护理计划书写ppt课件
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最新护理文书书写规范ppt课件
[三、护理记录单]
1、适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、 需监护的患者。
2、眉栏各项及页数按要求填写齐全。
3、用黑色笔记录，记录及时、准确、完整、实事 求是，不加主观分析判断。
4、记录写明日期、时间具体到分钟，护士签全名。
[三、护理记录单]
5、使用医学术语，客观记录病情、护理措施及效 果，体现全程、连续、动态性。
2、项目齐全内容简明扼要，重点突出，表达准确， 不主观臆断。
3、评分达到标准的，按要求进行上报及监控。
4、对住院患者根据病情、用药变化进行再评估， 并在病历中记录。
[五、粘贴单]
1、各类检查报告单按要求分类粘贴。 2、粘贴整齐、规范。
[六、转科交接单]
1、患者转科均应建立转科交接单。 2、转科交接单各项目书写齐全并工整，由接收 科室存档。 3、手术病人交接单由手术科室存档。
[一、体温单]
6、脉搏与体温重叠时，先划体温再在外划红圈；呼 吸与脉搏重时，呼吸圈在脉搏外。
7、脉搏超过150次/分，用红笔纵向记录在相应时间 栏内；呼吸≥50次/分或≤10次/分以黑笔纵向填写数 字，之间不连线；使用呼吸机患者的呼吸以“R”表 示，并在呼吸30次横线下顶格用黑笔标记。
8、新入院患者当日应测T、P、 R、BP并记录，如为 下肢血压应当标注“L”,住院期间每周测血压一次。
[二、医嘱单]
1、谁执行谁签字，执行者及时签名、时间、上下 封口，字迹清楚。
2、凡执行过敏试验，其结果用红，黑笔分别将(+)、 （－）记录在临时医嘱单和体温单上。
3、医嘱单完整无破损和缺页。
[二、医嘱单]
4、处理医嘱时做到先急后缓。
5、因抢救急危患者，护士执行了口头医嘱时， 在抢救结束后，提醒医师按规定时间、方法据实 补记，护士按规定签字。
2024版护理文书书写规范ppt课件[1]
![2024版护理文书书写规范ppt课件[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/d71c8029dcccda38376baf1ffc4ffe473368fdd8.png)
客观性原则
准确性原则
护理文书应客观记录病人病情、护理措施及 效果，避免主观臆断和虚假记录。
护理文书应准确使用医学术语，描述病情、 护理措施及效果要具体、明确，避免模糊、 笼统的描述。
及时性原则
完整性原则
护理文书应及时记录，确保信息的时效性和 完整性。
护理文书应完整记录病人病情、护理措施及 效果，避免遗漏重要信息。同时，书写格式、 签名等也应符合规范要求。
对护理效果评价和持续改进过程中的 经验教训进行总结，形成书面材料供 团队内部学习和交流。
通过学术会议、研讨会等方式与其他团 队分享经验，共同提高护理质量和水平。
2023
PART 06
护理文书管理要求及注意 事项
REPORTING
护理文书保存期限和归档要求
保存期限
根据护理文书类型，设定不同的保存 期限，如长期保存、短期保存等，确 保文书的完整性和可追溯性。
医嘱执行结果反馈记录方法
直接记录法
将执行结果直接记录在临时医嘱栏内，如灌肠后大便一次，则记录为“灌肠后大便一次 1/E”，如需记录大便性状，则描述为“灌肠后解黄色稀便一次 1/E”。
间接记录法
对于一些特殊的医嘱执行结果，如皮试结果阳性或阴性等，不直接记录在临时医嘱栏内， 而是通过绘制特殊标记或在护理记录单上进行记录，如青霉素皮试结果阳性，则在医嘱 单青霉素药物栏内用红笔绘制“+”标记，并在护理记录单上记录“青霉素皮试（+），
电子化护理文书管理优势与挑战
优势
提高文书处理效率、节省存储空间、方便查询和共享、增强数 据安全性等。
挑战
需要建立完善的电子化管理系统、培训医护人员电子化操作技 能、确保电子签名的合法性和有效性等。同时，还需关注电子 化文书的隐私保护和信息安全问题，制定相应的管理措施和应 急预案。
护理文件书写PDCA ppt课件
2020/11/13
体温单医漏嘱项单执行不及护时理记录不规病范情变化跌无倒记/压录疮评分交不班准报确告填写不完善
7
制定目标
护理文件书写不合格率从44.64%下降到15%
2020/11/13
8
原因分析
改善前柏拉图确定改善重点
2016年4月护理病历不合格率
平均每周错误例数
18.00 16.00 14.00 12.00 10.00
主要原因
护士粗心大意，对护理记录重要性认识不够
对策内容： 1.科室组织学习护理病例书写规范 2.强调书写护理记录后一定要预览，确保无误 3.制定护理记录模板，并不断修订 4.组织学习相关法律法规，提高法律意识，认识到
护理记录的重要性 5.护士长、责任组长、质控员加强检查 6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩
及问题，及时反馈整改
6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩
对策处置： 实施效果良好，继续维持
体温单漏项 年轻护士体温单书写标准不掌握、责任心欠缺 对策实施： 负责人：孙俭云 实施时间：2016.05 实施地点：泌尿二区
对策效果确认：体温单漏项不合格率由改 善前的20.83％下降至5.13％。
2020/11/13
现状把握
2016年4月护理文件书写不规范情况
项目
例数 不合格率 所占百分比 累计百分比
体温单漏项
35
20.83%
46.67%
46.67%
医嘱单执行不及时
15
8.93%
20.00%
66.67%
护理记录不规范
10
5.95%
13.33%
80.00%
病情变化无记录
7
4.17%
护理职业规划PPT课件
人口老龄化
医疗技术的进步
心理健康需求
医疗技术的不断进步为护理职业提供了更多的技能要求和就业机会。
随着社会压力的增加，心理健康问题日益突出，对心理健康护理的需求也在不断增加。
03
护理职业的发展趋势
02
01
护理职业的发展机会
多元化的职业发展路径
护理职业不仅可以在医院工作，还可以在诊所、社区健康中心、家庭护理中心等领域工作，提供了多元化的职业发展路径。
THANKS
总结
资深护士需要总结自己的职业规划经验，分享给年轻护士，为他们的职业发展提供有益的指导和帮助。
案例二：一位资深护士的职业规划经验分享
01
积极参与医院活动
参加医院的各种活动，可以拓宽人脉和影响力，为晋升和管理岗位做好准备。
02
做好职业规划风险管理
在职业规划中需要考虑可能出现的风险和挑战，并提前做好应对措施。
职业规划的定义
职业规划是指个人在职业发展中设定的目标、计划和行动，以达到自我实现和职业成功。
职业规划的重要性
职业规划有助于提高职业满意度和自我价值感，同时也能帮助个人在职业发展中少走弯路。
自我评估
了解自己的兴趣、技能、价值观和优势，为职业规划提供基础。
设定职业目标
根据自我评估结果，设定短期和长期的职业目标。
护理职业规划ppt课件
护理职业概述护理职业规划护理职业的发展趋势与机会护理职业的技能与素质要求护理职业的就业市场与前景展望护理职业规划案例分享与启示
护理职业概述
特点
护理职业具有高度的专业性、技术性和实践性，要求从业者具备高度的责任心、同理心和奉献精神。
定义
护理职业是专门从事医疗卫生工作的专业人员，负责诊断、治疗、预防疾病和康复，以及为患者提供全面、连续性的护理服务。
医疗技术的进步
心理健康需求
医疗技术的不断进步为护理职业提供了更多的技能要求和就业机会。
随着社会压力的增加，心理健康问题日益突出，对心理健康护理的需求也在不断增加。
03
护理职业的发展趋势
02
01
护理职业的发展机会
多元化的职业发展路径
护理职业不仅可以在医院工作，还可以在诊所、社区健康中心、家庭护理中心等领域工作，提供了多元化的职业发展路径。
THANKS
总结
资深护士需要总结自己的职业规划经验，分享给年轻护士，为他们的职业发展提供有益的指导和帮助。
案例二：一位资深护士的职业规划经验分享
01
积极参与医院活动
参加医院的各种活动，可以拓宽人脉和影响力，为晋升和管理岗位做好准备。
02
做好职业规划风险管理
在职业规划中需要考虑可能出现的风险和挑战，并提前做好应对措施。
职业规划的定义
职业规划是指个人在职业发展中设定的目标、计划和行动，以达到自我实现和职业成功。
职业规划的重要性
职业规划有助于提高职业满意度和自我价值感，同时也能帮助个人在职业发展中少走弯路。
自我评估
了解自己的兴趣、技能、价值观和优势，为职业规划提供基础。
设定职业目标
根据自我评估结果，设定短期和长期的职业目标。
护理职业规划ppt课件
护理职业概述护理职业规划护理职业的发展趋势与机会护理职业的技能与素质要求护理职业的就业市场与前景展望护理职业规划案例分享与启示
护理职业概述
特点
护理职业具有高度的专业性、技术性和实践性，要求从业者具备高度的责任心、同理心和奉献精神。
定义
护理职业是专门从事医疗卫生工作的专业人员，负责诊断、治疗、预防疾病和康复，以及为患者提供全面、连续性的护理服务。
护理计划工作PPT课件
具体概括：护理决策的程序
• • • • • • • • 调查研究，发现问题 系统分析，确定目标 收集信息，科学预测 拟定方案，采取对策 全面比较，评价方案 总体权衡，选定方案 实施决策，及时反馈 检查评价，检验结果
案例：提高护理人员素质的计 划步骤
• 某医院要求提高护理人员素质以提高护理质量。护理部立即召开
案例
三、一般计划工作步骤
目的 目标 策略 政策 （一）内容 规程 规则（根据具体情况而采取某
个特殊或者特定的而行动。
方案和规划 预算
（二）步骤
分析形势 确定目标 考虑计划工作的前提 选择方案 比较各种方案 选定方案 制定辅助计划 编制预算
四、目标管理
目标管理是指建立在职工能力
充分开发的基础上的一种以工 作目标为中心的管理。
确定 问题 确立 目标 拟定 方案
三、进行护理决策
评估 方案
方案 优选
决策的要领
对需要决策问题要搞清楚 三个方面的问题： 1、明确为什么做？ 2、考虑如何做? 3、几种方法进行比较那 种方案最好？
知道吗
【护理决策的原则】
• • • • • 目标原则 信息真实原则 可行性原则 对比择优原则 集体决策原则
未来5年左右。特点为：中层管理人员 制订；具有战役性；时间跨度长；内容较 详细；以时间为中心。如：我院在三年 内要成功打造一支实力雄厚的创新型的 教学团队。
1年左右时间。由操作层或基础管理人 员制订；具有战术性；时间安排短；内容 详细、单纯；以任务为中心。
其他计划类型 战略性计划 战术性计划 整体计划 局部计划
第二章
我的QQ：
护理计划工作
1571767373 游荡南国的人 愿意加我好友吗？
pdca护理课件ppt
定期审查与更新
定期审查标准操作流程的执行情 况，并根据需要进行更新和改进
。
总结经验教训，持续改进
总结经验教训
对解决问题的过程进行总结，识别出成功和失败 的经验教训。
分享经验教训
将经验教训分享给团队成员，促进团队学习和成 长。
持续改进
将经验教训应用于未来的项目和工作中，不断优 化和改进护理服务的质量和效率。
06
CATALOGUE
PDCA循环在护理实践中的应用案例
提高护理质量
制定护理计划
01
根据患者的具体情况，制定个性化的护理计划，明确护理目标
和措施。
实施护理措施
02
按照护理计划，逐步实施各项护理措施，确保患者得到全面、
专业的护理。
监测护理效果
03
定期评估护理效果，及时调整护理计划，以满足患者的需求和
记录护理过程
详细记录护理过程和患者的病情 变化，为后续评估和改进提供依
据。
分析数据
对收集到的数据进行分析，了解患 者的护理需求和护理效果，为优化 护理措施提供支持。
反馈信息
将收集到的信息和数据分析结果反 馈给医护人员和管理层，促进团队 协作和持续改进。
04
CATALOGUE
C（Check）检查阶段
详细描述
PDCA循环是由美国质量管理专家W.E.Deming提出的，是一 种广泛应用于质量管理、项目管理和流程改进的方法。它包 括四个阶段：Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查） 和 Act（行动）。
PDCA循环的四个阶段
01
计划阶段（Plan）
02
执行阶段（Do）
03
检查阶段（Check）
监控执行过程
护理文书的书写规范ppt课件(2024)
提高护士书写能力，规范书写格式 和内容。
使用专业术语
准确使用医学和护理专业术语，避 免使用模糊、不准确的词语。
03
2024/1/30
02
建立审核制度
定期对护理文书进行审核，发现问 题及时纠正。
保持完整记录
及时、准确记录患者病情变化、护 理措施等重要信息。
04
18
实例分析与讨论
实例一
患者入院记录不完整，缺少重要信息。
强调准确、完整、及时记录患者情况和护理措施的重要性，以保障患者安全和提升护理质 量。
常见护理文书的类型与特点
介绍护理记录、护理计划、护理评估等文书的书写要求和特点，帮助护理人员更好地理解 和应用。
护理文书书写技巧与注意事项
分享书写过程中的实用技巧，如使用医学术语、避免主观描述等，以及需要注意的事项， 如保护患者隐私、确保信息一致性等。
目标
建立科学、规范、高效的护理文书书写体系，确保每一份护理文书都能准确、 完整地记录患者的病情和护理措施。同时，提高医护人员的职业素养和责任意 识，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
2024/1/30
23
06
总结与展望
2024/1/30
24
本次课程总结与回顾
2024/1/30
护理文书书写规范的重要性
01
解决方法
加强护士责任心，认真核对患者信息 ，确保记录完整准确。
03
分析原因
护士书写不规范，字迹潦草，涂改较多。
05
2024/1/30
02
分析原因
护士在记录时疏忽大意，未认真核对患者信 息。
04
实例二
护理记录中错别字较多，影响阅读和 理解。
06
使用专业术语
准确使用医学和护理专业术语，避 免使用模糊、不准确的词语。
03
2024/1/30
02
建立审核制度
定期对护理文书进行审核，发现问 题及时纠正。
保持完整记录
及时、准确记录患者病情变化、护 理措施等重要信息。
04
18
实例分析与讨论
实例一
患者入院记录不完整，缺少重要信息。
强调准确、完整、及时记录患者情况和护理措施的重要性，以保障患者安全和提升护理质 量。
常见护理文书的类型与特点
介绍护理记录、护理计划、护理评估等文书的书写要求和特点，帮助护理人员更好地理解 和应用。
护理文书书写技巧与注意事项
分享书写过程中的实用技巧，如使用医学术语、避免主观描述等，以及需要注意的事项， 如保护患者隐私、确保信息一致性等。
目标
建立科学、规范、高效的护理文书书写体系，确保每一份护理文书都能准确、 完整地记录患者的病情和护理措施。同时，提高医护人员的职业素养和责任意 识，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
2024/1/30
23
06
总结与展望
2024/1/30
24
本次课程总结与回顾
2024/1/30
护理文书书写规范的重要性
01
解决方法
加强护士责任心，认真核对患者信息 ，确保记录完整准确。
03
分析原因
护士书写不规范，字迹潦草，涂改较多。
05
2024/1/30
02
分析原因
护士在记录时疏忽大意，未认真核对患者信 息。
04
实例二
护理记录中错别字较多，影响阅读和 理解。
06
护理计划单书写课件
护理计划单的作用
01
指导护理人员实施护理措施
03
提高护理质量
02
评估护理效果
04
保障患者安全
护理计划单的结构
患者基本信息：包括 姓名、年龄、性别、
病史等
护理措施：针对护理 目标，制定具体的护
理措施
护理诊断：根据患者 病情和需求，确定护
理诊断
护理评价：对护理措 施的效果进行评价，
以便调整护理计划
护理目标：根据护理 诊断，设定护理目标
护理计划单书写课 件
演讲人
目录
01. 护理计划单概述 02. 护理计划单的书写要点 03. 护理计划单的实施与评价
护理计划单的定义
护理计划单是护士根据患者病情和需 求制定的护理方案
包括患者基本信息、病情评估、护理 诊断、护理目标、护理措施等内容
护理计划单是护士执行护理工作的依 据和指导
护理计划单需要根据患者病情变化和 需求进行动态调整和更新
4
实施护理措施：按照护理计划， 实施相应的护理措施
评价护理效果：根据护理目标， 评价护理措施的效果，并根据
评价结果调整护理计划
评价护理效果
1
护理目标达成情况：评估护理目标是 否达成，以及达成的程度
2
患者满意度：了解患者对护理服务的 满意程度，以及不满意的原因
3
护理质量：评估护理质量，包括护理 操作、护理记录、护理环境等方面
03
制定护理计 划：根据护 理目标，制 定相应的护 理措施
04
实施护理措 施：按照护 理计划，实 施相应的护 理措施
05
评估护理效 果：定期评 估护理效果， 调整护理计 划和措施
实施护理计划
1
护理文书书写规范ppt课件
01护理文书概述Chapter护理文书的定义与重要性护理文书的种类与内容护理记录单护理评估单护理计划单护理交班报告01020304客观真实完整连续准确及时清晰易读护理文书的书写原则02患者入院评估与记录Chapter患者入院评估的内容与方法评估内容评估方法评估结果的记录与呈现记录方式呈现形式将评估结果以清晰、简洁的方式呈现，包括表格、图形等，方便医护人员快速了解患者情况。
注意事项及常见问题解析注意事项常见问题解析03医嘱执行与记录Chapter医嘱的种类与执行流程医嘱种类执行流程记录时间记录内容记录人员030201医嘱执行过程中的记录要点医嘱执行记录的审查与核对审查内容核对方法处理措施04护理计划与措施Chapter护理计划的制定与实施01020304评估患者情况制定护理目标制定护理措施实施护理计划生活护理心理护理治疗配合健康教育护理措施的具体内容与要求定期对患者的护理效果进行评估，了解护理措施的执行情况和患者的反馈。
定期评估调整计划更新记录沟通与协作根据评估结果和患者的病情变化，及时调整护理计划和措施，确保患者得到最佳的护理服务。
将调整后的护理计划和措施及时更新到护理记录中，保持护理文书的连续性和完整性。
与医生、患者及其家属保持密切沟通，共同协作，确保患者的治疗与护理工作顺利进行。
护理计划与措施的调整与更新05病情观察与记录Chapter病情观察的内容与方法观察内容观察方法病情观察的记录要点与技巧记录要点准确、及时、客观、完整。
要记录病人的症状、体征变化，以及采取的护理措施和效果。
记录技巧使用医学术语，描述准确具体；避免使用模糊或不确定的词语；注意记录的时间顺序和逻辑关系。
异常情况的发现与处理处理措施发现异常情况根据医嘱和护理计划，采取相应的护理措施，如给予急救措施、调整治疗方案等，同时密切观察病情变化，做好记录。
注意事项06出院指导与随访记录Chapter出院指导的内容与要求药物指导饮食指导活动与休息指导复诊指导随访的方式与频率选择随访方式随访频率随访结果的记录与整理记录内容详细记录每次随访的时间、方式、患者反馈的信息及医护人员的处理措施等。
护士2023工作总结及2024工作计划PPT课件
理服务。
优化患者体验
关注患者需求，加强与患者的沟 通与互动，提升患者满意度和忠
诚度。
加强团队合作
强化护士团队之间的协作与沟通 ，构建积极的工作氛围，提高工
作效率和团队凝聚力。
关键业务指标
01
02
03
护理质量指标
包括患者安全、感染控制 、疼痛管理等方面的指标 ，确保患者在医院期间得 到全面、细致的护理。
体性。
定期评估与改进
03
定期对护理工作进行评估，发现问题及时改进，确保护理服务
质量持续提升。
提高护理技能与知识水平
加强护理技能培训
定期组织护士参加各类护理技能培训，提高护士的专业技能水平 。
鼓励护士自我学习
鼓励护士利用业余时间自我学习，提升专业知识水平，为患者提供 更优质的护理服务。
定期组织护理知识竞赛
在2023年，我始终坚守岗位，为患者提供专业、细致的护 理服务，包括病情观察、药物管理、协助医生治疗等方面 ，赢得了患者和家属的广泛赞誉。
提升患者满意度
通过加强与患者的沟通和交流，我更好地了解了患者的需 求和期望，从而有针对性地改进护理服务质量，提高了患 者满意度。
参与科研项目
我积极参与医院组织的科研项目，与团队成员共同完成了 多项研究任务，为提升医院整体科研水平做出了贡献。
我希望我们的团队能够继续保持团结 协作的精神，共同应对未来的挑战。 通过定期的培训和学习，我们可以不 断提升团队的整体实力和竞争力。
03
个人目标
在新的一年里，我计划参加更多的专 业培训和交流活动，拓宽自己的视野 和知识面。同时，我也希望能够取得 更好的工作成绩和个人成长。
鼓励团队成员共同努力，实现目标
Part
优化患者体验
关注患者需求，加强与患者的沟 通与互动，提升患者满意度和忠
诚度。
加强团队合作
强化护士团队之间的协作与沟通 ，构建积极的工作氛围，提高工
作效率和团队凝聚力。
关键业务指标
01
02
03
护理质量指标
包括患者安全、感染控制 、疼痛管理等方面的指标 ，确保患者在医院期间得 到全面、细致的护理。
体性。
定期评估与改进
03
定期对护理工作进行评估，发现问题及时改进，确保护理服务
质量持续提升。
提高护理技能与知识水平
加强护理技能培训
定期组织护士参加各类护理技能培训，提高护士的专业技能水平 。
鼓励护士自我学习
鼓励护士利用业余时间自我学习，提升专业知识水平，为患者提供 更优质的护理服务。
定期组织护理知识竞赛
在2023年，我始终坚守岗位，为患者提供专业、细致的护 理服务，包括病情观察、药物管理、协助医生治疗等方面 ，赢得了患者和家属的广泛赞誉。
提升患者满意度
通过加强与患者的沟通和交流，我更好地了解了患者的需 求和期望，从而有针对性地改进护理服务质量，提高了患 者满意度。
参与科研项目
我积极参与医院组织的科研项目，与团队成员共同完成了 多项研究任务，为提升医院整体科研水平做出了贡献。
我希望我们的团队能够继续保持团结 协作的精神，共同应对未来的挑战。 通过定期的培训和学习，我们可以不 断提升团队的整体实力和竞争力。
03
个人目标
在新的一年里，我计划参加更多的专 业培训和交流活动，拓宽自己的视野 和知识面。同时，我也希望能够取得 更好的工作成绩和个人成长。
鼓励团队成员共同努力，实现目标
Part
护理文书书写规范ppt课件
评价标准
结构完整、内容准确、语言规范、字迹清晰、及时完成。
评价方法
定期抽查、专项检查、交叉检查、患者满意度调查等。
常见问题及原因分析
常见问题
漏记、错记、涂改、字迹潦草、内容不完 整等。
VS
原因分析
责任心不强、业务不熟练、工作繁忙、书 写工具不便等。
改进措施与建议
01
加强培训
提高护士书写能力和 责任意识，确保文书 的准确性和完整性。
案例二
患者李某，女性，40岁，因“腹痛、腹泻2天”就诊。评估记录中应注意询问患者的饮食情 况、月经史等相关信息，以便更全面地了解患者的病情。
讨论
在书写患者评估记录时，应全面考虑患者的病情和相关信息，做到客观、准确、具体。同时， 医护人员之间应保持沟通和协作，确保评估记录的完整性和准确性。通过不断学习和实践， 提高书写技巧和水平，为患者提供更好的医疗服务。
03
护理计划制定与执行记录书写 规范
Chapter
护理计划内容与方法
护理计划内容
包括患者基本信息、护理问题、护理 目标、护理措施、护理评价等。
制定方法
评估患者情况，确定护理问题，制定护 理目标，选择护理措施，明确护理责任 人及时间。
执行记录要点与技巧
执行记录要点
准确记录护理措施执行情况，包括执行时间、执行人、执行效 果等。
护理文书书写规范ppt课件
目录
• 护理文书概述 • 患者评估记录书写规范 • 护理计划制定与执行记录书写规范 • 护理措施实施记录书写规范 • 患者健康教育记录书写规范 • 护理文书质量管理与改进
01
护理文书概述
Chapter
定义与重要性
定义
护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是医护人 员对患者病情、治疗、护理等过程的客观、真实、 准确的记录。
结构完整、内容准确、语言规范、字迹清晰、及时完成。
评价方法
定期抽查、专项检查、交叉检查、患者满意度调查等。
常见问题及原因分析
常见问题
漏记、错记、涂改、字迹潦草、内容不完 整等。
VS
原因分析
责任心不强、业务不熟练、工作繁忙、书 写工具不便等。
改进措施与建议
01
加强培训
提高护士书写能力和 责任意识，确保文书 的准确性和完整性。
案例二
患者李某，女性，40岁，因“腹痛、腹泻2天”就诊。评估记录中应注意询问患者的饮食情 况、月经史等相关信息，以便更全面地了解患者的病情。
讨论
在书写患者评估记录时，应全面考虑患者的病情和相关信息，做到客观、准确、具体。同时， 医护人员之间应保持沟通和协作，确保评估记录的完整性和准确性。通过不断学习和实践， 提高书写技巧和水平，为患者提供更好的医疗服务。
03
护理计划制定与执行记录书写 规范
Chapter
护理计划内容与方法
护理计划内容
包括患者基本信息、护理问题、护理 目标、护理措施、护理评价等。
制定方法
评估患者情况，确定护理问题，制定护 理目标，选择护理措施，明确护理责任 人及时间。
执行记录要点与技巧
执行记录要点
准确记录护理措施执行情况，包括执行时间、执行人、执行效 果等。
护理文书书写规范ppt课件
目录
• 护理文书概述 • 患者评估记录书写规范 • 护理计划制定与执行记录书写规范 • 护理措施实施记录书写规范 • 患者健康教育记录书写规范 • 护理文书质量管理与改进
01
护理文书概述
Chapter
定义与重要性
定义
护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是医护人 员对患者病情、治疗、护理等过程的客观、真实、 准确的记录。
大学生护理职业生涯规划ppt课件
15年内成为护理部副主任 25年内成为护理部主任
对职业有一定的理解和感悟，形成自己的 护理理念在业内做到一定的名气和知名度。
看准时机，抓住机遇，如果有机会出国也 是不错的选择。
职业规划的优化与修正
优化原则
坚持
人生道路不会一帆风顺，
01 在职业发展的道路上要坚持初 衷，坚持梦想，才能帮助克服 暂时的困难。职业优化不可随 心所欲，理想需要坚持。不惧 失败，坚持学习，持续提升， 当积累达到一定程度时，理想 自然会实现。
个人基本情况自我认识环境分析职业定位行动计划分析自身因素内因分析环境因素外因根据内外因分析得出职业定位如何执行规划好的路线1自我认识内部因素是决定事物发展的主要因素认清自我才能作出正确的选择
规划人生，成就未来
职业生涯规划
个人基本情况
姓名： 性别： 籍贯： 学院：护理学院 班级：护理一班 学号：15100126 Tel：
人讨论，有时还犹豫要不要采
2、个人还是比较偏外向的，取他人措施，比较不信任他人；
喜欢主动与他人交流；
b、有强迫症；
3、个人做事比较独立，有 c、有时候太要求完美，反
自己的主见；
而压力过大，比较容易紧张
4、做事比较积极勤奋。
5
职业素质的自我分析
兴趣爱好
平常喜欢做瑜伽,听音乐，逛街，交朋友。还喜欢上网，看 些小说，喜欢看和一些比较奇幻的小说。积极的培养各方面 的兴趣，比如手工，烹饪，对辩论方面的知识也很想去了解, 想成为全方面人才。也参加了各种各样的比赛，知识竞赛， 人文技能大赛，读书报告会等，平时最主要的社团活动就是 志愿活动，在志愿活动中提高自己的人际交往能力并且学会 关爱他人。
自我认识
分析自身因 素（内因）
对职业有一定的理解和感悟，形成自己的 护理理念在业内做到一定的名气和知名度。
看准时机，抓住机遇，如果有机会出国也 是不错的选择。
职业规划的优化与修正
优化原则
坚持
人生道路不会一帆风顺，
01 在职业发展的道路上要坚持初 衷，坚持梦想，才能帮助克服 暂时的困难。职业优化不可随 心所欲，理想需要坚持。不惧 失败，坚持学习，持续提升， 当积累达到一定程度时，理想 自然会实现。
个人基本情况自我认识环境分析职业定位行动计划分析自身因素内因分析环境因素外因根据内外因分析得出职业定位如何执行规划好的路线1自我认识内部因素是决定事物发展的主要因素认清自我才能作出正确的选择
规划人生，成就未来
职业生涯规划
个人基本情况
姓名： 性别： 籍贯： 学院：护理学院 班级：护理一班 学号：15100126 Tel：
人讨论，有时还犹豫要不要采
2、个人还是比较偏外向的，取他人措施，比较不信任他人；
喜欢主动与他人交流；
b、有强迫症；
3、个人做事比较独立，有 c、有时候太要求完美，反
自己的主见；
而压力过大，比较容易紧张
4、做事比较积极勤奋。
5
职业素质的自我分析
兴趣爱好
平常喜欢做瑜伽,听音乐，逛街，交朋友。还喜欢上网，看 些小说，喜欢看和一些比较奇幻的小说。积极的培养各方面 的兴趣，比如手工，烹饪，对辩论方面的知识也很想去了解, 想成为全方面人才。也参加了各种各样的比赛，知识竞赛， 人文技能大赛，读书报告会等，平时最主要的社团活动就是 志愿活动，在志愿活动中提高自己的人际交往能力并且学会 关爱他人。
自我认识
分析自身因 素（内因）
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36
各系统相应护理措施---心血管系统
1、限制病人活动（有计划安排患者活动） 2、严密监测病人心律、率，脉搏，尿量，血压。 3、观察患者皮肤颜色、温度等末梢循环情况。 4、准确记录出入液量，控制输液量及速度。 5、遵医嘱正确使用利尿剂，观察水肿消退情况。 6、正确评估疼痛部位、性质、必要时给予镇痛 剂。 7、正确氧疗。 8、正确给予扩管药。控制给药速度。 9、床边备除颤监护仪及急救药品。
29
依据—脑灌注不足
颅内压增高 呕吐 血压下降
30
依据—颅内压增高
头疼 恶心、呕吐
31
各系统相应护理问题---消化系统
腹疼 腹泻 腹胀 便秘
32
各系统相应护理问题---泌尿系统
尿少 排尿型态改变（尿潴留、尿失禁） 活动无耐力 有电解质紊乱的可能
33
各系统相应护理问题----肌肉骨骼系统
20
依据---
炎症
肺泡通气 不足
氧气供给 不足
肺血流 改变
气体交换受损
21
依据---
呼吸困难 端坐呼吸 三凹征 哮喘 呼吸频率过快 不规则的呼吸节律
低 效 型 呼 吸 形 态
22
依据---
不能维持自主呼吸
无自主呼 吸或自主 呼吸微弱
PaO2下降 SPO2下降
23
各系统相应护理问题----心血管系统
体温37. 2 ℃,睡眠较好; T :健康教育摘要 如嘱病人多喝水,适当吃点水果,注意休息
符合评估- 诊断- 计划- 实施- 评价的完整的护理程序框架。
5
PIO记录法
P 护理问题 I 护理措施 O 结果
6
护理计划书写原则 先急后缓，先重后轻
1
首优问题
威胁护理对象 生命，
需要立即解决
气体交换受损、组织 灌注改变、心输出量 减少、窒息的危险
18
各系统相应护理问题----呼吸系统
现存的护理问题
不能维持自主呼吸 气体交换受损 低效型呼吸形态 清理呼吸道无效（自主 排痰能力下降）
潜在的护理问题
窒息的可能 自主呼吸能力下降的 可能
19
依据---
清理呼吸道无效 不正常的呼吸声； 无效性咳嗽或缺乏咳嗽反射； 痰液粘稠，排出困难 无力咳痰
体液过多
中度及以上凹陷性水肿 尿少 胸腔积液
27
依据
活动无耐力
病人疲乏无力 活动后呼吸加快、心率增加、血
压升高
28
各系统相应护理问题---神经系统
现存的护理问题
意识障碍 脑灌注不足 颅内压增高 感知障碍 体温调节异常 单侧肢体感知受限
神经 系统
潜在的护理问题
出血增加的可能 坠床的可能 自主呼吸功能下降的可能 气道阻塞的可能 误吸的可能 出现压疮可能
1、感觉和感知
2、皮肤黏膜
3、呼吸系统
护
理
4、心血管系统
查
5、神经系统
体
6、消化系统
内
容
7、泌尿系统
8、肌肉骨骼系统
10
1、感觉和感知评估
精神状态 视觉 听觉 触觉 味觉 嗅觉
11
2、皮肤黏膜评估
颜色、温度
完整性
皮肤黏膜
弹性
水肿
12
3、呼吸系统评估
节律
呼
吸
深浅
系
统
呼吸 状态
呼吸音
肺部 情况
13
4、心血管系统评估
脉搏 强度 血压 微循环情况
14
5、神经系统评估
意识 瞳孔 反射 定向力
15
6、消化系统评估
大便性质 腹疼 腹泻 腹胀 便秘 腹水 肠鸣音
16
7、泌尿系统评估
尿失禁 尿潴留 尿液性质 尿量
17
8、肌肉骨骼系统评估
肌张力 肌力 步态 关节活动度
如何提高护理计划书写能力
1
护理程序的概念
护士在为服务对象提供护 理照顾时所应用的工作程 序，是科学地确认问题， 解决问题的方法。
2
护理程序的步骤
评估
诊断
以病人为中心
的整体护理
评价
计划
实施
3
护理计划的概念
是护理人员对护理对象全面评估和诊 断确认其存在的健康问题，并明确地 表述预防、减轻或消除这些问题的护 理活动，护理计划中的护理措施作为 护理活动的指引或评价依据。
4
焦点记录
焦点问题：以病人目前最重要的问题作为重点摘要成为焦点。
结构与格式 此方法以F、D、A、R、T 5 个项目组成 F : 焦点 如发热; D : 资料 如病人自觉全身发热,测体温38. 8℃ A : 护理行动 如向病人解释发热相关问题,给予温水擦浴; R : 病人接受护理后的反应和结果 如2 h 后病人自觉症状好转,
37
各系统相应护理措施---神经系统
观察瞳孔、意识状态，正确评估GCS评分。 床头抬高15~30°。 正确使用脱水剂。记录出入液量。 做好约束，必要时镇静。 保持大便通畅。 集中操作，防止不必要的刺激。 保持气道通畅。 加强营养供给。
38
各系统相应护理措施---消化系统
正确评估患者排便、排气情况。 观察排便性质、量。 测腹围并交接班。 遵医嘱正确给予灌肠（药物）。
2
中优问题
不会直接威胁 病人生命， 但给其精神上 或躯体上造成 痛苦
疼痛、腹泻、体温过 高、恐惧、焦虑
3
次优问题
护理对象一些 高层次的需要
情感、尊重的需 要
7
如何使一份护理计划客观、真 实？连续、动态的评估是 关键！
8
Hale Waihona Puke 估——护理程序的基础范围。
一般状况
生活状况
自理程度
护理查体 所见
初始评估已体现 9
35
各系统相应护理措施---呼吸系统
1、严密监测患者呼吸频率、节律，深度变化。
2、限制病人活动。 3、正确吸氧。 4、正确使用支气管舒张剂。 5、实施肺部物理治疗，做好体位引流。 6、实施气道湿化，评估患者排痰能力。教会患
者咳痰方法，必要时吸痰。 7、指导并使患者掌握缩唇式呼吸方法。 8、必要时协助医生做好机械辅助通气。
现存的护理问题
心输出量减少 有效灌注不足（液体总量、 外周血容量）
气体交换受损 胸痛 体液过多
活动无耐力
生活自理能力缺陷
潜在的护理问题
心律失常 焦虑 失眠
24
依据---
血压下降 脉搏细速 皮肤紫绀、湿冷
虚弱、疲劳
心 输 出 量 减 少
25
依据---
有效灌注不足
皮肤苍白 四肢厥冷 血压下降
26
依据---
活动受限 躯体移动障碍 皮肤完整性受损 疼痛
潜在的护理
问题
有误吸的可能
废用综合症的可 能
周围神经血管有 功能障碍的可能
34
其他
睡眠型态紊乱 焦虑、恐惧 体温过高 皮肤完整性受损（可能） 有坠床（跌倒）的可能 管路意外滑脱的可能 沟通障碍 自理缺陷 角色转变 发生深静脉血栓的可能
各系统相应护理措施---心血管系统
1、限制病人活动（有计划安排患者活动） 2、严密监测病人心律、率，脉搏，尿量，血压。 3、观察患者皮肤颜色、温度等末梢循环情况。 4、准确记录出入液量，控制输液量及速度。 5、遵医嘱正确使用利尿剂，观察水肿消退情况。 6、正确评估疼痛部位、性质、必要时给予镇痛 剂。 7、正确氧疗。 8、正确给予扩管药。控制给药速度。 9、床边备除颤监护仪及急救药品。
29
依据—脑灌注不足
颅内压增高 呕吐 血压下降
30
依据—颅内压增高
头疼 恶心、呕吐
31
各系统相应护理问题---消化系统
腹疼 腹泻 腹胀 便秘
32
各系统相应护理问题---泌尿系统
尿少 排尿型态改变（尿潴留、尿失禁） 活动无耐力 有电解质紊乱的可能
33
各系统相应护理问题----肌肉骨骼系统
20
依据---
炎症
肺泡通气 不足
氧气供给 不足
肺血流 改变
气体交换受损
21
依据---
呼吸困难 端坐呼吸 三凹征 哮喘 呼吸频率过快 不规则的呼吸节律
低 效 型 呼 吸 形 态
22
依据---
不能维持自主呼吸
无自主呼 吸或自主 呼吸微弱
PaO2下降 SPO2下降
23
各系统相应护理问题----心血管系统
体温37. 2 ℃,睡眠较好; T :健康教育摘要 如嘱病人多喝水,适当吃点水果,注意休息
符合评估- 诊断- 计划- 实施- 评价的完整的护理程序框架。
5
PIO记录法
P 护理问题 I 护理措施 O 结果
6
护理计划书写原则 先急后缓，先重后轻
1
首优问题
威胁护理对象 生命，
需要立即解决
气体交换受损、组织 灌注改变、心输出量 减少、窒息的危险
18
各系统相应护理问题----呼吸系统
现存的护理问题
不能维持自主呼吸 气体交换受损 低效型呼吸形态 清理呼吸道无效（自主 排痰能力下降）
潜在的护理问题
窒息的可能 自主呼吸能力下降的 可能
19
依据---
清理呼吸道无效 不正常的呼吸声； 无效性咳嗽或缺乏咳嗽反射； 痰液粘稠，排出困难 无力咳痰
体液过多
中度及以上凹陷性水肿 尿少 胸腔积液
27
依据
活动无耐力
病人疲乏无力 活动后呼吸加快、心率增加、血
压升高
28
各系统相应护理问题---神经系统
现存的护理问题
意识障碍 脑灌注不足 颅内压增高 感知障碍 体温调节异常 单侧肢体感知受限
神经 系统
潜在的护理问题
出血增加的可能 坠床的可能 自主呼吸功能下降的可能 气道阻塞的可能 误吸的可能 出现压疮可能
1、感觉和感知
2、皮肤黏膜
3、呼吸系统
护
理
4、心血管系统
查
5、神经系统
体
6、消化系统
内
容
7、泌尿系统
8、肌肉骨骼系统
10
1、感觉和感知评估
精神状态 视觉 听觉 触觉 味觉 嗅觉
11
2、皮肤黏膜评估
颜色、温度
完整性
皮肤黏膜
弹性
水肿
12
3、呼吸系统评估
节律
呼
吸
深浅
系
统
呼吸 状态
呼吸音
肺部 情况
13
4、心血管系统评估
脉搏 强度 血压 微循环情况
14
5、神经系统评估
意识 瞳孔 反射 定向力
15
6、消化系统评估
大便性质 腹疼 腹泻 腹胀 便秘 腹水 肠鸣音
16
7、泌尿系统评估
尿失禁 尿潴留 尿液性质 尿量
17
8、肌肉骨骼系统评估
肌张力 肌力 步态 关节活动度
如何提高护理计划书写能力
1
护理程序的概念
护士在为服务对象提供护 理照顾时所应用的工作程 序，是科学地确认问题， 解决问题的方法。
2
护理程序的步骤
评估
诊断
以病人为中心
的整体护理
评价
计划
实施
3
护理计划的概念
是护理人员对护理对象全面评估和诊 断确认其存在的健康问题，并明确地 表述预防、减轻或消除这些问题的护 理活动，护理计划中的护理措施作为 护理活动的指引或评价依据。
4
焦点记录
焦点问题：以病人目前最重要的问题作为重点摘要成为焦点。
结构与格式 此方法以F、D、A、R、T 5 个项目组成 F : 焦点 如发热; D : 资料 如病人自觉全身发热,测体温38. 8℃ A : 护理行动 如向病人解释发热相关问题,给予温水擦浴; R : 病人接受护理后的反应和结果 如2 h 后病人自觉症状好转,
37
各系统相应护理措施---神经系统
观察瞳孔、意识状态，正确评估GCS评分。 床头抬高15~30°。 正确使用脱水剂。记录出入液量。 做好约束，必要时镇静。 保持大便通畅。 集中操作，防止不必要的刺激。 保持气道通畅。 加强营养供给。
38
各系统相应护理措施---消化系统
正确评估患者排便、排气情况。 观察排便性质、量。 测腹围并交接班。 遵医嘱正确给予灌肠（药物）。
2
中优问题
不会直接威胁 病人生命， 但给其精神上 或躯体上造成 痛苦
疼痛、腹泻、体温过 高、恐惧、焦虑
3
次优问题
护理对象一些 高层次的需要
情感、尊重的需 要
7
如何使一份护理计划客观、真 实？连续、动态的评估是 关键！
8
Hale Waihona Puke 估——护理程序的基础范围。
一般状况
生活状况
自理程度
护理查体 所见
初始评估已体现 9
35
各系统相应护理措施---呼吸系统
1、严密监测患者呼吸频率、节律，深度变化。
2、限制病人活动。 3、正确吸氧。 4、正确使用支气管舒张剂。 5、实施肺部物理治疗，做好体位引流。 6、实施气道湿化，评估患者排痰能力。教会患
者咳痰方法，必要时吸痰。 7、指导并使患者掌握缩唇式呼吸方法。 8、必要时协助医生做好机械辅助通气。
现存的护理问题
心输出量减少 有效灌注不足（液体总量、 外周血容量）
气体交换受损 胸痛 体液过多
活动无耐力
生活自理能力缺陷
潜在的护理问题
心律失常 焦虑 失眠
24
依据---
血压下降 脉搏细速 皮肤紫绀、湿冷
虚弱、疲劳
心 输 出 量 减 少
25
依据---
有效灌注不足
皮肤苍白 四肢厥冷 血压下降
26
依据---
活动受限 躯体移动障碍 皮肤完整性受损 疼痛
潜在的护理
问题
有误吸的可能
废用综合症的可 能
周围神经血管有 功能障碍的可能
34
其他
睡眠型态紊乱 焦虑、恐惧 体温过高 皮肤完整性受损（可能） 有坠床（跌倒）的可能 管路意外滑脱的可能 沟通障碍 自理缺陷 角色转变 发生深静脉血栓的可能