肾病综合征的合理利尿消肿治疗

肾病综合征的合理利尿消肿治疗

谌贻璞首都医科大学附属北京安贞医院肾内科

肾病综合征由下列临床表现组成：①大量蛋白尿（尿蛋白量＞3.5g/d）；②低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）；③高脂血症（血清胆固醇/甘油三酯增高）；④水肿。头两条具备，再加上后两条中任何一条诊断即成立。肾病综合征患者的水肿常很重，甚至伴随出现腹水及胸水，因此需要对症消肿治疗。

在实施利尿消肿对症治疗前，应该认真评估一下患者的血容量状态。某些患者因为水钠潴留可导致血容量扩张，而另外一些患者由于水分渗漏至皮下及体腔，又能造成有效血容量不足。如果患者的血红蛋白浓度、血清尿素氮/肌酐比值、尿渗透压增高及尿钠排泄分数减低则往往提示后者。事先判断血容量状态对确定治疗方案很重要。血容量扩张者单用利尿剂就能获得良好利尿效果，而有效血容量不足时常需要同时输注胶体液扩容，利尿剂才能充分起效。

现将利尿消肿的主要措施及注意事项简介如下：

1.合理使用利尿剂临床上常将口服氢氯噻嗪及氨苯蝶啶作为“基础”利尿治疗，但是效果常很差，一方面这些药物的利尿作用弱，另一方面肾病综合征时肠粘膜水肿会影响它们的吸收。所以肾病综合征病人欲获得良好的利尿效果常需要静脉应用袢利尿剂，如呋塞米、布美他尼及托拉塞米。临床上常使用呋塞米，从小量开始，无效时渐加量，日剂量常用达80～120mg，最好不超过200mg。布美他尼1mg、托拉塞米20mg 与呋塞米40mg 等效，如果应用布美他尼或托拉塞米治疗，剂量也可参照上述呋塞米用量推算。

近年在应用静脉袢利尿剂上有两个较新观点：①不提倡将袢利尿剂加入输液小壶“弹丸”式给药，而建议将其溶入葡萄糖液中持续缓慢静脉点滴，认为后者利尿效果更好，因为能够避免“弹丸”式给药间期常发生的“利尿后钠潴留”（髓袢对钠重吸收增强，出现“反跳”）。②建议袢利尿剂与作用于远端肾小管及集合管抑制钠重吸收的利尿药（如氨氯噻嗪、阿米洛利）联合使用，因为肾病综合征时，特别是在长时间用袢利尿剂后，远端肾单位对钠的重吸收会显著增强，使袢利尿剂利尿效果下降，所以此时辅以作用于远端肾单位的药物抑制钠重吸收很重要。这两个新观点临床医师均应重视。

2.合理输注胶体液前文已述，有效血容量不足时需要同时输注胶体液扩容，袢利尿剂才能发挥良好利尿效果。这是因为有效血容量不足时，袢利尿剂到达肾小管作用位点的数量将显著减少，而削弱其利尿疗效，扩容能使这一情况改善。临床上常用的胶体液有两种：一种是人体血浆或血浆制品如白蛋白，另一种是血浆代用品如右旋糖酐及羟乙基淀粉，由于人血制剂来之不易，而且难以完全避免过敏反应及血源性感染，因此现在已很少应用。在多数情况下，血浆代用品完全能代替血浆制品用于肾病综合征低血容量患者的扩容治疗。具体应用血浆代用品时应该注意如下几点：①要使用低分子量制剂：例如右旋糖酐40（分子量4.0 万道尔顿）或羟乙基淀粉20（即706 代血浆，分子量2.5～4.5 万道尔顿），这种分子量的制剂既能扩容，又能渗透性利尿，很适于肾病综合征治疗。②要选用含糖而不含氯化钠的制剂：如选用右旋糖酐40 葡萄糖注射液，而不用右旋糖酐40 氯化钠注射液，以免增加患者钠入量，影响利尿效果。但是，羟乙基淀粉20 无含糖制剂。③使用不宜过频，剂量不宜过大：一般而言，可以一周输注两次，每次输注250ml，短期应用，否则它们都可能引起肾损害。④尿量少于400ml/d 的患者禁用：此时滤过的血浆代用品可以淤积于肾小管，阻塞并损伤肾小管，诱发急性肾衰竭。尿量少于400ml/d的患者，如果需要应用胶体液，则应选用血浆制品。另外，心功能不全的患者应慎用胶体液，以免扩容后心脏负担增加，加重心衰。

3.应用血液净化技术超滤脱水经上述药物治疗无效的肾病综合征患者（如晚期糖尿病肾病患者），还可以短期应用血液净化治疗来超滤脱水消肿。现在临床上最常用的技术是连续性肾脏替代治疗（又称连续性血液净化），它能充分脱水，却对血流动力学影响小。

最后，在结束本文叙述前，还有两点必须强调：①对药物治疗疗效不佳的患者，一定要认真检查其限盐顺从性。水肿明显的患者食盐入量应仅为3g/d。一些患者不了解限盐重要性，或者饮食习惯难改，而顺从性差，每日食盐量大大超过上述要求,这些患者的药物利尿效果当然差。②利尿效果良好的患者，又必须注意不能利尿过度。应该提倡肾病综合征患者在利尿消肿阶段，每天清晨称体重，最佳的利尿效果是每日体重减少0.5～1.0 公斤。如果利尿过度，它不但可能诱发水、电解质及酸碱平衡紊乱，而且还可能引起严重的血栓栓塞并发症。肾病综合征患者普遍存在高凝倾向（尤其在血清白蛋白低于20g/L 时），利尿过度将导致血液浓缩，诱发血栓及栓塞。