贲门失驰缓症诊治新进展

The Lancet：贲门失驰缓症诊治新进展

2014-01-15 11:44来源：The Lancet作者：tiancai_erbao

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1674年，托马斯威廉斯爵士首次提出了贲门失迟缓症，这是一种发病率并不高的食管动力

障碍性疾病。通常由食管贲门部的神经肌肉功能缺陷导致食管蠕动功能障碍，引起食管下端括约肌弛缓不全，使得食物无法顺利通过食管下段而滞留，从而逐渐使食管张力、蠕动减低，并发生食管扩张。

贲门失迟缓症主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌（LES）高压和对吞咽动作的松弛

反应减弱。临床表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流误吸入气管所致的咳嗽、肺部感染等症状。

虽然失迟缓病因尚不明确，有学者指出因病毒感染诱发免疫应答紊乱导致的神经节炎是导致食管神经功能障碍的潜在病因，特别是在遗传易感人群中。由此造成摄入食物在食管内的停滞堆积，不仅能够引起吞咽困难、反刍、胸痛、呕吐、体重下降等症状，还可显著增加食管癌的发病风险。

目前气动膨胀和Heller联合抗反流手术是治疗的标准方案，两种治疗方法成功率类似。经

口内镜下肌切开术是近年发展起来的一种治疗失迟缓症新的微创的治疗方法。但各种治疗方法的优劣仍缺乏比较研究。

比利时鲁汶大学医院胃肠道功能紊乱转化研究中心的学者从病因、疾病诊断、治疗方法的选择、随诊以及治疗发展前景等方面对贲门失迟缓症进行了全面详细的综述，并给出了指南性

意见。该篇综述发表在2014年1月的The Lancet上。

一、概述

与贲门失弛缓症具有类似临床表现的疾病是假性贲门失弛缓症或查尔斯病（美洲锥虫病：由克氏锥虫感染引起，患者进入慢性期可出现多器官扩张，主要累及食管和结肠，累及食管可出现食管扩张与吞咽困难，与贲门失迟缓表现类似，该病是因寄生虫感染形成的瘤样赘生物浸润肠肌间神经丛所致）。

假性贲门失迟缓症又称为继发性贲门失迟缓症，是由胃癌、食管癌、肺癌、肝癌、胰腺癌、淋巴瘤等恶性肿瘤、淀粉样变、结节病、神经纤维瘤病、嗜酸细胞性胃肠炎、慢性特发性假性肠梗阻等影响肠肌间神经丛所引起的食管运动异常。

有研究报道称，肿瘤相关性假性贲门失迟缓中散发病例中出现抗Hu抗体阳性，特别是在小

细胞肺癌患者中。而查尔斯病是因寄生虫—克氏锥虫感染所引起。

贲门失迟缓虽然并不常见，但也可作为其他复杂综合征的一个症状出现。如Allgrove综合征（又称为AAA综合征，因AAA基因第8外显子771位碱基G缺失，导致ALADIN基因移码突变所致。患者常表现为无泪、贲门失迟缓、促肾上腺皮质激素缺乏等）、唐氏综合征（21—三体综合征，又称先天愚型）、家族性内脏神经病（因肠肌间神经元、神经元突起

退行性病变和肿胀导致食管、肠道蠕动异常。）

二、病因学

特发性贲门失迟缓发病较为罕见，在成年人群中仅为0.3-1.63/10万人/年，儿童和青少年中发病率约为0.18/10万人/年。在成年人群中，特发性贲门失迟缓发病率在不同性别、不同种族人群中并无不同，但发病率随年龄增加而逐渐上升。

大多数调查研究显示特发性贲门失迟缓的诊断平均年龄均大于50岁。在> 80岁的人群中，该病平均发病率为17/10万人/年。究其发病率与年龄相关的原因，可能是因为贲门失迟缓症是一种慢性功能障碍性疾病，而该病相关死亡率较低。

为了解该病的潜在致病因素或者影响其发病的环境因素，Farrukh及其团队研究了英国中部城市莱斯特本地人群和移民至当地的南亚人中该病的流行病学相关指标。经过20年的随访

观察，两个人群中贲门失迟缓症的发病率并无显著差异，提示或许该病的发病与生存环境相关性不明显。

另有研究证据提示贲门失弛缓症或是一种自身免疫相关性疾病。流行病学调查显示，患有贲门失迟缓症的人群中自身免疫性疾病如1型糖尿病、甲状腺功能减退症、干燥综合征及葡萄

膜炎的发病率显著高于一般人群。

三、病理生理学

11、免疫介导的神经节炎

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3食管蠕动及食管下括约肌的舒张由肌间神经元介导和调节。在贲门失迟缓症患者中，因神经节炎造成肌间神经元数目明显减少甚至消失，从而导致食管蠕动停止、食管下括约肌舒张障碍。

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5进一步从切除标本上研究发现病变神经元周围有大量细胞毒性T细胞的浸润和活化，并存在补体系统激活。与此结果相一致的是贲门失弛缓症患者血清中发现抗肌间神经元抗体阳性，特别是在存在HLA DQA1*0103和DQB1*0603等位基因的。

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7因为HLA蛋白是抗原识别的关键分子，上述这些结果表明贲门失迟缓可能与目前未知的抗原引起的免疫应答紊乱有关。单纯疱疹病毒1（HSV-1）、风疹病毒和人乳头瘤病毒都被提出可能是潜在诱发贲门失迟缓的抗原。

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9人们在食管粘膜组织中检测到了HSV-1的DNA，并进一步采用实验证实从食管粘膜分离出寡克隆T细胞在暴露与HSV-1抗原的情况下可以发生特异性增殖并释放细胞因子。

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11因为HSV-1是嗜神经病毒，并易于感染鳞状上皮，这一假说能够解释为何贲门失迟缓症患者存在肠神经元选择性缺失。然而，在对照人群的食管粘膜中也经常可以检测到HSV-1的DNA，提示HSV-1只在易感人群中诱发持续性免疫激活并导致肠神经元的丢失（图1）。

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13但是也有一些学者文章指出并未在贲门失迟缓症患者的食管粘膜切片中找到HSV-1或其他病毒（如风疹病毒或人乳头瘤状病毒）的存在。

图1. 关于病毒诱导自身免疫介导的神经节炎导致贲门失迟缓症的假说（HE染色图片可见在肌间神经节周围有大量T细胞浸润，箭头所示为肠肌神经和神经节细胞）142、遗传学

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16虽然相关研究涉及的样本量都很小，但是通过候选基因研究，发现在贲门失迟缓症发病和HLA II类分子、血管活性肠肽受体1、KIT、IL-10启动子和IL-23受体基因的多态性之间存在相关性。

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18而且，虽然很罕见，但是有报道发现家族性贲门失迟缓症的存在。这一发现更进一步印证了遗传因素在贲门失迟缓症发病中的作用。现在仍在进行的一项贲门失弛缓症全