(一)中国孕产妇钙、维生素D摄入

三、孕产妇补钙的临床意义和策略建议
（一）孕产妇补钙的临床意义
● 降低子痫前期的发生率
● 有效减少出血量及产后出血率
● 降低IUGR发生率
● 有益于子代健康（胎儿骨骼发育，成年后疾病发病率，祛铅作用）
● 母婴骨健康
1、降低子痫前期的发生率
孕妇补充钙剂能提高血钙浓度，从而降低子痫前期的发生率。大量临床研究证实，孕妇补钙降能低子痫前期的发生率，结论一致性较强。对于高危人群而言，如低龄孕妇、钙摄入不足孕妇、罹患子痫前期风险的孕妇等，可从补充钙摄入中获益。
5、补钙可益于母婴骨健康
妊娠对骨代谢的影响是必然的。孕期予以指导膳食，补充矿物质与维生素D防治骨丢失，有利于母婴骨健康。和普通膳食、高改膳食相比，高钙膳食配合补充钙剂可以有效提高孕妇的骨密度值。
图11 补钙可以改善孕妇骨密度
国内一项研究，24例孕28周后的妊娠妇女每日服用钙尔奇D一片，与11例未服任何钙剂和维生素D的同期孕妇比较，结果显示：补钙组孕产妇血清25(OH)D3水平明显升高；补钙组孕产妇产前血BGP浓度显著升高；补钙组孕产妇产前血AKP浓度显著升高；补钙组孕产妇HOP/cr比值明显降低。因此，孕期补钙促进骨形成，抑制骨吸收，有效提高妊娠期女性骨密度。
如上图所示，孕期补钙对超重子女的血压有正面的影响。如下图所示，钙剂补充组收缩压平均下降-1.4mmHg。平均血压下降，意味着一些严重并发症的发生率会得到控制。心脏病、中风等不良事件的发生率与平均血压有关。
图9 钙剂补充组收缩压平均下降-1.4mmHg（95%CI：-3.3，0.5）
但需要注意的是，补钙莫补“铅”：血铅升高易导致流产、死胎等。孕妇血铅上升 10μg/dl，早产的危险性升高2-8倍，新生儿体重下降300g，新生儿
● 同时含维生素D,帮助更好吸收
● 安全可靠，适用各种人群
● 有大量临床试验验证其疗效
● 花费低廉，服用方便
我国孕妇实际钙摄入量不足，缺钙导致孕产妇出现多种疾病/并发症、并影响子代健康，补钙、维生素D有益于母婴健康。
（二）孕产妇补钙的策略建议
1、孕期何时补钙
妇女从准备怀孕的时候就应开始补钙；最迟不要超过怀孕20 周；因为这个时期胎儿骨骼形成和发育都是最关键的。
2、孕期如何补钙
根据中国营养学会制定的钙供应量标准：妊娠早期800 毫克/日；妊娠中期1000 毫克/日；妊娠晚期1200 毫克/日。孕妇可耐受最高摄入量 2000mg /日，补充钙剂时，需同时补充维生素D。
2、产后出血
子宫收缩乏力是产后出血的最常见原因，钙作为凝血因子Ⅳ，参与凝血过程的各个环节。产后2 h子宫出血量与血钙水平呈负相关。血钙与催产素有协同作用，钙剂同时还有促凝血酶和纤维蛋白形成增强凝血功能的作用。
3、妊娠糖尿病
妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖耐量异常。妊娠糖尿病的高危因素包括：①子痫前期；②糖尿病家族史、多次妊娠、孕前肥胖、胎儿偏大、羊水过多等。有研究显示，妊娠期糖尿病患者细胞内钙离子浓度变化是胰岛素抵抗的原因之一，糖耐量受损与妊娠高血压综合征、羊水过多、巨大儿、剖宫产率等的发生率呈正向相关。
（二）孕产妇缺钙原因：①钙需要量增加或丢失增多；②食物钙摄入不足；③钙吸收不佳。
1、钙需要量增加或丢失增多
孕20周后胎儿骨骼生长加快，孕28周胎儿骨骼开始钙化，仅胎儿体内每日需沉积约110mg钙，钙需要量明显增加。
2、食物钙摄入不足
我国居民传统膳食模式是以植物性食物为主，食物钙含量不高。植物性食物含有影响钙吸收的物质如植酸、草酸等。奶类及奶制品中钙含量较高且容易吸收，但是我国居民奶类及奶制品消费量低。 杨昌林主编的《家庭营养配餐》中谈到：即使孕产妇摄入钙量已超过推荐供给量，但由于多为植物性食物中的钙，其生物利用度低(为20～30%) ，所以仍远远满足不了孕产妇对钙的需要。
孕期补钙的策略和建议：摄取含钙量丰富的食物；增加户外活动，促使体内产生维生素D，有助于钙的吸收；坚持运动和锻炼、多晒太阳、不过量饮酒和咖啡、减少吸烟，可减少食物在消化道内停留时间，促进钙的吸收。如膳食无法达到该需要量，应当补充有效的钙剂。
3、如何合理地选择有效的钙剂
● 具有合适的元素钙含量
二、孕产妇缺钙的危害
孕产妇缺钙，可引起子痫前期、妊娠糖尿病、产后出血；哺乳期妇女缺钙，可引起骨质软化症、骨质疏松症；胎儿、婴幼儿缺钙，可引起宫内发育迟缓、胎儿低出生体重、骨骼、牙齿发育迟缓、手足搐搦症等。
（一）缺钙对母体的影响
1、子痫前期
高血压是孕产妇和围生儿死亡的重要原因，发病率在1
孕产期、哺乳期中钙和Vit D的需要量并不相同。《中国居民膳食营养素参考摄入量》中推荐：孕初期及中期妇女钙的推荐值为1000mg/d；孕中期至孕晚期钙需要量为1200mg/d； 孕期Vit D的推荐摄入量为10μg /d；乳母Vit D的推荐摄入量为10μg /d。
中国传统膳食中富钙食物比例低，孕妇每日膳食钙的摄入不到适宜摄入量的一半。中国预防医学科学院营养与食品卫生研究所进行三次全国营养调查，均表明国人的膳食营养素中钙最为缺乏，钙摄入量平均只达到每日供给量的50％。对孕妇的膳食调查显示：孕妇的能量、蛋白质和多种维生素摄入量均未达到其相应的RDA。中国孕妇的钙实际摄入量仅为300～800mg/d。妇女哺乳期钙的平均摄取量大多在适宜摄入量的50%左右，有的仅达到20～40%。
如上图所示，如果胎儿低出生体重，则糖尿病的发病风险明显增高。
图3 低出生体重对动脉硬化的影响
动脉僵硬度是预测心血管事件及死亡率的重要指标，脉搏波流速(pulse wave velocity，PWV)是评估动脉僵硬度的金指标。
图4 出生体重与成年后高血压相关
上图所示为出生体重与成年后高血压的关系。出生体重越低，成年后发生高血压的风险越高。但是如果出生体重过大，成年后发生高血压的风险也会变大。因此，出生体重过低或过高，均会导致成年疾病的发生。
表2 低出生体重成年后卒中风险增加
从上面的数据可以看出，低出生体重与成年后出血性卒中和缺血性卒中有明显的相关性。低出生体重成年后卒中风险增加。
2、骨骼、牙齿发育障碍
钙缺乏时常伴随Vit D缺乏，出现骨钙化不良，新骨结构异常，生长迟缓和骨骼变形，严重者出现佝偻病。
3、手足搐搦症
维生素D缺乏时，可继发低钙血症和手足搐溺症。婴儿钙缺乏时，血钙降低，导致神经肌肉兴奋性增高，使手足屈肌群痉挛、抽搐，严重时引起突发性痉挛。
4、胎儿低出生体重
Hale Waihona Puke 身高下降2.5cm。铅可以通过乳汁进入新生儿体内，影响其身体和智商发育。儿童血铅增加10μg/dl，智商下降6-8分。
图10 补钙有效降低孕期铅暴露对新生儿神经发育的影响
同时，补钙可有效降低铅暴露对新生儿神经发育的影响。上图所示为国内某项研究的结果。
（二）缺钙对哺乳期妇女的影响
1、骨质软化症：
多发生于生育次数多，哺乳时间长的妇女。维生素D缺乏，可导致骨软化或软骨病。原因是维生素D缺乏引起的低钙血症、继发性甲状旁腺功能亢进、低磷酸盐血症。
2、骨质疏松症
源于负钙平衡。孕妇钙摄入量偏低，骨钙储备低下。乳母因缺钙造成的骨皮质变薄很常见，妊娠中、晚期孕妇膳食钙的摄入量与骨超声衰减关系密切。传统中国膳食的孕妇，产后骨密度比同龄非孕产妇女下降约15%。
低出生体重不但可引起一些近期的不良并发症，其还会影响孩子在成长过程中甚至成年期的健康，即成人疾病的胎儿起源。成人期是否会得糖尿病、高血压、中风、心脏病，跟其在孕期以及早期新生儿期的营养状况有密切关系。
图2 低出生体重儿糖尿病发病风险增高
～5%之间。子痫前期时，血压升高机制如下图所示：
图1 子痫前期血压升高机制
低血钙是发生子痫前期的一个重要原因。低血钙发生的原因主要是：钙摄入量不足或吸收不佳以及生理原因导致的血钙降低（神经-体液调节、激素作用等）。
（三）缺钙对胎儿及婴儿的影响
1、胎儿宫内发育迟缓(IUGR)
指胎儿体重低于其孕龄平均体重第10百分位数或低于其平均体重2个标准差。影响胎儿的正常发育，影响儿童期及青春期的体能与智能发育。后果是：胎儿低出生体重/新生儿低钙、新生儿低血糖/ 新生儿合并症增加、死亡率增高。缺钙可以直接影响胎儿发育，或通过引起子痫前期等间接造成胎儿宫内发育受限。
3、钙吸收不佳
（1）化学物质：钙与食物和肠道内的植酸、草酸等成份相结合形成不溶性盐而不易吸收。
（2）钙磷比例不当：钙磷比例为1：1.5时钙易吸收，而我国膳食中的钙磷比例为 1：1.5～3。
（3）胃肠道吸收功能下降：如胃炎、肠炎等影响钙的吸收。
（4）维生素D3：促进钙的胃肠道吸收和减少钙排出，维生素 D3不足时会影响钙的吸收。
图6 孕期补钙可有效减少出血量及产后出血率
3、孕期补钙可以显著降低IUGR发生率
图7 孕期补钙可以显著降低IUGR发生率
根据目前研究结果，已有一些文献表明孕期补钙可以降低IUGR发生率，但需要更多临床证据进一步证实。
4、有益于子代健康
图8 孕期补钙对超重子女血压的影响
（一）中国孕产妇钙、维生素D摄入现状
表1 中国人每日钙摄入量与每日推荐量标准
从上面的表格可以看出，在中国各个年龄组的人群中，平均每日钙摄入量与推荐标准间存在很大的差别。怀孕及哺乳妇女平均每日钙摄入量也仅达到推荐标准的50％左右。
一项随机、双盲以及安慰剂对照试验针对48名具有子痫前期家族史的初孕妇女，将她们随机分为2组，分别从妊娠18到20周开始补充钙剂或安慰剂，直至分娩。如下图所示：
图5补钙钙剂可降低子痫前期发生率
2、孕期补钙可有效减少出血量及产后出血率
如下图所示，国内的某项研究表明，孕期补钙可有效减少出血量及产后出血率。