坏死性筋膜炎ppt课件

NF的死亡危险因素包括高龄、广泛感染、 未及时清创、血肌酐升高、酸中毒、多器 官损伤的程度等。既行的资料显示NF的死 亡率为75％，日前已下降至30％左右．死 亡率已较以前明显降低。首次清创10d内患 者多死于脓毒症．后期则多死于多器官衰 竭。
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②中期：感染范围更加广泛，呈现鲜红色、
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4 易患因素
糖尿病、肾病、肥胖、外周血管疾病、免 疫低下、营养不良、年迈、静脉吸毒等。 此外，皮肤擦伤、烫伤、刺伤、动物或昆 虫咬伤、皮下注射胰岛素，手术如剖宫产、 子宫切除术、小切口输卵管切除术、腹腔 镜、不全流产常常是腹壁坏死性筋膜炎的 诱因。
2、炎症反应 炎性肿胀压迫局部血管，细菌 10
6、诊断及鉴别诊断
1、伤口探查和清创时软组织活枪是NF诊断的金 标
准。同时行需氧菌及厌氧菌培养、革兰染色，以排 除少见菌如梭状杆菌、弧菌及真菌感染。 2、手指试验可帮助诊断。局麻下行2cm左右切 口。手指探入皮肤与筋膜之间。如发现无出血。 有恶臭味脓液，皮肤与筋膜易分离。则为手指试 验阳性．应高度怀疑NF. 3.实验室化验(下页) 4、影像学 ：摄X线平片、磁共振成像(MRI)及 11
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2、致病因素及分型
坏死性筋膜炎分为两型，Ⅰ型为多种细菌的 混合感染，包括革兰阳性的溶血性链球菌、 金黄色葡萄球菌、产气荚膜梭菌、创伤弧菌、 脆弱拟杆菌和厌氧菌等；Ⅱ型多由β-溶血性 链球菌所致，常伴有休克及多器官衰竭，死 亡率极高。近年来发现由金黄色葡萄球菌的 一株变种——对多种抗生素产生抗药性的金 黄色葡萄球菌引起的坏死性筋膜炎有增多的 趋势。
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2、抗生素的应用：在病原菌确定之前．应 给予广谱抗生素治疗．包括对革兰阳性及 革兰阴性细菌敏感的抗生素，同时兼顾厌 氧菌。治疗过程中要根据培养结果及时更 换抗生素。如存在真菌感染，则应及时应 用抗真菌药物。阿疑梭状芽孢杆菌感染时 应给予破伤风抗毒索。由于血管损伤及血 栓形成．药物很难到达坏死组织，应密切 观察局部反应。
2、气性坏疽：侵及深部或污染伤口，其特 点为肌肉迅速坏死，早期出现“咿扎”音， 局部疼痛严重，全身中毒征象伴中枢神经 系统改变。
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7、治疗
NF是外科危重急症，治疗原则是早期诊 断．尽早清 创，纠正休克及多器官损伤，应用大量有 效抗生素和营养支持治疗。
1、24h内清创者死亡率为6％，而延迟清创者 死亡率达到50％。皮肤、皮下及筋膜组织 高度炎性肿胀，组织压力异常升高，应尽 早切开减张弓l流，彻底清刨、绝不姑息。 17
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Fisher提出六条诊断标准，有一定的参考价 值：
1.皮下浅筋膜的广泛性坏死伴广泛潜行的坑 道，向周围组织内扩散。 2.中度至重度的全身中毒症状伴神志改变。 3.未累及肌肉。 4.伤口、血培养未发现梭状芽胞杆菌。
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鉴别诊断
1、蜂窝织炎：早期两者I临床签别诊断相当 困难，蜂窝织炎只累及皮下组织，筋膜正 常。
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4、其他治疗包括
①抗凝剂：由于细菌毒素直接损害皮肤和 筋膜的血管内皮细胞．形成微小血栓，应 用低分子肝素50～100U/kg皮下注射。
②免疫球蛋白：大量免疫球篮白静脉给药 治疗可以
封闭抗体，对于急性期的治疗具有重要的 作用。
③高压氧：高组织的氧分压，提高白细胞 24
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8、预后
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3、临床表现
①早期：皮肤表现为红、肿、热、痛．硬， 又称为“痛性红色肿胀”一与皮肤症状不 成比例的异常疼痛足NF的特征性表现．即 皮肤表现为光滑、发亮的弥漫性肿胀，肿 胀范围大于红斑，边界不清,患者可伴有流 感症候群，如发热、寒战、心动过速、肌 肉酸痛、腹泻及呕叶，血压和神智正常。 这-时期持续时间为数小时至数天
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5 发病机制
1、细菌内外毒素作用 链球菌、葡萄球菌 产生透明质酸酶，破坏结缔绢织主要成分 透明质酸，使得感染可存皮下组织迅速扩 散；A组B一溶血性链球菌产生的纤溶酶和 链激酶可致筋膜坏死；脂多糖内毒素、捷 氧菌合成的肝素酶、需氧菌产生的固定补 体物质均致血管内血栓形成．引起组织缺 血性坏死。
坏死性筋膜炎
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1、流行病学
坏死性筋膜炎在美国的年发病率为4.3／10 万人。 澳人利亚坏死性筋膜炎存活者平均住院36d， 患者平均花费64517澳元，其中63％患者在 监护病房(ICU)。 目前发病率呈上升趋势．死亡率很高，且 易误诊并造成严重并发症和后遗症。
可发生在全身各个部位，以四肢为多见， 3