肌力分级 GCS 镇静评分
重症监护室常用评分格拉斯哥RLSRamsay
格拉斯哥昏迷评分（GCS）GCS评分对应昏迷程度及预后注释：1.总分最大值15分，最小值3分；分值越大，预后越好；2.该量表不能用于5岁以下儿童；3.因气管切开无法发声的重度昏迷患者低于3分。
Ramsay 镇静评分RLS评分RLS- 1清醒：神志清楚，没有反应的延迟。
清醒：定向准确，没有嗜睡（对于气管插管的病人，机体没有反应迟钝的迹象）。
RLS- 2嗜睡：观察对轻刺激的反应；嗜睡：病人处于倦睡状态，表现有反应的延迟。
RLS- 3意识模糊：对强刺激的反应。
意识模糊：病人被唤醒后，在回答下列三个问题中至少有一个错误：1）你叫什么名字？2）你在什么地方：3）现在哪年？RLS- 4昏迷：能定位疼痛，但不能去除疼痛。
定位疼痛：检查的身体处于平卧位，双臂放于身体侧面。
1）按压乳突的根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置。
2）按压指甲，病人能移动另一只手超越身体的中线。
RLS- 5昏迷：有躲避疼痛的工作。
躲避疼痛：1）按压乳突根部，病人转动面部面向对侧；2）按压指甲，病人虽然不能定为疼痛，但有明显的缩手动作。
RLS- 6昏迷：强痛刺激时肢体屈曲（去大脑皮质状态）。
肢体的屈曲运动：对强痛刺激，腕及肘关节有缓慢而机械屈曲运动，但没有定位或躲避疼痛的动作。
RLS- 7昏迷：强痛刺激时肢体背伸（去大脑状态）。
肢体的背伸运动：对强痛刺激，上肢/或下肢出现强制性的背伸。
若既有屈曲，又有背伸，则应记为RLS-6 。
RLS- 8昏迷：强痛刺激时机体没有反应。
强痛刺激没有反应：重复地给以强痛刺激，病人的上下肢与面部均没有任何反应。
分值越高，昏迷程度越深。
ICU常用评分
ICU常用评分一、GCS评分轻度昏迷：13-14分，中度昏迷：9-12分，重度昏迷：3-8分。
二、RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)三、疼痛评分CPOT疼痛评分四、器官衰竭marshall评分*压力调整后心率PAR=HR(心率)X CVP(中心静脉压) / MAP(平均动脉压) SOFA低血压评分单位：ug/kg/minDA 多巴胺 Dobu多巴酚丁胺 Epi肾上腺素 NE去甲肾上腺素六、急性肾损伤评分1.AKIN诊断标准2.RIFLE标准七、肌力的分级：0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力，肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】Ⅴ级正常肌力【肌力正常，运动自如】八、心功能分级I级患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
II级心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
III级心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。
IV级心脏病患者不能从事任何体力活动。
休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。
急性心肌梗死心功能分级I级无肺部啰音和第三心音II级肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野III级肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿)IV级休克九、临床肺部感染评分注：气管吸取物培养或痰培养：无致病菌生长=0分，有致病菌生长=1分，两次培养到同一种细菌或者格兰染色与养一致=2分，CPIS评分降低，病情缓解。
CPIS≥6分，病死危险性高CPIS 。
评分越高，病情越重。
CPIS是一项综合了临床、影像学和微生物学标准等来评估感染严重程度，预测患者使用抗菌素时应该是调整或者停止的评分系统，目的是减少不必要的抗生素暴露。
镇静评分标准
镇静评分标准（Ramsay评分）
1级清醒患者焦虑、不安或烦躁
2级清醒患者合作、定向力良好或安静
3级清醒患者仅对命令有反应
4级睡眠患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷
5级睡眠患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝
6级睡眠患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映
镇静的评估：
1.使用镇静药物需每2小时评估一次，并记录。
2.最好在护理操作过程中进行评估。
3.镇静评估时主客观相结合。
4.严格遵医嘱用药并观察用药后反应。
5.使用镇静过程中密切观察生命体征，预防镇静并发症的发生。
6.镇静中实施每日唤醒计划。
最佳目标：
1.患者安静合作Ramsay评分3-4级
2.无循环波动
3.无躁动发生
4.及时评估调整剂量。
gcs评分标准及意义
gcs评分标准及意义GlasgowComaScale（GCS）作为衡量意识水平和神经功能状态的量表，是国内外广泛应用在临床救治和科学研究中的一种重要工具，它由苏格兰格拉斯哥大学脑功能研究室的霍勒和斯蒂芬提出。
他们提出这一评分标准的主要目的是为了开发出一种可以评价患者的智力状况的方法，以此指导临床治疗。
在GCS系统中，它将评估患者眼睑状态、语言表达能力及运动方面的智力功能分为三个不同级别，最终形成了GCS等级分类：15分（病人完全清醒）、13分（病人轻度混沌/沉睡）、11分（病人昏迷）、9分（病人深度昏迷）和临界值7分（醒来困难）。
由于GCS的可行性、操作简便及可以诊断患者大脑受损的程度，成为脑功能损伤的普遍评估工具，而且也被许多国家列入脑损伤治疗的诊断标准表中。
GCS评估得分主要受脑损伤的程度影响。
一般来说，脑损伤越严重，GCS评分越低。
GCS的分值可以指导临床治疗和临床病例的管理，但是它作为一种量表，依旧存在着一定的局限性。
首先，GCS没有考虑到脑损伤后可能出现的行为障碍或大脑功能受损导致的精神障碍，这些评估只是观察到意识水平的改变，而不关注行为方面。
其次，受婴幼儿年龄特性影响，GCS并不适用于评估儿童患者的意识水平。
此外，GCS量表中的三个方面只能提供一个概括的描述，它不能完全精确反映患者的病情，特别是在描述意识的某些方面上，所以GCS的最终结果可能会被临床上的诊断结果所改变。
在临床上，GCS评分标准应用较为广泛，它是鉴别脑损伤程度、监控脑损伤进展及评价脑损伤患者病情变化的有效指标。
GCS可以从两个层面来评价脑损伤患者的病情，一是提供患者的智力诊断；二是提供有效的治疗指导和预测对患者未来发展的建议。
此外，GCS也可以作为临床研究中的重要指标，如预测患者的脑损伤情况，监测患者的病情变化及治疗的效果，以及与治疗计划的制定等。
总之，GCS评分标准在临床救治和科学研究中具有重要意义，它是评估脑损伤患者大脑功能状态和诊断方法的重要指标，它可以评价患者智力水平，建立治疗计划，监控患者病情发展，以及有效预测患者未来发展情况。
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超实用的ICU评估表，一定要收藏哦！一、首先是大家最熟悉的GCS评分啦：睁眼语言反应运动反应自行睁眼4回答正确5遵嘱动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2胡言乱语3刺痛躲避4不能睁眼1只能发音2刺痛屈曲3不能发音1刺痛过伸2无动作1三者得分表示意识障碍的程度，最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低3分。
相信大家已经烂熟于心了！二、镇静药虽好，也不能贪量哦！镇静评分送给您，帮您做好患者的镇静：三、偏瘫？乏力？怎么办？肌力评估很重要:分级临床表现O级完全瘫痪，肌力完全丧失Ⅰ级见肌肉轻微收缩，但无肢体运动Ⅱ级可移动位置但不能抬起Ⅲ级肢体能抬离但不能对抗阻力Ⅳ级能做对抗阻力的运动，但肌力较弱Ⅴ级肌力正常四、创伤后疼痛、术后疼痛，患者到底有多痛？疼痛评估献给您：一、数字评分法（numeric rating scalek, NRS）NRS是一个从0-10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛剧烈。
由患者从0-10选一个数字描述疼痛。
询问患者：您的疼痛有多严重？或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。
疼痛程度分级标准：0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛剧痛二、面部表情评分法（face pain scale FPS）由六种面部表情及0-10分构成，程度从不痛到疼痛难忍。
由患者选择图像或数字反映最接近其疼痛的程度。
无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛三、CPOT评分指标描述分数面部表情未见面部肌肉紧张0 表现为皱眉，面部肌肉紧张 1 出现以上所有表情并双眼紧闭 2身体运动安静，无运动（不一定表示无疼痛）0 缓慢小心地移动，轻抚痛处，通过移动身体引起别人的注意 1 拉扯气管插管，试图坐起，在床上翻来覆去，不配合指示，袭击工作人员，试图翻越床栏2四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力0 被动运动时有阻力 1 被动运动时阻力非常大，无法完成动作 2人机同步（有插管）or发声（无插管）通气顺畅，无呼吸机报警0 呛咳，呼吸机报警触发，疼痛时自主呼吸暂停 1 人机不同步，呼吸机频繁报警 2 说话时语调平稳或不出声0 叹息、呻吟 1 哭喊、抽泣 2ICU护士每日都要接触到的五大评分，这里都有！拔管？跌倒？压疮？血栓？做好评分，及时发现处理，跟不良事件Say “拜拜”！五、日常生活活动能力：项目评分标准进食需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管5需部分帮助10可独立进食洗澡0在洗澡过程中需他人帮助5准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程修饰0需他人帮助5可自己独立完成穿衣需极大帮助或完全依赖他人5需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）10可独立完成控制大便完全失控5偶尔失控10可控制大便控制小便完全失控或留置导尿管5偶尔失控或需要他人提示10可控制小便如厕需极大帮助或完全依赖他人5需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）10可独立完成床椅转移完全依赖他人5需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）10需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）15可独立完成平地行走完全依赖他人5需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）10需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助具）15可独立在平地上行走45m上下楼梯需极大帮助或完全依赖他人5需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）10可独立上下楼梯评分结果：≤40分为重度依赖，全部需要他人照护41~60分为中度依赖，大部分需他人照护61~99分为轻度依赖，少部分需他人照护总分100分，无需依赖，无需他人照护六、Morse跌倒评分：项目标准分数最近3个月内有无跌倒否0是25 两个或两个以上疾病诊断否0是15 步行时需要帮助否、轮椅、平车0拐杖、手杖助步器15接受药物治疗（散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂、抗抑郁药、抗心律失常药、扩血管药）否0是20步态/移动正常卧床不能移动虚弱10 严重虚弱20精神状态自主行为能力0无控制能力15总分危险程度：轻度危险＜25分；中度危险25-45分；高度危险＞45分七、压疮评分：分项评分标准1分2分3分4分感知能力完全受限非常受限轻度受限无损害潮湿：持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿活动能力：卧床坐轮椅偶尔步行经常步行移动能力完全受限严重受限轻微受限不受限营养重度营养摄入不足可能营养摄入不足营养摄入适当营养摄入良好摩擦和剪切力存在问题潜在问题无问题：Braden Scale：15-18低危；13-14中危；10-12 高危；≤9分极高八、导管滑脱危险评分：导管脱落危险项目危险分值年龄≥75岁或≤14岁 2意识烦躁/谵妄 3 嗜睡/意识模糊 2 昏迷/使用镇静剂 1精神状态精神行为异常/抑郁 3 痴呆/认知障碍 2管道类型高危导管：1、动脉置管2、气管切开导管3、气管插管4、脑室引流管5、三腔二囊管3中危导管：1、深静脉置管/PICC 2、透析管路3、颅内监测管4、颅内引流管5、鼻胃管/鼻胆管6、空肠营养管7、胸腔引流管8、心包/纵膈引流管9、腹腔引流管10、盆腔引流管11、腰大池引流管12、造瘘管13、T管14、VSD负压引流15、硅球引流16、创腔引流管17、肛管2 低危导管：1、腹膜透析管2、导尿管 1管道固定方式胶布 3 固定器/水囊 2 缝合 1活动使用助行器/行动不稳 2 绝对卧床/定时翻身 1疼痛/不适中度-重度疼痛（疼痛评分4-10分）/有不适，不能耐受 2 轻度疼痛(疼痛评分1-3分）/有不适，可耐受 1病史拔管史 3 约束有约束指征无约束 3 合作性差/不配合 3 总分40 评分≤8分低危，评分9～12分中危，≥13分高危九：静脉血栓危险评分：评估项目评分标准日期01234567年龄（岁）10-3031-40 41-50 51-60 61-70>70体重指数（BMI）16-1920-25 26-30 31-40 >40机体活动能力0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度特殊风险服用避孕药20-35岁服用避孕药35岁以上妊娠/产褥期创伤风险注：创伤部位用于术前评估，手术因素用于术后评估且一次只能选择一个选项；各项目评分取最高值头部；胸部头胸部；脊柱骨盆下肢手术因小手术择期大手急诊大骨科素（<30min）术手术；神经外科手术；胸部手术；腹部手术手术（腰部以下）脊柱手术高危疾病溃疡性结肠炎镰状红细胞贫血；真性红细胞增多症；溶血性贫血慢性心脏疾病心肌梗死恶性肿瘤静脉曲张DVT或CVA病史总分≤10分低度危险；11-14分中度危险；≥15分高度危险十、众所周知，脓毒症患者死亡率很高，不知道SOFA评分？那你可能真的OUT了哦！十一、你一定熟悉的洼田饮水试验：患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。
gcs评分标准及意义
gcs评分标准及意义GCS（GlasgowComaScale，格拉斯哥昏迷量表）是一种用于评估患者病情严重程度的标准。
它由波特兰大学医学院的苏珊麦克里（Susan McClelland）和尼尔格拉斯哥（Neil Glasgow）开发，用于评估昏迷患者的意识状态，以及诊断病情和治疗效果。
GCS的三个评估指标包括眼睑反应（Eye Response，E）、语言反应（Verbal Response，V）和运动反应（Motor Response，M），每个指标有7个等级，一共有3 7 = 21个不同等级，评估时选择最低指标得分作为GCS评分。
GCS评分范围为3-15分，其中：3-8分说明患者处于昏迷状态，9-12分说明患者处于浅昏迷状态，13-15分说明患者处于清醒状态。
GCS评分反映了患者的病情程度，它能够帮助医生评估患者的护理需求，从而制定护理计划，保障患者的安全。
另外，它还能够指导脑损伤患者的药物使用和护理措施，有助于病情的控制和痊愈。
此外，GCS评分还是康复医学中评估患者恢复情况的重要指标，可以作为重大脑外伤，脑损伤和其他严重疾病治疗效果的指示性协调指标。
GCS评估指标分别包括眼睑反应（Eye Response，E）、语言反应（Verbal Response，V）以及运动反应（Motor Response，M）。
（一）眼睑反应（Eye Response）眼睑反应（Eye Response，E）是GCS评分的首要指标，它衡量患者的视觉反应程度，包括联合反应（joint reaction）以及眼球的运动（eye tracking）。
E：1.有眼球反应2.合反应（joint reaction）3.痛觉刺激（painful stimulus）反应4.视（tracking）5.命令（command）反应6.自发性眼球运动（spontaneous eye movement）7.内眦刺激（corneal stimulation）反应（二）语言反应（Verbal Response）语言反应（Verbal Response，V）用于评估患者的语言能力，包括患者的语音识别（speech recognition）、表达能力以及理解能力（understanding）。
格拉斯哥评分表(GCS)-哥拉斯评分标准
格拉斯哥评分表（GCS）
Glasgow Coma Scale
睁眼反应语言反应运动反应
5 回答正确
6 遵嘱动作
4 自动睁眼
3 呼唤睁眼
4 回答错误
5 刺痛定位
2 刺痛睁眼
3 只能说话
4 刺痛躲避
1 不睁眼
2 只能发音
3 刺痛屈曲
1 无言语
2 刺痛强直
L 无反应13——15分轻型
9——12分中型
6——8分重型
3——5分特重型
注：GCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个项目，应用时，应分测3个项目并计分，再将各个项目的分值相加求其总和，即可得到病人意识障碍的客观评分，见上表。
GＣＳ量表总分范围为３－１５分，正常为１５分，总分低于７分者为浅昏迷，低于３分者为深昏迷。
若ＧＣＳ评分为３－６分说明病人预后差，７－１０分为预后不良，１１－１５分为预后良
好。
应用ＧＣＳ评估病伯反应时，必须以最佳反应计分。
例如：在晚上六点半测得评分为9分，其中疼痛刺激睁眼2分，应答错误口语反映4分，屈曲反应（去皮层强直）运动反应3分，则记作为：GCS 9=E2+V4+M3 at 18:30 这个量表简单易行，比较实用。
但小孩，特别是3岁以下的孩子因不合作无法用；老年人反应迟钝常得低分；言语不通、聋哑人、精神病人等使用也受限制，特别是昏迷前的意识障碍无法用量表来判断。
格拉斯哥昏迷、肌力分级、镇静分级评分
合作，定位，安静
5级
睡着，但对刺激反应迟缓。
3级
镇静，但是对指令有反应
6级
没有反应。
最理想是3级，表示患者有足够的镇静。
四、危重病人病情的掌握情况（病情九知道）内容
1
病人基本情况（床号、姓名、年龄、性别）
2
诊断
3
既往史
4
现主要病情（症状、体征、目前阳性检查结果、睡眠、排泄、饮食、心理等）
5
主要用药及注意事项
得分
运动反应（M）
得分
自动睁开
呼唤时睁开
刺痛时睁开
没有反应
4
3
2
1
正常对话
回答混乱
答案不当
答话不清
没有回答
5
4
3
2
1
遵照指令运动
刺痛定位
刺痛躲避
刺痛屈曲（并全身强直）
刺痛过伸（并全身强直）
没有反应
6
5
4
3
21Leabharlann 总分15分，意识模糊：13分左右，半昏迷：8分～12分，昏迷：7分或7分以下，脑死亡：3分
二、肌力的评估
6
护理要点
7
观察要点
8
康复要点
9
潜在危险及预防措施
一格拉斯哥昏迷评分睁眼反应e得分语言反应v得分运动反应m得分自动睁开呼唤时睁开刺痛时睁开没有反应4321正常对话回答混乱答案不当答话不清没有回答54321遵照指令运动刺痛定位刺痛躲避刺痛屈曲并全身强直刺痛过伸并全身强直没有反应654321总分15分意识模糊
一、格拉斯哥昏迷评分
睁眼反应（E）
得分
语言反应（V）
临床分级
临床表现
临床分级
ICU病人的意识评分及镇静镇痛评分1
降低这些并发症。
罗哌卡因的心脏和神经系统的安全性比布比卡因
高，小剂量时，对痛觉神经纤维具有选择性，对
痛觉神经纤维的阻断优于运动神经纤维。
疼痛评估
疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减
轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人
的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程
镇静作用强-病人安静，舒适，合作
对呼吸、循环影响小。
治疗剂量范围宽，药效易调节控制。
作用时间短。
代谢途径不依赖肝肾功能，重复用药无药物蓄
积作用。
常用的镇静剂
苯二氮卓类药物
异丙酚
肾上腺素能α2受体激动剂
氯胺酮
依托眯酯
精神类安定药
一、苯二氮卓类
安定
咪唑安定
药理：抗焦虑，抗惊厥，肌肉松弛，催眠，顺
应用镇静药抑制病人意识状态
二、肌松药应用指征
1、在全身麻醉下进行短期操作
2、机械通气时用镇静药无法解决下列问题
胸壁顺应性升高
人-机对抗
降低气道峰压力
实施允许性高碳酸血症
3、降低呼吸肌肉的氧耗量
4、控制肌肉痉挛（中枢神经-肌肉疾患）
结束！
常用的镇静剂
镇静评分
镇静过深的后果
概念
镇静药物：指对中枢神经系统广泛抑制的药物
小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张
中等剂量：催眠作用，用于催眠
大剂量：麻醉和抗惊厥作用
镇静的适应症
术后镇静（24h），急性恢复期
机械通气支持
肌力、意识、GLS评分
通常临床将意识障碍分为五级：(1)嗜睡(somnolence):是指意识障碍的早期表现，意识清醒水平下降，精神萎靡，动作减少。
患者持续地处于睡眠状态，能被唤醒，也能正确地回答问题，能够配合身体检查，但刺激停止后又进入睡眠。
(2)昏睡(stupor):是指意识清醒水平较前者降低，需高声喊叫或较强烈的疼痛刺激方可能唤醒，醒后可见表情茫然，能简单台混和不完全地回答问话，对检查也不能够合作，刺激停止后立印进人熟睡。
(3)浅昏迷一旦进人昏迷(coma)状态．患者表现为意识丧失，高声喊叫不能唤醒，亦即对第二信号系统完全失去反应。
此时强烈的疼痛刺激，如压眶上缘可有痛苦表情及躲避反射．可有较少的无意识自发动作。
腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变。
抑制达到皮层。
(4)中昏迷:是指对疼痛的反应消失，自发动作也消失，四肢完全处于瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性。
角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但巳减弱。
呼吸和循环功能尚稳定。
抑制达到皮层下。
(5)深昏迷:是指患者表现眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。
四肢呈弛缓性瘫，腱反射消失，病理反射也消失。
呼吸、循环和体温调节功分值睁眼语言肢体动作1 不能睁眼不能发音刺激无活动2 疼痛刺激睁眼只能发音去大脑强直3 呼唤睁眼能说单字或词去皮层强直4 自动睁眼回答问题错误疼痛刺激躲避5 正确回答问题疼痛刺激定位遵嘱动作6以上满分为15分，最低3分，4分以下为深昏迷，预后不良能发生障碍。
抑制水平达到脑干。
肌力及肌张力分级肌力如何分级根据肌力的情况一般均将肌力分为以下六级0级完全瘫痪不能作任何自由运动。
Ⅰ级可见肌肉轻微收缩。
Ⅱ级肢体能在床上平行移动。
Ⅲ级肢体可以克服地心吸收力能抬离床面。
Ⅳ级肢体能做对抗外界阻力的运动。
Ⅴ级肌力正常运动自如。
肌张力分级几级肌张力的分级每一种病都有它的发展过程随着时间的推移病情一般会越来越重肌张力增加也有它的发展过程也有它的等级区分我们常常能听见别人说肌张力几级那到底肌张力等级跟临床症状是怎么对应的呢被动活动(PROM)肌张力分级标准Ⅰ轻度在PROM的后1/4时候即肌肉处于最长位置时出现阻力。
急诊抢救室常用评价量表
急诊抢救室常用评估量表目录一、快速急诊生理评分表（REMS评分） (3)二、简明创伤评分表（CRAMS评分） (4)三、格拉斯昏迷评分量表（GCS） (5)四、疼痛评估工具 (6)五、镇静评分（Ramsay 评分） (7)六、机体活动能力分度 (8)七、肌力分级 (8)八、心功能分级.......................................................... -9九、痰液粘度分级........................................................ -9十、危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表 (10)十一、住院病人预防跌倒护理评估表---------------------------------------- 11十二、压疮发生高危人群评估报告表---------------------------------------- 12十三、血栓危险因素评估表------------------------------------------------ 18REMS评分表（快速急诊生理评分）简明创伤评分表（CRAMS 评分）注：9 -10分为轻度；7-8分为重度；W6分为极重度。
格拉斯昏迷评分量表（GCS）注：最高15分，表示意识清醒； 8分以下为昏迷；最低 3分。
昏迷程度：以三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，8分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或预后极差。
选评判时的最好反应计分。
注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。
改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。
疼痛评估工具一、数字疼痛分级法（NRS）：数字疼痛评分法（NRS）中0表示无痛，10表示最痛，数字越大表示越痛，要求患者从0到10的11个点中选择最能代表其疼痛强度的数字。
危重病人意识障碍的评定与镇静评分护理
危重病人意识障碍的评定与镇静评分护理在医疗领域中，危重病人的意识障碍一直是需要紧急关注和评定的重要问题。
评定病人的意识状态以及合理使用镇静评分护理措施是提供高质量、安全医疗护理的关键。
本文将介绍危重病人意识障碍的评定方法，并探讨适当使用镇静评分护理的重要性。
一、危重病人意识障碍的评定方法危重病人的意识状态是评估病情严重性和预测疾病进展的重要指标。
以下是几种常用的意识障碍评定方法：1. 格拉斯哥昏迷评分（GCS）格拉斯哥昏迷评分是一种常用的评估意识障碍程度的方法。
它通过评估病人的眼睛反应、口头反应和运动反应来计算得分。
根据得分的高低，可以判断病人的意识状态，评估疾病的严重程度。
2. 美国风险预测方法（RASS）RASS是一种常用的镇静深度评定工具，适用于机械通气或镇静治疗的危重病人。
通过评估病人对刺激的反应程度来判断其镇静状态。
RASS评分范围从-5到+4，-5表示昏迷，+4表示极度焦虑兴奋。
3. 利用脑电图（EEG）评估意识状态脑电图是一种非常有价值的评估意识状态的工具，可以显示病人的大脑电活动。
在危重病人中，脑电图可以帮助医护人员确定意识丧失的原因，以便采取相应的治疗措施。
二、适当使用镇静评分护理的重要性镇静评分护理是对危重病人进行恰当镇静和舒适维护的关键措施。
以下是合适使用镇静评分护理的重要性：1. 减轻病人的焦虑和痛苦危重病人常常在治疗过程中面临巨大的痛苦和焦虑。
适当使用镇静评分护理可以有效减轻病人的痛苦和焦虑感，提高治疗效果和病人满意度。
2. 避免并发症的发生危重病人常常需要机械通气和其他侵入性治疗措施，但过度镇静可能增加并发症的风险。
通过适当使用镇静评分护理，可以避免过度镇静，降低机械通气相关并发症的发生率。
3. 个体化治疗方案每个危重病人的病情和需求都不同，因此，个体化的治疗方案是至关重要的。
通过使用镇静评分护理，医护人员可以针对每个病人的特点进行合理的镇静措施，提高治疗效果。
结论危重病人意识障碍的评定与镇静评分护理是确保危重病人安全和提供优质医疗护理的重要工具。
危重病人意识状态评定与镇静评分护理
危重病人意识状态评定与镇静评分护理随着医疗技术的不断发展，危重病人的护理也日益得到重视。
意识状态评定与镇静评分是危重病人护理中的重要内容。
本文将针对如何进行危重病人意识状态评定与镇静评分护理进行探讨，并介绍合适的护理操作流程和注意事项。
一、危重病人意识状态评定护理危重病人的意识状态评定是判断其神经系统功能是否受损、程度如何的重要手段。
下面是一个常用的意识状态评定工具：格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）。
GCS包括眼睛反应、语言反应和运动反应三个部分，分别评估病人的眼睛打开程度、语言表达能力和运动能力。
根据所得分数，可以评估病人的意识状态，便于制定相应的护理计划。
在进行危重病人意识状态评定时，护士需注意以下事项：1. 病人的安全：确保病人在评定过程中保持稳定的体位，避免翻身或者摇晃病床。
2. 沟通与合作：与病人建立有效的沟通，尽量使用简单而明了的语言与病人交流，以促进病人的积极配合。
3. 观察细致：观察病人的面色、皮肤状态、呼吸、心率、血压等生命体征，及时记录。
同时，注意病人是否有头痛、恶心等描述描述症状。
4. 检查神经系统：除了GCS评分外，还应对病人进行神经系统深度反射、肢体活动度、眼球运动等方面的评估。
二、危重病人镇静评分护理在危重病人的护理中，镇静评分是判断病人是否需要镇静药物以维持其舒适状态的依据。
常见的镇静评分工具包括Richmond镇静评分（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）和剖面评分（Sedation-Agitation Scale，SAS）。
这些评分工具通过评估病人的情绪状态、反应能力和镇静药物使用情况，帮助医护人员制定镇静方案。
进行危重病人镇静评分护理时，需要护士注意以下事项：1. 鉴别评估：根据病人的临床表现，鉴别病人是否真正需要镇静药物，避免不必要的药物使用。
2. 监测安全：在给予镇静药物后，需密切观察病人的呼吸频率、血氧饱和度、血压、心率等生命体征的变化，确保药物使用安全。
危重病人意识障碍评估与镇静程度护理
危重病人意识障碍评估与镇静程度护理在医疗护理中，危重病人的意识障碍评估与镇静程度护理是非常重要的环节。
准确评估病人的意识状况以及有效地管理其镇静程度，可以有效预防并处理可能出现的并发症，提高治疗效果和病人的生存率。
本文将重点介绍危重病人意识障碍评估和镇静程度护理的相关内容。
一、危重病人意识障碍评估1. 病史询问和体格检查危重病人意识障碍的评估应从病史询问和体格检查开始。
病史询问包括了解病人的基本情况、既往病史、用药情况等。
体格检查则包括生命体征、神经系统检查等。
2. 格拉斯哥昏迷指数评估格拉斯哥昏迷指数（Glasgow Coma Scale，GCS）是危重病人意识障碍评估的常用工具。
它通过评估病人的眼睛反应、语言反应和运动反应来确定意识状态。
常规评估项目包括眼睛反应、语言反应和运动反应，每个项目得分范围为1-4或1-6分，总分范围为3-15分，分数越低表示意识状态越差。
3. 意识障碍的分级根据意识障碍的程度，将其分为轻度意识障碍、中度意识障碍和重度意识障碍。
轻度意识障碍指GCS评分为13-15分，病人能够有限度地正确反应外界刺激；中度意识障碍指GCS评分为9-12分，病人对刺激反应减弱或缺乏；重度意识障碍指GCS评分为3-8分，病人无法对外界刺激做出反应。
二、镇静程度护理1. 镇静目标的确定针对危重病人的镇静护理，首先需要根据具体情况和治疗目标来确定镇静的深度。
镇静的目标是保持病人的舒适度和合作性，减少焦虑和痛苦，使其能够耐受治疗和减少副作用。
2. 镇静药物的应用根据病人的具体情况，选择合适的镇静药物进行应用。
常用的镇静药物包括苯二氮䓬类药物、巴比妥类药物和麻醉药物等。
在应用镇静药物时，需要严密监测病人的镇静深度、呼吸状况和循环功能，以及相关的副作用和并发症。
3. 镇静的个体化管理针对不同病人的特点和需要，进行个体化的镇静管理。
需要密切监测病人的镇静深度、心率、血压、呼吸和意识状态等指标，并及时调整镇静药物的剂量和给药方式，以保持病人的合作性和安全性。
gcs评分量表
GCS评分量表是格拉斯哥昏迷量表的简称，它是一种用于评估和计算患者意识水平的工具。
这个量表由三个标准评分系统组成，即最佳睁眼、最佳语言反应和最佳运动反应，每个系统的分数范围都是0~4分，总分在3~15分之间。
GCS 评分量表最初常用于评估颅脑损伤患者的意识水平，但现在已经广泛应用于急性疾病患者的评估。
例如，在评估医院内重症监护室的患者，或老年病房中意识模糊的病人，以及急诊科内急性创伤的患者时，医生可能会使用GCS评分量表。
在使用GCS评分量表时，最佳实践是由两名独立的临床医生分别计算GCS评分，以减少主观偏见。
随着在临床实践中计算GCS评分经验的增加，医生也会变得更加自信，所得的分数也将会更加准确。
GCS评分
意识的判断
方法： (1)叫患者姓名，进行一般交流。 (2)用针刺或手捏皮肤(胸大肌外侧、眶上
神经、耳垂)。 (3)观察患者吞咽动作，检查各种反射消失
情况。
• 轻度昏迷:意识迟钝,反复呼唤偶尔能应, 但不能正确回答问题,对强烈疼痛刺激有 逃避动作,深浅反射存在。
• 中度昏迷:意识丧失,常有躁动,强烈疼痛 刺激反应迟钝,浅反射消失,深反射减弱 或消失,角膜和吞咽反射尚存。
• 深度昏迷:对外界一切刺激均无反应,深 浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反 射消失，四肢肌张力消失或极度增强。
做克服地心做抵抗外加阻力的运动，但
比正常肌力减弱 • Ⅴ级为正常肌力
• 0--Ⅰ级为完全性瘫 • Ⅱ--Ⅲ级为不完全性瘫 • Ⅳ级为轻瘫
意识的判断
• 清楚:对外界刺激反应正常,各种生理反 射存在，能正确回答问题 。
• 嗜睡:在足够的睡眠时间以外,仍处于昏 睡状态,对周围事物淡漠,对环境识别能 力较差,各种生理反射存在,但较迟缓,对 物理反射有反应,唤醒后可以正确回答问 题,但合作欠佳。
意识的判断
• 朦胧:患者轻度意识障碍,定向力部分降 低,对外界刺激反应迟钝。瞳孔、角膜及 吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主 动变换体位，对检查不合作，呼之能应， 不能正确回答问题。
• 昏迷:患者意识完全丧失,运动、感觉及 反射功能障碍，不能被任何刺激唤醒， 昏迷分三度：轻度、中度、重度。
意识的判断
GCS评分
北京天坛医院神经外科
王庆珍
GCS评分
• 睁眼反应
语言反应
运动反应
• 自动睁眼 4 回答正确 5 吩咐动作 6
• 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5
• 刺痛睁眼 2 只能说话 3 刺痛躲避 4
(参考课件)肌力分级、GCS、镇静评分
1
• 肌力是指肌肉尽最大收缩的力量。肌力评 估是指测定受试者在主动运动时肌肉或肌 群的力量，籍以评估肌肉的功能状态
• 检查时让被检查者做肢体关节的部分伸展动作， 观察其肢体肌肉的收缩力量、活动幅度和速度。 检查者也可从相反的方向测试被检查者对阻力的 拮抗力量。检查时应注意两侧肢体的对比。临床 肌力记录可分为0～V级。
12
• ICU 病人短期镇静宜主要选用丙泊酚与咪唑安定 • 丙泊酚与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早。在
诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易发生呼吸抑 制，用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘 • 大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依赖性和戒 断症状 • 戒断症状表现为：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、 注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、 呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和 癫痫发作。因此，为防止戒断症状，停药不应快速中断， 而是有计划地逐渐减量。
Ⅴ 肌力正常，运动自如 Ⅳ 肢体能抬高并对抗外界阻力，但力量较弱 Ⅲ 肢体可以克服地心吸引力，能抬离床面一段时间（几秒），但不能对抗
阻力
Ⅱ 肢体能在床上平行移动，但不能克服地心吸引力，抬离床面后马上落下
Ⅰ 可见肌肉轻微收缩，有轻微活动（只有活动手、脚趾） ○ 完全瘫痪
5
• 概念
•
昏迷指数，是医学上评估病人昏迷程度的指
2
3
• 1 用于神经系统和运动系统疾患，尤其是周围神 经疾患的功能评估。
• 2 判断有无肌肉功能损害以及损害的范围和程度， 发现导致肌肉功能损害的原因，为制定治疗，训 练计划提供依据。
儿童(4岁)GCS评分+肌力分级
哭闹，但可以安慰；不正确的互动
4Hale Waihona Puke 对安慰异常反应，呻吟3
无法安慰
2
无语言反应
1
非偏瘫侧运动反应（M）
正常（服从命令）
6
疼痛时能拨开医生的手
5
疼痛时逃避反应
4
疼痛时呈屈曲状态
3
疼痛时呈伸展状态
2
无运动
1
总计：
*将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。
肌力分级
描述
评分
力量正常
5
在强负荷下力量轻度下降
4+
能够对抗中等负荷
4
能够对抗轻度负荷
4 -
能对抗重力完成运动
3
不能对抗重力
2
仅有肌肉收缩，可能只能被触及
1
无任何运动
0
儿童(<4岁)GCS评分
项目
评分
睁眼（E）
自己睁眼
4
呼叫时睁眼
3
疼痛刺激时睁眼
2
任何刺激不睁眼
1
言语反应（V）
微笑，声音定位，注视物体，互动
GCS评估步骤
评估运动反应
如果两次刺激后患者的反应不同或者两侧肢体反应不同，按其最好反应计分
5
记分数
用E-V-M字母表示，如E4V5M4=GCS13分
评估要点
1.GCS适用于觉醒度下降的意识障碍患者，清醒及特殊意识状态患者 不适用。
2.GCS不能应用于5岁以下儿童
3.GOS用于确定患者半年至一年的恢复情况
4.
GCS评估步骤
实施步骤
注意事项
1
评估患者病情，意识状态
评估患者是否处于神清或特殊意识状态
2
评估睁眼反应：一看，二呼，三拍，四刺激
先观察患者，评估者不说话，不接触患者刺激患者方法：压眶、压甲床、压胸骨
3
评估语言反应
评估时注意：向患者提问简单问题，判断患者的定向力，包括：时间、地点、人物等因气管插管或切开面无法正常发音者，以“T”表示；有语言障碍患者以“D”表示
有语言障碍患者以d表评估运动反应如果两次刺激后患者的反应不同或者两侧肢体反应不同按其最好反应计分记录分数用evm字母表示如e4v5m4gcs13gcs适用于觉醒度下降的意识障碍患者清醒及特殊意识状态患gcs不能应用于5岁以下儿童可编辑范本gos用于确定患者半年至一年的恢复情况此文档可自行编辑修改如有侵权请告知删除感谢您的支持我们会努力把内容做得更好
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6.
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• * 将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3 分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注 意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进 行评分。
镇静治疗的适应症 1 ·消除或减轻创伤、手术及其它又创检查、治疗引
起的疼痛。 2·消除激动、谵妄、焦虑等心理应激反应。 3·减轻由于应激所造成的劣性植物神经反射。 4·保障机械通气的顺利实施与撤除。 5·通过抑制肿瘤坏死因子的合成和释放来减轻内毒
• 吗啡
• 镇痛，镇静，镇咳，急慢性疼痛
• 呼吸抑制，心源性哮喘
• 缩瞳作用
• 大剂量吗啡可兴奋交感神经中枢，促进儿茶酚胺 释放，增加肝糖原分解增加，使血糖升高；应加 强血糖监测和调控。
• 氟哌啶醇
• 躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药 使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化。
临床使用氟哌啶醇的方式通常是间断静脉注射。 氟哌啶醇半衰期长，对急性发作谵妄的病人需给 予负荷剂量，以快速起效。
• 丙泊酚
• 镇静作用强，起效迅速，作用时间短，清醒快， 易于控制
• 广泛应用于ICU镇静
• 丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，长期或大量应用可能 导致高甘油三酯血症；且乳化脂肪易被污染，故 配制和输注时应注意无菌操作，单次药物输注时 间不宜超过12小时。
• 咪达唑纶
• 水溶性制剂，无注射痛
• 可产生抗焦虑，镇静，催眠，抗惊厥及肌肉松弛 作用，可产生短暂的顺行性遗忘
即为昏迷指数。
• 昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常 人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏 迷指数越低分。得分值越高，提示意识状态越好 ，14分以上属于正常状态，7分以下为昏迷，3分 多提示脑死亡或预后极差。
• 轻度昏迷：13分到14分。
• 中度昏迷：9分到12分。
• 重度昏迷：3分到8分。
• 肌力是指肌肉尽最大收缩的力量。肌力评 估是指测定受试者在主动运动时肌肉或肌 群的力量，籍以评估肌肉的功能状态
• 检查时让被检查者做肢体关节的部分伸展动作， 观察其肢体肌肉的收缩力量、活动幅度和速度。 检查者也可从相反的方向测试被检查者对阻力的 拮抗力量。检查时应注意两侧肢体的对比。临床 肌力记录可分为0～V级。
标，现今用的最广的是格拉斯哥昏迷指数（GCS,
Glasgow Coma Scale）。此指数是由格拉斯哥大
学的两位神经外科教授Graham Teasdale与Bryan
J. Jennett在1974年所发表。
• 评估方法
•
格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言
反应和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总
• 起效快且持续时间短
• 无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用，毒 性小，安全范围大
• 适用于治疗急性躁动病人。但注射过快或剂量过 大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人 尤其明显
• 安定
• 具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依 给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和 血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定 单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性 躁动病人的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲 羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长。 因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。
• 1 用于神经系统和运动系统疾患，尤其是周围神 经疾患的功能评估。
• 2 判断有无肌肉功能损害以及损害的范围和程度， 发现导致肌肉功能损害的原因，为制定治疗，训 练计划提供依据。
• 3 定期检查神经肌肉病变的恢复程度和速度，有 助于评定治疗发展，确定康复治疗的疗效及预后。
• 概念
•
昏迷指数，是医学上评估病人昏迷程度的指
素对机体的早起损伤。
• 镇静治疗
• 镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗病人的紧张焦 虑及躁动，提高病人对机械通气、各种ICU日常诊疗操作 的耐受能力，使Байду номын сангаас人获得良好睡眠等。保持病人安全和舒 适是ICU综合治疗的基础。
• 理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量－效应可预 测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式 不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后 能迅速恢复；价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所 有要求。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊 酚（Propofol）。
• ICU 病人短期镇静宜主要选用丙泊酚与咪唑安定
• 丙泊酚与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早。在 诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易发生呼吸抑 制，用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘
• 大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依赖性和戒 断症状
• 戒断症状表现为：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、 注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、 呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和 癫痫发作。因此，为防止戒断症状，停药不应快速中断， 而是有计划地逐渐减量。