【推荐】神经系统检查及定位诊断培训讲义100
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新版神经系统检查培训课件
动作性震颤：愈接近目标物愈明显，常伴有肌张力减低，见于 小脑疾患。
老年性震颤：与震颤麻痹类似，常表现为点头或手抖，而肌张 力一般不高，见于老年人。
扑翼样震颤：双手平举，出现快落慢抬 的动作与飞鸟扑翼相 似，见于肝脑早期。
3/1/2021
新版神经系统检查
9
三、不随意运动
2.舞蹈样动作：肢体大关节的快速、无目的、不对称 类似舞蹈运动(转颈、耸肩、手指间断性伸曲、摆手 和伸臂等）。睡眠减轻或消失，该运动如发生于面 部如做鬼脸，多见于儿童期脑风湿病变
性损伤的结果，见于脊髓外伤、脊髓炎等 交叉瘫：一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害，
多见于脑干病变
3/1/2021
新版神经系统检查
5
一、随意运动与肌力
2.肌力： 概念:随意运动时肌肉收缩的力量 肌力六级分级法 （0～5级）：
0级 完全瘫痪 1级 有肌肉收缩而无肢体运动 2级 肢体能在床面平动而不能抬起 3级 肢体可抬离床面，但不能抗阻力 4级 能抵抗阻力，但较正常差 5级 正常肌力，能抵抗强阻力
3/1/2021
新版神经系统检查
3
第二节 运动功能检查
3/1/2021
新版神经系统检查
4
一、随意运动与肌力
1.随意运动：指意识支配的运动，随意运动功 能的丧失称为瘫痪。
分类 偏瘫：一侧肢体随意运动丧失，伴同侧中枢
性面瘫及舌瘫，见于脑出血、脑肿瘤等 单瘫：单一肢体随意运动丧失，脊髓灰质炎 截瘫：双侧下肢随意运动丧失，是脊髓横贯
3.手足徐动：手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭曲 动作，可重复出现，有规则，见于脑瘫等
4.手足搐搦：发作时手足肌肉紧张性痉挛，(上肢表现 为手腕屈曲、手指伸展，指掌关节屈曲，拇指内收 靠近掌心并与小拇指相对）呈“助产士手”，见于 低血钙和碱中毒
老年性震颤：与震颤麻痹类似，常表现为点头或手抖，而肌张 力一般不高，见于老年人。
扑翼样震颤：双手平举，出现快落慢抬 的动作与飞鸟扑翼相 似，见于肝脑早期。
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三、不随意运动
2.舞蹈样动作：肢体大关节的快速、无目的、不对称 类似舞蹈运动(转颈、耸肩、手指间断性伸曲、摆手 和伸臂等）。睡眠减轻或消失，该运动如发生于面 部如做鬼脸，多见于儿童期脑风湿病变
性损伤的结果，见于脊髓外伤、脊髓炎等 交叉瘫：一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害，
多见于脑干病变
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2.肌力： 概念:随意运动时肌肉收缩的力量 肌力六级分级法 （0～5级）：
0级 完全瘫痪 1级 有肌肉收缩而无肢体运动 2级 肢体能在床面平动而不能抬起 3级 肢体可抬离床面，但不能抗阻力 4级 能抵抗阻力，但较正常差 5级 正常肌力，能抵抗强阻力
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1.随意运动：指意识支配的运动，随意运动功 能的丧失称为瘫痪。
分类 偏瘫：一侧肢体随意运动丧失，伴同侧中枢
性面瘫及舌瘫，见于脑出血、脑肿瘤等 单瘫：单一肢体随意运动丧失，脊髓灰质炎 截瘫：双侧下肢随意运动丧失，是脊髓横贯
3.手足徐动：手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭曲 动作，可重复出现，有规则，见于脑瘫等
4.手足搐搦：发作时手足肌肉紧张性痉挛，(上肢表现 为手腕屈曲、手指伸展，指掌关节屈曲，拇指内收 靠近掌心并与小拇指相对）呈“助产士手”，见于 低血钙和碱中毒
神经系统定位、定性诊断及神经系统检查
讲座题目：神经系统定位、定性诊断及神经系统检查讲座内容摘要：神经系统定性、定位诊断神经系统疾病的诊断包括两个基本的方面，即定性诊断和定位诊断。
定位诊断是根据病人的症状、体征等临床资料提供的线索，确定神经系统疾病损害的部位。
定性系统是为了确定疾病的病因，因不同类型神经系统疾病有各自不同的演变溃规律，根据病人主要症状体征的发展变化，结合神经系统检查及辅助检查，通常可对疾病性质作出正确的判断。
一、定位诊断：1、首先应确定病变损害水平辨别是中枢神经系统（脑和脊髓）、周围神经系统（神经根、神经丛和周围神经），还是肌肉系统（肌肉或神经肌肉接头），以及是否为其他疾病的神经系统并发症等。
如：脊髓前脚细胞以上的上运动神经元症状主要是：①肌张力②病理反射是否存在③腱反射是否亢进。
一些大脑病变，如右侧上肢瘫痪，考虑左侧大脑深部的中枢病变；大脑中动脉堵塞出现三偏症状；额叶损伤出现一些精神症状；运动性失语为优势额叶下回病变引起。
小脑梗塞出现眩晕、共济失调等症状。
外周神经病变如背神经、臂丛神经、腰丛神经、坐骨神经的病变，如腰椎椎间盘突出等。
神经肌肉接头处病变，如重症肌无力，临床症状包括：眼外肌麻痹为首发症状，受累肌肉呈病态疲劳，呈晨轻暮重的波动性变化，疲劳试验和新斯的明试验阳性。
2、其次要明确病变空间分布，为局灶性、多灶性、弥漫性或系统性。
3、通常定位诊断要遵循一元论的原则。
4、定位诊断应高度重视病人的首发症状，可能提示病变的主要部位，有时还可指示病变的性质。
5、定位诊断重应注意的问题：并非临床上所有的定位体征均指示在相应的病灶；疾病在发病之初或进展过程中，出现的某些体征往往不能真正代表病灶的所在；应注意患者可能存在的某些先天性异常；临床上经常遇到无任何病史、体征，但辅助检查确意外的发现确切的脑不病。
二、定性诊断：从病因学上分类1、血管性疾病：脑和脊髓血管性疾病起病急骤，出现头痛、呕吐、意识障碍，若年轻人考虑颅内动脉瘤，更年轻的考虑动－静脉畸形。
新版神经系统疾病定位诊断培训课件.ppt
一、诊断原则 １、纵向定位
明确病变的上界及可能的下界 注意脊髓受损平面 和椎体的关系。
脊髓病变的定位诊断
2、横向定位 硬膜外或硬膜内的定位 脊髓内或脊髓外的定位 脊髓内部的精细定位
3、病因诊断
脊髓病变的定位诊断
二、脊髓纵向定位诊断 （一）确定脊髓病变平面的
主要依据
１、运动障碍 a 节段性运动障碍 肌肉萎缩、肌束震颤 b 瘫痪类型
肌肉无力和瘫痪的定位
（三）神经肌肉接头疾病 １、重症肌无力：
部位——眼外肌、面肌、咀 嚼肌、延髓肌、肢带肌和呼吸 肌。
特征：病理性疲劳， 少见肌萎缩及反射改变。
肌肉无力和瘫痪的定位
２、突触前膜病变： 多为骨盆带肌无力， 常有疼痛等。 肌无力活动后减轻。 多见于50以上的男性， 常为肺癌的副肿瘤综合征。
４、6区病变： 肌张力高，反射高， 病理反射阴性。
肌肉无力和瘫痪的定位
（十）癔病性瘫痪 １、不符合上述部位和瘫痪的
特点。 ２、鲜明的心理因素。 ３、性别、年龄特征。 ４、人格特征。 ５、暗示有效。
感觉障碍的定位
一、感觉障碍的性质 （一）阳性症状： 刺激性症状——
疼痛、感觉异常、发冷感等。 （二）阴性症状： 破坏性症状——
有颈丛（枕神经区）、臂丛和腰 骶丛。
感觉障碍的定位
（八）、神经干型 按神经干分布区的感觉缺失。 如坐骨神经、尺神经、桡神经或
正中神经分布等。
感觉障碍的定位 （九）、末梢型 从肢体的最远端开始， 逐渐向近端波及。 由远向近呈梯级样。
感觉障碍的定位 纯末梢型感觉障碍 多见于异烟肼中毒、某些遗传性
神经病或糖尿病等。
周围神经损害
肌源性：不符合神经分布，瞳孔不 受影响。 重症肌无力：波动性 恶性突眼：甲状腺损害 + 水肿 + 肌肉变粗 线粒体脑肌病：KSS 肌营养不良：眼咽型
明确病变的上界及可能的下界 注意脊髓受损平面 和椎体的关系。
脊髓病变的定位诊断
2、横向定位 硬膜外或硬膜内的定位 脊髓内或脊髓外的定位 脊髓内部的精细定位
3、病因诊断
脊髓病变的定位诊断
二、脊髓纵向定位诊断 （一）确定脊髓病变平面的
主要依据
１、运动障碍 a 节段性运动障碍 肌肉萎缩、肌束震颤 b 瘫痪类型
肌肉无力和瘫痪的定位
（三）神经肌肉接头疾病 １、重症肌无力：
部位——眼外肌、面肌、咀 嚼肌、延髓肌、肢带肌和呼吸 肌。
特征：病理性疲劳， 少见肌萎缩及反射改变。
肌肉无力和瘫痪的定位
２、突触前膜病变： 多为骨盆带肌无力， 常有疼痛等。 肌无力活动后减轻。 多见于50以上的男性， 常为肺癌的副肿瘤综合征。
４、6区病变： 肌张力高，反射高， 病理反射阴性。
肌肉无力和瘫痪的定位
（十）癔病性瘫痪 １、不符合上述部位和瘫痪的
特点。 ２、鲜明的心理因素。 ３、性别、年龄特征。 ４、人格特征。 ５、暗示有效。
感觉障碍的定位
一、感觉障碍的性质 （一）阳性症状： 刺激性症状——
疼痛、感觉异常、发冷感等。 （二）阴性症状： 破坏性症状——
有颈丛（枕神经区）、臂丛和腰 骶丛。
感觉障碍的定位
（八）、神经干型 按神经干分布区的感觉缺失。 如坐骨神经、尺神经、桡神经或
正中神经分布等。
感觉障碍的定位 （九）、末梢型 从肢体的最远端开始， 逐渐向近端波及。 由远向近呈梯级样。
感觉障碍的定位 纯末梢型感觉障碍 多见于异烟肼中毒、某些遗传性
神经病或糖尿病等。
周围神经损害
肌源性：不符合神经分布，瞳孔不 受影响。 重症肌无力：波动性 恶性突眼：甲状腺损害 + 水肿 + 肌肉变粗 线粒体脑肌病：KSS 肌营养不良：眼咽型
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一、嗅神经 1、嗅觉减退：鼻腔病变
前颅窝颅底骨折累及筛板 2、嗅觉过敏：多见于癔症 3、幻嗅：嗅中枢(颞叶钩回、海马回前部及杏
仁核)刺激性病变，如颞叶癫痫的先 兆期或颞叶海马附近的肿瘤
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五、三叉神经：皮肤粘膜 痛、温和触觉周围感受器 (三叉神经眼支、上颌支、 下颌支)---三叉神经半月 神经节(I)---三叉神经脊 束---三叉神经脊束核(痛 温觉纤维终止至此)和感觉 主核(触觉维)(II) ---交叉到对侧成三叉丘系 上行---经脑干---丘脑腹 后内侧核(III)---丘脑皮 质束---内囊后肢---大脑 皮质中央后回下1/3区。
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外展神经损害：表现为眼球内斜视、外展受限。
A.核性损害： 外展神经核位于桥脑面丘水平，被面神经所环绕。该处病变时表现 为病灶同侧眼球外展不能，内斜视和周围性面瘫，因病变常累及同 侧未交叉的锥体束，故还出现对侧肢体上运动神经元性瘫痪（ Millard-Gubler 综合征）。多见于脑干梗塞及肿瘤。 B.核下性损害： ①颅底病变：外展神经在颅底行程较长，故很易受损，可为单侧或 双侧，出现一侧或双侧眼球外展受限或不能。见于颅底炎症、斜坡 肿瘤、颅底转移癌、颅内压增高等。 ②海绵窦、眶上裂和眶内病变：同前(动眼神经损害)。 C.核上性损害：表现为双眼同向运动障碍，系脑干或皮质眼球同向 中枢病变引起。
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三、 动眼神经(III) 四、 滑车神经(IV) 五、 外展神经(VI) 1、眼肌麻痹 2、瞳孔改变
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动眼神经损害：
神经系统检查及定位诊断
嘉兴市第一医院神经内科 胡进
先找一个人
姓名
地址
ห้องสมุดไป่ตู้年龄
家庭关系
性别
定位：确定疾病的部位。
同样需要掌握定位的各种方法 和工具
再看一个病例
❖ 患者陆xx，男性，47岁，因“头晕伴双上肢麻 木3天余”于2015-02-01入院。
❖ 患者3天余前“上感”后无明显诱因下出现头 晕，伴双上肢及胸部麻木，行走不稳，但无明 显头痛，无恶心呕吐，无肢体活动障碍，无胸 闷气促，无心悸，无意识不清，无发热，无抽 搐等。
视觉传导径路: 视网膜圆杆和圆锥细胞(I)―视网 膜双极细胞(II)―视网膜神经节 细胞(III)―视神经－视交叉(鼻 侧视网膜神经纤维交叉)―视束― 外侧膝状体(IV)―视辐射(内囊后 肢后部)―枕叶纹状区(距状裂两 侧的楔回和舌回)。
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A.核性损害： 动眼神经核群为一细长的细胞团块，位于中脑的上丘水平大脑导水管周围，双 侧自上而下的排列为提上睑肌核、上直肌核、内直肌核、下斜肌核和下直肌核 ，各核两侧相距甚近，而前后距相对较远。因此，中脑病变时，多表现为双侧 的某些眼肌单个麻痹，而前端的E-W核常不累及，故瞳孔多正常。见于脑干脑炎 、脑干肿瘤及脱髓鞘病变。 B.核下性损害： 表现为眼睑下垂，眼球外下斜位、向上、向下、向内运动受限，瞳孔散大，对 光反应消失。因走行各段邻近结构不同的表现也不同。 C.核上性损害： 表现为双眼协同运动障碍，如双眼侧视麻痹或同向偏斜，或双眼上视或（和） 下视不能（可伴瞳孔对光反应或（和）调视反射消失），系脑干或皮质眼球协 同运动中枢受损引起。多见于脑干肿瘤、炎症、脱髓鞘病变以及大脑半球血管 病变、肿瘤等。
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二、视神经 1、视力下降和视野缺损 2、视乳头异常：水肿、视神经萎缩
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❖ 既往有“甲状腺机能亢进”病史1年，平时服 用“丙硫氧嘧啶片 1# po bid”治疗，中途曾自 行停药。
神经内科体格检查
❖ 意识清，精神软，颈部、锁骨上窝等处浅表 淋巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆，直径 0.45cm，对光反射存在，双瞳孔各个方向活 动受限，余颅神经系阴性，脑膜刺激征阴性， 四肢肌力5-级，肌张力正常，双侧巴氏征阴 性，四肢腱反射消失，四肢深浅感觉无异常， 双手指鼻试验阳性，双侧跟膝胫试验阳性。
❖ 头晕：小脑、脑干、前庭神经核团、前庭神经根、 前庭神经。
❖ 双上肢麻木：脊髓、神经根、周围神经。
❖ 眼球活动障碍：脑干、动眼神经核团、外展神经核 团、滑车神经核团、动眼神经核根、外展神经核根、 滑车神经核根、、外展神经、滑车神经。
❖ 肌力下降、腱反射减弱：脊髓、神经根、周围神经。
❖ 神经根 ❖ 周围神经
定位
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❖颅神经
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1.嗅神经 Ⅰ 2.视神经 Ⅱ 3.动眼神经 Ⅲ 4.滑车神经 Ⅳ 5.三叉神经 Ⅴ 6.外展神经 Ⅵ 7.面神经 Ⅶ 8.位听神经 Ⅷ 9.舌咽神经 Ⅸ 10.迷走神经 Ⅹ 11.副神经 Ⅺ 12.舌下神经 Ⅻ
三叉神经运动核---下颌神 经(卵园孔出颅)---支配颞 肌，咬肌，翼状肌(将下颌 推向前和推向下)和鼓膜张 肌。
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感觉功能：
用圆头针、棉签及盛有冷热水的试管分别检测面部 三叉神经分布区皮肤的痛觉、温觉(三叉神经脊束核 )和触觉(三叉神经感觉主核)，内外侧对比，左右两 侧对比。深感觉纤维终止于三叉神经中脑核。
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外展神经损害：表现为眼球内斜视、外展受限。
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❖ 神经根 ❖ 周围神经
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感觉功能：
用圆头针、棉签及盛有冷热水的试管分别检测面部 三叉神经分布区皮肤的痛觉、温觉(三叉神经脊束核 )和触觉(三叉神经感觉主核)，内外侧对比，左右两 侧对比。深感觉纤维终止于三叉神经中脑核。