肾功能不全患者围术期处理

例选用两个切口间4cm长皮下隧道安装单向阀门,解决了以上三个方面问题,保持了术后分流管通畅。

2.4并发症的防治。

¹感染:由于分流管皮下途径长,感染机会较多,腹腔感染可引起腹膜炎及脓肿,只要术前掌握手术适应证,术中注意严格无菌操作,术后近期的发热一般在1周消失。

º消化道症状:术后近期有胃口不好、呕吐、腹痛和腹胀等症状,排除手术操作原因外,主要为脑脊液对腹水的刺激所致,5~7天可迅速解除。

»分流管腹腔端阻塞:主要是腹腔吸收脑脊液功能降低,应定期复查B超、C T寻找原因对症处理。

¼腹腔分流管装置移位,最常见的是腹腔导管自腹部切口排出,这与皮下隧道太浅有关,应立即更换新的分流管。

(2000-04-10收稿2000-05-20修回)
[范存斌编发]
肾功能不全患者围术期处理
胡宇枫朱海炎余镇远
200083上海建工医院
如何维护围术期肾功能不全患者仅存的肾功能,减少和避免一切加重肾功能损害因素,改善肾脏有效灌注,防止围术期急性肾功能衰竭发生,是降低这类病人围术期死亡率的重要措施,现总结9例肾功能不全患者进行手术的临床资料,以探讨其防治方法。

1资料与方法
1.1一般资料自1998年1月至1999年10月,术前肾功能检查、资料完整的肾功能不全患者9例,男7例,女2例,5例患高血压,平均年龄48.9岁。

1.2病种及手术4例进行择期胃大部手术,1例妊娠晚期进行中止妊娠,3例急症行胆囊切除术,1例行膀胱部分切除术。

1.3辅助检查血尿素氮:9.5~24.7m mol/L,血肌酐:156~189L mol/L,有2例尿渗透压<400mmol/(kg# H2O),尿比重:1.015~1.025,3例患者尿蛋白++~+ ++,血Na+、K+、Cl-基本正常。

2结果
2.1术中血流动力学变化除3例外,6例均采用直接桡动脉测压,平均动脉压及无创血压监测表明血压升降波动在基础水平的11.1%~19.8%,心率变化控制在25%以内。

2.2麻醉及术中输血5例采用硬膜外阻滞复合全身麻醉,3例选用单纯硬膜外阻滞,1例选用蛛网膜下腔阻滞。

术中2例行胃大部切除术患者,输少浆血400ml,血浆200ml。

2.3术中及术后处理有6例患者应用速尿,其中3例患者超过40mg,9例患者应用地塞米松及氢化可的松,7例患者应用小剂量多巴胺<3L g/(kg#min),2例患者应用了甘露醇。

2.4肾功能指标变化有6例患者尿量曾一度下降<0.5ml/(kg#h),但均>400ml/24h。

血尿素氮:15.7~ 29.6m mol/L,血肌酐:163~194L mol/L,肾衰指数<1,尿/血肌酐>40,无1例肾功能损伤达急性肾功能衰竭诊断标准。

3讨论
临床上引起肾功能不全的病因和因素很多,如肾炎、肾病综合征、持续肾脏缺血、中毒、流行性出血热、溶血等,手术对机体的创伤性影响,增加肾脏负荷,这就对围术期处理,如何预防进行性急性肾功能衰竭提出了挑战,通过9例病例回顾性总结,体会如下:¹采用的手术方式及麻醉方法应选用对肾脏功能影响较小的方案,如硬膜外阻滞,通过阻滞区域交感神经阻滞,血管扩张,从而增加肾血液。

º维护围术期血流动力学稳定,减少术中出血,避免低血压发生及血压大幅度波动,尽可能使血压下降不低于基础水平的20%,以保证肾脏有效灌注。

»药物:对需经肾脏排泄或对肾脏可能产生毒性的抗生素、麻醉药一律不用如安氟醚,如一定需要,应减少用量;对部分经肾脏排泄的药物慎用。

¼多巴胺:对临床上已有少尿征象,排除低血压等因素外,应尽早或预防性应用小剂量多巴胺及速尿。

因为小剂量多巴胺不仅增加肾血流,改善肾小球滤过率,而且可抑制肾小管对钠的转运,并产生肾皮质内血流再分布。

此外,速尿作为襻利尿剂,不仅抑制肾小管对盐的重吸收,产生血管扩张作用,而且可抑制管-球反馈作用,6例患者及早应用速尿,4例均起到了良好效果。

½甘露醇:对液体负荷过重,速尿效果不佳,结合使用甘露醇,常可起到协同作用,近年报道甘露醇除了渗透性利尿作用外,尚具有血管扩张作用,可增加肾脏前列腺素合成,降低肾素水平,并使肾血流向皮质转移。

9例中有2例合并应用了甘露醇,疗效良好。

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5中国临床医生6 2000年第28卷第8期(总475)
63例儿童晚发性佝偻病诊治分析
郭东华赵玉华
102600北京大兴县医院儿科
我院收治因钙营养缺乏症状来诊患儿63例,现分析如下。

1临床资料
1.1一般资料年龄4~13岁,男26例,女37例,4~6岁19例,~9岁32例,~13岁12例。

1.2症状不同年龄组症状见表1。

全部病例中29例有反复呼吸道感染史。

1.3体征鸡胸、郝氏沟、串珠19例,/O0型腿6例,
表1不同年龄组症状
年龄多汗纳差偏食阵发性腹痛阵发性膝关节及下肢疼痛阵发性头痛手足搐搦4~6岁12(63.16%)12(63.16%)10(15.87%)11(57.8%)4(21.05%)2(10.53%) ~9岁14(43.75%)28(87.50%)14(43.75%)18(56.25%)5(15.63%)1(3.13%) ~13岁5(41.67%)9(75%)6(56%)8(66.67%)3(9.38%)1(8.33%)
/X0型腿3例,身高低于正常6例,高于正常4例,牙齿不齐、龋齿10例,心音低钝9例。

1.4血碱性磷酸酶、钙、磷测定56例测定血碱性磷酸酶及钙、磷。

47例示碱性磷酸酶增高,血钙降低14例,血磷增高3例、降低5例。

1.5腕骨X线检查本组46例拍腕骨平片,其中39例均有不同程度的异常,19例示骨龄落后、化骨核减少、骺端毛糙;6例示先期钙化带模糊;12例先期钙化带薄;16例尺骨有突刺;4例尺骨杯状改变。

1.6初步拟定诊断标准主要症状:¹双膝关节或小腿不固定性疼痛,抗风湿、抗结核等药治疗无效;º入睡后多梦、多汗;»胸闷、长叹气(经检查除外其他疾患者);¼全身乏力,倦怠、精神不集中、学习成绩下降;½经常多汗、纳差、偏食、反复发作的阵发性腹痛,可自行缓解,经各种检查除外其他肠胃疾患。

主要体征:¹鸡胸、肋骨串珠、郝氏沟;º/O0型、/X0型腿;»心音低钝、心率增快(超过正常同龄上限);¼牙齿不齐、龋齿,身高增长过慢;½血生化指标:血钙、磷降低、血碱性磷酸酶增高>160u/L。

骨X线:腕部骨、化骨核生长迟缓。

具备以下各项标准可诊断:¹主要体征一项或主要症状二项和血生化一项;º主要体征一项或主要症状二项和骨X线阳性;»血生化一项和骨X线阳性诊断为亚临床型。

1.7治疗所有病例均用钙剂治疗,部分严重病例加用维生素D,症状明显减轻或消失。

治疗方法:症状明显者先用10%葡萄糖酸钙10~20ml加维生素C0.5g,据病情缓急给予隔日一次或每周二次静推。

一般用1 ~3次症状即可明显改善或消失。

同时给予维生素D330u肌注1次。

口服钙剂疗程为3~12个月,治疗中未发现不良反应。

1.8疗效观察多汗、纳差、睡眠不佳、多梦、乏力等症状多于1~4周明显减轻或消失,治疗1~2个月患儿体质增强,很少感冒。

治疗3~4个月可增加1个化骨核,亦有半年以上者,治疗半年以后血碱磷酶31例(65.96%)恢复正常,对治疗前后碱性磷酶值进行比较有显著差异,钙磷大部分恢复正常。

治疗本组所有病例52例有效,11例显效不明显。

总有效率8
2.54%。

2讨论
2.1晚发性佝偻病在基层医院并不少见,发病于5岁~青春期儿童[1],随着年龄增长而临床症状更为复杂多样,对于经常疲劳、乏力、腰腿酸软、腿疼、关节疼、睡眠不好、注意力不集中、学习成绩下降等多种症状而无其他原因可解释者可进行进一步检查并予防治。

2.2本组病例77.78%患儿均有纳差、偏食习惯,用钙
¾稳定机体内稳态:及时纠正和处理酸中毒及高血钾;在保证血容量,改善肾脏微循环基础上,严格控制输液量,做到/量出为入,宁少勿多0,并根据患者体重、血钠数值、中心静脉压等准确判断液体负荷状态,以防止肺水肿等并发症。

总之,对肾功能不全患者,围术期处理得当,可减少或避免肾功能衰竭发生。

(2000-04-22收稿2000-05-30修回)
[范存斌编发]
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#(总476)5中国临床医生62000年第28卷第8期。