经皮肾镜取石术并发症的处理与预防

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降结肠
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任何引起灌注液流出受阻的因素，均可引起肾盂内压 明显增高，术者应该在术中注意调整操作手法，降低 肾盂内压。
14Fr经皮肾通道下MPCNL术中肾盂内压以及高压状态持 续时间均高于16Fr、18Fr以及16Fr双通道组，可能与 通道过小有关，临床中尽量少用14Fr单通道下取石， 可作第二辅助通道处理残余结石。
术前与术中预防性使用抗生素
术中注意灌注液流出顺畅
F18通道
间歇拔出镜子排水减压
静脉推注地塞米松10-20mg
使用速尿20mg，使肾小球的滤过压高于肾
内压，从而最大限度减少反流和灌注液外
渗。
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是否MPCNL本身会引起肾盂内压升高？
肾盂内压测量
测压系统能够每秒钟采集一 次数据，并将数据通过电缆 实时导入计算机数据库
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如何在C臂X光下确定穿刺部位是盏的穹 窿部而不是盏颈？
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通道大小与出血的关系
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术后迟发性出血主要原因
叶间动脉破裂 假性动膜瘤 动静脉瘘形成
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术后迟发性出血处理
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肾集合系统穿孔和撕裂预防
宁浅勿深 SEE CLEAR， DO IT 操作温柔
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感染原因
脓肾，感染性结石 术中出血，视野清晰，加大灌注压 合并感染，快速或正常灌注，肾内压升高，
细菌或毒素进入血液，菌血症或毒血症 手术时间过长（How long?)
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感染的预防以及处理
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介入肾A.造影见下盏A.瘘
超选A.栓塞后A.瘘消失
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A、肾动脉造影提示肾动脉 主干分支一假性动脉瘤形 成， B、超选择栓塞后显示假性 动脉瘤影像消失
A、肾动脉造影提示肾动脉 下段后干分支一动、静脉瘘 形成，在动脉显影早期深静 脉也显影； B、超选择栓塞后显示动、 静脉瘘影像消失
少量出血-----引流管和支架管的刺激， 静脉出血。
卧床，多饮水，抗炎、止血。 必要时补充红细胞和凝血因子。 夹闭造瘘管压迫止血，切忌冲洗。 2W，可以拔除D-J管
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术后出血处理
术后5-10天，反复大量出血，在500 ml以上 多由于假性动脉瘤或动静脉瘘形成。
早期肾切除 高选择性肾动脉栓塞
经皮肾镜取石术 并发症的处理与预防
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腔内泌尿外科从70年代末80年代初建立
1。医疗器械的进步，2。临床经验积累和丰富
临床应用上或从理论研究上， 建立了巩固的地位。
作为一门新的学科，面临着一些问题：
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经皮肾镜取石术
82-87年，此术曾一度代替传统肾盂切开 术 87 年以后，国内经皮肾镜取石术出现 较 长的低峰期。 国外，86-89年期间，经皮肾镜取石术出现低 峰期，但很快恢复。
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盏颈 盏与盏之间 肾盂
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术中出血处理
终止手术，留置造瘘管，夹闭？分钟 留置造瘘管，夹闭，另选穿刺点（适应症） 3—5天后二期取石 大出血，血压下降，开放手术，肾切除。
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术中出血的预防
正确的穿刺部位（very important） 操作温柔 二期取石 术前纠正基础病变
2.穿刺时机：在吸气末，胸膜反折最低 时穿刺。
3.既往开放手术史，胸膜腔与肾粘连紧 密。
4.第12肋短小畸形或缺如，误判体表标 志。
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肺及胸膜损伤的处理及预防
尽量避免高位穿刺 呼气末闭气后入针 高位穿刺（10 RIB），鞘不能脱出 肾造瘘管不能过早拔除（7天） 及早发现，及时处理（临床表现） B-超定位下，抽液放气 必要时，胸腔引流 保持引流通畅（输尿管、肾造瘘管）
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ia = 叶间动脉 aa = 弓状动脉 il. a = 小叶间动
脉
af. = 入球动脉
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术中出血原因
穿刺的部位不当 操作不当 扩张 撕裂盏颈 其他原因 CRF
碎石 取石 置管 高血压 糖尿病
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Which factor is the
? most common
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肺和胸膜下界体表投影
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胸膜下界体表投影
锁骨中线
腋中线
8肋
11肋
10肋
肩胛线
肾后面的联属 第十二肋斜行跨过左肾的
中份，而右侧则跨过右肾的上份。第十
二肋以上，肾隔膈肌与胸膜腔相邻。
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肺及胸膜应用解剖
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胸膜以及肺损伤的主要原因
1.穿刺点过高:11或10肋间隙过于靠内 （肩胛下角线以内）。
逆行置入的5Fr输尿管导 管，连接压力传感器
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压力传感 器置于肾 盂水平面
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MPCNL术中肾盂内压
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结论
不同经皮肾通道(14Fr、16Fr、18Fr以及16Fr双通道) 下，MPCNL术中肾盂内压总的趋势是小于国内外一般认 为的引起肾实质反流的极限（30mmHg）。
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超选择性肾动脉栓塞对肾功能的影响
术后CT（未见斑痕） 术后ECT （肾功能稳定）
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肾集合系统穿孔与撕裂原因
GW IS OUT，扩张过深 结石过硬 碎石器误伤 取石钳误伤 镜撬裂盏颈 激光损伤
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肾集合系统穿孔和撕裂处理
置双J管，必要时留置外支架 保持肾造瘘管引流通畅 及时终止手术
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肠损伤的原因
国外报道发生率3‰，我中心1 ‰
手术史 穿刺点靠近腹侧 穿刺下盏
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正常结肠位置（升结肠：右肾下极前方， 降结肠：左肾下极的前外）
肾后结肠（仰卧位1.9%，俯卧位10%） 女性，尤其是老年，更易发生肾后结肠 肾下极肾后结肠发生率更高 左侧多于右侧
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手术方法:
经皮肾镜术
1)标准PCNL 2)微创PCNL 3)逆行肾镜术
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•标准式:经皮肾造瘘肾镜取石 术
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主要并发症
出血 肾集合系统穿孔和撕裂 感染 肺及胸膜损伤 肠损伤 丢失皮肾通道 尿外渗 水电解质紊乱 输尿管肾盂连接部狭窄
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RA＝肾动脉 sa=段动脉 ia=叶间（漏斗）动脉 aa=弓状动脉