经皮肾镜取石术的并发症及防治

三、肾脏毗邻脏器损伤
❖ 胸膜损伤
❖ 包括胸腔积液、血胸、胸腔积脓、混合性损伤、肾脏胸膜腔瘘，主要表现为患侧胸痛 及呼吸困难，需与尿外渗引起的胸膜刺激鉴别。若大量气胸或胸腔积液，需行抽吸术 或闭式引流术，如闭式引流术失败需行胸腔镜或开胸手术；如出现肾脏胸膜腔瘘时， 应及时评估是否存在输尿管梗阻，必要时行输尿管镜置管引流，或留置尿管减轻膀胱 内尿液返流。
❖ 十二指肠损伤：通常在术中或术后造瘘管造影时发现造影剂进入十二指肠腔内。若穿 孔较大或患者出现脓毒血症或腹膜炎，须行开放手术，如果穿孔较小时，可保守治疗， 包括应用抗生素、Biblioteka Baidu肠减压及胃肠外高营养治疗，而且必须保证肾造瘘管位置良好， 保证充分引流，术后10-14天，可行肾造瘘管造影及上消化道钡餐了解瘘管是否愈合。
❖ 肾周血肿：形成原因包括：1.穿刺部位不当，损伤了肋间血管、肾实质血管；2.反复多 次的穿刺，使用扩张器、工作鞘力度、方向或深度不当，损伤肾实质或引起肾盂穿孔、 撕裂；3.术后引流不畅，如碎石、血凝块堵塞肾造瘘管和输尿管引起梗阻；4.通道迷失， 工作鞘或造瘘管未能置入扩张肾通道，通道出血引起肾周血肿；5.碎石过程过程中操作 粗暴，肾镜摆动幅度过大，造成肾实质撕裂。
❖ 处理方法：小的肾周血肿可自行吸收，大的肾周血肿须行穿刺或置管引流术，否则容 易合并感染形成肾周脓肿。若肾周血肿进行性增大，而且血红蛋白进行性下降，经保 守治疗无效，须行选择性肾动脉造影以及栓塞术。
❖ 肾破裂：多见于动脉性肾出血，同时予以夹闭肾造瘘管，因出血量大，肾内压力急剧 升高，导致肾破裂。表现为急剧出现出血性休克，如腹膜穿破、腹腔或抽出不凝固血 液。一旦出现肾破裂，因及早剖腹探查，避免盲目等待，导致严重后果。
❖ 静脉性肾出血：大部分为静脉性出血，轻者表现为冲洗时引出血性液体，停止冲洗时 出血停止，重者表现为无论冲洗与否，经穿刺鞘引出深暗红色血性液体。
❖ 处理方法：当术中出血导致视野不清时，可暂时封闭通道，使用止血敏或血凝酶等止 血药物，等待10-20分钟，如出血停止可继续手术；如出血未能停止，因及时中止手术， 经穿刺鞘置入相应口径的造瘘管并夹闭30-60分钟，肾内形成的血块可填塞破裂的静脉， 出血可自行停止。如视野仍不清楚，建议终止手术，待出血停止后1-2周行二期手术。
❖ 结肠损伤：表现为术后出现腹泻、血便、腹膜炎、气体或发臭物质镜造瘘通道流出。 如穿孔位于腹膜后，且无腹膜炎体征及脓毒血症表现，多数可保守治疗，立即予输尿 管内置管引流，将肾造瘘管置于结肠内，予禁食及静脉抗炎治疗，7-10天后行结肠造 影，若结肠内壁瘘口已愈合，可分步退出肾造瘘管。如穿孔与腹腔贯通，出现腹膜炎 及脓毒血症表现或保守治疗失败时，应先行结肠造瘘术，3个月后行结肠造瘘口回纳术。
动脉性出血：发生原因可能为1）选择穿刺点不合适：如穿刺通道经过肾漏斗部等；2.操作失 当：如穿刺扩张损伤对侧肾实质、肾镜摆动角度过大导致盏颈撕裂等；3.扩张通道过多或手术
操作时间过长；4.合并动脉硬化、泌尿系感染、肾功能不全，凝血功能障碍或孤立肾患者。
❖ 主要表现为 ❖ 1.术后肾造瘘管引流液为鲜红色并进行性加深，或反复堵塞肾造瘘管 ❖ 2.堵塞或夹闭肾造瘘管后出现患侧腰部剧烈疼痛 ❖ 3.周期性肾出血（出血间隔5-9天） ❖ 4.术后膀胱内大量血凝块形成、 ❖ 5.血压进行性下降、脉搏进行性加快、血红蛋白及血红细胞进行性下降，甚至出现出血性
经皮肾镜取石术的并发症及防治
上犹县人民医院
泌尿外科 刘守亮 2015.12.12
经皮肾镜取石术的并发症
❖ 经皮肾镜取石术是一种安全有效的治疗上尿路结石的方法之一。主要并 发症包括：
❖ 1.出血 ❖ 2.肾脏集合系统损伤 ❖ 3.肾脏毗邻器官损伤 ❖ 4.感染及脓毒症 ❖ 5.其他并发症
一、出血
❖ 按时间分类可分为术中出血、术后急性出血、术后迟发性出血；按出血性质可分为静脉性 出血和动脉性出血。
休克 ❖ 6.拔除肾造瘘管后伤口渗血不止，经凡士林纱布填塞伤口无效 ❖ 7.拔除肾造瘘管后持续血尿，尿液反复出现血凝块
❖ 处理方法： ❖ 包括气囊导管压迫、镜下激光止血、选择性肾动脉造影与栓塞、开放手术压迫或缝合止血
法、肾切除法。其中选择性肾动脉造影与栓塞是最佳治疗手段，不但能显示血管损伤的部 位及原因，而且在最大限度保留患肾功能的前提下取得止血效果。
❖ 术中出血大部分为静脉性出血 ❖ 术后急性出血：指术后3天内的出血，大部分是术中出血的延续，其次也可能因下列因素
引起：肾实质菲薄，缺乏组织回缩，无法有效压迫穿刺通道，造成窦道创面出血；肾造瘘 管留置不当；尿液返流。 ❖ 术后迟发性出血：常发生在术后3周内，最常见为4-7天，原因包括动静脉瘘或假性动脉瘤。
二、肾脏集合系统损伤
❖ 1.尿外渗、肾周尿性囊肿、肾周脓肿： ❖ 预防措施：术后常规放置双J管、肾积水严重患者，延长肾造瘘管拔除时间（7-10天）；
使用温度为体温的灌洗液； ❖ 2.术中造瘘管迷失：最好的预防方法是术中留置一根安全导丝于通道鞘外。如果术中通
道鞘脱出，可在逆行插入的输尿管导管注入亚甲蓝，尝试寻找和恢复原通道。如果寻 找不成功，最好重新造瘘或输尿管内置管后5-7天再做二期手术。 ❖ 3.结石游走至肾外：除非结石引起肾周感染或嵌入粘膜下，否则无需处理。 ❖ 4.异物残留：必须被清除，否则会造成感染、肉芽肿性反应、新生结石形成。如在拔除 肾造瘘管后才被发现，可首先尝试逆行用输尿管镜取出，如不成功，再考虑经皮肾途 径。 ❖ 5.输尿管撕脱：需及时开放手术探查，可行肠代输尿管或患肾切除术。 ❖ 6.继发于能量损伤：出血、集合系统穿孔、热损伤。 ❖ 7.肾脏皮肤瘘：比较少见，术后经皮肾瘘管不愈合可由输尿管水肿、残留结石、或血凝 块堵塞输尿管、输尿管狭窄等原因导致，采用放置双J管、清除残留结石或血凝块等方 法解决。 ❖ 8.输尿管狭窄：发生率低于1%，好发于输尿管上段和肾盂输尿管连接部，主要由于结 石梗阻引起炎症或手术创伤。 ❖ 9.肾盏漏斗部狭窄：较罕见，与手术操作时间长、多通道取石、术后造瘘管留置时间长 有关，常与1年后发现，首选经尿道或经皮肾途径行狭窄扩张术或内切开术治疗。