国家基本药物临床应用指南 肿瘤疾病

第四节原发性肝癌概述原发性肝癌（Primary liver cancer，PLC），简称肝癌，是临床最常见的恶性肿瘤之一。

肝癌在肿瘤中的死亡率仅次于肺癌，位居第二位。

其发病率逐年增长，因地区的不同而有所差异，亚洲国家的发病率高于美国和西欧国家。

在我国的不同地区，肝癌的发病率也不同，有普查表明多数地区在20/10万人口以下，但在江苏、广西、广东等地则较多见，其中高发区之肝癌标准化发病率达49.17/10万人口。

发病年龄在我国中、老年多发，但在高发区青、壮年发病的比例明显上升，男：女约为2:1。

我国新发肝癌人数占到全球总人数的50%以上。

我国肝癌发病率高是因为我国乙型肝炎患者人数众多，丙型肝炎的发病率近年来亦有明显上升趋势。

肝癌一般都来源于长期慢性肝病，主要是肝硬化。

最常见的危险因素是乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染，其他因素包括吸烟、肥胖、糖尿病及致癌物（如黄曲霉素等）。

此外，非酒精性脂质性肝炎也是较常见的危险因素，发病率约15%。

长期酗酒导致的酒精性肝硬化是西方国家终末期肝病（包括肝癌）的首位原因。

原发性肝癌从病理学分为肝细胞型肝癌（hepatocellular careinoma，HCC）、胆管细胞型肝癌（intrahepatic cholangiocareinoma，ICC）及混合型肝癌（mixed hepatocareinoma，MHC），其中HCC占到90%；从肿瘤的形态上可分为结节型肝癌，巨块型肝癌和弥漫型肝癌。

诊断要点肝癌患者在早期往往没有明显的特异性症状。

即使有些症状，如右上腹不适、腹胀、乏力等，也只是肝硬化而非肝癌本身的症状。

直至出现腹部触及肿块、疼痛等症状，通常已经失去了最佳治疗时机。

诊断主要依靠病史、临床表现、血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查，并由组织病理学确诊。

1．流行病学史询问患者有关肝癌的相关危险因素及遗传性肝病家族史。

95%的肝癌患者具有HBV感染的背景，10%有HCV感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染。

2．临床表现症状体征随病灶位置及大小、是否伴发肝硬化及严重程度而有差异。

轻到中度的上腹痛、早饱感、可触及的上腹部包块或体重下降等，提示病灶较大。

梗阻性黄疸少见，或由于肿瘤侵犯胆道系统或胆道出血引起。

腹水则可能因潜在的肝硬化、腹膜疾病或门脉高压引起。

还可能由于转移性疾病出现骨痛、腹泻、咳嗽、胸痛及劳累性呼吸困难。

肿瘤破裂引发腹腔出血是一种严重并发症，通常发生于乙肝病毒感染但无肝硬化的患者，表现为突然发生的剧烈腹痛，伴腹胀、急性血容量不足及低血压。

发热则可能与病灶中心肿瘤坏死有关。

3．实验室检查甲胎蛋白是目前常用且简单实用的检查指标。

我国60%以上的肝癌患者血清AFP>20ng/ml。

但并非所有的肝癌都分泌AFP，约有20%的患者血清AFP未见异常。

与病毒性肝炎相关的患者AFP升高的可能性大，与酒精相关的患者血清AFP升高的可能性则小。

另外，妊娠、没有肝癌的慢性乙型和丙型肝炎患者及生殖腺起源肿瘤（如睾丸癌、卵巢癌等）和极少数胃、胰、胆管、结直肠癌也可升高，但绝对值通常不如肝细胞癌高。

4．影像学检查现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。

（1）超声：属非侵入性检查，可显示肝癌的大小、形态、部位，诊断符合率可达90%以上。

超声造影技术的发展，大大提高了超声检查对肝脏肿瘤的诊断价值。

（2）CT：是肝癌诊断的重要手段。

腹部增强CT扫描可清楚地显示肝癌的、大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度及肿瘤与肝内重要结构的关系。

对于肝癌的明确诊断及与其他肝脏占位的鉴别诊断均有重要意义。

同时可确定肝癌的分期，对于指导治疗及诊断预后有重要意义。

CT的精准度高于超声，可提高诊断的准确性。

（3）MRI：能够提高小肝癌的检出率，同时对肝癌于肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。

（4）PET-CT：可了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面地判断肿瘤的分期及预后，但价格昂贵，一般不作为首选检查。

（5）数字减影血管造影（DSA）肝动脉造影：属侵入性检查，可较明确地显示肝脏的小病灶及肿瘤血供情况，明确诊断后还可通过注射碘油来堵塞肿瘤的供养血管达到治疗目的。

但肝动脉造影属于有创检查，其他检查未能确诊和准确评估病情时，才考虑采用。

5.组织病理学诊断（肝穿刺病理）有确定诊断的意义，目前多在CT或B超引导下完成。

药物治疗肝癌治疗总的原则是早期发现和早期诊断。

常见的治疗方法有外科手术切除及局部治疗（如经导管肝动脉化疗栓塞治疗、局部消融治疗和外科减瘤术）等。

全身化疗临床不常应用。

近年来有分子靶向药物治疗原发性肝癌。

1.经导管肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）TACE包括肝动脉栓塞（transcatheter arterial embolization，TAE）和肝动脉灌注化疗（hepatic arterial infution,HAI），主要适用于以肝右叶为主或多发病灶或术后复发而无法再手术切除的肝癌。

该手段方法简便，疗效确切，半数以上患者经治疗后肿瘤缩小，部分病例甚至可能重新获得手术切除的机会而被“二步切除”。

目前常用单药方案为多柔比星（ADM），具体用药方法为：药物用药剂量用药方法多柔比星（ADM）超液化碘油50mg/ m210-50mlIAIA2.抗病毒治疗乙肝病毒感染是我国PLC的主要病因，高病毒载量是PLC发生、发展及预后的重要影响因素。

各种抗肿瘤的治疗手段均有激活乙肝病毒的潜在可能性，影响抗肿瘤治疗的实施和效果，故抗病毒治疗是乙肝相关性肝癌的最基本的病因治疗。

目前应用于慢性乙型肝炎病毒性肝癌的抗病毒治疗的药物主要有核酸类似物（NA）与聚乙二醇干扰素（PEG-INF-α）两类。

NA通过抑制病毒而发挥作用，但易发生耐药；PEG-INF-α具有抗病毒与免疫调节的双重作用机制。

PLC患者如检查发现HBV复制活跃，必须及时地积极地抗病毒治疗。

注意事项 1.AFP存在有一定的假阳性率及假阴性率。

因此，对于AFP异常升高的患者，尚需结合流行病学及临床影响相关检查进一步确定诊断；对于常年患有慢性肝病的患者，血清AFP正常并不能排除肝癌，应结合临床表现决定是否做进一步检查。

2. 外科治疗仍是目前公认的肝癌唯一可能根治的手段，可以显著延长患者的生存期，多模式的综合治疗和多学科团队联合诊疗能明显改善患者的预后。

3.目前一些新药对于原发性肝癌的治疗也发挥了一定作用，例如：吉西他滨[非]、α-干扰素[非]等，但疗效并不理想，效率低，生存时间改善不明显。

表柔比星[非]（EPI）可代替多柔比星（ADM）应用于TACE当中，与10-羟基喜树碱（HCPT）、氟尿嘧啶（5-Fu）/顺铂（DDP）、丝裂霉素（MMC）等联合应用，以增强疗效。

常见的TACE联合方案有EPI/ADM+HCPT+5-Fu，EPI/ADM+DDP+5-Fu，EPI/ADM+MMC+5-Fu等。

4.肝癌的复杂的分子发病机制提示其可能存在着多个潜在的治疗靶点。

近年一些分子靶向新药在治疗肝癌的研究和临床应用方面已经取得了一定的进展，例如表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂，抗肿瘤血管生成制剂（贝伐珠单抗）及多激酶抑制剂（索拉菲尼）。

其中索拉菲尼通过国内外的临床试验结果表明，其可延长患者生存时间2~3个月，延缓疾病发展时间为73%，但该药物价格较为昂贵，同时可能会伴有腹泻、皮疹、高血压、手足综合征等较严重的不良反应。

5.以上治疗方案首选国家基本药物。

第五节胰腺癌概述胰腺癌（cancer of pancreas）是常见的胰腺肿瘤，恶性程度极高，近年来，发病率在国内外均呈明显的上升趋势。

胰腺癌半数以上位于胰头，约90%是起源于腺管上皮的管腺癌。

诊断要点1.多数胰腺癌患者缺乏特异性症状，最初仅表现为上腹部不适，隐痛，80%~90%胰腺癌患者在疾病初期既有消瘦、体重减轻。

2.40岁以上有下列任何表现的患者需高度怀疑胰腺癌的可能性：①不明原因的梗阻性黄疸；②近期出现无法解释的体重下降>10%③近期出现不能解释的上腹或腰背部疼痛；④近期出现不能解释的消化不良症状，内镜检查正常；⑤突发糖尿病而又无诱发因素，如家族史、肥胖；⑥突发无法解释的脂肪泻；⑦自发性胰腺炎的发作。

3.胰腺癌患者出现体征时多为进展期或晚期：①黄疸，黄疸为胰头癌患者的常见体征，表现为全身皮肤黏膜黄染，大便颜色变白，小便发黄，皮肤瘙痒。

②腹部肿块。

4.B型超声检查是胰腺癌诊断的首选方法。

能较好地显示胰腺内部结构、胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因。

5.CT增强扫描能够较好地显示胰腺肿物的大小、部位、形态、内部结构及与周围结构的关系，用于胰腺癌的诊断和分期。

6.血液检查肿瘤阻塞胆管可引起血胆红素升高，伴有谷丙转氨酶、谷草转氨酶等酶学改变。

胰腺癌患者中有40%出现血糖升高和糖耐量异常。

肿瘤标志物检查：胰腺癌血清中CEA、CAI9-9升高。

7.组织病理学和细胞学诊断组织病理学或细胞学检查可确定胰腺癌诊断，如有条件，应行内镜超声穿刺/活检。

药物治疗1.吉西他滨单药的方案化疗吉西他滨1000mg/m2静脉滴注>30分钟，每周1次，用2周停1周，21天为一个周期，总共4~6周期。

或者吉西他滨联合中药康莱特方案治疗。

2.吉西他滨联合奥沙利铂的方案化疗吉西他滨1000mg/m2静脉滴注>30分钟，第1、8日，奥沙利铂85 mg/m2，静滴2小时，第1日，21天为一个周期，总共4~6周期。

3.止痛治疗疼痛是胰腺癌最常见的症状之一，轻度疼痛可口服对乙酰氨基酚、阿司匹林、吲哚美辛等非甾体抗炎药；中度疼痛可在非甾体抗炎药的基础上联合弱吗啡类如布桂嗪片；高度疼痛应及时应用吗啡缓释片，或芬太尼透皮贴剂。

4.可间断口服酚酞或使用开塞露治疗因使用止痛药物导致的便秘。

5.改善恶液质，注意营养支持，及时发现和纠正肝肾功能不全和水、电解质紊乱。

注意事项1.胰腺癌的治疗主要包括手术治疗、放射治疗、化学治疗以及介入治疗等。

综合治疗胰腺癌的基础是：有计划、合理的应用现有的诊疗手段，可以最大幅度地根治、控制肿瘤，减少并发症和改善生活质量。

2.疼痛治疗按三阶梯止痛治疗原则治疗，按时、足量口服阿片类止痛药，口服吗啡缓释片从小剂量开始，逐渐加量至疼痛控制，按12小时给药1次，一阶梯药物和三阶梯药物可联合使用。

3.应用吉西他滨化疗期间，需密切关注血小板及白细胞波动情况。

每隔2~3日复查血常规，当化疗后发生血小板减少，或前一疗程化疗后发生Ⅲ、Ⅳ度血小板减少（即血小板≤50×109/L）者，应使用注射用重组人白细胞介素-11，或重组人促血小板生成素，同时有白细胞减少（白细胞低于4.0×109/L，或中性粒细胞低于1.5×109/L）应合并使用粒细胞集落刺激因子。