克罗恩病CD的外科管理策略

非RCT
Incidence
Gastroenterology. 2013 Jul 26.
Inflamm Bowel Disease 2013;0:1-13
CD需要多次手术
第一次
第二次
第三次
基于美国人群的队列研究，1970-2004，中位随访时间12年
Am J Gastroenterol 2012;107:1693-701
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手术时机
除大出血外,其他并发症都可经一段时间的内科治疗、充足
的术前准备后再施行手术,不需急症手术
即使是穿孔,多数也是先有炎性肿块脓腔形成继而穿孔形成
瘘,很少有急性穿孔形成弥漫性腹膜炎者
尽量在缓解期行手术，活动期避免手术
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术前准备
营养不良
体重下降、贫血和低蛋白血症（术后并发症独立危险因素）
Munkholm P, et al. Gastroenterology 1993;105:1716-23
外科干预比率逐年下降
Risk of surgery for incident Crohn's disease
41.00% 36.00%
43.40%
39.10%
系1-y列ea1r 系5-y列ea2r 1系0-y列ea3r
根据病人的情况适量补充一些
生物制剂
术前3月内手术时机慎重；术后4周可 以使用
硫嘌呤类免疫 • 不增加术后并发症，术前术后无须
抑制剂
停用
Dis Colon Rectum. 2012 May;55(5):558-62. Int J Colorectal Dis. 2011 Nov;26(11):1435-44.
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四、出血 出血明显而病情稳定的患者应行内镜处理、或介入治疗。不稳 定的患者应行手术探查。 五、生长迟缓 药物无效且伴有明显生长迟缓的青春期前患者应考虑外科治疗。 六、肿瘤形成 1. 长期的回结肠型或结肠型的CD患者应肠镜监测。 2. 对于结直肠有恶性肿瘤、非腺瘤性不典型增生相关的病变或 肿块、高度不典型增生、多灶性的低度不典型增生的CD，可 考虑行全结直肠切除。 3. CD患者的可疑病变（如肿块、溃疡）需行组织活检，尤其 是考虑进行小肠狭窄成形术的患者。
合并腹腔脓肿或感染（术后并发症独立危险因素）
处理感染
抗生素治疗，有脓肿先行充分引流 我们的经验：表浅局限的脓肿可经皮穿刺引流或皮下切开引 流；大多数脓肿位置较深（向后腹膜侵及腰大肌，向髂
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窝.....），常需手术
术前用药
激素
• 激素使用会增加术后吻合口并发症， 术前尽量减少至停用激素。术后应
38.70%
因Infliximab的使用，住院 率及手术率逐渐下降
RCT
31.00% 26.00% 21.00%
31.20%
29.90%
27.70%
24.20%
16.00% 11.00%
14.80%
14.80%
14.30%
12.60%
1 2 3 4 After 1970 After 1980 After 1990 After 2000
吻合方式
IBD消化道重建的共性技巧在于 吻合口必须有良好的血供（good blood supply） 吻合口处于无张力状态（tension-free） 最大程度的通畅引流（maximal drainage，包括肠腔内和肠腔外）
游离部分大网膜包绕吻合口，放置引流管于附近
Fichera A, et al. Surgery. 2006;140(4):649-54. Elliott PR, et al. Gut. 2005;54(12):1818-9. Rigby RJ, et al. Gut. 2009;58(8):1104-12.
Regueiro MD. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2011;7:170-2 van Lent AU, et al. Dig Dis 2013;31:222-8
术后复发高危因素
van Lent AU, et al. Dig Dis 2013;31:222-8 Vaughn BP, et al. World J Gastroenterol 2014;20:1147-54
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Wu XJ…Dig Dis Sci. 2014;59(7):1544-51
侧侧吻合复发率可能更低
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Wu XJ…Dig Dis Sci. 2014;59(7):1544-51
肠段端端宽吻合是安全的，应用吻合环进 行回结肠吻合56例，发生吻合口瘘2例，均 以行二次手术，未发现吻合口狭窄
Gut. 2013 Jul;62(7):1072-84
狭窄成形术的选择
1. 对合并非蜂窝组织炎性狭窄的小肠弥漫性受累、考虑短肠综 合征或治疗后快速复发的患者更为合适 2. 狭窄形成术术式选择大多取决于狭窄长度和受累肠段延展性 3. 营养不良、狭窄部位出现蜂窝织炎/穿孔/瘘管、病变较短的 肠段多部位狭窄、可疑癌变等都是狭窄成形术的相对禁忌症。 4. 对于回结肠吻合术后发生短肠综合征的患者，也可在回肠终 末端行狭窄成形术
三、开腹手术VS 微创手术
对于受累肠段需要切除的患者，如果经验与技术允 许的条件下，应当进行腹腔镜手术。腹腔镜也可的 用于复杂性（如穿透性、复发）疾病的治疗。一些 比较简单的手术可以考虑单孔腹腔镜术，但其相对 于多孔腹腔镜术的优点并没有明确的报道。
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病例介绍
反复消化道出血，肠镜、CTE提示回盲部肠壁增厚伴狭窄 CCF远程病理会诊：严重的慢性活动性回肠炎及结肠炎，特征为绒毛及 陷窝结构变形，粘膜下层及肠壁广泛纤维化。组织学特征与克罗恩病一致
依据危险因素进行优化管理，定期内镜检查，及时调整用药， 能较全面监控CD术后复发，使患者最大获益
个体化 MDT
THANK YOU!
CD手术及术后复发
75-80%的CD患者最终可能需要手术切除肠管 CD术后1年的内镜复发率为30-70%，3年时增加到50-100% CD术后临床复发比例低，时间晚。不能使用CDAI评估术后复发 如果未予有效预防，首次手术后5年25-30%CD患者需再次手术 术后预防治疗的目的是抑制快速复发的肠道炎症
Inflamm Bowel Dis. 2012 Jul;18(7):1207-13. Dig Dis Sci. 2011 Dec;56(12):3610-5. Scand J Gastroenterol.2012 Jun;47(6):662-8.
特定部位的手术操作
一、回肠末端，回结肠，上消化道 1. 对于空肠、近端回肠、末端回肠,或是回结肠病变需要手术的患 者，若没有发生或没有即将发生短肠综合征，一般病变肠段切除。 2. 部分有胃十二指肠症状的患者，可考虑病变部位内镜下扩张、 旁路术或狭窄成形术。 二、结肠 1. 重症或爆发性结肠CD急诊手术首选经腹结肠切除术及末端回 肠造口。 2. 需要择期手术的直肠未受累的结肠病变患者，发生在单一肠段， 可进行节段性结肠切除术；而全结肠切除术应用于广泛扩散疾病。 3. 直肠病变需手术的患者，根据结肠有无受累行全结直肠切除术 或者直肠切除术加造口。 4. 通常不推荐对确诊为CD的患者行全结直肠切除术加IPAA。
纠正营养不良、贫血营和养电不解质良紊乱，推荐肠内营养
体重下降、贫血和低蛋白血症（术后并发症独立危险因素）
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术前准备
疾病活动度
超敏C-反应蛋白﹥ 10mg/L （术后并发症增加）
尽量营缓养解不期良手术
体重下降、贫血和低蛋白血症（术后并发症独立危险因素）
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术前准备
术前感染
克隆氏病外科管理策略
吴小剑
2015克罗恩病外科治疗的临床实践指南（ASCRS） 炎性肠病术后并发症危险因素及预防的专家共识（2014 广州）
意义：一次手术解决三个并发症
右下腹小肠炎性粘连、纠集并不完全 性肠4梗/21/阻202，0 形成肠间瘘、小肠-膀胱瘘
CD自然病程中的高手术率
82% 70% 61% 49%
肠切除术
确定合适的切缘
• 拇指食指位于肠壁与肠系膜交界 • 拇指与食指之间组织的厚度
如何做到肠管保留?
切缘无需过长，切除肉眼下所见病变， 无需冰冻活检 狭窄成形术 手术记录中描述肠管切除前后长度
二、端端吻合 VS 侧侧吻合
如病变肠段切除后可行一期吻合，由外科医生 决定最合适的吻合方式
侧侧吻合可能更安全
我们资料显示：第一次手术后3年内的再次手术率近20%
中华胃肠外科杂志 2007,10（3）:208-210
CD三大外科特征
➢ 大多数病人在某时需手术，约70~75% ➢ 永远有再次手术的可能 ➢ 始发病变的类型不同时预后和复发也不同
再手术风险穿孔型患者高于非穿孔型患者 结肠型及回结肠型患者高于回肠型患者
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手术技术问题
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一、狭窄成形术 VS 肠切除术
4/21/2020
Байду номын сангаас
狭窄成形术的术式
• 经典术式： Heineke-Mikulicz成形术和Finney成形术(﹤10cm) • 联合Heineke-Mikulicz和Finney成形术(10-25cm) • 侧侧同向蠕动成形术
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中华胃肠外科杂志 2007,10（3）:208-210
CD外科原则
➢姑息性外科干预：手术不是治疗疾病本身，而是针对
并发症的最后措施
➢保守切除方式： “肠段保留”理念，尽量保留有功能
的肠管
4/21/2020
手术指征
4/21/2020
一、药物治疗无效 1. 药物反应不佳、发生并发症或依从性差患者，考虑手术治疗。 2. 对于正接受抗TNF药物、高剂量糖皮质激素，和/或环孢素 治疗的患者，推荐分期手术。但需个体化的决策。 二、狭窄 1. 内镜下扩张适用于有症状的对药物治疗无效的小肠或吻合口 狭窄患者。 2. 手术适用于有症状的对药物和内镜治疗均无效的小肠或吻合 口狭窄患者。 3. 结肠狭窄患者应考虑手术切除。 三、穿孔 1. 有自发性穿孔的患者需要进行手术。 2. 伴肠壁、肠间、系膜内或腹膜后脓肿的患者可应用抗生素或 伴经皮穿刺引流。治疗失败时则应手术引流或肠段切除。 3. 坚持适当的药物治疗，但仍并发肠瘘且有局部或全身性脓毒 症的患者，应外科治疗。