感染性角膜病临床诊疗专家共识(严选内容)
感染性角膜病临床诊疗专家共识(final)
1、药物治疗
（1）抗菌药物滴眼液的经验治疗
首选广谱抗菌药物——氟喹诺酮类如氧氟沙星 和左氧氟沙星滴眼液等
对病情较重患者可以考虑两种抗菌药物联合使 用——氟喹诺酮类+氨基糖苷类药物等
2、手术治疗
角膜溃疡清创联合药物治疗 [A]
结膜瓣遮盖术 [A] 板层角膜移植术, LKP [B] 穿透角膜移植术, PKP [C]
(1)角膜溃疡清创联合药物治疗
适应证
角膜溃疡偏中心位置、浸润较浅，或位于中央但溃疡面积较 小者，药物治疗效果较好
行溃疡清创治疗40天，溃疡愈合， 遗留较淡斑翳
肺炎链球菌
金黄色葡萄球菌
不同的致病菌感染角膜会造成不同的角膜病变特征 革兰阴性细菌所致的角膜炎，如铜绿假单胞菌 所致的角膜炎起病急，病情重，发展迅速，由于铜 绿假单胞菌产生蛋白分解酶使角膜板层融解并迅速 坏死，往往24小时波及全角膜，常伴有多量前房积 脓，如不及时治疗，极易导致角膜穿孔和眼内炎
铜绿假单胞菌
同时进行角膜刮片细胞学检查和细菌培养药物 敏感试验等
目前眼科可选的抗菌滴眼剂
• 氨基糖苷类：妥布霉素、庆大霉素滴眼液等 • 大环内酯类：红霉素眼膏等 • 四环素类：四环素、金霉素眼膏等 • 氯霉素类：氯霉素滴眼液 • 利福平：利福平滴眼液 • 氟喹诺酮类：氧氟沙星，左氧氟沙星滴眼液 等
抗生素分类
2、细菌性角膜炎的风险因素
局部因素 慢性泪囊炎 外伤、异物 角膜接触镜 倒睫 角膜暴露 污染的眼药制剂等
感染性眼病细菌学检查操作专家共识(2019)
引用本文：感染性眼病细菌学检查操作专家共识（2019）. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2019, 21(2): 81-85. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2019.02.001.编者按：感染性眼病细菌学检查操作专家共识（2015版）自2016年1月份出版以来，共识得到了业内同行的一致认可，也收到了同行专家的建设性建议。
根据2015版共识中的说明，试用2年后根据实际情况修订后再正式发布，因此在经过书面征求意见及再次集中讨论后，形成2019版的内容。
本次修订内容主要集中在以下几个方面： 1. 增加了感染性眼病病原菌谱/定植谱相关内容 2. 修订了报告内容和格式要求 3. 修订了标本保存和运送相关要求 4. 修订了标本培养操作相关要求 5. 根据MCM最新版本内容，明确一些具体操作细节 鉴于以上更新内容对实际工作的指导意义，尤其是眼部病原谱及定植谱知识对实验室工作人员的重要性以及规范的实验室报告对临床的重要作用，决定再次出版。
·专家共识·Consensus·感染性眼病细菌学检查操作专家共识（2019）眼科检验协作组通信作者：郑美琴（ORCID：0000-0002-5262-8110），Email：zmqlyllh@关键词：细菌性眼感染；微生物技术；专家共识DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2019.02.001Expert Consensus for the Operating Procedures for Bacterial Examination of Ocular Infection (2019) Ophthalmological Examination Assistance GroupKey words:bacterial eye infection; microbiological techniques; expert consensusDOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2019.02.0011 细菌学检查标本采集基本原则及指征1.1 基本原则①应在病程早期、急性期，且尽可能在使用抗菌药物之前采集标本。
中国单纯疱疹病毒性角膜炎诊疗专家共识解读PPT课件
失败教训
分析在诊疗过程中出现的失败案例及其原 因，总结失败教训，提出改进措施。
研究展望
展望单纯疱疹病毒性角膜炎未来的研究方 向和重点，如新型药物研发、诊疗技术创 新等。
06
未来研究方向和展望
新型抗病毒药物研发进展
新型抗病毒药物的作用机制
研究针对单纯疱疹病毒的新型抗病毒药物，探索其作用机制和抗病毒效果。
02
讨论内容
针对该病例的难点和疑点进行深 入讨论，包括诊断依据、鉴别诊
断、治疗方案选择等。
04
经验教训
总结复杂疑难病例处理过程中的 经验教训，为类似病例的诊治提
供参考。
失败原因分析
失败案例 原因分析 改进措施 经验教训
介绍治疗失败的典型案例，包括患者情况、治疗方案、失败表 现等。
针对失败案例进行深入剖析，分析导致治疗失败的主要原因， 如诊断错误、治疗不当、患者不配合等。
指导患者注意眼部卫生，避免用手揉眼， 减少眼部感染机会。
预防复发
心理支持
告知患者单纯疱疹病毒性角膜炎易复发特 点，注意增强免疫力、避免诱发因素等预 防措施。
关注患者心理健康，提供必要的心理支持和 情绪疏导。
04
并发症预防与处理策略
常见并发症类型及危险因素
角膜瘢痕
单纯疱疹病毒性角膜炎可引起角膜深层组织的炎 症反应，导致角膜瘢痕形成，影响视力。
国内外诊疗水平对比
01 02
诊断技术
国内在单纯疱疹病毒性角膜炎的诊断上，已与国际接轨，采用先进的分 子生物学技术进行病毒检测。然而，在基层医疗机构，诊断技术和设备 仍存在一定差距。
治疗手段
在治疗方面，国内外均主要采用抗病毒药物治疗。但国内在新型抗病毒 药物的研究和应用方面，与国际先进水平相比仍有一定差距。
感染性角膜炎的病原学诊断
感染性角膜炎是我国的主要致盲眼病之一，占角膜盲的首位。
角膜感染的主要病原微生物为细菌、真菌、病毒，近年来有关棘阿米巴角膜炎的报道亦不断增加。
感染性角膜炎的早期诊断是治疗成功的关键因素，也是一个难题，由于缺乏快速有效的早期诊断方法，常常导致误诊而延误病情的诊治。
那么今天我们将共同学习《感染性角膜炎的病原学诊断》。
1.病史。
2.临床表现。
3.实验室检查（病原学检查）：角膜病灶刮片镜下检查、角膜病灶刮片标本培养。
4.临床共聚焦显微镜检查。
1.中心实验室检查vs 诊室内检查（1）中心实验室：设备精良；能进行复杂实验；标本不能及时处理；缺乏对眼科临床标本特点的认知。
见图1。
（2）诊室内检查：设备有限；只能进行简单检测；标本能够及时处理；检测结果与临床表现相结合。
见图2。
图1 中心实验室图2 诊室内检查2.眼科医生vs 检验科技师沟通：送检标本类型；可能感染的病原种类；需进行药敏实验的药物种类；特殊检测条件的病原：放线菌、棘阿米巴等。
3.角膜标本的采集工具：角膜刮刀、手术刀、显微镊、棉拭子。
图3 角膜标本的采集工具4.标本的染色（1）取材足够。
（2）可取两张：革兰氏染色和吉姆萨染色。
（3）用笔标记标本所处位置。
（4）革兰氏阳性：葡萄球菌、链球菌。
（5）革兰氏阴性：假单胞菌、嗜血杆菌。
（6）其他微生物：真菌、棘阿米巴。
5.标本的接种：角膜溃疡刮取物接种于培养基以分离细菌。
图4 标本的接种6.药物敏感实验指导临床选取敏感药物。
应包括：环丙沙星、氧氟沙星（左氧氟沙星）、莫西沙星、加替沙星、苯甲异噁唑青霉素、头孢西丁、头孢唑林、庆大霉素、妥布霉素、万古霉素、磺胺、多粘菌素B、杆菌肽。
图5 纸片扩散法和MIC法7.结膜囊标本的采集角膜溃疡刮取物培养阴性时，具有辅助诊断意义。
图6 结膜囊标本的采集8.吉姆萨染色细胞学图7 多形核细胞图8 单核细胞和上皮细胞细胞图9 浆细胞（中央）图10 棘阿米巴包囊（中央）图11 衣原体包涵体图12 多核角膜上皮细胞9.实验室诊断图13 常规琼脂培养基图14 染色后角膜刮片上微孢子虫孢子琼脂培养基上生长的霉菌（图15）；产气肠杆菌覆盖的无营养琼脂培养基上的棘阿米巴六边形包囊（图16）。
感染性角膜病临床诊疗专家共识
中华医学会眼科学分会角膜病学组真菌性角膜炎真菌性角膜炎(fungal keratitis)是致病性真菌感染引起的一种致盲性角膜病，在我国居感染性角膜病致盲率的首位[1]。
该病主要与植物外伤有关，近年来其患病率有增高的趋势。
一、病因和发病机制引起角膜感染的主要真菌菌属在不同地区差别较大。
发达国家及气候较寒冷地区最常见的致病菌为念珠菌属；我国主要以镰刀菌属(占70%～80%)和曲霉菌属(占10%)为主心[2]。
本病有明显的致病危险因素，多与植物性眼外伤、配戴角膜接触镜、长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素以及患慢性眼表损伤性疾病有关[2]。
真菌感染的发生，取决于真菌毒力和宿主防御因素之间的相互作用。
角膜上皮损伤后，真菌的孢子或菌丝通过黏附进入角膜基质，在毒素和水解酶的作用下向角膜基质内侵袭性生长。
不同种属真菌感染所致角膜炎的临床表现不同，这主要与其毒力强弱、菌丝在角膜内的生长方式及机体免疫状况有关。
研究发现镰刀菌属的菌丝在角膜内主要呈水平生长，曲霉菌属菌丝和念珠菌属的假菌丝主要呈垂直生长[3]。
严重感染时，真菌的菌丝可穿透角膜后弹力层进入眼内，引发真菌性眼内炎。
二、临床表现感染早期眼部刺激症状一般较轻，病变发展较细菌性角膜炎缓慢，与细菌混合感染时，病情可迅速加重。
眼部可出现明显的异物感或刺痛、视物模糊等症状，伴有少量分泌物。
典型体征可有菌丝苔被、伪足、免疫环、内皮斑、卫星灶和前房积脓等。
(1)菌丝苔被：表现为角膜病灶处灰白色轻度隆起，外观较干燥，无光泽，与下方炎症反应组织紧密相连。
(2)伪足：在角膜感染病灶边缘呈树枝状浸润，也称为毛刺。
(3)卫星灶：位于角膜主要感染灶周围，与主病灶之间看似没有直接联系的、小的浸润或溃疡灶。
(4)免疫环：在角膜感染灶周围的环形致密浸润，与感染灶之间有一模糊的透明带。
(5)内皮斑：位于角膜内皮面的圆形或不规则形斑，常见于病灶下方或周围。
(6)前房积脓：是判断角膜感染严重程度的重要指标之一，多发生于感染已达角膜深基质层，或菌丝已穿透角膜后弹力层进入前房者。
中国药源性角膜病变诊断和治疗专家共识2023年解读
高危人群
1.白内障摘除手术后： • 大部分患者年龄较大 • 术前检查和术中均需要点用3~5次眼表麻醉剂 围手术期需要频繁点用抗生素类、糖皮质激素和NSAID类等眼用药物制剂， 多种药物及其中防腐剂累加的毒性作用，导致术后药源性角膜病变的发 生率较高 • 尤其糖尿病性白内障患者，更易发生药源性角膜病变。
高危人群
• 4.糖尿病： • 患者反应性瞬目减少 • 反射性泪液分泌水平降低，易患干眼 • 糖尿病可导致角膜病变，包括角膜上皮愈合延迟、角膜上皮复发性糜烂、 角膜神经病变等 • 糖尿病角膜神经病变可导致上皮下神经纤维密度减小，影响角膜上皮的 修复功能
高危人群
• 5.干眼：
• 泪液分泌减少型和睑板腺功能障碍引起的蒸发过强型中度及重度干眼患者的 角膜上皮易发生缺损，泪膜和角膜上皮细胞处于异常状态，对眼用药物制剂 的毒性作用耐受力低；
眼毒性药物
• 8.眼用抗增殖药物和外科消毒剂： • 使用具有抗增殖作用的5氟尿嘧啶和丝裂霉素C后，易发生浅表性角膜炎和结膜炎，在翼状
胬肉切除手术和抗青光眼手术中可导致手术切口愈合不良或巩膜变薄，甚至可能导致角膜 或巩膜融解和穿孔。 • 聚维酮碘目前广泛应用于内眼手术前冲洗结膜囊，以预防术后发生感染性眼内炎。已证实 聚维酮碘可对角膜上皮造成毒性损伤，随着药物浓度和使用时间延长，其对角膜上皮的毒 性作用增强。
二、常见造成药源性角膜病变的眼用药物制剂
• 各种眼用药物制剂（滴眼液、凝胶、眼膏）给药后的必然途径是结膜和角膜，这也是眼用 药物制剂毒性损伤的主要部位。
• 眼用药物制剂中常见具有毒性的药物包括：
1. 抗菌药物 2. 抗病毒药物 3. 表面麻醉药物 4. 非甾体抗炎药物 5. 抗青光眼药物 6. 防腐剂
眼毒性药物
143 角膜炎临床路径
病毒性角膜炎临床路径一、病毒性角膜炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
病毒性角膜炎（ICD-10 B00.501+H19.1），未进行手术治疗的患者。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年），感染性角膜病临床诊疗专家共识（中华眼科杂志）。
1.症状：眼红、畏光、流泪、视物模糊或视力下降，有过劳、饮酒、发热、免疫功能低下等诱因，多为复发感染。
2.体征：球结膜充血，角膜可见树枝状、地图状溃疡病灶或盘状基质炎病灶，病灶区角膜知觉减退，旧病灶可见不同程度瘢痕性混浊，伴新生血管。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年版），感染性角膜病临床诊疗专家共识（中华眼科杂志）。
1.抗病毒治疗：局部0.1%无环鸟苷滴眼液或更昔洛韦滴眼液滴眼，基质型、内皮型及复发病例全身抗病毒治疗。
2.可用干扰素滴眼液配合抗病毒治疗。
3.基质型、内皮型可使用糖皮质激素治疗。
4.合并前葡萄膜炎时可给予散瞳剂治疗。
5.可加用广谱抗菌素滴眼液预防合并细菌感染。
（四）标准住院日为5–7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10 B00.501+H19.1病毒性角膜炎疾病编码2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目：1.眼部检查：视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查。
2.辅助检查：角膜知觉检查；荧光素钠染色有助于辨别上皮型角膜病变的形态；根据眼部炎症及视功能情况，可选择眼部B超、眼前节照相。
3.全身检查：查血常规、肝肾功能、胸片。
（七）治疗方案与药物选择。
1.抗病毒治疗：（1）局部频繁滴用0.1%无环鸟苷滴眼液或更昔洛韦滴眼液。
（2）基质型、内皮型及复发病例联合全身抗病毒治疗。
2.可用干扰素滴眼液配合抗病毒治疗。
3.基质型、内皮型可使用糖皮质激素治疗。
4.合并前葡萄膜炎时可给予复方托吡卡胺散瞳治疗。
中国病毒性角膜内皮炎诊疗专家共识2023
中国病毒性角膜内皮炎诊疗专家共识2023病毒性角膜内皮炎是一种致盲性角膜病，因临床表现多样,病情复杂，诊断标准不明确以及眼部病毒检测手段有限等原因，易误诊或漏诊，且目前尚缺乏统一和规范的治疗方案。
病毒性角膜内皮炎的定义角膜内皮炎是角膜内皮细胞的特异性炎性反应，特点是角膜水肿、角膜后沉积物(KP)、前房轻度炎性反应以及角膜内皮细胞损伤。
病毒感染是引起角膜内皮炎的重要因素。
病毒性角膜内皮炎为病毒引起的以角膜内皮细胞损伤和局部免疫性炎性反应为特征的疾病，部分患者伴有眼压升高，严重者可发生角膜内皮功能失代偿。
流行病学调查表明我国病毒性角膜炎发病率为0.110%^0.148%,无论发达国家还是发展中国家，单纯疱疹病毒(HSV)角膜炎最为常见，发病率为5.3/100万至315/100万,复发病例比新发病例多12~15倍。
相较于HSV和水痘-带状疱疹病毒(VZV),巨细胞病毒(CMV)角膜炎在西方国家少见，在亚洲国家发生更为普遍，且发病数量逐年增加。
病毒性角膜炎可表现为角膜上皮炎、基质炎、内皮炎、神经营养性角膜病变。
病毒性角膜内皮炎的治疗治疗目的为控制病毒的复制，减轻和抑制眼部炎性反应，减轻组织损伤，保护视功能。
治疗方法以眼部和全身使用抗病毒药物联合眼部使用糖皮质激素抗炎治疗为主，并根据眼部出现的伴随情况予以对症治疗。
一、抗病毒药物治疗1.眼部用药常用更昔洛韦和阿昔洛韦。
0.15%更昔洛韦眼用凝胶或0.1%更昔洛韦滴眼液,治疗时4~6次∕d,病变痊愈后巩固时2次∕d,持续2~4周。
2%更昔洛韦滴眼液可明显增加房水内的有效药物浓度，主要用于治疗CMV角膜内皮炎，但目前国内尚无高浓度药物成品。
阿昔洛韦滴眼液对CMV无效。
2.全身用药(1)阿昔洛韦：最常用的高效低不良反应抗病毒药物，但是口服吸收的生物利用度只有IoQ30%,半衰期短，因此需要提高给药剂量和服药频率。
伐昔洛韦是阿昔洛韦的前体药物，口服吸收迅速，生物利用度是阿昔洛韦的3倍。
中国角膜和眼表疾病治疗中羊膜应用专家共识(2023年)解读
三、适应症和禁忌症
适应证 4.结膜缺损：
• 对于最大直径小于3mm的结膜缺损，如结膜肿瘤、复发性胬肉再次手术等，羊膜手 术修复结膜的效果好；
• 对于大范围结膜缺损，如睑球粘连和瘢痕，羊膜作为球结膜的替代物，可临时修补 缺损区，但长期效果欠佳。
三、适应症和禁忌症
禁忌证或相对禁忌证 • 1.感染性角膜炎：化脓性感染未得到有效控制，尤其真菌性角膜
二、羊膜的获取和保存
（2）商品化羊膜： • 新鲜羊膜具有更多生物学活性因子，但获取需要通过资质合法的组织库； • 若医院没有资质合法的组织库，可预定商品化保存的干性或湿性羊膜用于临
床。 • 冷链运输和冷冻保存的湿性羊膜中的活性因子保持时间较长，临床应用时的
贴附效果更好，操作更方便。
三、适应症和禁忌症
解和再次发生穿孔的概率较高。 • 3.角膜急性融解期：角膜和眼表在各类化学烧伤或热烧伤后约2周，可出现角膜基
质融解，行羊膜手术的效果较差，不仅不能有效抑制角膜融解，而且影响对角膜融 解的观察。
四、手术方式和技术
（一）羊膜覆盖术： • 适用于角膜上皮缺损，深度小于1/3角膜厚度的角膜溃疡。 • 羊膜覆盖在眼表，主要发挥生物接触镜作用，可减轻局部炎性反应，促进上
我国角膜移植手术用药专家共识(2016年)要点
氟康唑溶液冲洗前房及房角。感染期局部和全身 禁用糖皮质激素。棘阿米巴感染复发通常在１个 月之内。术后局部使用抗阿米巴药物治疗，４～
６
Ｚ欠．／ｄ，疗程＞１个月。
建议上述感染性角膜疾病的患者，术后密切随 访时间≥１个月１１５－１６１。 三、术前及术后降眼压药物及其他药物的应用 眼压是决定角膜移植手术成败的关键因素之 一，尤其在穿透性角膜移植术中，良好的眼压和眶 压控制是非常重要的环节。 １．降眼压药物的应用：术前视病情给予２０％甘
药物。
二、感染性角膜移植手术围手术期用药 感染性角膜炎病情持续恶化或迁延不愈，应及 时行角膜移植手术。除术前和术后预防性局部使 用广谱抗菌药物外，感染性角膜炎患者术前应根据 感染的类型，针对病毒、细菌、真菌及棘阿米巴等不 同感染，选择并给予相应敏感的抗感染药物治疗。 １．病毒感染：稳定期角膜白斑行穿透性角膜移 植术，围手术期应局部和全身给予预防性抗病毒治 疗，如局部使用阿昔洛韦眼液和更昔洛韦眼用凝 胶，全身口服阿昔洛韦片或更昔洛韦胶囊等。术后 抗病毒药物使用１～３个月。活动期感染常伴有病 毒性葡萄膜炎，建议术前全身和局部使用抗病毒药 物时间≥１周，术后继续使用抗病毒药物３个月以 上。全身使用抗病毒药物期问，应根据药物的种 类，每月进行血常规、肝。肾功能等检查，监测可能出 现的副作用，并调整治疗方案”。，。 ２．细菌感染：应根据药物敏感试验结果选择全 身和局部使用抗菌药物的种类。若无药物敏感试 验结果，应选择广谱抗菌药物。局部常用药物为左 氧氟沙星眼液。伴前房积脓者，术中可使用抗菌药 物稀释液冲洗前房。术后应继续全身和局部使用 敏感抗菌药物２周以上。 ３．真菌感染：由于抗真菌药物种类有限，在获 得真菌菌种鉴定结果前可以进行经验治疗，首选 ５％那他霉素眼液或０．１％～０．２％两性霉素Ｂ溶液 频繁点眼，怀疑酵母菌感染者联合０．５％氟康唑眼 液点眼，病情好转后适当减少用药频率【ｓ。０１。获得 药物敏感试验结果后选择敏感药物，一般选择有协 同作用的２种药物联合使用。严重真菌感染者（合 并内皮斑、前房积脓、可疑眼内炎）可在局部用药的 同时，联合口服或静脉滴注抗真菌药物治疗…２１，局 部可联合使用非甾体抗炎药。感染期局部和全身 禁用糖皮质激素，以免真菌感染扩散。全身使用抗 真菌药物时应定期复查肝肾功能。上述药物不敏 感或术后复发患者可根据病情需要，在采用上述治 疗方案的同时，选择伏立康唑结膜下或前房内给 药……。
感染性角膜炎34例临床诊疗体会
感染性角膜炎指的是各种感染因素所导致的角膜炎症 反 应，属 于 常 见 的 一 种 眼 科 疾 病，也 是 致 盲 的 重 要 原 因。 角 膜位于眼球前方，直接接触外界，极易受外伤因素、微生物因 素、理化刺激等损伤而引起炎症，具体可表现出视物模糊、畏 光、疼痛、流眼泪、视力减退等 [3]。一般通过眼科检查能发现 角膜光泽暗淡或形成溃疡，严重时还能引起角膜穿孔及眼内 感染、失明等。 3.1 感染性角膜炎的临床诊断
世界最新医学信息文摘 2019 年第 19 卷第 48 期
93
·临床研究·
感染性角膜炎 34 例临床诊疗体会
武晶 1，周秋云 2
（1. 牡丹江同济医院，黑龙江 牡丹江；2. 牡丹江市妇女儿童医院，黑龙江 牡丹江）
摘要：目的 总结分析感染性角膜炎的临床诊疗措施。方法 选择 2018 年 1 月至 2019 年 5 月我院收治的 34 例感染性角膜炎患者为 研究对象，回顾分析其临床诊治资料，总结其临床规范化诊疗措施。结果 34 例感染性角膜炎者经诊断确诊为：18 例（52.94%）病 毒性角膜炎、12 例（35.29%）细菌性角膜炎、4 例（11.77%）真菌性角膜炎，未查出衣原体性角膜炎等其他类型角膜炎。依据上述诊 断结果选择对症治疗后 32 例病情好转出院、2 例治疗无效后转手术治疗，其中 1 例致盲。结论 感染性角膜炎的临床诊断主要依赖刮 片检查、角膜组织培养、显微镜检查等手段，根据诊断结果选择针对性抗感染治疗手段，大多数可取得满意的预后。 关键词：感染性角膜炎；临床诊疗；体会 中图分类号：R772.2 文献标识码：A DOI: 10.19613/ki.1671-3141.2019.48.054 本文引用格式 ：武晶 , 周秋云 . 感染性角膜炎 34 例临床诊疗体会 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2019,19(48):93,103.
感染性角膜炎的治疗
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新疆维吾尔自治区人民医院眼科 赵秀蓉
角膜病是目前我国的主要致盲性眼病之一,而其中感染性 角膜疾病占角膜病致盲原因的首位,它主要由细菌、病毒、 真菌感染所致，其次为衣原体及阿米巴原虫感染。
概述一、细菌性角膜炎 Nhomakorabea细菌是化脓性角膜炎的最 1
常见病因，细菌性角膜炎 是主要的致盲眼病之一
诊断：根据病史 临床表现 细菌培养
治疗：
1. 药物 轻度，选择氯霉素、红霉素等，溃疡面积大的选择用氟喹诺酮类抗菌药物 2. 手术：有穿孔倾向时可选择角膜移植术
01
绿脓杆菌性角膜溃疡
02
病因：绿脓杆菌性角膜溃疡是由 绿脓杆菌所引起的暴发性角膜化 脓性感染。多发生于角膜外伤后， 感染了绿脓杆菌所致。 也可见于暴露性角膜炎后以及戴 接触镜引起者。
危险因素（相关因素）： 2
外伤 角膜接触镜配戴 眼表疾病 角膜手术 局 部或全身性疾病。
致病菌谱：常见致病菌： 3
表皮葡萄球菌 金黄色葡 4
萄球菌 肺炎链球菌 绿 脓杆菌 肠道杆菌
条件致病菌：草绿色链球 5
菌 棒状干燥杆菌 摩一 阿杆菌
（一）金黄色葡萄球菌性角膜炎
病因：金黄色葡萄球菌是皮肤及粘膜的常在 菌，为引起化脓性疾病的常见病菌。在眼部 可导致多种感染性疾病如：急性睑板腺炎、 睑缘炎、角膜溃疡、周边角膜浸润、泪囊炎、 眼眶蜂窝织炎等。金黄色葡萄球菌通常革兰 染色阳性。在有氧或无氧条件下均可生长。
诊断：根据 病史 典型 临床表现 细菌培养
治疗：
01
药物：在细菌培养、药敏试验结果未出来之前应选用广谱抗
菌药物，目前常选用的抗菌药物为氟喹诺酮类，如：左氧氟
沙星、环丙沙星、诺氟沙星
感染性角膜炎的规范化诊断与治疗分析
感染性角膜炎的规范化诊断与治疗分析魏庆焰【摘要】目的观察探讨感染性角膜炎的规范化诊断和对其治疗效果,总结其治疗经验.方法选自我院2011 年1 月至2011 年8 月收治的感染性角膜疾病病患132 例,其中有64 例是感染性角膜炎的病患,对感染性角膜炎的病患的临床诊断和治疗的病历资料进行回顾性分析,观察其治疗结果.结果感染性角膜炎在我国的眼疾病中,对于致盲因素是一排在首位致病因素,在给予患感染性角膜炎的病患以准确的诊断后在给予有效的治疗,其中治疗后显效41 例(64.1%),有效12 例(18.8%),无效11 例(17.1%),致盲有4 例(6.3%),总有效率为82.9%.结论及早尽快且准确的诊断感染性角膜炎是一重要的因素,在确诊感染性角膜炎后,对其作出准确而又有效和及时的治疗更为重要,这能有效地减少病患由于疾病而致盲有着重要的临床意义.【期刊名称】《中国医药指南》【年(卷),期】2012(010)007【总页数】2页(P203-204)【关键词】角膜炎;感染性角膜炎;诊断方法;治疗手段【作者】魏庆焰【作者单位】黑龙江省第二医院二门诊,黑龙江,哈尔滨,150000【正文语种】中文【中图分类】R772.21角膜炎一般分为溃疡性角膜炎（角膜溃疡）和非溃疡性角膜炎（深层角膜炎）两大类，一般由外因和内因两种因素造成的，是由于眼角膜受伤后由于细菌和病毒侵入眼角膜而导致的炎症；一般溃疡性角膜炎大多数都是由于外因所致，而非溃疡性角膜炎则大多数是由于内因所致；其中溃疡性角膜炎又包括感染性角膜炎。
感染性角膜炎一般是由于外因或内因的因素导致角膜上皮细胞的损伤或脱落，同时合并感染所致；在患感染性角膜炎时，如果对该病症的诊断不准确很容易在治疗时出现误差从而导致眼睛眼角膜的损坏（致盲）；而本文就就感染性角膜炎的规范化诊断与治疗的分析，作出了相关的探讨与观察，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选自我院2011年1月至2011年8月收治的感染性角膜疾病病患132例，其中有64例是感染性角膜炎的病患，其中男性有39例43只眼，女病患有25例28只眼，年龄均为2～80岁，平均年龄为40.5岁。
感染性角膜炎
角膜云翳
角膜斑翳
粘连性角膜白斑
角膜炎的病情发展与归转 治疗
损伤 感染 浸润灶 吸收
角膜炎的病情发展与归转
坏死 溃疡 愈合（角膜瘢痕） （云翳、斑翳、白斑）
眼内炎
穿孔
失明
继发青光眼 愈合（粘连性角膜白斑） 角膜瘘 高眼压 角膜葡萄肿
角膜炎临床表现
症状
１）眼部疼痛 ２）刺激症状（畏光、流泪、炎→眼球萎缩（失明）
（三）溃疡消退期
予药物治疗和自身的免疫反应：抑制对角膜的侵袭，阻止了 基质胶原的进一步损害 ※浸润减轻、水肿消退；缺损修复、新生血管长入 ；症状减轻
角膜脓肿.前房积脓
角膜溃疡.后弹力层膨出
角膜溃疡穿孔
（四）愈合期
溃疡区上皮再生，前弹力层和基质缺损瘢痕组织修复
厚度不等的疤痕:角膜云翳、角膜斑翳、角膜白斑 角膜有穿破史→粘连性角膜白斑→（面积过大）继发性青光 眼→角膜葡萄肿
4）视力下降（与病灶部位有关）
眼部体征 １）睫状充血或混合性充血
２）角膜炎症病灶改变 浸润 溃疡（组织缺损、荧光素着色） 角膜新生血管
３）虹膜睫状体炎
机制：毒性反应 病原体侵入眼内（真菌、病毒好发） 临床表现： 房水混浊（重者前房积脓） 瞳孔缩小或伴虹膜后粘连
房水混浊、瞳孔缩小以及虹膜后粘连提示患眼发生了虹 膜睫状体炎并发症
临床表现
1.为一种慢性、进行性、 溃疡性角膜炎 2. 多为单眼发病，临床表现变化多端（可类似 单疱病毒性角膜炎、 细菌性或真菌性角膜炎） 3. 早期为上皮浸润混浊 基质浸润及沿角膜神 经放射状浸润， 伴剧痛。亦可呈环状浸润及 卫星灶，中央盘状浸润。有前房积脓，KP等。
棘阿米巴角膜炎（放射状角膜神经炎）
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中华医学会眼科学分会角膜病学组
真菌性角膜炎
真菌性角膜炎(fungal keratitis)是致病性真菌感染引起的一种致盲性角膜病，在我国居感染性角膜病致盲率的首位[1]。
该病主要与植物外伤有关，近年来其患病率有增高的趋势。
一、病因和发病机制
引起角膜感染的主要真菌菌属在不同地区差别较大。
发达国家及气候较寒冷地区最常见的致病菌为念珠菌属；我国主要以镰刀菌属(占70%～80%)和曲霉菌属(占10%)为主心[2]。
本病有明显的致病危险因素，多与植物性眼外伤、配戴角膜接触镜、长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素以及患慢性眼表损伤性疾病有关[2]。
真菌感染的发生，取决于真菌毒力和宿主防御因素之间的相互作用。
角膜上皮损伤后，真菌的孢子或菌丝通过黏附进入角膜基质，在毒素和水解酶的作用下向角膜基质内侵袭性生长。
不同种属真菌感染所致角膜炎的临床表现不同，这主要与其毒力强弱、菌丝在角膜内的生长方式及机体免疫状况有关。
研究发现镰刀菌属的菌丝在角膜内主要呈水平生长，曲霉菌属菌丝和念珠菌属的假菌丝主要呈垂直生长[3]。
严重感染时，真菌的菌丝可穿透角膜后弹力层进入眼内，引发真菌性眼内炎。
二、临床表现
感染早期眼部刺激症状一般较轻，病变发展较细菌性角膜炎缓慢，与细菌混合感染时，病情可迅速加重。
眼部可出现明显的异物感或刺痛、视物模糊等症状，伴有少量分泌物。
典型体征可有菌丝苔被、伪足、免疫环、内皮斑、卫星灶和前房积脓等。
(1)菌丝苔被：表现为角膜病灶处灰白色轻度隆起，外观较干燥，无光泽，与下方炎症反应组织紧密相连。
(2)伪足：在角膜感染病灶边缘呈树枝状浸润，也称为毛刺。
(3)卫星灶：位于角膜主要感染灶周围，与主病灶之间看似没有直接联系的、小的浸润或溃疡灶。
(4)免疫环：在角膜感染灶周围的环形致密浸润，与感染灶之间有一模糊的透明带。
(5)内皮斑：位于角膜内皮面的圆形或不规则形斑，常见于病灶下方或周围。
(6)前房积脓：是判断角膜感染严重程度的重要指标之一，多发生于感染已达角膜深基质层，或菌丝已穿透角膜后弹力层进入前房者。
研究发现约50%前房积脓的真菌培养是阳性。
真菌性角膜炎引起的前房积脓较细菌性角膜炎黏稠，不易随头位改变而移动[4]。
三、诊断和鉴别诊断
1.病史：是否有植物、泥土等外伤史或长期局部、全身应用糖皮质激素及抗生素药物史等。
2.体征：角膜病灶表面较干燥，常合并菌丝苔被、伪足、卫星灶、内皮斑等真菌性角膜炎特征。
3.实验室检查：角膜病灶刮片检查，包括涂片镜下检查和微生物培养及药物敏感性试验，是早期快速诊断真菌感染的有效方法。
(1)角膜病灶刮片镜下检查：手术显微镜下刮取病变明显处角膜组织，放在清洁的载玻片上，滴10%氢氧化钾溶液于标本上，覆以盖玻片，在显微镜下观察，找到真菌菌丝或真菌孢子即可诊断：阳性率高达90%[5-6]；(2)角膜病灶刮片标本培养：阳性结果不仅是诊断真菌感染的证据，而且可进行菌种鉴定，但需要3～7d时间；
(3)角膜组织病理学检查：对角膜移植术中获取的病变角膜行组织病理学检查，也可用于确定诊断。
4.临床共聚焦显微镜检查：是一种快速、有效、可重复进行的活体检查方法，可观察到角膜中的菌丝和(或)孢子的情况，并可用于动态观察治疗效果[7-8]。
四、治疗
1.真菌性角膜炎应根据病情的轻重和病程制定多元化治疗方案。
早期治疗主要依靠抗真菌药物；当病变主要在角膜浅基质层时，在手术显微镜下清创，刮除病变组织，有利于抗真菌药物发挥作用，或联合结膜瓣遮盖术；药物治疗效果不佳、病变累及角膜深基质层时，要及早采取深板层或穿透角膜移植术治疗[9-10]。
2.药物治疗：(1)在真菌菌种鉴定结果前，采取经验治疗，首选5%那他霉素(natamycin)滴眼液，或0.1%～0.2%两性霉素B溶液频繁滴眼，可联合0.5%氟康唑滴眼液，好转后适当减少用药频率；(2)获得药物敏感性试验结果后，选择其敏感药物治疗，一般选择2种或2种以上药物联合应用；(3)临床治愈后，应维持用药2-4周，以预防复发；(4)严重真菌感染(合并内皮斑、前房积脓、可疑眼内炎)者，可在局部用药同时，联合口服或静脉滴注抗真菌药物治疗；(5)局部可联合应用非甾体抗炎药。
感染期局部或全身禁用糖皮质激素，以免真菌感染扩散。
单纯疱疹病毒性角膜炎
单纯疱疹病毒性角膜炎(herpes simplex keratitis, HSK)是由单纯疱疹病毒Ⅰ型(herpes simplex virus type 1, HSV-1)感染所致，是全球患病率最高的感染性角膜病，在我国人群中的患病率为11/万。