自体镶嵌式骨软骨移植治疗伴局灶性软骨缺损的膝骨性关节炎_张洪美

·论 著·自体镶嵌式骨软骨移植治疗伴局灶性软骨缺损的膝骨性关节炎■张洪美 李辉 荆琳 张志强 闵重涵摘要　目的　探讨自体镶嵌式骨软骨移植修复膝骨性关节炎负重区局灶性软骨缺损的可行性和疗效。

方法　2004年1月～2006年11月,对19例伴局灶性软骨缺损的膝骨性关节炎采用自体镶嵌式骨软骨移植技术治疗,在关节镜下行非负重区自体骨软骨移植修复软骨缺损,术后给予中药口服、玻璃酸钠关节腔注射,6周下地部分负重。

定期随访,根据改良Ly sho lm 评分标准、关节液蛋白多糖(PG )、膝关节M RI 评价疗效。

结果　术后获随访12～34(平均24个月)个月,患者疼痛基本消失,功能良好。

术前改良Ly sholm 评分15～63(39.7±4.6)分,术后54～100(93.1±5.9)分,有显著性差异(P <0.01)。

术前关节液蛋白多糖215.5～897.3(508.8±203.6)μg /L ,术后80.4～571.6(263.5±141.2)μg /L ,治疗前后相比,差异有统计学意义(P <0.05)。

术后复查M RI 示原缺损区软骨表面光滑,移植的软骨下骨愈合良好,总有效率94.8%。

结论　关节镜下自体骨软骨移植创伤小,结合中药口服、玻璃酸钠关节腔注射是治疗伴软骨缺损的膝骨性关节炎的有效方法。

关键词　软骨缺损;自体骨软骨移植;膝骨性关节炎Autologous Osteochondral Transplantation to Treat Knee Osteoarthritis Accompanied with Focal Cartilage DefectsZhang Hongmei ,L i Hui ,Jing Lin ,et al .Department of Arthropathy ,WangJing Ho spital of China Academy of Chinese Medical Sciences ,Beijing ,100102A bstract Objective T o explore the methods of repairing focal car tilage defects in osteoarthritis and to introduce the clinical experience of the auto logous o steochondral transplantation .Methods N ineteen osteoarthritis patients with focal chondral defects of the weight -bearing surfaces w ere treated by the autolog ous osteochondral transplantatio n under arthroscope .A ccording to the shape of the defects ,the different dimensions of the osteochondral autog raf t were selected .A ll the patients were given Chinese herbs orally and intra -articular injection of sodium hyaluronate .Six weeks postoperatively ,the patients beg an to walk in the partially w eight -bearing habitus .T he treatment effect was evaluated by the revised Ly sholm scoring scale ,PG of sy novial fluid ,knee M R regularly .Results T he follow -up for 12～34months after operation revealed that the treated knee joint go t obviously functional improvement and pain alleviation .T he postoperative scores evaluated by the revised Ly sholm scoring scale were 54～100(93.1±5.9)while they were15～63(39.7±4.6)be -fore operation .T here were much significant differences between after and before operation (P <0.01).Postoperative PG of sy novial flu -id was 80.4～571.6(263.5±141.2)μg /L which was also significant different from 215.5～897.3(508.8±203.6)μg /L tested be -fore operation (P <0.05).Posto perative knee magnetic resonance imaging (M RI )show subchondral bone healed well and articular sur -face became smooth .To tal efficiency w as 94.8%.Conclusion Autolog ous osteochondral transplantation is feasible ,with adv antages o f minimal invasiveness .Combined with other therapy it is effective to treat cartilage defects in osteoar thritis .Key words Car tilage defects ;Autologous osteocho ndral transplantatio n ;K nee osteoarthritis 在临床上57.6%的膝骨性关节炎(knee os -teoarthritis )患者伴有关节软骨缺损,其中局灶性软骨缺损约占41.3%[1]。

负重区局灶性的软骨缺损导致局部应力集中,势必加快膝骨关节炎的发展。

目前国内鲜见针对膝骨关节炎并发的软骨缺损进行治疗的相关报道。

笔者自2004年1月～2006年11月,应用自体镶嵌式骨软骨移植术治疗伴有局灶性软骨缺损的膝骨性关节炎19例。

术后疗效满意。

1　临床资料1.1　一般资料　本组19例,男6例,女13例;年龄37～　■基金项目:首都医学科技发展基金重点支持项目(2005-S F -Ⅱ-048) 中国中医科学院望京医院骨关节一科　北京市　100102 北京市怀柔中医院骨科·731·中国骨与关节损伤杂志2008年9月第23卷第9期49岁,平均40.2岁。

左膝8例,右膝11例,均有膝关节疼痛,6例伴有弹响,4例伴有交锁,其中4例有轻微外伤史, 6例镜下证实伴半月板损伤,1例伴陈旧性前交叉韧带损伤。

创面直径1.0～3.0cm。

1.2　纳入标准　采用美国风湿病学会(ACR)的诊断标准及Kellg ren-Law rance X线分级标准属于Ⅰ、Ⅱ级的膝骨性关节炎,膝关节M RI显示局灶性Ⅲ、Ⅳ软骨退变,软骨缺损面积1～9cm2。

1.3　治疗方法1.3.1　关节镜检　首先对患者进行全面的关节镜检查,明确缺损的部位及范围,查明供区软骨情况,探查有无合并症并予相应处理。

1.3.2　受区准备　用刮匙或手术刀片清理缺损区,直至正常透明软骨,将缺损区边缘修整光滑,基底打磨刨削到软骨下骨质。

直视下根据病灶的大小,在导标的引导下钻洞,骨洞的直径可根据情况选10、8、4.5、3.5、2.7mm的导标,每个骨洞之间相隔大约1mm,相互平行,深度根据病变程度取15～20mm。

1.3.3　移植物切取　在股骨内侧或外侧髁滑车边缘或髁间窝的关节非负重区取骨软骨块,取骨软骨移植块时,每块间隔1～2mm,相互平行,深度根据受区骨洞深度15～20 mm。

1.3.4　骨软骨块的植入　首先将纤维蛋白胶注入骨洞,再将骨软骨移植骨块置人相应大小的骨软骨移植栓推进器,然后均匀用力将骨块徐徐地向相应大小的受区骨洞推入,待所有的移植骨块植入受区后,用棒轻击移植骨块,使受区移植骨块软骨面与关节平面融为一弧面,清除溢出的纤维蛋白胶。

1.3.5　术后处理　术毕关节腔注射玻璃酸钠2ml,以后每周注射玻璃酸钠2ml1次,共计5次。

术后第2天开始床上主动伸屈及股四头肌肌力锻炼。

6周后下床行膝关节非负重功能锻炼,术后3～4个月恢复正常活动。

1.3.6　中医治疗　术后第1周常规予活血止血、消肿止痛中药治疗,第2周开始予中药补益肝肾,以左归汤为主辩证加减。

脉络不通者加红花、地鳖虫等以活血通经络,关节肿胀明显者加赤芍、姜黄等以活血利水,痰湿重者则加半夏、茯苓等以化痰,瘀重者则加苏木、川芎等以散瘀。

1月为一疗程,每一疗程结束后复查并据证加减,共三个疗程。

1.4　疗效评价1.4.1　膝关节功能评分　参照改良Lysholm评分标准评价膝关节功能(该评分系统结合患者临床表现和生活状况评价,共100分)积分达95分以上者为优,85～94分为良,65～84分为可,小于65分为差。

1.4.2　关节液蛋白多糖(PG)的检测　滑液中PG的水平是反映软骨代谢的特异性指标,可做为软骨病变早期诊断指标及判断软骨病变预后和治疗效果的指标[2]。

分别于术前、术后12月抽取关节滑液检测并作统计学分析。

1.4.3　M RI诊断分级标准　分别于术前、术后行膝关节M RI检查,M RI图像分析采用Recht M RI诊断标准。

疗效按照分级的改变来确定。

显效:M RI分级由Ⅳ级转化为Ⅱ级、Ⅰ级或0级,或由Ⅲ级转化为Ⅰ级或0级,或由Ⅱ级到0级。

有效:M RI分级由Ⅳ级转化为Ⅲ级,或由Ⅲ级转化为Ⅱ级,或由Ⅱ级转化为Ⅰ级,或由Ⅰ级转化为0级。

无效: M RI分级无好转或有加重的表现。

1.5　统计学方法　采用SPSS11.0统计软件包进行分析,两两比较采用t检验,P值<0.05为有统计学意义。