2016年IDSA念珠菌病临床实践指南--(中文译文)
2016年IDSA指南(2)
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目录
2008 IDSA 和 2016 IDSA 指南采取的不同分级评价标准
2008 IDSA 和 2016 IDSA 指南七个方面的对比 1. 曲霉病的易感人群有哪些？针对易感人群，应如何防护？ 2. 怎样建立IA的诊断？ 3. 4. 5. 6. IA 治疗及预防药物是什么？IA治疗中，药敏试验地位如何？ 基于IA临床表现多样性，推荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些？ IA 预防性药物是什么，那些患者应预防，预防突破如何处理？ IA 经验性治疗的时机是什么？
2016 IDSA- IA 诊断： 影像学检测
• • 对于识别 IPA 病灶，CT扫描较胸片更敏感， 尤其在早期，CT层扫描是首选 在发热时，查CT能够帮助确定发热原因，且 CT影像学改变先于GM试验的阳性结果为IA 诊断提供有益信息，且与化疗后粒缺伴发热 患者的生存期有一定关联 • 结节和“晕轮”征是血管侵袭的典型表现， 多出现在重度粒缺伴IPA的患者 • IPA 亦能引起气道侵袭，破坏细支气管壁， 形成肺小叶中心的微结节，树芽征
2016 IDSA ： 证据质量和推荐强度的分级，基于GRADE方法
1. 设定置信水平的初始值 2. 降低或升高置信水平的考虑因素
考虑降低或升高置信水平 ↓降低 偏倚风险 不一致性 间接性 不精确 发表偏倚 ↑升高 效应值大 剂量反应 所有可能的混杂 &偏倚 •将降低效应值 或 •意味着假效应， 如未观察到效 应值 考量后估计的效应量 置信水平
Allo-HSCT 受者易感侵袭性霉菌病的三个危险阶段
allo-HSCT 受者预处理后的粒缺期
外源性免疫抑制剂用于急性移植物抗宿主病 （GVHD）的治疗期 外源性免疫抑制剂用于慢性 GVHD 的治疗期 （移植后100天）
2016IDSA念珠菌病指南解读
Pappas PG et al. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-e50.
Pappas PG et al. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):409-17.
念珠菌病、念珠菌血症在院内具有重要地位
• 念珠菌感染严重威胁人类健康，从皮肤感染、黏膜感染到侵袭性感染，是一系列感染性疾病的重要病因
念珠菌血症流行
US医院中最常见的护理相关血流感染 念珠菌也是最常见的血流感染致病菌。
念珠菌血症危害
临床归因死亡率高达47%，在脓毒 性休克患者中比例更高。 死亡率与治疗起始时间和病因控制 密切相关。
Pappas PG et al. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-e50.
侵袭性念珠菌病
通常指的不是一种疾病，而是多种疾病，与念珠菌基 本特点，侵犯部位，侵袭力、抗菌敏感性有关。
真菌感染的诊断
血培养作为一个参考指标，并不敏感。 非培养技术的应用，同样值得临床关注。
侵袭性念珠菌病的诊断常用方法举隅
• 培养技术诊断侵袭性念珠菌病，主要是三种类型：不伴随深部念珠菌感染的念珠菌血症、伴深部念珠菌感染的 念珠菌血症、不伴有念珠菌血症的深部念珠菌病
血培养
血培养是侵袭性念珠菌病诊断的金标准 血培养诊断侵袭性念珠菌病总体敏感性约为50%
IDSA：2016-新版曲霉菌病诊治指南
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如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？
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二
曲霉菌病的诊治
（6）在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前，推荐 采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与 真菌培养。如果分离培养得到非典型菌株或考虑存在耐药，可 采用分子生物学实验方法进行菌种鉴定（强烈推荐；证据级别 低）。 （7）对于采用 PCR 法化验血检测 IA 尚存争议。 （8）建议临床医生根据个案情况谨慎使用 PCR 试剂盒检测感 染，根据具体试剂盒方法学与检测特点解读化验结果。使用该 方法诊断时，应结合其他诊断性检测结果及临床具体情况（强 烈推荐；证据级别中等）。
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二
曲霉菌病的诊治
（43）特定患者亚群（血液系统恶性肿瘤、HSCT）可进行 GM 连续检测，以监测病情进展、治疗反应并预测结局（强烈推荐； 证据级别中等）。 （44）关于使用（1→3）-β-D-葡聚糖预测 IA 患者结局，尚 未广泛开展相关研究（强烈推荐；证据级别中等）。 （45）曲霉菌病患儿治疗同成人患者；但用药剂量有所不同， 且一些抗真菌药物可用儿童剂量尚不清楚（强烈推荐；证据级 别高）。
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二
曲霉菌病的诊治
（37）IA 并非是欲行化疗或 HSCT 者的绝对禁忌症（强烈推 荐；证据级别中等）。 （38）确诊为曲霉菌病后，在决策何时进行辅助化疗或 HSCT 时，应当综合考虑感染病专家、血液病专家/肿瘤学专家的意 见。如果延迟治疗，必须权衡考虑抗肿瘤治疗期间曲霉菌病进 展风险与因恶性肿瘤死亡风险孰轻孰重（强烈推荐；证据级别 低）。 （39）推荐排除新发病原体感染，并根据患者病情进展速度、 严重程度、感染范围及合并症情况，进行个体化治疗（强烈推 荐；证据级别低）。补救治疗策略一般包括：更换抗真菌药物 类别；在可能的情况下削弱或逆转免疫抑制状态；对特定病例 选择手术切除坏死病灶。
美国感染性疾病学会念珠菌病处置的临床实践指南解读(最全版)
美国感染性疾病学会念珠菌病处置的临床实践指南解读（最全版）美国感染性疾病学会(Infectious Diseases Society of America, IDSA)一直致力于感染性疾病领域的指南撰写、推广。
今年IDSA对念珠菌病处置的临床实践指南(以下简称"新指南")、曲霉菌病指南、医院获得性肺炎指南同时进行了更新。
念珠菌病是临床常见感染。
IDSA在2000年制定了第1版念珠菌病指南[1]、2004年制定了第2版[2]、2009年制定了第3版[3]、2016年制定出第4版。
新指南2015年12月中旬发布，2016年1月中旬正式刊出，有正式印刷版本[4]和全文电子版本[5]，在IDSA官网均可获得()。
该指南题目是Clinical practice guideline for the management of Candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America，即《念珠菌病处置的临床实践指南：IDSA 2016升级版》。
值得注意的是新指南中的念珠菌病，指深部念珠菌病，比如菌血症或侵袭性感染，不包括浅部皮肤软组织感染。
Management不翻译为"管理"，在医学领域里翻译为"处置"更为贴切准确。
新指南正文50页，引文560条。
从17个角度，给出推荐共计140条，是公认的大型指南。
与第3版15个角度、72条推荐相比，两版之间的变化体现出人类对念珠菌病的认识在逐渐深化。
新指南的发布，除包括IDSA撰写与批准Standards and Practice Guidelines Committee (SPGC)的内容外，还有其他一些机构的参与和批准。
首先是美国儿科感染性疾病两大学会——美国儿科学会(AmericanAcademy of Pediatrics，AAP，该机构的红皮书非常有名，是儿科感染性疾病领域排名第一的临床手册)、美国儿科感染性疾病学会(Pediatric Infectious Diseases Society，PIDS)的参与，这说明新指南适用于儿科。
IDSA念珠菌治疗指南
颅内感染植入物的拔除
脑室引流管 分流管 脑深部电刺激器 释放化疗药物的高分子聚合晶片
如不能移除，选择药物
2 数周后 （6mg/kg）
对氟康唑敏感 （强/低）
治疗疗程（强/低）
慢性播散性念珠菌病
疗程长 数月直到影像病变吸收 性念珠菌病
01
强/低
需化疗或接受造血干细胞移植者，要及时 治疗。在高风险期需持续应用预防复发
02
弱/低
持续发热可短期（1-2周）使用非甾体类 抗炎或糖皮质激素治疗。
其他措施建议
粒细胞减少念珠菌血症
眼科
中性粒细胞恢复后的1周内应散瞳行 眼底镜检查（强/低）
导管
中心静脉导管是否拔除视个体情况 决定。感染源较少来自中心静脉导 管（主要来自胃肠道）（强/低）
慢性播散性念珠菌病
慢性播散性（肝脾）念珠菌病治疗建议
初始治疗
两性霉素B
1 或棘白菌素
类
序贯口服
氟康唑400mg
-腹部手术 -吻合口瘘 -坏死性胰腺炎
经验性抗真菌治 疗指征（强/中）
腹腔内念珠菌感染
其他治疗措施建议（强/中）
1 感染源控制 2 药物选择 3 疗程
引流+/或清创
与念珠菌血症或ICU治疗相同
感染源控制是否充分及临床治疗 反应决定（强/低）
呼吸道分离念珠菌的管理
很少需要治疗 （强/中）
通常为定植
口服制剂推荐克柔念珠菌感染菌血症降 阶梯治疗（强/低）
眼底检查
非粒细胞减少念珠菌血症
所有非粒细胞减少的念珠菌血 症患者，在诊断一周内进行眼 科检查
最好由眼科医生进行（强/低）
非粒细胞减少念珠菌血症
IDSA2016曲霉菌病诊治指南
4
5 6 7 ?
如何处理慢性曲霉菌病、过敏综合征或非侵袭性综合征？
8
1
易感者如何预防曲霉菌病？ 何为易感人群？
9
侵袭性真菌感染的高危人群
侵袭性真菌感染高危因素 念珠菌感染*1 曲霉感染*2
• 严重粒细胞缺乏 • 免疫功能低下 • 移植 • 入住ICU • 住院时间延长 • 糖尿病 • 肾功能衰竭 • 血液透析 • 使用广谱抗生素 • 中心静脉插管
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二
曲霉菌病的诊治
（37）IA 并非是欲行化疗或 HSCT 者的绝对禁忌症（强烈推 荐；证据级别中等）。
（38）确诊为曲霉菌病后，在决策何时进行辅助化疗或 HSCT 时，应当综合考虑感染病专家、血液病专家/肿瘤学专家的意 见。如果延迟治疗，必须权衡考虑抗肿瘤治疗期间曲霉菌病进 展风险与因恶性肿瘤死亡风险孰轻孰重（强烈推荐；证据级别 低）。 （39）推荐排除新发病原体感染，并根据患者病情进展速度、 严重程度、感染范围及合并症情况，进行个体化治疗（强烈推 荐；证据级别低）。补救治疗策略一般包括：更换抗真菌药物 类别；在可能的情况下削弱或逆转免疫抑制状态；对特定病例 选择手术切除坏死病灶。
（16）推荐对 IPA 疑似病例行 BAL 支气管镜检查（强烈推荐； 证据级别中等）。患有重大合并症者不宜行 BAL 检查，如低 氧血症、出血、需输注血小板的难治性血小板减少症。对于患 有外周结节性病变者，BAL 回收量较低，应考虑行经皮或经支 气管肺活检。推荐标准化 BAL 采集过程，并将 BAL 样本常规 送检行真菌培养和细胞学检查，以及行以非培养法为基础的各 项检查（如 GM）（强烈推荐；证据级别中等）。
念珠菌指南ppt课件
---IDSA
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2016版指南
-560篇文献为指南提供证据 -179篇发表于2010年之后
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2016版指南
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2016版指南
1.对于非粒缺患者发生念珠菌血症的治疗措施？ 2.非粒缺患者发生念珠菌血症时，中心静脉导管是否应当去除？ 3.对于粒缺患者发生念珠菌血症的治疗措施？ 4.对于慢性播散性（肝脾）念珠菌病的治疗措施？ 5.非粒缺患者中发生疑似侵袭性念珠菌病时的经验性抗真菌治疗措施？ 6.为避免侵袭性念珠菌病，是否对于ICU入住患者预防性抗真菌治疗？ 7.新生儿念珠菌病（包括中枢神经系统感染）的治疗措施？ 8.对于腹腔内念珠菌病的治疗措施？ 9.呼吸道分离出念珠菌是否需要抗真菌治疗？ 10.血管内念珠菌感染（包括心内膜炎与心脏植入物感染）的治疗措施？ 11.骨关节念珠菌感染的治疗措施？ 12.眼内念珠菌感染的治疗措施？ 13.中枢神经系统念珠菌感染的治疗措施？ 14.泌尿系统念珠菌感染的治疗措施？ 15.外阴阴道念珠菌感染的治疗措施？ 16.口咽念珠菌感染的治疗措施？ 17.食道念珠菌感染的治疗措施？
5可、选光治滑疗念：珠伏菌立感康染唑的的患使者用，推只荐有当分离株对于氟康唑或伏立康唑敏感时，应考虑将 药物更换为更高剂量的氟康唑800mg/d（12mg/kg）或伏立康唑200-300mg(34mg/kg) 每日两次（强推荐；低级别证据）
7
I 、非中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何治疗？
6、如果不能耐受、无法获得其他抗真菌药物或耐药，两性霉素B脂质体（AmB）
11
III 中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何治疗？
IDSA2016曲霉菌病诊治指南
2
如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？
精品PPT
现代诊断观念倡导分级诊断
拟诊
临床诊断
确诊
二 曲霉菌病的诊治
（6）在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前，推荐 采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与 真菌培养。如果分离培养得到非典型菌株或考虑存在耐药，可 采用分子生物学实验方法进行菌种鉴定（强烈推荐；证据级别 低）。
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曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病，可累及皮肤、 黏膜、眼、鼻、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多 器官系统，严重者导致败血症，病例呈世界性分布。病原体 曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，广泛分 布于自然界，其感染者并不少见。
时隔 8 年，美国感染病学会（IDSA）就曲霉菌病临床 关注的热点问题，总结现有不同类型曲霉菌病相关证据，于 近期发布了新版曲霉菌病诊治指南，替代 2008 旧版指南。 该 2016 新版指南于近期发表在 Clinical Infectious Diseases 杂志上。
精品PPT
3
选用何种抗真菌药治疗及 预防侵袭性曲霉菌病？
精品PPT
抗真菌谱
抗抗菌菌药药 真菌
白念 热带 近平滑
两性 霉素 B
克柔 光滑
新型隐球菌
荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌 粗球孢子菌 巴西副球孢子菌
氟康唑 伊曲康 伏立康 泊沙康
唑
唑
唑
拉夫康 唑
卡泊芬 米卡芬
净
净
阿尼芬 净
制霉菌
素脂质 体
卡氏肺孢子菌 烟曲霉
（10）不建议对接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者常规筛查 血液 GM，但可对这类患者的支气管镜样本检测 GM（强烈推荐； 证据级别高）。
2016年IDSA念珠菌指南
一致，首选棘白菌素，而氟康唑可作为替换治疗方案。
对于经验性治疗4-5天无临床改善，无持续侵袭性真菌感染的证
据或者是非培养辅助检查的高阴性预测结果的患者，应停用抗真 菌治疗。
对于疑似侵袭性念珠菌病经抗真菌治疗病情好转者，推荐疗程为
2周。
五、ICU是否需要预防侵袭性念珠菌病？
静脉注射每天一次。
除了眼部、CNS、尿液，棘白菌素在各个部位的浓度相似。
棘白菌素不经酶代谢，在肾功能不全或透析时不需要调整剂量。
卡泊芬净是唯一一个在轻中度肝功能受损时需要减少剂量的棘白
菌素。
一、抗真菌药物分类及特性---氟胞嘧啶
本资料仅供辉瑞内部使用
氟胞嘧啶是对于大部分的念珠菌菌种（除克柔念珠菌外）均有
所有非粒缺的念珠菌血症患者在诊断的2周内至少要进行1次眼
科专科检查。对于粒缺念珠菌血症患者，一旦粒细胞数量恢复就 应该进行眼科检查。
治疗上须采用全身给药。首选两性霉素B联合氟胞嘧啶；病情不
太严重可选用氟康唑。对两性霉素B+氟胞嘧啶或氟康唑治疗无 效或不耐受者可选用两性霉素B脂质体或伏立康唑，全身给药疗 程至少4-6周。
本资料仅供辉瑞内部使用
2016年+IDSA临床实践指南
李倩琴
目录
本资料仅供辉瑞内部使用
一、抗真菌药物分类及特性 二、非粒缺患者念珠菌血症的治疗 三、粒缺患者念珠菌血症的治疗 四、经验性治疗在ICU非粒缺患者发生可疑侵袭性念珠菌感染的地位 五、ICU是否需要预防侵袭性念珠菌病？ 六、怎样治疗腹腔念珠菌感染 七、如何治疗念珠菌血管内感染，包括心内膜炎和心内植入物相关的感染？
2016年的指南中推荐对非危重症和非氟康唑耐药的念珠菌感染
2016 IDSA 指南：曲霉病的诊断和管理
2016 IDSA 指南：曲霉病的诊断和管理（一）2016-08-102016年6月，美国感染病学会(IDSA)发布了曲霉病的诊断和管理指南2016更新版，指南主要内容涉及：流行病学和感染危险因素，曲霉病的诊断，曲霉菌侵入性综合征，曲霉菌感染肺外疾病表现，侵袭性曲霉病的预防，曲霉菌感染的突破性管理，曲霉菌感染慢性和腐生症状，曲霉菌过敏等。
现小编将主要推荐意见翻译如下：感染的流行病学和风险因素Ⅰ如何保护易感人群避免曲霉菌（IA）感染，哪些患者最易感曲霉菌？推荐1、院内异源造血干细胞移植接受者应处于保护环境中，以减少曲霉菌暴露（强推荐；低质量证据）。
2、这些保护措施应合理应用于IA风险增加的其它高度免疫抑制的患者，如接受诱导/再诱导治疗的急性白血病患者（强推荐；低质量证据）。
3、若医院内保护环境不可行，推荐患者入住私人房间，不与施工现场相连，不允许将植物或花带入患者房间（强推荐；低质量证据）。
4、建议合理预防，以降低IA高风险患者的曲霉菌暴露风险，包括避免园艺、施工或装修（强推荐；低质量证据）。
5、白血病和移植中心应对侵袭性感染患者进行常规监测。
非高危患者的基线处发病率增加或发生侵袭性感染时，应及时评估在医院的来源（强推荐；低质量证据）。
曲霉病的诊断Ⅱ如何确诊侵袭性曲霉病？6、在分子诊断工具未广泛用于临床实验室以前，建议提交足够的组织和液体标本，以同时进行组织病理学/细胞学和病原体培养检查。
在分离到非典型病原体或担心耐药时，应使用分子诊断方法进行病原体鉴别（强推荐；低质量证据）。
核酸检测在临床样本检测中的价值是什么？7、利用血液的聚合酶链反应（PCR）进行IA诊断尚未达成一致。
8、由于研究正继续，建议临床医生基于病例进行个体化治疗时，仔细选择PCR检测。
临床医生应了解特异性检测的方法和性能特点，并能解读结果。
使用PCR时，诊断结果应结合其它检测结果和临床背景（强推荐；低质量证据）。
半乳甘露聚糖和（1→3）-β-D-葡聚糖应如何用于曲霉病的诊断？9、用于某些患者亚群时（血液恶性肿瘤，造血干细胞移植患者），推荐血清和BAL半乳甘露聚糖（GM）作为成人和儿童患者诊断IA的精确标志物（强推荐；低质量证据）。
美国感染病学会2016年更新版念珠菌病处理临床实践指南解读
美国感染病学会2016年更新版念珠菌病处理临床实践指南解读袁莉莉;李光辉【期刊名称】《中国感染与化疗杂志》【年(卷),期】2016(016)004【总页数】8页(P521-528)【关键词】念珠菌病;美国感染病学会;指南;更新【作者】袁莉莉;李光辉【作者单位】复旦大学附属华山医院医院感染管理科,上海200040;复旦大学附属华山医院医院抗生素研究所,上海200040【正文语种】中文【中图分类】R518.7编者按：为了帮助临床医师在治疗念珠菌病时正确选用抗真菌药，制定合理的给药方案，美国感染病学会（IDSA）组织相关学科的专家对2009年版念珠菌病处理临床实践指南进行了更新。
该指南发表在Clinical Infectious Disease，2016，62（4）：e1-e50。
尽管该指南的更新乃是基于大量新的循证医学证据，对念珠菌病处理进行了更为详尽的介绍，对指导临床正确合理诊断处理念珠菌病具有重要参考价值，但由于国情的差异，在临床应用中应该结合本国实际情况加以运用。
念珠菌属引起的侵袭性感染很大程度上与医疗相关操作有关，是医院感染的主要病原真菌之一，病死率高。
至少有15种念珠菌能引起人类疾病，但超过90 %侵袭性感染通常由5种常见的病原真菌所致，分别为白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌。
2004年1月美国感染病学会（IDSA）发布侵袭性念珠菌病和黏膜念珠菌病的诊疗指南，2009年在2004年版的基础上予以修订，2016年IDSA发布新的念珠菌临床实践指南，内容包括念珠菌血症、重症监护病房（ICU）念珠菌病、新生儿念珠菌病、中枢神经系统感染以及黏膜感染等，推荐意见共140条。
指南中涉及的儿科相关内容均得到美国儿科学会（APP）和儿科感染病学会（PID）的审阅和认可，同时指南也得到美国真菌病研究组（MSG）的支持。
指南的循证证据分级依据的是2008年IDSA采用的GRADE方法，GRADE方法将证据质量分为四级：高、中、低和极低，将推荐等级分为强或弱。
IDSA 念珠菌指南-中文
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每日00 mg（ mg/kg）]或棘白菌素类药物（卡 泊芬净：首日负荷剂量0 mg，此后每日0 mg； 米卡芬净：每日00 mg；阿尼芬净：首日负荷剂 量200 mg，此后每日00 mg）被推荐作为大部分 成人患者的首选治疗（A-I）。专家组主张对中 重度感染患者或者近期使用过三唑类药物的患 者予以棘白菌素类药物治疗（A-III）。建议将氟 康唑用于感染不太严重且近期未使用三唑类药 物的患者（A-III）。上述治疗方案同样适用于儿
2016年IDSA念珠菌治疗指南
念珠菌尿路感染
有症状上行感染念珠菌肾盂肾炎
氟康唑：敏感，口服200mg （3mg/kg）qd，2周（强/低）
光滑念珠菌：两性B0.3-0.6mg/kg/天， 1-7天，可加用口服氟胞嘧啶（强/低） 或可单用qid x 2周（弱/低）
克柔念珠菌：两性B0.3-0.6mg/kg/天， 1-7天（强/低）
光滑念珠菌：两性B0.3-0.6mg/kg/天， 1-7天或口服氟胞嘧啶25mg/kg qid 7-10天（强/低）
克柔念珠菌：两性B0.3-0.6mg/kg/天， 1-7天（强/低）
其他治疗措施
念珠菌尿路感染
01 强烈建议拔除导尿管（强/低）
局部治疗 针对氟康唑耐药的念珠菌如光滑和克柔，
02 脱氧胆酸两性B 50mg+灭菌注射用水 共1L，连续膀胱冲洗5天（弱/低）
光滑念珠菌感染的治疗
对氟康唑或伏立康唑敏感时， 用更高剂量氟康唑或伏立康 唑（强/低）
氟康唑：800mg（12mg/kg） 伏立康唑：200-300mg（3-4mg/kg）
非粒细胞减少念珠菌血症
药敏检测（强/低）
唑类敏感性检测 推荐所有血源性感染及临床 分离菌株
唑类敏感性检测 前期使用过一种棘白菌素，感 染光滑或近平滑念珠菌患者
2016IDSA念珠菌病管理的临床实践指南
非粒细胞减少念珠菌血症的治疗建议
初始治疗
棘白菌素类（强/高）
棘白菌素类： 卡泊芬净：负荷剂量 70mg，后50mg qd 米卡芬净：100mg qd 阿尼芬净：负荷剂量 200mg，后100mg qd
（强/高）：推荐级别/证据质量
替代治疗
非粒细胞减少念珠菌血症
02 一直未找到侵袭性念珠菌病的证据 高阴性预测值的非培养方法
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Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America 2016 年IDSA 念珠菌病临床实践指南（中文译文）（一）非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗（二）非中性粒细胞减少念珠菌血症患者是否应拔除中心静脉导管？（三）中性粒细胞减少念珠菌血症患者的治疗（四）慢性播散性念珠菌病的治疗（五）经验性治疗在 ICU 非中性粒细胞减少患者疑似侵袭性念珠菌病中的地位（六）ICU 是否需要预防侵袭性念珠菌病？（七）新生儿念珠菌病（含中枢神经系统感染）的治疗（八）腹腔内念珠菌病的治疗（九）呼吸道念珠菌分离株需要抗真菌治疗吗？（十）血管内念珠菌感染（包括心内膜炎和心脏植入物感染）的治疗（十一）念珠菌骨关节感染的治疗（十二）念珠菌眼内炎的治疗（十三）中枢神经系统念珠菌病的治疗（十四）念珠菌尿路感染的治疗（十五）外阴阴道念珠菌病的治疗（十六）口咽部念珠菌病的治疗（十七）食管念珠菌病的治疗（一）非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗1. 推荐初始治疗方案选用棘白菌素类（卡泊芬净：首剂 70mg，继以 50mg/d；米卡芬净100mg/d；阿尼芬净：首剂 200mg，继以 100mg/d）。
[强推荐高级别证据]2. 静脉或口服氟康唑，首剂 800mg (12mg/kg)，继以 400mg/d (6mg/kg )，可以作为棘白菌素类初始治疗的替代方案,但仅限于非危重症及考虑不可能为氟康唑耐药念珠菌感染的患者。
[强推荐高级别证据]3. 推荐对所有血源性和其他临床相关念珠菌分离株进行唑类药物敏感性检测；对于先前使用过棘白菌素类药物和感染光滑念珠菌或近平滑念珠菌的患者，应考虑进行棘白菌素类药物敏感性检测。
[强推荐低级别证据]4. 对于临床症状稳定，分离株对氟康唑敏感（如白念珠菌），初始抗真菌治疗后复查血培养结果转阴的患者，推荐将棘白菌素类更换为氟康唑（通常在5-7 天内）。
[强推荐中级别证据]5. 对于光滑念珠菌感染者，只有当分离株对氟康唑或伏立康唑敏感时，才考虑将治疗方案调整为更高剂量的氟康唑 800mg/d (12mg/kg)或伏立康唑 200-300mg (3-4mg/kg) bid。
[强推荐低级别证据]6. 若无法耐受、无法获得其他抗真菌药物或对其他抗真菌药物耐药，选用两性霉素 B 脂质体每日 3-5mg/kg 作为替代治疗方案是合理的。
[强推荐高级别证据]7. 对于临床症状稳定，分离株对氟康唑敏感，初始抗真菌治疗后复查血培养转阴的患者，推荐两性霉素 B 脂质体治疗 5-7 天后调整为氟康唑。
[强推荐高级别证据]8. 对于疑似唑类和棘白菌素类药物耐药的念珠菌感染，推荐选用两性霉素B 脂质体每日3-5mg/kg。
[强推荐低级别证据]9. 伏立康唑 400mg (6mg/kg) bid 使用两剂，继以 200mg (6mg/kg) bid 可以有效治疗念珠菌血症，但作为初始治疗方案与氟康唑比较无明显优势。
[强推荐中级别证据]；推荐口服伏立康唑作为兊柔念珠菌感染菌血症的降阶梯治疗方案。
[强推荐低级别证据]10. 所有非中性粒细胞减少的念珠菌血症患者应在诊断后的一周内进行细致的眼科检查，最好由一名眼科医生执行。
[强推荐低级别证据]11. 血培养应每日或隔日进行，以明确念珠菌血症被清除的时间。
[强推荐低级别证据]12. 推荐无明显播散性并发症念珠菌血症的治疗疗程为 2 周，自血培养转阴和症状消失后开始计算。
[强推荐中级别证据]（二）非中性粒细胞减少念珠菌血症患者是否应拔除中心静脉导管？13. 若考虑中心静脉导管为感染源且导管可被安全拔除，推荐尽早拔除中心静脉导管。
但该决定仍需个体化。
[强推荐中级别证据]（三）中性粒细胞减少念珠菌血症患者的治疗14. 推荐初始治疗方案选用棘白菌素类（卡泊芬净：首剂 70mg，继以 50mg/d；米卡芬净100mg/d；阿尼芬净：首剂 200mg，继以 100mg/d）。
[强推荐中级别证据]15. 两性霉素 B 脂质体每日 3-5mg/kg 是一个有效的方案。
但由于具有潜在毒性，其仅作为次选方案。
[强推荐中级别证据]16. 氟康唑，首剂 800mg (12mg/kg)，继以 400mg/d (6mg/kg)可作为非危重症和未使用过唑类药物患者的备选治疗方案。
[弱推荐低级别证据]17. 氟康唑400mg/d (6mg/kg)，可作为持续中性粒细胞减少且临床稳定患者的降阶梯治疗方案。
这些患者应为敏感菌株感染且病原菌在血中已明确被清除。
[弱推荐低级别证据] 18. 伏立康唑，首日 400mg (6mg/kg) bid，继以 200mg (6mg/kg) bid 可应用于需要覆盖曲霉的情形。
[弱推荐低级别证据]；对于中性粒细胞减少的念珠菌血症患者，若临床稳定，念珠菌在血中已明确被清除和分离株对伏立康唑敏感者，伏立康唑可作为降阶梯治疗方案。
[弱推荐低级别证据]19. 对于兊柔念珠菌感染，推荐选用棘白菌素类、两性霉素 B 脂质体或伏立康唑。
[强推荐低级别证据]20. 推荐无明显播散性并发症念珠菌血症的治疗疗程为至少 2 周，自念珠菌从血中被清除和临床症状缓解后开始计算。
[强推荐低级别证据]21. 在中性粒细胞减少恢复之前，眼科检查发现脉络膜和玻璃体感染非常少见。
因此，扩瞳眼底检查应在中性粒细胞恢复后一周内进行。
[强推荐低级别证据]22. 在中性粒细胞减少患者中，念珠菌病的感染源并非主要来自中心静脉导管（如消化道），是否拔除中心静脉导管应个体化。
[强推荐低级别证据]23. 对于持续性念珠菌血症患者，若预期中性粒细胞会持续减少，可以考虑输注粒细胞集落刺激因子（G-CSF）。
[弱推荐低级别证据]（四）慢性播散性念珠菌病的治疗24. 推荐初始治疗方案为两性霉素B 脂质体每日3-5mg/kg 或棘白菌素类（米卡芬净100mg/d；卡泊芬净：首剂 70mg，继以 50mg/d；阿尼芬净：首剂 200mg，继以 100mg/d），治疗数周。
对于非氟康唑耐药株感染的患者，可以调整为口服氟康唑400mg/d (6mg/kg)。
[强推荐低级别证据]25. 疗程应持续至复查影像学证实病灶消散，常需数月。
过早停止抗真菌治疗可导致复发。
[强推荐低级别证据]26. 若需要化疗或干细胞移植，由于存在慢性播散性念珠菌病上述治疗不应被推迟。
在整个高复发风险时期，抗真菌治疗需要全程使用。
[强推荐低级别证据]27. 若患者存在持续发热，可以考虑在短期内（1-2 周）使用非甾体抗炎药或糖皮质激素。
[弱推荐低级别证据]（五）经验性治疗在 ICU 非中性粒细胞减少患者疑似侵袭性念珠菌病中的地位28. 具有感染侵袭性念珠菌病风险和不明原因发热的危重症患者，应结合临床危险因素、侵袭性念珠菌病指标物和（或）无菌部位的培养结果等情形，考虑经验性抗真菌治疗。
[强推荐中级别证据]；对于具有上述危险因素和存在感染性休兊临床症状的患者，应尽早启劢经验性抗真菌治疗。
[强推荐中级别证据]29. ICU 非中性粒细胞减少患者疑似念珠菌病首选的经验性治疗方案为棘白菌素类药物（卡泊芬净：首剂70mg，继以50mg/d；米卡芬净100mg/d；阿尼芬净：首剂200mg，继以 100mg/d）。
[强推荐中级别证据]30. 对于近期未使用过唑类药物和未感染唑类耐药念珠菌的患者，氟康唑首剂800mg (12mg/kg)，继以 400mg/d (6mg/kg)可以作为备选方案。
[强推荐中级别证据]31. 若无法耐受其他抗真菌药物，两性霉素 B 脂质体每日 3-5mg/kg 可作为备选方案。
[强推荐低级别证据]32. 对于病情好转的疑似侵袭性念珠菌病患者，推荐经验性治疗的疗程为 2 周，与念珠菌血症的疗程相同。
[弱推荐低级别证据]33. 对于经验性抗真菌治疗 4-5 天临床无改善，开始经验性治疗后发现侵袭性念珠菌病证据不足，或具有基于具有较高阴性预测值的非培养诊断的患者，可以考虑停止抗真菌治疗。
[强推荐低级别证据]（六）ICU 是否需要预防侵袭性念珠菌病？34. 在侵袭性念珠菌病发生风险较高(发生率＞5%)的成人 ICU 中，具有高危因素的患者可以应用氟康唑，首剂 800mg (12mg/kg)，继以 400mg/d (6mg/kg)。
[弱推荐中级别证据]35. 备选治疗方案为棘白菌素类（卡泊芬净：首剂 70mg，继以50mg/d；米卡芬净100mg/d；阿尼芬净：首剂 200mg，继以 100mg/d）。
[弱推荐低级别证据]36. ICU 患者可以考虑每天用洗必泰清洗，因为其可以降低包括念珠菌血症在内的血流感染的发生率。
[弱推荐中级别证据]（七）新生儿念珠菌病（含中枢神经系统感染）的治疗侵袭性念珠菌病与念珠菌血症的治疗37. 推荐两性霉素B 去氧胆酸盐每日1mg/kg 治疗新生儿播散性念珠菌病。
[强推荐中级别证据]38. 对于先前未使用氟康唑预防治疗的患者，氟康唑静脉或口服每日 12mg/kg 是合适的备选方案。
[强推荐中级别证据]39. 两性霉素 B 脂质体每日 3-5mg/kg 是一种备选方案，但应慎重选择，尤其对于侵及尿路者。
[弱推荐低级别证据]40. 棘白菌素类应慎重选择，通常这类药物被限制用于补救治疗或因耐药或毒性而不能使用两性霉素 B 去氧胆酸盐或氟康唑的情形。
[弱推荐低级别证据]41. 对于血培养或尿培养念珠菌阳性的新生儿，推荐行腰椎穿刺和扩瞳视网膜检查。
[强推荐低级别证据]42. 对于血培养念珠菌持续阳性的患者，应进行泌尿生殖系统、肝脏和脾脏的 CT 或 B 超检查。
[强推荐低级别证据]43. 强烈建议拔除中心静脉导管。
[强推荐中级别证据]44. 对于无明显播散性并发症的念珠菌血症患者，推荐的治疗疗程为 2 周，从念珠菌自血中被清除和症状改善时开始计算。
[强推荐低级别证据]新生儿中枢性神经系统感染的治疗45. 推荐初始治疗方案为静脉注射两性霉素 B 去氧胆酸盐每日 1mg/kg。
[强推荐低级别证据]46. 备选方案为两性霉素 B 脂质体每日 5mg/kg。
[强推荐低级别证据]47. 对于两性霉素 B 治疗不佳者，可以加用氟胞嘧啶 25mg/kg qid 作为补救治疗，但不良反应较为常见。
[弱推荐低级别证据]48. 对于氟康唑敏感的分离株，若初始治疗有效，推荐选择氟康唑每日 12mg/kg 作为降阶治疗方案。
[强推荐低级别证据]49. 疗程应持续到目前存在的所有症状、体征、脑脊液和影像学异常得到改善。
[强推荐低级别证据]50. 若条件允许，感染的中枢神经系统装置，包括脑室造口引流和分流管应尽可能移除。