有机磷中毒护理_查房

护士长：这一两个月，有机磷农药中毒病人入院率较高，今天我们进行有机磷农药中毒病人的护理查房，一起复习相关知识及护理。

请叶秀琳护士来讲解相关知识。

叶秀琳：有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。

毒物种类1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。

2.按其毒性程度分类：剧毒：对硫磷（1605）、吸磷（ LD 50）、（1059）、甲拌磷、氧化乐果。

高毒：敌敌畏中毒：乐果、敌百虫。

低毒：马拉硫磷。

毒物的体过程毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径毒物的代：肝脏浓度最高毒物的排泄：24小时经肾脏排出，48小时完全排出体外病因及发病机理一、中毒原因有机磷农药主要通过皮肤、胃肠道和呼吸道吸收中毒。

1、职业性中毒在生产农药的过程中，由于生产设施不严或发生故障，农药溅到皮肤粘膜上或污染空气，引起中毒。

农业劳动中，如在配药，喷洒，保管及检修工具等过程中，末按操作规程工作及加强防护均可引起中毒。

2、非职业性中毒误服、自服农药或污染的食物而引起中毒。

二、毒物的代机理有机磷进入人体后，主要在肝脏氧化，分解。

排泄极快，主要由肾脏排出，小量由粪便排出。

三、中毒机理有机磷农药中毒的机理是由于在体和胆碱脂酶迅速结合，形成磷酸化胆碱脂酶，使胆碱脂酶活性丧失，造成组织乙酰胆硷蓄积。

引起胆硷能神经功能紊乱。

发生一系列症状。

临床表现一、急性中毒急性中毒发病时间和临床表现与有机磷农药中毒途径、种类、剂量及口服中毒时胃容物的多少有关。

口服中毒者10分钟至2小时发病，吸入者30分钟发病，经皮肤吸收者2-6小时发病。

很少超过12小时。

轻者以M样症状为主，中度中毒者表现M和N样症状，重度者同时出现M、N和中枢神经系统症状。

M样症状：多汗、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、二便失禁、流泪、流涕、视物模糊、瞳孔缩小、心率减慢、咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多，两肺干湿性罗音。

严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡。

N样症状：主要表现为肌肉纤维颤动，肌力减退，肌痉挛，呼吸肌麻痹，血压升高，心律失常。

中枢神经系统症状：头晕，头痛，烦燥不安，谵妄，共济失调，惊厥或昏迷。

根据病情临床上将急性中毒分为轻、中、重度二、中间综合症发生于中毒后24—96h或2—7d，在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中间综合征。

主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近端肌，颅神经Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。

表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡。

通常4-18天缓解。

尽早给予解毒药和支持治疗可预防该综合征的发生。

三、迟发性多发性神经病有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后1—2w开始发病。

首先累及感觉神经，逐渐发展至运动神经。

（趾端发麻、疼痛→脚不能着地，手不能触物→2w 后→延缓性麻痹足/腕下垂。

）四、中毒后反跳某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。

与残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药过早所致。

实验室和辅助检查1、胆碱酯酶活性测定：是诊断有机磷农药中毒的特异性指标。

能提示中毒的严重程度，观察疗效及判断预后。

2、有机磷农药代产物测定3、其它检查：X线，心电图，肌电图。

治疗：紧急复清除毒物应用解毒药支持对症治疗。

一、紧急复呼吸抑制者迅速进行气管插管。

清除气道分泌物，保持气道通畅和给氧。

呼吸衰竭者应用机械通气。

心搏停止时，立即进行体外心脏复。

二、清除毒物1、立即脱离现场，脱去被污染的衣服。

用肥皂水彻底清洗污染的皮肤，甲缝和毛发等，终止毒物的吸收。

禁用热水洗涤、酒精擦浴，以防止血管扩促进毒物吸收。

眼部污染病人用2%碳酸氢钠或生理盐水连续冲洗。

2、食入性中毒者应彻底洗胃，洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃容物，减少毒物吸收。

洗胃应早进行，一般在服毒后6小时洗胃效果最好，超过6小时，毒物多已吸收，但如果服毒量大或服毒无吸收后再由胃排出，则尽管服毒6小时以上，仍需洗胃。

敌敌畏：2%-4%碳酸氢钠、1%盐水1：20000-1：15000高锰酸钾洗胃，敌百虫：1%盐水或清水洗胃，1：20000-1：15000高锰酸钾洗胃，1605、1059：2%-4%碳酸氢钠洗胃。

对硫磷,马拉硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。

三、解毒药1、抗胆碱药阿托品是最常用的抗胆碱药。

应及时，足量，反复给药。

直待消除M样症状或出现“阿托品化”时减少用量或延长给药间隔时间。

阿托品化：口干，皮肤干燥，心率在100次/分左右，体温略高37.3-37.5℃，瞳孔扩大，颜面潮红，肺部啰音消失，须维持阿托品化1-3d。

2、胆碱酯酶复能剂常用有碘解磷定和氯解磷定，应尽早给药，重复给药，早期足量。

3、地西泮是有效的抗惊厥药。

能预防惊厥引起的中枢神经迟发损害。

严重中毒时可静脉注射地西泮。

与阿托品合用明显降低死亡率。

禁用吗啡及哌替啶，以免加重呼吸抑制。

四、综合对症治疗中间型综合征的治疗：以机械通气为主。

迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主。

护理措施一、维护呼吸功能，保持呼吸道通畅1、病人平卧，头偏向一侧，意识不清者肩下垫高，颈部伸展，防止舌根后坠导致窒息。

2、高流量吸氧4-5L/分，随时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

3、做好气管切开、气管插管的准备工作。

如气管已切开病人，应作好气管切开术后的护理。

4、遵医嘱应用阿托品及肾上腺皮质激素。

防止脑水肿、肺水肿，解除支气管痉挛及喉头水肿。

5、严密观察呼吸情况，发现呼吸肌麻痹，或呼吸衰竭的先兆症状应及时通知医生并协助抢救。

二、迅速清除尚未被吸收的毒物。

三、维持生命体征的稳定，促使意识转清。

1、密切观察病情，定时检查和记录生命体征，尿量和意识状态，有条件者用监护仪24小时监测生命体征。

2、遵医嘱及病情正确应用抗胆碱药阿托品，早期使用足量的胆碱酯酶复能剂，促使昏迷病人醒。

忌用抑制呼吸中枢的药物如吗啡，巴比妥类。

3、体温增高病人应控制体温，降低脑组织的耗氧量。

4、严密观察病人病情变化，发现以下征象及时通知医生配合抢救。

（1）出现咳嗽，胸闷，严重呼吸困难，咳白色或粉红色泡沫痰，两肺满布湿罗音，意识模糊或烦躁等表现，提示肺水肿。

（2）若出现意识障碍，伴有头痛，剧烈呕吐，抽搐时，应考虑发生急性脑水肿。

（3）呼吸由规则变为节律不规则，频率与深度也发生改变，警惕呼吸衰竭发生。

（4）神志清醒后又出现心慌，胸闷，乏力，气短，食欲不振，唾液增多等表现，应警惕为中间综合征的先兆。

（5）严格遵医嘱给予输液量。

根据病情调整速度，正确记录24小时出入液量，注意电解质的平衡。

四、保持稳定的情绪，恢复生活信心。

加强与病人的沟通，取得病人的信赖，建立良好的护患关系。

鼓励家属及亲友给其创造良好和谐的生活环境，使病人恢复重新生活的信心。

五、肺部感染的预防及护理。

（1）密切注意体温的变化，痰液的量，色及性质。

保持呼吸道通畅，随时吸出呼吸道分泌物。

（2）鼓励神志清醒病人进行有效的咳嗽，同时给予翻身拍背促进痰液排出，预防坠积性肺炎。

（3）加强营养和支持疗法，提高机体抵抗力。

（4）气管插管或切开病人，做好相应护理，预防感染。

（5）注意观察肺部感染征象。

若体温升高，咳嗽，浓痰，肺部湿罗音，及时与医生联系协助处理。

六、用药护理1、使用阿托品时要注意：（1）以早期足量，反复给药，直至“阿托品”化，收到最大疗效而又避免过量中毒为原则。

给药与洗胃同时进行。

每次剂量1-10mg.（2）观察阿托品的效果。

如出现瞳孔较前扩大，口干，皮肤干燥，颜面潮红，肺部湿罗音减少或消失，心率增快达90-100次/分，意识障碍减轻或昏迷者开始清醒者为阿托品化的指征。

应报告医生，改维持量，直到M样症状、体征消失24小时后考虑停药观察。

（3）警惕阿托品中毒。

如出现瞳孔放大，体温达39度以上，尿潴留，谵妄，烦燥不安，抽搐甚至昏迷。

为阿托品中毒。

应立即报告医生，停药观察，协助处理。

（4）由于阿托品化与阿托品中毒剂量差距不大，使用过量会引起抽搐，昏迷。

所以正确判断阿托品化，阿托品中毒，以及阿托品剂量不足，非常重要。

2、胆碱酯酶复能剂。

（1）以早期、足量、重复给药为原则。

（2）不可与碱性药物配伍，稀释后缓慢静脉注射。

（3）观察常见的副反应。

如：眩晕，视物模糊，血压升高等。

（4）剂量过大引起中毒反而抑制胆碱酯酶活性，出现呼吸抑制、肌颤甚至昏迷。

七、密切观察防止“反跳” 与猝死发生：反跳和猝死一般发生在中毒后2-7天，注意观察反跳的先兆症状如：胸闷，流涎，出汗，言语不清，吞咽困难等。

应立即通知医生，立即补充阿托品，迅速达到阿托品化。

八、留置导尿：静点阿托品，膀胱括约肌松弛，排尿困难，予留置导尿，加强会阴护理，每日予膀胱冲洗，定期夹闭尿管。

九、饮食及皮肤的护理1、口服中毒病人洗胃或催吐法后，需禁食1天。

开始进食以流质饮食，饮食逐渐过渡到普食。

给予高蛋白，高糖，低脂饮食。

乐果中毒者病情好转时，不宜过早进食。

2、中毒病人常有多汗，注意清洁皮肤，随时擦去汗液及更换床单，保持干燥，避免受凉。

危重病人按时翻身，预防褥疮的发生。

十、健康指导对农药接触人员严格执行安全操作规程，农药安全保管制度，采取个人防护措施。

长期接触有机磷农药的生产和使用者应定期体检，测定全血胆碱酯酶。

护士长：请XX汇报一下病人病史。

XX：30床 XX，男，82岁，拟急性有机磷中毒于2015年08月25日 12：30车送入院。

入院时体温：36.4℃脉搏：74次/分呼吸：19次/分血压：134/82mmHg。

缘于入院前3小时，患者与家人吵架后自服“乙酰甲胺磷”1口，量约10ml。

双侧瞳孔等圆等大，直径约1.0mm，对光反应灵敏。

神志清楚，无恶心、呕吐，无出汗、流涎及肌肉震颤。

左下肢可见多处皮肤破溃，面积约3*2cm2，有少许渗液。

既往有高血压病，帕金森病病史。

给予一级护理，禁食，吸氧，心电监护监测生命征及神志、瞳孔的变化，胃肠减压，洗胃，留置导尿，阿托品及胆碱酯酶复能剂的使用、补液及支持对症等处理。

血检示：血胆碱酯酶563IU/L，K 3.31mmol/L Na 126mmol/L Cl 93mmol/L 。

13:00瞳孔直径约2mm，对光反应迟钝。

阿托品以0.2㎎/h泵入，16:00瞳孔直径约3mm，对光反应灵敏。

8.26 09:00停止胃肠减压及洗胃，指导禁脂低盐半流质饮食。

瞳孔直径约4mm，对光反应迟钝。

最高体温38.1℃。

血检示：CHE 552U/L Na 127mmol/L。

8.26-8.28，患者烦躁，出现阿托品化，，根据患者的病情状况调整阿托品的用量。