2010年临床医师实践技能考试辅导：新生儿科病历
儿科病例
1、患儿系孕35周，自然分娩，主因生后3天、拒乳、双下肢发硬住院，追问病史，因是冬季，保温条件差。
查体：肛温29℃，早产儿外貌，反应低下，不哭，无吸吮反射，有吞咽动作，呼吸50次／分，表浅时有暂停,心率100次／分，心音低钝，面颊部及双下肢皮肤暗红，发硬，凹陷性水肿。
问：(1)判断硬肿程度? 硬肿程度为重度(2)存在哪些护理问题? 1、体温过低，2、营养失调：低于机体需要量。
3、皮肤完整性受损：与皮肤硬肿有关，4、潜在的感染及并发症(3)采取哪些护理措施? 1、复温：患儿放在高于体温1-2度的温箱内，每0.5-1小时提高温度一度，温箱不超过34度，每2小时测一次肛温。
体温正常后6小时，改为每4小时一次。
并记录。
记录生命体征，尿量出入量，环境温度，检测离子，肾功，血气分析。
给氧气吸入。
2、喂养，根据胃肠功能恢复情况合理增加营养摄入。
3、纠正酸中毒，改善微循环。
4、预防感染及并发症：做好消毒隔离使用抗生素预防或治疗感染。
加强皮肤护理，给予柔软床垫，勤翻身。
减少肌注药物，有出血倾向者，给予维生素K止血敏或三七注射。
慎用激素。
5消除皮肤硬肿口服或肌肉注射维生素E，也可局部皮肤按摩。
6、密切观察病情变化：体温脉搏呼吸硬肿范围与程度变化，记录尿量，观察有无出血。
2、患儿刘洋，男孩，36天，主因全身皮肤及巩膜黄染而入院。
查体：体温36．8℃心率120次／分，呼吸40次／分。
神志清楚，反应差，皮肤及巩膜黄染，血清胆红素328um01／L，结合胆红素58umol／L，问：(1)此患儿医疗诊断?病理性黄疸(2)护土应采取的最有效的护理措施是什么?患儿接受光照疗法应按蓝光护理常规:尽量暴露患儿皮肤，保护好眼睛和会阴部。
尽量让患儿多饮水必要时输液。
每六小时测温一次，体温高过37度应每小时测一次。
观察有无光照反应，皮疹恶心呕吐腹泻等并观察皮肤颜色变化，患儿烦躁时防止皮肤损伤，警惕核黄疸症状早期症状发生，嗜睡肌张力减退吸允力差。
新生儿科大病历范文
新生儿科大病历范文[日期] [病历号]主诉：新生儿出生1天，体重轻。
现病史：患儿为男性，现年龄1天。
产程为顺产，孕期未见异常。
新生儿出生时体重为2.5千克。
产后喂养情况良好，大便规律。
父母皆无相关遗传病史。
既往史：孕期并无特殊疾病史。
家族史：家族中无相关遗传病史。
个人史：无特殊情况。
体格检查：一般情况：患儿清醒，表情平和，自发活动，无明显烦躁。
体格发育：体格发育正常，各部位外形正常，无畸形等明显异常。
皮肤及皮肤附件：皮肤光滑无明显异常，毛发分布正常。
头部及颈部：无异常。
眼：无明显异常，瞳孔对称，反应灵敏。
耳：外形正常，对声音有听觉反应。
鼻：通气良好，无明显异常。
口腔：口腔黏膜粉红，舌唇无明显异常。
颈部：无肿物，甲状腺无异常。
其他系统未见明显异常。
初步诊断：新生儿低体重治疗计划：1.保持室内温度适宜，避免受凉。
2.给予均衡营养，增加体重。
3.定期复查体重，观察发育情况。
诊疗经过：患儿入院后，按照治疗计划进行管理。
家属积极配合，定期带患儿复查，体重逐渐增加，发育状况良好。
病情观察：患儿体重逐渐增加，发育正常。
并发症及处理：无并发症。
出院指导：1.保持室内温度适宜，避免受凉。
2.定期带患儿复查体重，及时咨询医生。
3.合理饮食，均衡营养。
随访计划：每月复查一次，观察患儿体重和发育情况。
医生签名：。
儿科完整病历模板
儿科完整病历模板
患儿姓名：性别：年龄：岁住院号：
主诉，患儿因（主诉症状）入院。
病史回顾，患儿（年龄）前出现（症状），病情逐渐加重，伴有（其他症状），家长给予（治疗措施），效果不佳，遂来我院就诊。
个人史，患儿出生情况良好，母孕期无特殊不适，母乳喂养至（年龄），生长发育情况良好。
家族史，患儿父母及兄弟姐妹无遗传性疾病史。
体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率（次/分），体温（℃），血压（mmHg），皮肤黏膜无黄染，无皮疹出血点，全身无浮肿，淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见异常。
辅助检查，患儿入院后完成了（相关检查），结果显示（检查结果），提示（诊断依据）。
初步诊断，患儿经过详细检查，初步诊断为（初步诊断），并与家长进行了沟通，家长配合。
治疗方案，患儿入院后给予了（治疗方案），患儿病情好转，（治疗效果），未出现不良反应。
注意事项，患儿家长配合治疗，注意（注意事项），并做好出院指导工作。
出院情况，患儿病情稳定，无发热，无腹泻，饮食、睡眠、大小便正常，患儿及家长配合出院，遵医嘱定期复查。
医生签名，日期，年月日。
以上为患儿（姓名）的病历记录，如有不适或疑问，请及时联系医护人员。
儿科住院病历(新生儿)
住院病历姓名：邱月之子家长姓名：刘同存性别：男家长工作单位：务农年龄：1天15小时供史者：刘同存（患儿父亲）出生地：江苏省洪泽县家庭住址：洪泽县老子山镇青牛巷222#民族：汉族入院日期：2012年10月26日 04:30联系电话：记录日期：2012年10月26日 05:32主诉：气促，青紫36小时现病史：患儿出生后3小时即出现气促、口唇及面色青紫，偶有呼气性呻吟，伴口吐泡沫，无发热、咳嗽，无尖叫、双眼上翻，无眼球凝视。
当地接生医院诊断为“新生儿肺炎、新生儿缺氧缺血性脑病”，给予双鼻导管吸氧，“头孢吡肟、新青霉素”联合抗感染，“氨茶碱”兴奋呼吸中枢，“多巴胺、多巴酚丁胺”改善微循环，“碳酸氢钠”纠酸及能量合剂营养支持治疗，患儿有仍气促、呼吸困难，青紫无明显改善，经皮测血氧饱和度维持在80%左右，今为进一步诊疗由120急救转运至我院。
病程中，患儿已试喂少许糖水，无呕吐，未开奶，夜眠欠安，解胎粪1次，小便已解，尿色稍黄。
既往史：母孕期各次产前检查均正常。
无生后患病史，否认结核、麻疹、百日咳、水痘等传染病接触史，无血制品使用及输血史，无挑马牙史，无擦口腔史。
个人史出生史：G2P2，胎龄38+4周，出生时间2012-10-24 13:30，剖宫产于泗洪县人民医院，医生接生。
出生时体重。
Apgar评分:1分钟9分，5分钟10分，无窒息抢救史。
羊水清，量正常，无羊水吸入，无胎粪吸入史，无羊水早破，脐带正常，未出现黄疸。
喂养史：未开奶，生后1小时已试喂少许糖水，无呕吐。
生后1小时排出胎粪。
预防接种史：卡介苗、乙肝疫苗已接种。
家族史：父亲雍海正，年龄28岁，常年在外打工,身体健康，血型不详。
母亲邱月，年龄26岁，个体户，血型A型Rh阳性，身体健康，非近亲结婚。
母妊娠期体健，孕期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏及服药史，无吸烟、吸毒及冶游史。
母妊娠2次，现存同胞1人，为2岁胞姐，体健。
家族成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。
儿科学病例模板
完整病历(供参考)姓名：林小苹入院日期2010.4.21性别：女记录日期:2010.4.21.10:30Am年龄：2岁9个月病史叙述者:患儿母亲籍贯：广东省广州市病史可靠程度:可靠民族：汉. 家长姓名：梁丽丽（母），林永利（父）住址：广州中山三路7号502 电话/邮政编码:3900340/510000 主诉：反复咳喘6个月，再发2天。
现病史：患儿于6个月前起无明显诱因下出现流涕、咳嗽，迁延不愈，约1个月后出现气喘。
此后每月咳喘发作1次，共住院3次，均诊为“喘息性支气管炎”，经用病毒唑、青霉素、地塞米松静滴，氨茶碱口服可缓解。
4天前流涕、喷嚏，喜揉鼻眼。
入院前一天起咳嗽、有痰声，伴发热(T38C)，夜气喘，睡眠不安。
今早咳喘明显加重、阵发性剧咳,每咳数声，伴呕吐两次胃内容物，伴腹痛，面色发青，遂来我院急诊收治入院。
本次起病以来无抽搐、多汗，无异物吸入。
精神疲倦，睡眠、食欲欠佳，大小便正常。
既往史：2月时起有面部反复湿疹史，至4月大才愈。
有过敏性鼻炎史，起床后常连续打喷嚏。
否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳等病史。
否认外伤、手术史，否认药物、食物过敏史。
个人史：一孕一胎，足月顺产，出生时无窒息、抢救，出生体重3.2kg。
3个月会抬头，6个月会坐，13个月会走，叫“爸爸”、“妈妈”。
现会念短儿歌。
生活规律，无不良习惯。
已接种卡介苗、乙肝、麻疹、百日破、乙脑等疫苗，服过小儿麻痹糖丸疫苗。
家族史：父体健，母有过敏鼻炎。
否认近亲结婚。
否认肝炎、结核、哮喘等慢性病及传染病史，否认遗传性疾病及先天性疾病史。
家庭经济中等水平，居住环境尚好。
体格检查T：37.6C R：32次/分P：135次/分BP: 90/60mmHg 体重: 14kg 身长: 90cm一般外表：发育正常，营养中等，神志清晰、自动体位、精神略倦，面色较苍白，尚能与医生合作。
皮肤及皮下组织：全身皮肤、粘膜无苍白、紫绀、黄染，无皮疹，淤点。
无水肿。
皮肤弹性好，腹部皮下脂肪厚度1.0mm。
儿科完整病历
完整病历姓名：XXX 入院日期：2011-12-06 09:00性别：女记录日期：2011-12-06 10:00年龄：3岁7月病史陈述者：患儿母亲籍贯：广东省罗定市可靠程度：基本可靠民族：汉族家长姓名：XXX住址：广东省罗定市联系电话：XXXXXXXXXXX 主诉：反复尿少、泡沫尿20余日，咳嗽、水肿8天。
现病史：患儿20xx年11月12日以来尿量减少，每日排尿10余次，每次近100ml，总量小于1000ml。
尿液中含较多泡沫，尿色透明，伴发热、咳嗽。
无血尿、尿浊，无尿痛，无寒战，无胸闷、心悸、气促、咯血。
于当地医院就诊（诊断不详），予“消炎、利尿”（具体不详）治疗，治疗后热退，咳嗽好转，未复查胸片及尿常规。
11月28日早上发现双侧上眼睑轻度水肿，午后水肿消退，有尿少、泡沫尿，并有咳嗽、咳痰、发热，再次于当地医院就诊，诊断为“肾病综合征”，予“消炎”治疗，患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重，并有进食后恶心、呕吐，大便稀烂。
11月30日后相继出现腹胀及四肢浮肿。
为进一步诊治收入我院。
患儿起病以来，精神欠佳，睡眠一般，纳差，无消瘦、午后潮热、盗汗，无头痛、抽搐，无腹痛、腹泻、黑便，无尿痛、排尿困难或肉眼血尿，体重无明显变化。
个人史：第一孕，第一胎，足月顺产，出生体重3.5kg，出生时无窒息或产伤，Apgar评分不详；生后母乳喂养，按时添加辅食，无挑食、偏食或吃零食习惯；3个月抬头、会笑，6个月独坐，10个月站立，1岁独走，1.5岁会说话；6个月乳牙萌出，2.5岁乳齿出齐。
既往史：患儿20xx年曾患“红眼病”，无特殊治疗，后好转；三个月前患“感冒”，有咳嗽、咳痰、发热，均治愈。
否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史；已按计划进行预防接种。
家族史：父母体健，小姑、父亲堂妹均有“急性肾炎”史。
否认家族中系统性红斑狼疮病史，否认家族中肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认地中海贫血、G-6-PD缺乏症、血友病等家族性遗传病史。
儿科病历记录书写模板
儿科病历记录书写模板摘要本文档旨在提供一份儿科病历记录书写的模板，以便医务人员能够准确、清晰地记录儿童的病情和治疗过程。
病历记录要求1. 患者信息：在病历的首部，包括患儿的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
患者信息：在病历的首部，包括患儿的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
2. 主诉：患者或家属的主诉，简明扼要地描述患儿目前的症状。
主诉：患者或家属的主诉，简明扼要地描述患儿目前的症状。
3. 现病史：详细记录患儿的病情发生时间、症状表现、病程等信息，对患儿近期病情变化进行描述。
现病史：详细记录患儿的病情发生时间、症状表现、病程等信息，对患儿近期病情变化进行描述。
4. 既往史：包括患儿的既往疾病史、手术史、过敏史等，以及家族史的相关信息。
既往史：包括患儿的既往疾病史、手术史、过敏史等，以及家族史的相关信息。
5. 体格检查：根据患儿的年龄和病情特点，进行详细的体格检查记录，包括身高、体重、体温、心率、呼吸频率等。
体格检查：根据患儿的年龄和病情特点，进行详细的体格检查记录，包括身高、体重、体温、心率、呼吸频率等。
6. 辅助检查：根据需要进行的辅助检查项目如血常规、尿常规等，在此部分记录检查结果。
辅助检查：根据需要进行的辅助检查项目如血常规、尿常规等，在此部分记录检查结果。
7. 诊断与鉴别诊断：根据对患儿的病情分析，结合临床表现和辅助检查结果，提出初步诊断，并进行鉴别诊断考虑。
诊断与鉴别诊断：根据对患儿的病情分析，结合临床表现和辅助检查结果，提出初步诊断，并进行鉴别诊断考虑。
8. 治疗计划与随访：根据诊断结果，制定针对患儿的治疗计划，并记录药物名称、用量、给药途径等信息。
同时，规定随访时间和随访内容。
治疗计划与随访：根据诊断结果，制定针对患儿的治疗计划，并记录药物名称、用量、给药途径等信息。
同时，规定随访时间和随访内容。
注意事项1. 在书写病历时，要注意语言准确、简明扼要，避免使用模糊不清或无法理解的术语。
儿科完整病历模板
儿科完整病历模板
患者：xx年xx月xx日诊治
一、主诉：xx岁，xx性，xx籍，家庭住址：xx，以头痛为主诉XX天，伴发恶心，未大量呕吐，胸痛，腹泻，发烧无....
二、体格检查：
气色正常，体温正常，头面无畸形，口周及咽部未见异常，眼结膜未见充血，活动可利，颈部淋巴结未触及，胸廓及腹壁无压痛，肝、脾肿大未见，肠鸣音正常，腹痛未见。
三、诊断：
根据患者的临床表现和体格检查可怀疑患者患有头痛，伴发恶心，未大量呕吐，胸痛，腹泻，发烧。
四、治疗：
1.给予抗癫痫药物治疗，用药名称XX，剂量XX，每日X次；
2.给予抗炎药物治疗，用药名称XX，剂量XX，每日X次；
3.给予适宜的抗生素治疗，用药名称XX，剂量XX，每日X次；
4.定期监测体温；
5.多饮温水；
6.定期检查血常规，尿常规，血尿酸测定；
7.按临床表现加强营养，防止营养不良及营养损失；
8.注意休息。
五、疗效及回访：
本次治疗得出的结果为：患者xxx是xxx病，症状得到缓解，心理状态得到平衡，需
要定期随访检查，以更好的进行治疗。
六、其他：
按诊疗计划进行治疗，注意观察体征及血药浓度监测，有不良反应及时处理。
七、记录：
本次诊治病历由xx医生签字记录，确认时间：xxxx年xx月xx日。
执业助理医师实践技能考试儿科
张力
乳酸钠
应用
1:1
1
1
-
1/2 轻、中度等渗脱水
2:1
2
-
1
等张 低渗或重度脱水
2:3:1 2
3
1
1/2 轻、中度等渗脱水
4:3:2 4
3
2
2/3 中度、低渗脱水
1:2
1
2
–
1/3 高渗性脱水
1:4
1
4
–
1/5 生理需要
液体疗法
口服补液
– 适应症
1）预防脱水 2）轻、中度脱水，无呕吐者
– 口服量的计算
病例分析一
（二）诊断依据 1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、
蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特 点 2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前 囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发 花 3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃 红 4.佝偻病：方颅，1岁的前囟1×1cm，肋串珠（+）， 病史中有夜惊和牛奶喂养史
霉菌性肠炎
多为白色念珠菌所致。 2岁以下婴儿多见。 常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生 素致肠道菌群失调时。 病程迁延，常伴鹅口疮。 大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘 液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)。大便镜检 有真菌孢子和菌丝。
病例分析一
二、鉴别诊断 1.生理性腹泻 2.细菌性痢疾 3.坏死性肠炎 4.肠套叠
尿量）
脱水程度及表现
轻度
中度
重度
失水量 ＜50ml/kg 50～100ml/kg 100～120ml/kg
（占体重） ＜ 5%
5%～10%
＞10%
神志精神 精神稍差
临床技能考试病例分析儿科疾病
临床技能考试病例分析儿科疾病临床技能考试病例分析：支原体肺炎病历摘要：男孩，1岁，发热、咳嗽4天，加重伴喘息1天。
患者4天前无明显诱因出现发热，体温波动在38~39℃，流涕，鼻塞，咳嗽。
3天前曾到医院检查，化验血常规未见异常，诊断为“上呼吸道感染”，给予口服布洛芬、止咳糖浆等治疗。
1天前咳嗽加重，连声咳，有痰不易咳出，喘息，体温仍高。
发病以来进食不佳，大、小便及睡眠均正常。
既往体健，无肝病和心脏病史。
7个月会坐，刚学会走路。
体格检查：T 38℃，P132次/分，R32次/分，BP85/55mmHg。
体重10公斤。
皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀，双肺呼吸音粗糙，可闻及鼾音及中细湿性啰音，心界不大，心率132次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，移动性浊音（—），双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb 126g/L，RBC 4.0×10/L，___ 17.5×10/L，N 0.76，L0.24，Plt 305×___（正常值≤8mg/L）。
尿常规（-）。
粪常规（-）。
初步诊断：支气管肺炎（细菌性可能性大）诊断依据：1.1岁小儿，急性起病。
2.主要表现在发热、咳嗽、咳痰、喘息。
3.查体双肺可闻及中细湿性啰音。
4.血白细胞总数及中性粒细胞比例偏高，CRP升高。
鉴别诊断：1.急性支气管炎。
2.毛细支气管炎（或支气管哮喘）。
3.肺结核。
进一步检查：1.胸部X线片。
2.痰细菌培养+___。
3.肝肾功能、心肌酶谱。
4.必要时动脉血气分析。
治疗原则：1.保持空气流通，营养丰富饮食，保持水电解质平衡。
2.保持呼吸道通畅，必要时吸氧。
3.抗菌药物治疗。
男性，45岁，因“腰痛、尿频3天”于2015年6月10日入院。
患者3天前突然出现腰痛，以右侧为主，疼痛程度为3-4/10，伴有尿频，约每1小时一次，每次排尿量较少，无尿痛、尿急、尿血等症状。
儿科临床实习—病例分析题
兒科學臨床實習指南第一部分兒科臨床實習—病例分析題一營養及營養障礙性疾病病例1患兒張某,女,9個月,主因生長緩慢體重不增2月就診。
患兒近3月來反複腹瀉，呈稀水樣或蛋花湯樣大便，每日十餘次，病初有嘔吐，治療後好轉，食欲欠佳，進食即瀉，尿量多，明顯消瘦。
近2月主要以米粉為主食，第一胎第一產，足月順產，出生體重3.5Kg，母乳喂養至4月，添加牛奶及米粉。
體格檢查：T36.3℃，P105次/分，R30次/分，W5.5Kg，H69cm。
精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，無水腫，皮膚松弛無黃染，彈性差，全身淺表淋巴結不大，前囟1cm×1cm稍凹陷，發稀少，幹枯，心音有力，無雜音，兩肺呼吸音清，腹軟，腹壁皮下脂肪0.2cm，肝髒肋下2.0cm，質軟，脾未及，腸鳴音亢進。
輔助檢查：血常規：WBC5.4×109/L，N0.45，L0.53，Hb87g/L；糞常規：黃色稀水便，餘（一）；血生化：ALT55IU/L，AST58IU/L，GGT87 IU/L，LDH619 IU/L，HBDH227 IU/L，TP49 g/L，ALB29 g/L，腎功能正常，血K+3.5mmol/L，Na+131mmol/L，Cl-96 mmol/L，空腹血糖3.5 mmol/L；甲肝、乙肝均陰性。
◆初步診斷◆診斷依據◆治療方案病例1答案：蛋白質—能量營養不良（中度）◆初步診斷：蛋白質—能量營養不良（中度）◆診斷依據：1.生長遲緩，體重低下，較同齡兒平均體重低38.9%；2.明顯消瘦，腹壁皮下脂肪0.2cm＜0.4 cm；3.有反複腹瀉史，影響食物消化吸收；4.喂養史中，近2月主要以米粉為主食，有蛋白質能量攝入不足；5.伴其它系統功能紊亂，有肝功損害，低蛋白血症，貧血等。
◆治療方案：去除病因，調整飲食，改進喂養方法。
①補充熱量從40～60kcal/kg·d開始，逐漸增加至100～150kcal/kg.d，蛋白質從1.5～2.0g/kg.d開始逐漸增加至3.0～4.5g/kg.d，其中蛋白質、脂肪、碳水化合物功能比例為12～15%、20～30%、55～68%；②促進消化改善消化功能，可給與B族維生素、胃蛋白酶、腸道微生態制劑；③糾正脫水、低血糖、電解質紊亂；④其它：有感染就抗感染，可適當運用蛋白同化類固醇激素。
儿科住院医师规范化培训结业临床实践能力考核(第 5 站)病历书写(首次病程记录)评分表
不符合评分要求扣6分
书写规范、字迹清楚、无错别字、页面整洁
4
不符合评分要求扣2分/项
合计
100
考官签字：日期：年月日
儿科住院医师规范化培训结业临床实践能力考核
（第5站）病历书写（首次病程记录）评分表
考生姓名：准考证号：满分：100分得分：
项目
病历书写内容要求
满分
扣分
扣分细则
病例特点
归纳简单明了、重点突出
10
不符合评分要求扣3分/项
简要病史与入院记录采集信息一致
8
漏项或错项扣3分/项
对疾病诊断有意义的体格检查描述正确、到位
10
不符合评分要求扣2分/项
未出现与诊断无关的鉴别诊断
4
不符合评分要求扣4分
诊疗计划
针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出诊治的整体思路
10
不符合评分要求扣3分/项
诊疗计划与相关诊断对应
9
不符合评分要求扣3分/项
体现患者病情个体化原则
6
不符合评分要求扣6分
总体要求
首次病程录整体书写简洁扼要，临床思路清晰
6
漏项或错项扣2分/项
与疾病相关的辅助检查结果描述正确、到位
6漏项或错项扣2分/项源自诊断分析与鉴别诊断诊断依据概括简洁完整，内容不空洞、不堆砌
6
漏项或错项扣2分/项
各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持
5
不符合评分要求扣2分/项
诊断主次排序正确
10
不符合评分要求扣2分/项
鉴别诊断结合主要诊断展开，分析有条理
执业医师考试资料：儿科生产实习病例分析辅导
病例一病历摘要女， 2天17小时，皮肤黄染2天。
患儿系G2P1，孕40+1周，自然分娩，生后无窒息，无胎膜早破。
生后4小时开始母乳喂养，生后17小时发现颜面部皮肤轻度黄染，并逐渐加重，全身黄染己达到手足心，为鲜黄色。
不伴嗜睡、拒乳、激惹、惊厥等。
不伴发热，无呕吐、腹泻。
出生体重2. 95kg。
母亲血型"0"，父亲血型"B" ，祖籍北京，家庭成员体健，否认患类似疾病。
查体：体温36. 5℃，呼吸42次/分，脉搏130次/分。
神清，反应可，全身皮肤黄染，已达手足心，唇色和甲床稍苍白。
前囱1. 5 cm X 1. 5cm，平坦。
呼吸平稳，双肺未闻及水泡音。
心率130次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。
腹部平软，肝脏肋下1cm，质软边锐，脾未触及。
拥抱、握持和吸吮反射对称引出，双膝腱反射对称引出，颈无抵抗，巴氏征(一)。
实验室检查：血WBC9. 1 X 109/L， RBC3. 91 X 1012/L， HB132g/L，网织红细胞 0.05，有核红细胞0.02， PLT298 X 109/L， CRP<8mg/L。
血生化： TBi1 344. 2μmo1/L， D-bi18.4μmo1/L。
分析步骤：一、病例特点1、足月早期新生儿，急性病程2、患儿生后24小时出现皮肤黄染，迅速进展。
不伴嗜睡、拒乳和惊厥等神经系统症状。
3、祖籍北京，无家族史。
4、查体：生命体征平稳，皮肤重度黄染，色鲜黄色，已达手足心。
唇色和甲床稍苍白，肝脾不大，心肺无异常，余无异常。
5、辅助检查：白细胞不高，CRP正常，轻度贫血，网织红细胞及有核红细胞增高。
总胆红素升高以间胆升高为主。
二、初步诊断与诊断依据( 1 )新生儿高胆红素血症：患儿生后2天余，足月儿，皮肤黄染分布达全身，血清总胆红素344. 2μmol/L (2)新生儿溶血病， ABO血型不合：母血型“O”，父血型“B”，生后24h内出现皮肤黄染，进展较快，以未结合胆红素增高为主，血常规提示有贫血和网织红细胞增高。
儿科病例模板
儿科病例模板的重要性在医生的日常工作中，病例记录是非常重要的环节。
病历记录不仅有利于医生了解病情，还能够方便进行诊断和治疗。
对于儿科医生来说，记录孩子们的病情更是重中之重。
病历记录的质量直接关系到患者的治疗效果以及医生的职业道德。
在儿科医生的病历记录中，必须注意以下几点：1. 病史儿童的病史包括个人史、家族史、病史和过敏史等方面。
其中，个人史和家族史对于疾病的发生和预防非常重要，而病史和过敏史则是判断病情严重性和给予治疗的重要依据。
2. 体格检查体格检查是儿科医生能够直接了解病情和进行诊断的有效途径之一。
体格检查应该包括身高、体重、头围、腰围、视力、听力、心理、神经、呼吸、心脏、腹部、肝脾等多个方面。
3. 实验室检查实验室检查是儿科医生在进行诊断时必不可少的一部分。
常见的实验室检查项目包括血常规、尿常规、生化检查、凝血功能检查和风湿免疫学检查等。
4. 诊断和治疗在进行病历记录的时候，需要对儿童的诊断和治疗进行详细的记录。
对于可疑病情，还需要进行详细的观察和必要的跟踪治疗。
基于上述几点，在儿科医生进行病历记录的过程中，需要根据这些方面来制定一份合理的病例模板，以方便病历记录的流程和内容。
的制定针对上述儿科病历记录的要点，我们可以制定出一个适合儿科医生使用的病例模板。
1. 个人信息个人信息包括病人的姓名、性别、年龄、联系方式等等。
2. 主诉主诉应该详细记录患儿的症状及病情发生的时间，并要求家长或病人尽可能详细地描述症状，对于疑难病例还需补充详细的病史。
3. 现病史现病史要求记录病人的发病过程，表现形式及用药情况等。
4. 既往史既往史要求记录病人的基本情况及其他较重要的疾病发生的情况。
5. 体格检查体格检查要求记录病人的身高、体重、头围、腰围、视力、听力、心理、神经、呼吸、心脏、腹部、肝脾等多个方面。
6. 实验室检查实验室检查要求记录病人的各项检查指标。
7. 诊断和治疗诊断和治疗要求记录病人的临床诊断和治疗方案以及用药情况。
临床技能考试婴幼儿腹泻病例分析
2、重度脱水
1分
（二）主要诊断依据
1、小儿腹泻病（轮状病毒肠炎？）
（1）小婴儿，急性起病
0.5分
（2）秋冬季起病，为轮状病毒好发季节
0.5分
（3）发热，大便次数增多
1分
（4）大便性状改变，呈水样便，无腥臭味，无粘液脓血
1分
（5）实验室检查：查WBC正常，淋巴细胞比例增高，粪常规未见红白细胞
1分
2.重度脱水
（1）嗜睡，精神差
1分
（2）皮肤干燥、弹性极差，有花纹，四肢冷
1分
（3）眼窝深凹和前囟凹陷
1分
（4）心音低钝、脉搏增快
1分
（5）尿极少，哭无泪
1分
二、鉴别诊断
2分
1、细菌性腹泻
0.5分
2、急性坏死性肠炎
0.5分
3、生理性腹泻
0.5分
4、肠吸收功能障碍
0.5分
三、进一步检查
2分
病原学检查（病毒抗原检测）
（5）心音低钝、脉搏增快。
0.5分
三、鉴别诊断
3分
1.细菌性腹泻
1分
2.生理性腹泻
1分
3.肠吸收功能障碍
1分
四、进一步检查
3分
1.动脉血气分析、血清电解质。
1.5分
2.病毒抗原检测。
1分
3.粪便细菌培养。
0.5分
五、治疗原则
5分
1.饮食疗法
0.5分
2.液体疗法：补液总量（或定量）、溶液种类（或定性）、输液速度（或定速）、纠正酸中毒、补钾、补钙或镁。
0.5分
（3）发热，大便次数增多，大便性状改变，呈蛋花样水便，无腥臭味，无粘液、脓血。
1.5分
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1.现病史
详细询问胎次、产次、孕期（周）及生产方式（顺产、异常胎位、胎吸、产钳、剖腹产）。
如为早产，应询问原因、出生地点；如不在医院出生，应问接生情况、接生用具（消毒情况），总产程（小时）第二产程（小时），破羊水时间、量和性质（清、混浊、有无特殊臭味）。
出生时情况（有无窒息及其程度、青紫、苍白、哭声，Apgar评分，抢救用药）。
出生时体重，新生儿黄疸出现及消退时间。
开始喂奶时间，喂养方式（母乳、人工、混合喂养），人工喂养的现由、乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法和份量（毫升数、每日几次）。
胎粪排出时间，脐带情况（脱落时间、有无异常），胎盘情况。
早产儿或小样儿要进行胎龄评分。
毳毛、耳廓、足底纹、指（趾）甲情况，前（后）囟门大小，皮肤皱纹。
男婴睾丸有无下降，女婴大阴唇发育情况。
预防接种情况（包括乙型肝炎疫苗）。
母亲孕期疾病史及用药情况，分娩过程及有无并发症。
2.体格检查
（1）注意囟门大小、紧张度，有无隆起和凹陷，头颅有无血肿，头围，有无颅骨重叠或裂开，身长，胸围。
（2）脐带是否脱落，脐部干燥情况。
（3）神经反射（吸吮、觅食、握持、拥抱反射），肌张力评分。