后三角浆膜,钝性分离游离出胆囊管及胆囊动脉,先取可吸收生物夹1枚距胆总管约处夹闭胆囊管的近端,再取钛夹1枚夹闭胆囊管的远端,用弯剪从中间将其剪断.再取可吸收生物夹1枚夹闭胆囊动脉,远端凝断.最后用电钩凝切胆囊浆肌层,切除胆囊.胆囊床彻底电凝止血,检查创面无渗血、无漏胆；⑤检查无出血后从剑突下戳孔取出胆囊；⑥以纱布条充分清理术区及术区周围的渗液和渗血,检查术区无渗血、漏胆；⑦在胆囊床创面均匀涂抹手术防粘连液一支；⑧清点器械无误,纱条对数后放气腹,退出器械,缝合切口,手术顺利完毕.术中失血约10ml,术中未输血.术中麻醉满意,术后安返病房,生命体征平稳.术后处理：全麻术后护理常规,给予吸氧,心电监护,头孢替唑钠静滴每日2次抗感染,卡洛黄钠80mg静滴每日1次止血,西咪替丁静滴每日1次抑酸预防应激性溃疡.术后因卧床时间长,请康复理疗科会诊行双下肢气压治疗预防深静脉血栓.密切观察神志、呼吸变化.切除胆囊组织送病理检查.何xx范例22013-07-12 19:49:58 术后首次病程记录一、手术时间： 16:20二、麻醉方式：腰硬联合三、手术方式：左股骨粗隆间粉碎性骨折切开复位内固定术四、术中术后诊断：左股骨粗隆间粉碎性骨折五、手术简要经过：①患者仰卧位,麻醉满意后,骨科牵引器行左下肢牵引,C臂下透视调整骨折断端闭合复位,确认颈干角约135..术区常规消毒、展巾,取左股骨大粗隆上外侧切口长约5CM,逐层切开皮肤、皮下、阔筋膜张肌,切开股外侧肌筋膜,顿性劈开股外侧肌,暴露股骨外侧面；②于梨状窝上方向股骨腔内钻入一根克氏针C臂下定位,透视下正、侧位均位于股骨纵轴线上,沿克氏针插入导针扩髓后,插入长10x240mm伽玛型髓内钉至钉尾平大粗隆水平,安装瞄准器,先安装近端二枚锁钉,C臂下透视确认锁钉经颈至股骨头皮质下,接着安装远端二枚锁钉,再次C臂下透视确认髓内钉长度合适、锁钉位置良好.活动肢体骨折端确认内固定可靠；③术区止血,甲硝唑冲洗伤口,清点器械纱布无误,上段切口置入橡皮引流条一根,逐层关闭切口,术毕.术中失血300ml,术中未输血.术中麻醉满意,术后安返病房,生命体征正常.。

病程记录书写要求

病程记录书写要求
1. 概述
病程记录是医疗工作中非常重要的文件，用于记录患者的病情、治疗情况和医
疗过程。

为了保证病程记录的准确性和完整性，医护人员需要遵循一定的书写规范和要求。

2. 书写准确性
•书写时要确保使用准确、清晰的文字描述患者的病情和症状。

•避免使用模糊、含糊不清或不明确的词语，如“好转”、“恶化”等，应该具体描述患者的情况。

•使用医学术语时要准确无误，不可造成歧义或误解。

3. 完整性
•病程记录应该是完整的，包括患者的基本信息、既往病史、现病史、诊断和治疗情况等内容。

•应该及时更新病程记录，记录患者的最新情况，以便医护人员及时了解患者的病情发展。

4. 格式要求
•病程记录应该按照时间顺序进行书写，清晰地标明每次记录的日期和时间。

•使用标点符号、段落符号和格式化功能使文档易读易懂，排版整洁。

•在记录过程中可以使用列表、表格等方式整理信息，便于查阅和理解。

5. 保密性
•病程记录包含患者的隐私信息，必须严格保密，不得泄露或外传。

•在存储和传递病程记录时应采取安全措施，确保信息不被非法获取。

6. 签名确认
•每份病程记录应当由书写人签名确认，表明记录的真实性和准确性。

•病程记录还应包含执业医师的签名，确认其对病情的了解和治疗方案的制定。

结语
病程记录是医疗工作中至关重要的文件，书写规范和准确性直接影响诊疗效果和患者的治疗结果。

医护人员需要严格遵守病程记录的书写要求，确保病情记录的完整、准确和保密，为患者提供更好的医疗服务。

病程记录书写规范

病程记录书写规范一、病程记录病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。

病程记录的质量反映医疗水平的高低二、病程记录的内容1、患者的病情变化；2、重要的检查结果及临床意义；3、上级医师查房意见；4、会诊意见；5、医师分析讨论意见；6、所采取的诊疗措施及效果；7、医嘱更改及理由；8、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

三、病程记录的基本要求1、及时；2、真实；3、有分析，有综合，有判断。

4、注意要全面系统、重点突出、前后连贯。

四、一般病程记录的内容1、记录时间。

2、病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录，并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。

3、病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。

4、对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。

5、治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由。

（尤其注意抗生素）6、家属及有关人员的反映、希望和意见（应写明上述人员的全名）。

7、医师签名。

（实习医师、进修医生、研究生书写，应有带教医师签名。

）8、应有出院前病程记录。

记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项。

应有主治或以上医师同意出院的意见。

五、特殊病程记录1、首次病程记录；2、上级医师查房记录；3、诊疗操作记录4、抢救记录；5、谈话记录；6、会诊记录；7、疑难病例讨论记录；8、转出（入）记录；9、阶段小结；10、出院记录；11、死亡记录；12、死亡讨论记录。

13、术科尚包括：（1）术前讨论记录；（2）术前小结（3）麻醉记录；（4）手术记录；（5）术后病程记录。

（一）、首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。

应当在患者入院8小时内完成。

内容包括：1、书写时间，“首次病程记录”标题（居中）；2、病例特点（患者姓名、性别、年龄；入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）；3、入院诊断；4、诊断依据及鉴别诊断（这是分析、归纳、推理和判断的过程。

日常病程记录书写规范、格式及示例

日常病程记录书写规范、格式及示例
201.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
2.由经治医师书写。也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但必须有经治医师的审核签名。
3.日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊结束后、输血结束后、危急值处置后、出院前一日或当日应有病程记录；手术前、后24 小时内应有术者亲自查看患者的记录；术后连续3天应有病程记录。
(4)所采取的诊疗措施及效果：记录各种诊疗操作的详细过程、输血治疗情况(包括输血指征、输注成分、血型和输血量、输注过程观察情况、是否发生输血不良反应及处理措施、输注效果评价等)、危急值处理情况及效果等。
(5)向患者及其近亲属告知的重要事项等，需要时可请患方签字。
5.病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效果。应反映诊断的过程和健康问题的管理，全面系统、重点突出、前后连贯、简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水账。
(3)医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见：医师查房意见(能体现三个不同级别的医师查房，包括但不限于主任医师或副主任医师— 主治医师—住院医师)、医嘱更改及理由、会诊意见处置情况、上级医师同意出院的记录等。
医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度，患者住院期间由三个不同级别医师以查房的形式实施患者病情评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等，查房是最常见的患者评估方式，但不仅限于此。
4.日常病程记录的内容包括： (1)患者生理心理状态及病情变化情况：患者自

病程记录的书写范例（精简篇）

病程记录的书写范例病程记录的书写范例病程记录病程记录是病人入院后的病程经过记录，具体详细地反映病情演变过程和诊疗经过，是病历的重要组成部分。

（一）首次病程记录1．首次病程记录应将病人的主诉、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。

2．诊断分析将主要症状、体检发现及检查结果进行综合归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊断理由及主要鉴别诊断。

诊断明确者可列举诊断依据。

诊断依据要充分。

有多个诊断时，按主次逐条分析。

各项诊断依据按顺序排列。

3．诊疗计划根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进步检查项目及具体完成时间，如行肝功能、肾功能检查，于2002年4月I日前完成，不可用对症处理，完成术前准备，择期手术等笼统性词句。

治疗上，针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则写出具体治疗措施，用药时写出具体的药物名称、剂量、用法、疗程。

对外科住院病人中的择期手术者，要写出拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。

上级医师必须亲自审定计划，并监督才旨导实施。

4．对新入院的疑难危重病人应立即检诊，并报告上级医师实施三级检诊。

对一般病人，上级医师必须在24小时内进行检诊。

首次病程记录要较详细地记录上级医师对病情的分析及诊治意见，要有具体内容及上级医师的姓名、技术职务，不得含糊地记为上级医师看过病人5主治医师以上人员进行检诊并书写首次病程记录时，要注明技术职务或行政职务，如主治医师：徐晓。

一般病人的首次病程记录可不写上级医师检诊情况，但一周内要有科主任查房记录。

（二）一般病程记录一般病程记录主要记录病人入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序书写。

1．患者当前的主诉、病情变化、体检及检验重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。

2．诊断及治疗性穿刺过程、取材送检结果的初步分析及处理情况。

3．临床治疗性手术操作如心导管、射频消融术、电除颤、入疗法、ERCP等操作过程及结果。

病程记录书写规范及要求

（十一）术前讨论记录，是指因患者病情较重或手术难度较大（一、二、三级手术），手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。填写“术前讨论”专页即可。
术前讨论记录格式与“疑难病例讨论”相同，完整记录每位参加讨论人员的发言，最后由主持人作综合意见。请外院专家作为术者的，在术前讨论中应有外院专家发言记录。
（十二）手术记录，是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。
1、完成时限：一般在术后24小时内完成。危重患者即刻完成。
2、完成人员：一般由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，但应有手术者审查签名。手术记录必须由本院具有执业医师资格医师书写，其他人员不得书写。外院专家作为术者的，手术记录应有外院专家审核签字。
院内急会诊应在10分钟内达到，其他会诊应在24小时内完成。
如属于院内或院外多科联合会诊，则由经治医师在病程记录纸上书写会诊记录，紧接病程记录，不需另立单页，但需在横行适中位置标明题目“会诊记录”。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员姓名、职称以及会诊医师对病史和体征的补充和诊疗意见等。
首次病程记录内容包括: 病例特点初步诊断诊断依据鉴别诊断诊疗计划等。
书写格式：第一行居中写 “首次
病程记录”；第二行写年月日时分，靠左顶格书写，按24小时制书写，如： 2019—10—20 20：30
内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。上级医师在记录医师左侧审签。
会诊结束后，主管医师当天应该书写会诊后病程记录，对会诊讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。
（十）术前小结，是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。病人住院期间在施行手术前，均应作术前小结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等，由经治医师填写的（一、二、三级手术）“术前小结”专页，本院上级医师必须审签。

病程记录书写规范及要求

注意几点： ⑴如变更或修改术前手术方案，除在手术记录中阐明理由，并应征得家属签字同意。 ⑵术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录单上备查。
⑶术中病理采集及送检结果情况应记录，术中切除脏器或器官应征得家属签字同意后方可处理并记录。 ⑷术中如遇意外，应详细记录抢救措施及过程。
（六）转科记录，是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。有专页。
（七）阶段小结，是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结记录。 1、连续住院时间超过一个月时要有阶段小结。
第十六条病程记录书写规范及要求
病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
（一）首次病程记录，是指患者入院后由本院具有独立执业资格的经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院 8小时内完成，实习、试用期医务人员和不能独立执业的进修医师均不能书写。
新入院患者应有连续三天的病程记录，对于手术患者，在术前一天必须有手术医师查房记录，术后当日、次日、第三日应有术者或上级医师查房的病程记录；
3、书写的具体内容和要求要求记录应确切，重点突出，有分析、有综合判断。对以下内容应重点记录。症状、体征变化分析；辅助检查结果及分析；

病程记录书写规范与范例

********医院病程记录书写规范及范例为了改进我科病历质量检查中发现的问题，以卫生部《病历书写基本规范》（2010版）为标准，参照相关病历质量评审标准，制定我科《病程记录书写规范及范例》，供临床医师参考。

监控项目：首次病程记录，日常病程记录（包括上级医师查房），术前谈话，术前小结，术前讨论，疑难病例讨论，手术记录，术后病程记录，重要抢救记录，特殊有创检查操作记录，麻醉前谈话，输血前谈话，出院诊断证明，出院记录等重要记录内容；由本院主管医师书写或审查签名。

一、病程记录概念病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、受委托人告知的重要事项等。

二、病程记录书写规范及范例（一）日常病程记录书写规范日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

长期住院患者每月一次阶段小结。

（二）特殊病程记录书写规范及范例1.首次病程记录1.1【规定】首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

1.2【解读】1.2.1 单列标题--首次病程记录。

1.2.2记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、病情评估、诊疗计划等。

1.2.3病例特点应高度概括，重点突出，避免复制病史、体征（重点记录阳性症状和体征，以及及诊断、鉴别诊断有关的阴性症状和体征）。

1.2.4鉴别诊断及其依据：外伤（单纯性）、有病理结果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免写鉴别诊断。

日常病程记录书写规范

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日常病程记录的内容
• 记录各科会诊的意见及本科采纳的建议及实施情况。 • 患者思想情况变化，对治疗和护理的要求，己做了何种解释及处理。 • 向患者本人或家属交待病情后要求患者或其家属签字，同时注明谈话日期并签署谈话医师全名。
7
日常病程记录格式
****年**月**日** 患者主诉饮食、二便正常等（一般情况）。查体：**。目前，患者**** （症状），考虑****（诊断），给予 ****药物及其他辅助治疗，继续观察病情变化，调整用现方式做保护处理对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑并不能对任何下载内容负责
病程记录书写规范
病程记录
• 病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 • 病程记录的质量反映医疗水平的高低。
2
病程记录的内容
***医师签字ຫໍສະໝຸດ 11谢谢！129
日常病程记录范例二
病情介绍：患者因便血住院，住院后诊断为急性上消化道出血、十二指肠球部对吻性溃疡、中医诊断为血证、便血、热伤胃络、气血亏虚。中医以“急则治标”为原则，早期以“凉血止血”为主要治法，汤剂以十灰散加减，用药后2日的病程记录如下 2011—05—12 10:07
患者精神疲倦好转，现大便日1-2次，质软色黄量少，面色爪甲少华，偶心慌，无气促，无腹痛腹胀，无头晕口干，纳眠一般。舌淡苔微黄，脉细。查体：肠鸣音5次/分，其余体征无改变及补充。目前仍面色爪甲少华，偶心慌，以气血亏虚之象为明显，舌苔为微黄，胃热之象渐去及出血已停止，减少清热及止药物，增加益气补血药物。汤剂为十灰散加减，方药如下：白术15g 茯苓15g 当归10g 阿胶烊15g 白芨 15g 侧柏叶15g 地榆炭10g 旱连草15g 血余炭15g 海螵蛸15g 浙贝15g 田七粉(冲)3g 。中药7付，水煎服，每日一剂。 ***医师签字 10

病历书写规范

病程记录书写要求一首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成;首次病程记录需标明具体的日期和时间如：2002—11—6,14：30;2、首次病程记录包括：1姓名、性别、年龄；2病例特点：主要临床症状和体征,辅助检查应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复;3初步诊断和诊断依据应分条归纳,简明扼要地提出拟诊理由;4讨论鉴别诊断要求：医师要对诊断依据进行全面解释,要提出自己独立见解,还可以引经据典;5初步的诊疗计划检查项目、治疗护理措施等;如诊断非常明确,可列出治疗计划;危重抢救病例应详细记录抢救情况,用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项;二日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录,并注明具体记录时间几时几分,每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次；三级护理的病客最长5天记录1次;入院前3天均要有病程记录,手术后病例应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录;对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录,并注明几时几分;2、内容：1病人当前的主诉,病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等;2体检的重要发现或变化不允许写“体检同前”;3辅助检查的结果及其判断;4诊治工作的进展情况;5最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见;6特殊变化的判断、处理及后果,应立即记入;通过上述内容的记录,应能反映出：1病人的病情变化和转归情况；2实验室、特殊检查的结果及判断；3诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；4治疗计划的执行情况、疗效和反应；5住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；6家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项;3、病程记录书写注意点：1应重点突出,简明扼要2有分析,有判断3病情有预见,诊疗有计划4切忌流水帐;4、病程记录始终要贯穿两条主线,一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据,再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力;三上级医师查房记录1、新入院的急危重病客入院24小时之内,必须有主治医师查房,48小时必须有副主任医师或以上查房；一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录,3天之内必须有副主任医师或以上查房记录;2、入院后急危重病客随时记录上级医师的查房；一级护理的病例3天有1次高年主治医师或副高以上医师查房记录；其它护理级别的病例5—7天有1次副高以上查房记录;3、下级医师应及时、准确地记录上级医师查房指示,内容包括对病情分析、诊断的修正、补充意见及进一步采取诊疗措施的计划及其理由;记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时,应写明上述人员的全名,并要上述人员签字; 在横行适中位置标明上级医师查房记录红色印章,下级医师书写完毕后及时交查房的上级医师审阅,查房的上级医师应在下级医师完成上级医师查房记录24小时之内完成修改和审签;4、如为副主任医师人员管理患者并记录病程,书写上级医师查房记录时,按照规定的时间和要求,将本人的查房记录按要求的上级医师查房记录格式书写即可;如：今日某某副主任主任医师查房……;记录完毕后,仍签自己的名字;格式如下：2002—12—10 8：30 副主任医师查房某某某副主任医师查房,补充的病史和体征、诊断依据,鉴别诊断的分析,诊疗计划;签名：XXX/XXX5、上级医师是指病区的医疗小组组长要求具备主治医师或以上资格,应承担审查修改下级医师书写的各种记录的责任;下级医师书写的各种记录经上级医师审阅合格,原文未修改的,上级医师应在下级医师的签名上用蓝黑墨水签署自己的全名以示负责;四疑难病例讨论记录书写要求对入院3天内未确诊,组织全科讨论,由科主任主持；对全科讨论后仍未确诊或涉及多科讨论,由所在科主任或和医务部主任主持;内容要有参加人员及其职称,讨论意见和病情分析,并在横行适中位置标明疑难病例讨论记录蓝黑墨水;格式如下：2002—10—26 10：30 疑难病例讨论记录讨论日期：主持人：参加人员及职称：讨论意见：签名：XXX/ XXX五交接班记录书写要求1、交班记录紧接病程记录书写,不另立专页,需在横行适中位置标明交班记录蓝黑墨水格式如下：2002—12—10 8：30 交班记录患者,某某某,女,27岁,主因……于……入院;入院时情况：入院诊断：诊治经过：目前情况：目前诊断：交班注意事项：签名:2、接班记录紧接交班记录书写,接班医师应在复习病历有关资料的基础上,重点询问病史及体格检查并书写接班记录,格式及内容基本同交班记录,但“交班注意事项”应改为“接班后诊疗计划”;危重病客接班后及时完成接班记录,一般病例在24小时内完成;六转科记录书写要求1、转出记录转出科室在病客转出前完成：由转出科主管医师书写,上级医师审签;转出记录紧接病程记录书写;格式如下：2002—11—13,11：30 转出记录患者,某某某,男,45岁,因……入院;入院情况：入院诊断：诊治经过：目前情况：目前诊断：转科目的及注意事宜：签名2、转入记录,其内容及格式基本同转出记录,但“转科目的”改为“转入后诊疗计划”;要以本科的角度补充必要的病史及体格检查,然后提出本科的诊疗计划;七阶段小结书写要求患者住院时间较长时,由主管医师每月1次书写阶段小结；交接班记录、转科记录可代替阶段小结;格式如下：2002—12—18 阶段小结病客,某某某,女,32岁,主因……入院;入院日期：入院诊断：诊治经过；目前情况：目前诊断：诊疗计划：签名：八抢救记录书写要求抢救记录是指病客病情危重,采取抢救措施时做的记录;内容要求及格式如下：2002—12—18,6：40 抢救记录病情变化的时间及情况,抢救时间及措施,抢救的结果,参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称;时间应具体到分钟;九会诊记录书写要求1、院内会诊由主管医师或值班医师填写;院外会诊尚需科主任审签;若病情紧急,须在会诊单右上角写上“急”字样,并注明送出的具体时间几时几分;2、被邀请会诊的科室接到会诊单后,急会诊应在15分钟之内到达会诊,普通病客在24小时之内会诊;科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录注明具体时间；集体会诊或院外会诊由经治医师书写会诊记录,紧接病程记录,不另立专页,但需在横行适中位置标明会诊记录蓝黑墨水;其内容应包括会诊日期,参加会诊的人员及职称,会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见;3、会诊时,双方医师应相互见面,共同商讨,不得相互扯皮、推诿;会诊医师不能决定的问题,应请示本科上级医师或带回科室讨论;若需转科或转院,应写明具体时间和联系人;十术前小结和术前讨论书写要求1、术前小结是指在病人手术前,由经治医师对病客病情所做的总结;术前讨论是保证医疗质量、防犯差错的一项重要措施,必须认真执行;急诊病例,从急诊室或门诊直接入手术室可免写术前小结;术前小结和术前讨论应在术前2天完成;2、一般中小手术都必须有完整的术前小结;病情较重或手术难度较大、新开展的手术指二类手术但患者有较重的合并症或并存疾患,三、四类手术或致残手术如截肢等应由科主任或科主任指定的高级职称医师主持全科讨论,必要时请医务部主任或院领导参加;将讨论内容由经治医师归纳整理记录于“术前讨论记录”专用表格中,存入病历不再填写“术前小结”专用表格;十一手术记录书写要求1、手术记录由术者书写手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,在手术后24小时内完成危重病客及时完成;特殊情况下由第一助手书写,应有术者签名;2、在横行适中位置标明“手术记录”蓝黑墨水;其内容包括：1病客姓名、性别、年龄；2手术日期；3术前诊断；4手术名称；5手术后诊断；6参加手术的医务人员；7麻醉方法和麻醉人员；8麻醉前用药及术中用药、剂量；9手术经过、术中出现的情况及处理;3、在最后一项中,应详细记录铺巾方法,手术切口种类和长度及解剖层次显露方法,探查过程和发现,决定继续手术的依据,手术的主要步骤,所用缝线的种类和号数,缝合方式,引流材料及其放置位置和数目,吸出物或取出物名称、性质和数量,曾送何种标本检验、培养或病理检查,术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果,出血量及输血量,输液内容及数量等;需绘图证明者必须精细绘图并配上文字说明;术中如遇意外,应详细记录其抢救措施及过程;十二术后首次病程记录书写要求1、参加手术的医师在病客术后即时完成的病程记录,在横行适中位置用红笔标明“术后首次病程记录”,记录时间要求到具体到分钟如：2002—12—18 16：45;2、内容包括手术时间具体到分钟、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等;十三各类签字手续书写要求1、手术同意书必须由术者或一助亲自向病人交代手术相关情况及签署自己的全名,绝对禁止下级医师或进修医师代替术者和一助进行术前谈话、签字;2、麻醉同意书必须由参加手术的麻醉医师亲自向病人交代麻醉相关情况并签署自己的全名;3、特殊检查、特殊治疗同意书,由主管医师的上级医师要求主治医师以上；主管医师为主治医师、本人即可和操作医师或技师共同向病客告知特殊检查、特殊治疗的相关情况并签名;十四死亡记录书写要求死亡记录记录时间具体到分钟;其内容着重记录病情演变、抢救经过及死亡情况,写明死亡原因、死亡诊断;要求在病客死亡24小时内完成;格式如下；2002—12—29 20：30 死亡记录患者,王某某,男,63岁,主因……入院;入院日期：死亡时间：年月日时分入院时情况：入院诊断：诊治经过：重点记录病情演变,抢救经过死亡原因：死亡诊断：签名：十五死亡病例讨论记录1、住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论,由科主任或副主任医师或以上主持,医护和有关人员参加,分析死亡原因,吸取诊断治疗过程中的经验教训,并用蓝黑墨水分别记入病历另立专页,在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”和死亡病例讨论记录本中;其内容包括：1讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务及职称;2病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、死亡诊断包括尸检和病理诊断; 3参加人员发言记录：在科内的死亡病例讨论记录本中,要详细记载每个人的意见；在病历中要将讨论意见汇总之后,经主持人审阅后再记录于病历中;4主持人的总结意见;2、死亡者的门诊病历要附在住院病历后一并归档;十六检查单的粘贴和书写1、化验单应按时间顺序粘贴在专用粘贴纸上,要求贴粘整齐,露出“医院”的眉批,在眉批的右侧空白处填写检查单的化验日期和项目,日期均用蓝黑墨水笔标注,正常的化验结果也用蓝黑墨水笔标注,异常的化验结果用红墨水笔标注;例如：肝功五项正常,可写为“2002—11—16 肝功五项”；若血系列中末有异常改变可写为“2002—11—16血系列”;2、心电图报告单的粘贴另起一页,要将每一导联剪下来按顺序粘贴,不允许将整个图纸折叠粘贴;3、其它检查报告单按时间顺序粘贴在检查报告粘贴纸上不要与化验单粘贴在一起,粘贴要求同化验单;。

病程记录书写规范

精品课件
二、病程记录书写规范
• （一）日常病程记录书写规范； • 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过
程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
复查，就让病人出院。 • 病历办理出院主管医师不做认真细致的检
查漏洞百出，严重影响科室形象。 • 病历质量问题已经到了不改不行的阶段。 • 个人习惯直接影响科室利益。
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• 2、主动脉夹层瘤以剧烈胸骨后疼痛为主，但疼痛开始就达高峰，可有放射痛，部位有所不同，个别可出现暂时性下肢瘫痪，X 线主动脉有明显改变，心电图无心肌梗死改变。
• 3、急腹症急性胰腺炎、消化道溃疡穿孔、急性胆囊炎、可有上腹部疼痛，详细询问病史，检查，相关化验可以排除。
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• 4、已绝经20年。
• 5、体格检查的阳性体征精品课件
二、初步诊断及鉴别诊断
• 一、急性化脓性阑尾炎依据（1）转移性右下腹痛7小时；（2）体格检查右下腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛阳性，腰大肌试验、闭孔肌试验、结肠充气试验阳性（3）辅助检查血象增高提示感染存在；（4）B 超提示阑尾肿大声像；
具体防范措施； • 7、术后注意事项。
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术前主刀医师看病人记录
• 今日主刀医师卢武益副主任医师查看病人，听取病史汇报，查体、查阅相关辅助检查资料及结果后，指示：诊断慢性胆囊炎伴胆囊结石，有手术指证，无手术禁忌症，术前准备已完成，向病人及授权委托说明代理人病情、手术目的、手术风险、自付项目等，征得患者及授权委托人同意，决定明日上午行腹腔镜胆囊切除术。

病程记录书写规范与范例

********医院病程记录书写规范与范例为了改进我科病历质量检查中发现的问题，以卫生部《病历书写基本规范》（2010版）为标准，参照相关病历质量评审标准，制定我科《病程记录书写规范与范例》，供临床医师参考。

一、病程记录概念病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

二、病程记录书写规范与范例（一）日常病程记录书写规范日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

长期住院患者每月一次阶段小结。

（二）特殊病程记录书写规范与范例1.首次病程记录1.1【规定】首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

1.2【解读】1.2.1 单列标题--首次病程记录。

1.2.2记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、病情评估、诊疗计划等。

1.2.3病例特点应高度概括，重点突出，避免复制病史、体征（重点记录阳性症状和体征，以及与诊断、鉴别诊断有关的阴性症状和体征）。

1.2.4鉴别诊断及其依据：外伤（单纯性）、有病理结果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免写鉴别诊断。

病程记录书写规范与范例

医院病程记录书写规范与范例为了改进我科病历质量检查中发现的问题;以卫生部病历书写基本规范2010版为标准;参照相关病历质量评审标准;制定我科病程记录书写规范与范例;供临床医师参考..监控项目：首次病程记录;日常病程记录包括上级医师查房;术前谈话;术前小结;术前讨论;疑难病例讨论;手术记录;术后病程记录;重要抢救记录;特殊有创检查操作记录;麻醉前谈话;输血前谈话;出院诊断证明;出院记录等重要记录内容；由本院主管医师书写或审查签名..一、病程记录概念病程记录是指继入院记录之后;对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录..内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、受委托人告知的重要事项等..二、病程记录书写规范与范例一日常病程记录书写规范日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录..由经治医师书写;也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写;但应有经治医师签名..书写日常病程记录时;首先标明记录时间;另起一行记录具体内容..对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录;每天至少1次;记录时间应当具体到分钟..对病重患者;至少2天记录一次病程记录..对病情稳定的患者;至少3天记录一次病程记录..长期住院患者每月一次阶段小结..二特殊病程记录书写规范与范例1.首次病程记录1.1规定首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录;应当在患者入院8小时内完成..1.2解读1.2.1 单列标题--首次病程记录..1.2.2记录的内容包括病例特点、拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断、病情评估、诊疗计划等..、理由医务科质控员要求写出剂量及用法..1.3范例12013-03-12:09:20:20 首次病程记录患者唐xx;男;68岁;已婚;汉族;市人..因一、病例特点1.老年68岁男性..2.发病急;病程短3小时..3.主要症状为3小时前于用力后突发胸骨后压榨性疼痛;且向左肩背部及上肢放射;伴冷汗淋漓;无恶心呕吐;含化硝酸甘油片未见效..原有高血压病史;平时血压波动在180～200/95～105mmHg..4.体检：T36.4o C;P 100次/分;R 18次/分;BP 108/80mmHg;精神差..两肺呼吸音粗;未闻及罗音;心率100次/分;心音低钝;律齐;各瓣膜听诊区未闻及杂音..5.ECG示急性广泛性前壁心肌梗死..二、初步诊断及诊断依据1.急性广泛前壁心肌梗塞心功能2级..诊断依据1老年、男性;有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素；2用力后突发胸骨后压榨性疼痛;且向左肩背部及上肢放射;伴冷汗淋漓;含化硝酸甘油片未见效；3心电图示急性广泛前壁心肌梗塞..2.高血压病血压正常极高危..诊断依据1原有高血压病史;平时血压波动在180～200/95～105mmHg；2入院BP 108/80mmHg；3已患急性心肌梗塞..三、鉴别诊断1.心绞痛：支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛;且向左肩背部及上肢放射;伴冷汗淋漓;不支持点1心绞痛疼痛一般不超过15分钟;本例达3小时；2心绞痛心电图无变化或有S—T段暂时性压低或抬高;本例心电图为典型急性心肌梗塞；3心绞痛心肌酶谱正常;本例可急查心肌酶谱..2.主动脉夹层动脉瘤：以剧烈胸痛起病;颇似急性心肌梗塞..但疼痛一开始即达高峰;常放射到背、肋、腹、腰和下肢;两上肢血压及脉搏可有明显差别;少数有主动脉瓣关闭不全;可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫..X线胸片示主动脉明显增宽;心电图无心肌梗死图形;心肌酶谱正常可资鉴别..3.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等;可有上腹部疼痛及休克;可能与急性心肌梗塞疼痛波及上腹部混淆..但仔细询问病史和体格检查;不难作出鉴别;心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断..四、病情评估：D型..五、诊疗计划1.I级护理..2.低盐、低脂流质饮食..3.吸氧、心电血压监护、动态观察心电图变化..4.急查凝血四项、心肌酶谱..完善三大常规、肝功、肾功、血脂、心脏彩超、胸部DR等项检查..5.予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙抗血小板、抗凝；尿激酶静脉溶栓；辛伐他汀调脂、稳定粥样硬化斑块；硝酸甘油扩冠；激化液改善心肌代谢等药物治疗..何 x1.4示例22013-05-07 15：30:20 首次病程记录患者刘xx;女;35岁;巳婚、汉族;重庆市人..因转移性右下腹疼痛7小时;于今15:00时步行入院..一、病例特点1.中年35岁女性..T37.8o C;;R20次/分;P88次/分;Bp110/70mmHg..急性痛苦表情;皮肤巩膜无黄染..心肺检查未发现异常..腹部平坦;无胃肠型及蠕动波;右下腹腹肌稍紧张;脐部及右下腹轻度深压痛;伴反跳痛;以右下腹麦氏点区为甚;未扪及明显包块;肝脾肋下末触及;无移动性浊音;肠鸣音稍弱..结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性;肛门外生殖器无异常..5.辅助检查:1血常规:WBC17.6109、N0.89、L0.11；2尿常规:淡黄、RBC0－2;WBC﹢四、病例分型：B型..五、诊疗计划1.立即完善术前检查凝血四项、肝功、肾功等及术前准备备皮、头孢替唑皮试..2.急诊阑尾切除手术..3.术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持治疗..何xx2.上级医师查房记录2.1规定上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录..2.2解读有主治医师查房记录;48小时之内必须有副主任医师或以上查房记录；2一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录;3天之内必须有副主任医师或以上查房记录；3入院后病危病人随时记录上级医师的查房每日至少1次;病重病人2日1次上级医师查房记录;一般患者每周要有2次及以上主任医师或/和科主任、副主任医师、高年资主治医师查房记录仅限无高级职称科室；病情稳定的病人每7日有1次副主任医师或以上查房记录..内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史体征有无补充、病情的分析诊断及诊断依据、鉴别诊断、病情评估和诊疗意见等..2.3范例1完整版2013-03-12:11:00:20 主治医师查房记录今日10:00主任医师廖xx代主治医师查房;听取病史汇报、询问病史、查体后对病史体征无补充..总结病例特点如下：1.老年68岁男性；2.发病急;病程短3小时；3.主要症状为3小时前用力后突发胸骨后压榨性疼痛;且向左肩背部及上肢放射;伴冷汗淋漓;含化硝酸甘油片未见效..原有高血压病史;平时血压波动在180～200/95～105mmHg；4.体检：T36.4o C;P 100次/分;R 18次/分;BP 108/80mmHg;精神差;两肺未闻及罗音;心率100次/分;心音低钝;律齐;各瓣膜听诊区未闻及杂音；5.ECG示急性广泛性前壁心肌梗塞..综上所述;诊断：1.急性广泛前壁心肌梗塞心功能2级..诊断依据1老年、男性;有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素；2用力后突发胸骨后压榨性疼痛;且向左肩背部及上肢放射;伴冷汗淋漓;含化硝酸甘油片未见效；3心电图示急性广泛前壁心肌梗死..2.高血压病血压正常极高危..诊断依据1原有高血压病史;平时血压波动在180～200/95～105mmHg；2入院BP 108/80mmHg；3已患急性心肌梗塞..鉴别诊断：1.心绞痛..支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛;且向左肩背部及上肢放射;伴冷汗淋漓;不支持点1心绞痛疼痛一般不超过15分钟;本例达3小时；2心绞痛心电图无变化或有S—T段暂时性压低或抬高;本例心电图为典型急性心肌梗塞；3心绞痛心肌酶谱正常;本例可急查心肌酶谱..2.急性心包炎..尤其是急性非特异性心包炎;可有较剧烈而持久的心前区疼痛;心电图有S—T 段和T波变化..不支持点1心包炎患者疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重;体检常可发现心包摩擦音;而本例无此特征；2心包炎心电图除aVR外;其他导联均有S—T 段弓背向下的抬高;无异常Q波出现;而本例心电图为S—T 段弓背向上抬高;有异常Q波；3急性心包炎心肌酶谱正常;本例可急查心肌酶谱..3.主动脉夹层动脉瘤..以剧烈胸痛起病;颇似急性心肌梗塞..但疼痛一开始即达高峰;常放射到背、肋、腹、腰和下肢;两上肢血压及脉搏可有明显差别;少数有主动脉瓣关闭不全;可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫..X线胸片示主动脉明显增宽;心电图无心肌梗死图形;心肌酶谱正常可资鉴别..4.急腹症..急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等;可有上腹部疼痛及休克;可能与急性心肌梗死疼痛波及上腹部混淆..但仔细询问病史和体格检查;不难作出鉴别;心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断..病情评估：D型..诊疗意见：1.同意目前诊疗方案；2.加用美托洛尔25mg;2次/日;以降低心肌耗氧量、降血压；3.心源性休克、急性左心衰竭、室性心律失常是急性广泛前壁心肌梗塞常见并发症;应密切监测心电及血压、呼吸及肺部体征;以便及时处理；4.目前正静脉输注尿激酶;应警惕再灌注心律失常发生..当然;若出现再灌注心律失常;说明溶栓有效；5.告知患者授权委托人可以转上级医院行冠脉介入治疗..上级医师：廖xx医师签名：钟xx2.4范例2简洁版2013-05-07 09：30:20 主治医师查房记录今日10:00副主任医师黄xx代主治医师查房;听取病史汇报、询问病史、查体后对病史体征无补充..同意目前病例分型：B型..诊疗意见:1.立即完善术前检查凝血四项、肝功、肾功等及术前准备备皮、头孢替唑皮试、签署知情同意书； 2.急诊阑尾切除手术；3.术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持治疗..上级医师：何xx医师签名：黄xx2.5范例3完整版今日廖xx主任医师查房;听取病史汇报、详细询问病史及查体后;对病史无补充;修正体征：心尖区可闻及3/6期收缩期杂音..总结病例特点如下：1.老年65岁女性；2.起病急;病程长；3.以“乏力4+月;半小时前晕厥1次”为主要症状；4个月前在都江堰市医疗中心诊断为“窦性心动过缓45次/分”；4.查体：P48次/分BP168/70mmHg;神志清楚..双肺未闻及干湿啰音;心界不大;心率48次/分;偶可闻及早搏;心尖区可闻及3/6期收缩期杂音..腹平坦;无压痛、反跳痛及肌紧张;未扪及肿块;移动性浊音阴性..双下肢无水肿；5.辅助检查：餐后血糖：14.2mmol/l;床旁心电图示：二度Ⅱ型房室传导阻滞2:1;心电监护示偶发室性早搏;阵发性缓慢型心房纤颤;床旁心电图示：二度Ⅱ型房室传导阻滞2:1基础窦性心频率90次/分;阵发性缓慢型心房纤颤心室率45次/分左右..综上所述;修正诊断：1.二度Ⅱ型房室传导阻滞2:1;阵发性缓慢型心房纤颤;偶发室性早搏..诊断依据：1患者晕厥一次；24个月前在都江堰市医疗中心诊断为窦性心动过缓45次/分；3床旁心电图示：二度Ⅱ型房室传导阻滞2:1;阵发性缓慢型心房纤颤;心电监护有偶发室性早搏..2.高血压病2级极高危组..诊断依据：14+月前诊断此病；2入院时测BP175/70mmHg;3已有心脏疾病..关于心律失常的原因分析：1.患者为老年女性;既往有高血压病病史;查体心尖区可闻及3/6期收缩期杂音;基础心脏病考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病;但是患者无心绞痛、心肌梗塞病史;待行心脏彩超等检查后进一步诊断;必要时行冠脉造影..2.另一原因为传导束支硬化症;只有在除外常见心脏病的前提下方可诊断..鉴别诊断：主动脉瓣狭窄..依据老年女性;出现头昏、乏力、晕厥;可考虑;但既往无心绞痛、呼吸困难病史;查体未闻及主动脉瓣听诊区收缩期喷射状杂音;既往在人民医院曾行心脏彩超检查未发现心脏瓣膜病变;故可排除..病情评估：D诊疗意见：1.同意现行异丙肾上腺素提升心率;丹参改善心肌供血；2.急查血常规、肾功、电解质等；3.密切监测心电变化；4.二度II型房室传导阻滞多属器质性损害;病变大多位于房室束远端或束支部分;易发展为完全性房室传导阻滞;预后差;告知患者家属可转上级医院安置心脏起搏器..上级医师：廖 x医师签名：肖xx上级医师查房记录可用完整版;也可用简洁版..3.手术相关记录3.1术前讨论记录术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大;手术前在上级医师主持下;对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论..1讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等..2病历中的记录要求：标题;讨论时间;讨论地点;主持人;参加人员注明技术职称;医师汇报病史略;医师发言略;讨论综合意见：术前诊断、诊断依据、手术适应症、手术方式、麻醉方式、术中术后可能发生的意外及防范措施、术后注意事项;记录人签名、科主任签名..3术前讨论记录本中的记录要求：按病历书写基本规范2010版要求记录医师发言不能省略;可以打印..2013-05-20 09:00:25 术前讨论记录一、时间：2013年5月20日8:30二、地点：骨科医生办公室三、主持人：廖xx副主任医师四、参加人员：邹xx医师、陈 x医师、李 x医师、张xx麻醉副主任医师、曾xx主管护师、任 x护师五、主管医生李 x汇报病史略..六、医师发言略上述在场人员发言均要分别打印出来..七、讨论综合意见：1.术前诊断：右肱骨头粉碎性骨折..2.诊断依据：①外伤史明确；②查体：右肩关节肿胀变形;局部压痛明显;右肩关节叩痛明显..可扪及明显骨擦感;右肩关节活动受限；右腕部及各手指活动好;右手掌及各指节可见多处擦伤痕;轻度渗血..右桡动脉搏动有力;皮肤感觉稍减退;末梢血运佳；③DR片示右肱骨头粉碎性骨折..3.手术适应症：①年龄大;非手术治疗肱骨头不愈合几率极大;患者右肩关节功能恢复可能性极小；②采取手术治疗可降低住院时间;恢复右肩关节功能..4.手术方式：右肩关节人工关节置换术..5.麻醉方式：全麻..6.术中术后可能发生的意外及防范措施：术中可能损伤周围血管神经、大出血、骨水泥毒性反应致休克等;术后可能发生感染;关节不稳定;脱位等..手术仔细操作;彻底止血;动作流畅;避免损伤周围血管神经、大出血..使用地塞米松防止骨水泥毒性反应..严格遵守操作规范;确保手术成功;防止术后意外发生..7.术后注意事项：①术后使用抗菌药物预防感染；②术后应严密观察患患肢有无肿胀、紫绀;注意手指感觉、活动有无异常;常规应用低分子肝素钙抗凝;预防深静脉血栓的发生..记录人签名：李 x科主任签名：廖xx3.2术前小结术前小结是指在患者手术前;由经治医师对患者病情所作的总结..1单列标题—术前小结..2内容包括简要病情、术前诊断、诊断依据、手术指征、拟施手术名称和方式、术前准备、拟施麻醉方式、注意事项、手术者、记录人签名..2011-10-26:10:25 术前小结简要病情：因右侧腹股沟可复性肿物1年入院..1年前无明诱因发现右侧腹股沟有一肿物;大小约蛋黄样;伴轻度胀痛不适;平卧后肿物可消失..1年来;每逢站立时间长或咳嗽后肿物突出明显;平卧、休息后肿物可消失..自发病以来;无肉眼血尿;大便正常;肿物无嵌顿史..入院查体：T36.6oC; P78次/分; R18次/分 ; BP140/70mmHg..心肺未见异常;腹部平坦;未见胃肠型及蠕动波;全腹无压痛、反跳痛;无肌紧张;未触及包块;叩鼓音;无移动性浊音;肠鸣音正常;3-5 次/分..站立位查体：右侧腹股沟区可见一肿物;大小约4×3×3cm;质地柔软;似肠管;可还纳腹腔;还纳后指压内环口;嘱咐患者增加腹内压后;肿物不复出;松之肿物再现..双侧睾丸未触及异常..术前诊断：右侧腹股沟斜疝诊断依据：1右侧腹股沟可复性肿物半年；..2站立位查体：右侧腹股沟区可见一肿物;大小约4×3×3cm;质地柔软;似肠管;可还纳腹腔;指压内环口;嘱咐患者增加腹内压后;肿物不复出;松之肿物再现；3双侧睾丸未触及异常..手术指征：1右侧腹股沟可复性肿物半年;影响日常生活；2保守治疗无效；3术前检查未发现手术禁忌症..拟施手术名称和方式：右侧腹股沟疝无张力修补术..术前准备：1术前常规检查；2备皮；3抗生素皮试；4术晨禁食水；5向患者交代病情;签署手术知情同意书..拟施麻醉方式：连续硬膜外麻醉..手术者：何xx 助手：郑xx注意事项：暂无..记录者：何xx3.3术前主刀医师查看患者记录本院是加在术前小结最后一项中记录根据围手术期管理制度规定;手术前术者必须亲自查看病人;向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务;包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容;征得其同意并由病人或病人授权代理人签字..1单列标题--术前主刀医师查看患者记录2如遇紧急手术或急救病人不能签字;病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时;按医疗机构管理条例相关规定执行;报告上级主管部门;在病历详细记录..今日术前主刀副主任医师黄xx查看患者;听取病史汇报、查体、查阅相关辅助检查结果后;指出诊断结石性胆囊炎明确;有手术指征;无手术禁忌症;术前准备已完成..向病人及其授权代理人说明了病人病情、手术目的、手术风险、自付费项目等;征得了患者及其授权代理人同意;决定于明日上午行经腹腔镜胆囊切除术..何 x3.4术后首次病程记录术后三天必须有病程记录、并且有上级医师指导意见手术记录不在赘述规定术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录..内容包括手术时间、术中术后诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理具体措施用药及剂量、用法、理由;检查项目及理由、术后应当特别注意观察的事项等..1单列标题--术后首次病程记录2内容包括：①手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置;手术标本及其处理..②患者术中情况;如生命体征;异常反应;出血量估计;输血、补液量及用药情况;麻醉效果..③术后返回病房的情况、病情特别是生命体征的变化及处理措施;应特别注意观察的事项等..④危重患者需要急诊手术抢救时;术后第一次抢救记录可与术后首次病程记录合写作“术后首次病程记录并抢救记录”;以后视病情变化随时记录..2013-07-31 16:30:48 术后首次病程记录患者王兰芝;女;62岁;术前诊断:慢性结石性胆囊炎急性发作;今日15:00在全麻下经腹腔镜行胆囊切除术;手术顺利;术毕于15:55;术中术后诊断慢性结石性胆囊炎急性发作..手术简要经过：①患者仰卧手术台上;待麻醉成功后;术区常规消毒;铺无菌巾；②术中取四孔法操作;建立气腹;压力为10mmHg；③插入腹腔镜探查腹腔;见胆囊与周围大网膜粘连;肝脏微红；胆囊约8cm5cm2cm;囊内有1枚椭圆形结石;约1.0cm;内有褐色粘稠胆汁;胆囊颈管直径约0.4cm;内无结石；胆总管直径约0.8cm;余未见异常；④先分离大网膜和胆囊的粘连;夹持胆囊底向右上;显露胆囊三角;用电钩凝切开胆囊三角及后三角浆膜;钝性分离游离出胆囊管及胆囊动脉;先取可吸收生物夹1枚距胆总管约0.5cm处夹闭胆囊管的近端;再取钛夹1枚夹闭胆囊管的远端;用弯剪从中间将其剪断..再取可吸收生物夹1枚夹闭胆囊动脉;远端凝断..最后用电钩凝切胆囊浆肌层;切除胆囊..胆囊床彻底电凝止血;检查创面无渗血、无漏胆；⑤检查无出血后从剑突下戳孔取出胆囊；⑥以纱布条充分清理术区及术区周围的渗液和渗血;检查术区无渗血、漏胆；⑦在胆囊床创面均匀涂抹手术防粘连液一支；⑧清点器械无误;纱条对数后放气腹;退出器械;缝合切口;手术顺利完毕..术中失血约10ml;术中未输血..术中麻醉满意;术后安返病房;生命体征平稳..术后处理：全麻术后护理常规;给予吸氧;心电监护;头孢替唑钠2.0静滴每日2次抗感染;卡洛黄钠80mg静滴每日1次止血;西咪替丁0.4静滴每日1次抑酸预防应激性溃疡..术后因卧床时间长;请康复理疗科会诊行双下肢气压治疗预防深静脉血栓..密切观察神志、呼吸变化..切除胆囊组织送病理检查..何xx2013-07-12 19:49:58 术后首次病程记录二、麻醉方式：腰硬联合三、手术方式：左股骨粗隆间粉碎性骨折切开复位内固定术四、术中术后诊断：左股骨粗隆间粉碎性骨折五、手术简要经过：①患者仰卧位;麻醉满意后;骨科牵引器行左下肢牵引;C 臂下透视调整骨折断端闭合复位;确认颈干角约135....术区常规消毒、展巾;取左股骨大粗隆上外侧切口长约5CM;逐层切开皮肤、皮下、阔筋膜张肌;切开股外侧肌筋膜;顿性劈开股外侧肌;暴露股骨外侧面；②于梨状窝上方向股骨腔内钻入一根克氏针C臂下定位;透视下正、侧位均位于股骨纵轴线上;沿克氏针插入导针扩髓后;插入长10x240mm伽玛型髓内钉至钉尾平大粗隆水平;安装瞄准器;先安装近端二枚锁钉;C臂下透视确认锁钉经颈至股骨头皮质下;接着安装远端二枚锁钉;再次C臂下透视确认髓内钉长度合适、锁钉位置良好..活动肢体骨折端确认内固定可靠；③术区止血;甲硝唑冲洗伤口;清点器械纱布无误;上段切口置入橡皮引流条一根;逐层关闭切口;术毕..术中失血300ml;术中未输血..术中麻醉满意;术后安返病房;生命体征正常..六、术后处理：给予吸氧;心电监护;头孢替唑钠2.0静滴每日2次抗感染;卡洛黄钠80mg静滴每日1次止血;西咪替丁0.4静滴每日1次抑酸预防应激性溃疡..肢体制动、观察下肢血供感觉运动情况..密切观察神志、呼吸变化..陈 x上述2中书写模式都可以用于术后首次病程记录..3.5术后三日内病程记录分析术后恢复情况、复查项目理由及复查结果分析、医嘱调整理由术后三日内每日至少有一次病程记录;术后三日内至少有一次上级医师查房记录..3.5.2解读1按日常病程记录书写;无需标题..2记录内容分别以术后第一天、术后第二天、术后第三天开始..3术后三日内上级医师查房记录最好安排在术后第一天..2013-08-01 08:56:44 副主任主刀医师查房录术后第一天;患者切口疼痛轻微;无畏寒、发热;无恶心、呕吐;无腹胀痛;小便通畅;肛门已排气;夜间休息尚可..查体：P80次/分;BP128/82mmHg;皮肤巩膜无黄染..心肺无异常..腹部平坦;无胃肠型;腹无压痛及反跳痛;无肌紧张;肠鸣音弱..手术切口无异常..黄xx副主任医师查房后指患者出术前术后诊断一致;手术成功..今日抽血复查肝肾功能及血常规;停心电监护及吸氧;换药;给予切口理疗促进愈合；转普通病房；继续给予头孢替唑钠2.0静滴每日2次抗感染;卡洛黄钠80mg静滴每日1次止血;西咪替丁0.4静滴每日1次抑酸预防应激性溃疡..密切观察神志、呼吸变化..明日复查腹部彩超；进食流质饮食..何xx2013-08-02 08:50:53 日常病程记录术后第二天;患者夜间睡眠好;进食少量流质后无不适;切口疼痛能忍;无恶心呕吐;无腹痛腹胀;无心累气紧;小便通畅;大便未解..查体：P70次/分BP124/80mmHg;巩膜无黄染..腹部丰满;无胃肠型及蠕动波;切口无红肿及分泌物;切口轻度压痛;肠鸣音弱..昨日复查肝功谷丙转氨酶78U/L;血常规中白细胞数12.5×109/L;中性粒细胞百分比85.0%..继续给予头孢替唑钠防治感染;予二氯醋酸二异丙胺护肝;明日复查腹部彩超;择期复查肝功及血常规..何xx。

病程记录书写规范与范例

X医院病程记录书写标准和范例为了改进我科病历质量检查中觉察的问题，以卫生部《病历书写根本标准》〔2022版〕为标准，参照相关病历质量评审标准，制定我科《病程记录书写标准和范例》，供临床医师参考。

.监控工程：第—次病程记录，一般病程记录〔包含上级医师查房〕，术前谈话，术前小结，术前协商，疑难病例协商，手术记录，术后病程记录，重要抢救记录，格外有创检查操作记录，麻醉前谈话，输血前谈话，出院诊断证明，出院记录等重要记录内容；由本院主管医师书写或审查签名。

.一、病程记录概念病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

.内容包含患者的病情改变情形、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析协商意见、所采取的诊疗措施及成效、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、受托付人告知的重要事项等。

二、病程记录书写标准和范例〔一〕一般病程记录书写标准一般病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

书写一般病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。

对病危患者应当依据病情改变随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

长期住院患者每月一次阶段小结。

〔二〕格外病程记录书写标准和范例1.第—次病程记录1.1【规定】第—次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第—次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

1.2【解读】1.2.1 单列标题--第—次病程记录。

记录的内容包含病例特点、拟诊协商(诊断依据及鉴别诊断)、病情评估、诊疗打算等。

1.2.3病例特点应高度概括，重点突出，幸免复制病史、体征〔重点记录阳性病症和体征，以及和诊断、鉴别诊断有关的阴性病症和体征〕。

1.2.4鉴别诊断及其依据：外伤〔单纯性〕、有病理结果、妊娠〔非病理性〕及同病再次入院者，可免写鉴别诊断。