CML指南_NCCN2015 中文版

NCCN2015版慢性粒细胞白血病诊疗指南

2015版NCCN慢粒TKI治疗反应监测及ABL激酶区突变分析指南推荐

1FISH不适合作为治疗反应的监测手段。

注：若无特别指明，所有推荐均为2A类

临床试验：NCCN相信临床试验是对所有癌症病人最好的管理方式，并特别鼓励参与临床试验。

风险评估表

风险评估摘自http://www.icsg.unibo.it/rrcalc.asp。其中年龄单位为岁。脾脏值为距肋缘最远距离，单位为厘米。原始细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞为外周血细胞形态分类中所占比例。治疗前必须搜集到所有数据。

白细胞增多和血小板增多的支持治疗策略

选择治疗时，应考虑的因素包括：患者年龄、血栓性疾病的危险因素和血小板增多的程度。

1.有症状的白细胞增多：治疗手段包括：羟基脲、白细胞单采术、伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼或临床试验。

2.有症状的血小板增多：治疗手段包括：羟基脲、抗凝、阿那格雷或血小板单采术。

伊马替尼毒性处理【1,2】

血液学

1)慢性期：中性粒细胞计数（ANC）＜1.0×109/L和/或血小板计数＜50×109/L时应停药，直至ANC≥1.5×109/L和血小板计

数≥75×109/L，重新开始原来剂量。如果再次出现ANC＜1.0×109/L和/或血小板计数＜50×109/L，再次停药，ANC≥1.5×109/L和血小板计数≥75×109/L后重新治疗剂量减至300mg/d。

2)加速期和急变期：如果出现严重中性粒细胞和血小板减少（ANC＜0.5×109/L和/或血小板计数＜10×109/L），应确定血细

胞减少是否与白血病相关，如果不是由白血病引起的，建议减量至400mg/d。如果血细胞减少持续2周，进一步减量至300mg/d。如果持续4周，应停药，直至ANC≥1.0×109/L和血小板计数≥20×109/L，重新开始治疗剂量为 300mg/d。

3)顽固性中性粒细胞减少的患者，生长因子可与伊马替尼联合应用。

4)3-4级贫血。【3】

非血液学

1)胆红素＞3倍正常上限（IULN）或转氨酶＞5倍IULN：停用伊马替尼，直至胆红素＜1.5倍IULN和转氨酶＜2.5倍IULN。

再次服用伊马替尼时应减量（400mg-300mg、600mg-400mg、800mg-600mg）。

2)严重肝脏毒性或严重的液体储留：停用伊马替尼直至症状解除。应依据其严重程度选择再次服用伊马替尼时机。

3)如中度肾功能损害（CrCL=20-39ml/min），初始及维持剂量应减量50%，不应大于400mg/d。如轻度肾功能损害

（Cr=40-59ml/min），服用剂量不应大于600mg/d。对严重肾功能损害的患者仍需特别注意。

具体干预措施

1)体液储留（胸腔积液、心包积液、水肿和腹水）：利尿剂、支持疗法、减量、中断或终止治疗。应行超声心动图确定LVEF。

2)胃肠不适进餐时服用并饮一大杯水。

3)肌痉挛：补充钙剂，汤力水。

4)皮疹：局部或全身应用类固醇、减量、中断或终止治疗。

1完整的处方信息请参阅说明书，并注意监测血液学或生化指标。链接：.

2大多数毒性为自限性，待症状缓解后可考虑重新加量。

3尽管促红细胞生成素是有效的，但CMS、U.S.Food和FDA指南均不支持促红细胞生成素用于髓系恶性肿瘤。

尼洛替尼毒性处理【1】

1.尼洛替尼可延长QT间期。在服用尼洛替尼前必须纠正低钾血症和低镁血症，并应定期监测。

2.查ECG以监测QTc基线水平、治疗开始后7天水平，以后周期性和任何剂量调整时均应监测。

3.曾报道有猝死事件发生。

4.避免同时应用已知可延长QT间期的药物和强烈CYP3A4抑制剂。

5.在服药前2小时或服药后1小时避免进食。

QT间期延长

ECGs示QTc＞480 msec：停药。如果血钾和血镁水平低于正常低限，予以纠正至正常范围。同时排除伴随药物作用。如果QTcF 低于450 msec 及在基线值20 msec 内，2周内重新使用原来剂量。如果2 周后QTcF 介于450-480 msec 之间，则减量（400mg Qd）重新使用。减量后如果QTcF 再次＞480 msec，应停用尼罗替尼。任何剂量调整后7 天，应查ECG 以监测QTc。

血液学

1)慢性期或加速期患者，中性粒细胞绝对计数（ANC）＜1.0×109/L和/或血小板＜50×109/L：停药直到ANC＞1.0×109/L和血小

板＞50×109/L，如果2 周内恢复，则重新开始原来的剂量。如果ANC＜1.0×109/L超过2 周，则减量至400mg qd。

2)顽固性中性粒细胞减少及血小板减少的患者，生长因子可与尼罗替尼联合使用。

3)3-4 级贫血。【2】

非血液学

1)血清脂肪酶、淀粉酶、胆红素或肝脏转氨酶升高（≥3 级）：停药直到血清水平降至≤1级时，重新使用尼洛替尼400mg qd。

2)肝损害：考虑替代疗法。并依据肝损害情况调整剂量。

罕见但严重的毒性

周围动脉闭塞性疾病（PAOD）：尼洛替尼可能与血管不良事件发生率增高相关，包括PAOD，所以有心血管危险因素或PAOD病史的患者应谨慎应用，且对此类患者在服药前和服药中应定期评估病情。一旦确诊PAOD，应终身停用尼洛替尼。

具体干预措施

皮疹：局部或全身类固醇、减量、中断或终止治疗。

1完整的处方信息请参阅说明书，并注意监测血液学或生化指标。链接：.

2尽管促红细胞生成素是有效的，但CMS、U.S.Food和FDA指南均不支持促红细胞生成素用于髓系恶性肿瘤。

达沙替尼毒性管理【1】

血液学

1)慢性期（ANC＜0.5×109/L或血小板≤50×109/L）：停药直至ANC≥1.0×109/L和血小板≥50×109/L，如7 天内恢复，则重新开

始原来的剂量。如血小板＜25×109/L或 ANC＜0.5×109/L超过7 天，停药直至ANC≥1.0×109/L和血小板≥50×109/L，重新开始服用达沙替尼应减量至80mg qd。对初治患者则进一步减量至50mg qd，对伊马替尼耐药或不耐受的患者则应停药。

2)加速期或急变期（ANC＜0.5×109/L和/或血小板＜10×109/L）：病人可出现疾病相关性血细胞减少。如果血细胞减少与疾病无

关，停药直至ANC≥1.0×109/L和血小板≥20×109/L，重新开始原来的剂量。再次出现时，停药直至ANC≥1.0×109/L和血小板≥20×109/L，重新开始服用达沙替尼应减量至100mg qd或80mg qd。如果血细胞减少与白血病有关，考虑剂量递增至180mg qd。

3)顽固的中性粒细胞减少及血小板减少的患者，生长因子可与达沙替尼联合使用。