(优质医学)CPB心肌保护
心脏不停跳非体外循环冠状动脉旁路移植术的进展
・综 述・心脏不停跳非体外循环冠状动脉旁路移植术的进展高长青(全军心脏外科研究所中国人民解放军总医院心血管外科,北京 100853) 摘要: 近年来,随着手术器械的发展,心脏不停跳非体外循环下冠状动脉旁路移植术(O PCAB)逐渐被广泛接受和应用。
与常规冠状动脉旁路移植术(CCABG)比较,O PCAB的主要优势为血液中多种炎性介质浓度明显降低,避免了体外循环(CPB)带来的全身系统性炎性损害,减少了并发症,降低了手术死亡率。
特别对那些不能采用CPB或采用CPB有风险的高危患者优势更明显。
CCABG的手术适应证同样适用于O PCAB,但O PCAB具有相对的禁忌证。
O P2 CAB多采用胸骨正中切口,左前外侧切口适用于左前降支单支病变。
O PCAB术后早期结果类似CCABG,但中远期结果有待进一步观察。
O PCAB大多数旁路移植血管数低于CCABG,有不能完全再血管化的可能,对O PCAB是否会影响吻合的精确性和旁路血管的长期通畅率有不同意见。
O PCAB的优势明确,但仍不能完全替代CCABG,手术的同时应作好CPB准备,必要时改行CCABG。
关键词: 非体外循环; 冠状动脉旁路移植术; 体外循环 中图分类号: R54114;R654.2 文献标识码: A 文章编号: 100724848(2003)022*******The advances i n off-pu m p coronary artery bypass graf ti ng GA O Chang2qing. (D ep art m ent of Card iovascu lar S u rg ery,PL A General H osp ital,PL A Institu te of Card iac S u rg ery,B eij ing100853,P.R.Ch ina) Abstract: T hank s to the i m p rovem ent of surgical instrum ents,off2pump co ronary artery bypass grafting(O P2 CAB)has becom e popular and been w idely accep ted in recent pared w ith conventi onal co ronary artery by2 pass grafting(CCABG),O PCAB has the mo st p rom inent advantages of avo iding the m aneuver to establish cardi opul2 monary bypass(CPB)and its usage,w h ich significantly decrease system ic inflamm ato ry reacti p licati ons m ay be significantly decreased and ho sp ital mo rtality no mo re than CCABG.T he advantages are mo re p rom inent in tho se patients w ith h igh risk facto rs.In general,O PCAB has the sam e indicati ons as tho se fo r CCABG w ith the excep ti on of som e contraindicati ons.T he m edian sterno tom y are usually used in O PCAB,left anteri o r lateral incisi on is only suitable fo r left anteri o r descending co ronary artery disease.L iteratures have demonstrated better early result of O P2 CAB,but the superi o rity of m id and long ter m result has no t been established.P robability of incomp lete revascular2 izati on exists and the accuracy and long ter m patency of anastomo sis of O PCAB m ay be controversial.In sp ite of its advantages,O PCAB can’t rep lace CCABG comp letely.Standby of CPB is necessary fo r O PCAB.In summ ary,the sho rt ter m superi o rity of O PCAB to CCABG has been set up,but long ter m fo llow up is needed.Key words: O ff2pump; Co ronary artery bypass grafting; Cardi opul monary bypass 随着体外循环(CPB)和心肌保护技术的日益成熟和提高,使传统的冠状动脉旁路移植术(CAB G)在全世界范围内得以普及。
两种缺血预处理方法对幼犬未成熟心肌保护作用对比研究
World Latest Medicne Information (Electronic Version) 2016 Vo1.16 No.6450·临床研究·两种缺血预处理方法对幼犬未成熟心肌保护作用对比研究王中亮１２３，刘邕波２，白韬２（1.桂林医学院，广西 桂林 541000；2.广西壮族自治区南溪山医院，广西 桂林 541000；3.桂林医学院附属南溪山医院，广西 桂林 541000）摘 要：目的探讨两种缺血预处理方法对幼犬未成熟心肌保护作用的差异。
方法选择一般资料无统计学差异幼犬14只，7只为心脏缺血预处理组，7只为双下肢缺血预处理组。
比较两种缺血预处理在建立CPB下行心内直视手术对幼犬心脏缺血再灌注损伤差异的大小。
分别于术前、再灌注后60min取样，比较LDH、CK活性，cTnI、TNF-α含量。
结果心脏缺血预处理组缺血再灌注损伤略小，但两组各参数相比均无统计学差异。
结论心脏缺血预处理较与下肢缺血预处理可对未成熟心肌起到同等的保护作用。
关键词：缺血预处理；幼犬；未成熟心肌；保护作用中图分类号：R654.1 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1671-3141.2016.64.0380 引言 未成熟心肌与成熟心肌相比结构及功能特点明显不同。
目前常用停搏液对成熟心肌保护作用较好，但对尚在发育中的心肌保护效果不明显。
由于未成熟心肌保护效果不好导致心功能恢复差已成为婴幼儿开心术后死亡的重要原因[1]。
因此，未成熟心肌的保护研究就显得尤为重要。
本研究构建体外循环系统（CPB）行心脏直视术，比较围手术期使用心脏缺血预处理和双下肢缺血预处理对未成熟心脏保护效果的差异。
1 资料与方法1.1 动物分组。
选择犬龄小于8周的同种健康幼犬14只（本院动物实验中心提供），幼犬体重范围3~3.5kg，雌雄不限。
将幼犬分为心脏缺血预处理组和双下肢缺血预处理组，每组7只，两组体重、年龄及雌雄比无统计学差异（P>0.05）。
两种施术方式下冠脉搭桥手术效果比较
两种施术方式下冠脉搭桥手术效果的比较【摘要】冠脉动脉旁路移植术是治疗冠状动脉硬化性心脏病，特别是多支病变患者的一种非常有效的手段，对延长患者生存时间，提高术后生活质量有肯定的效果。
在体外循环下进行冠脉搭桥术被认为是心脏外科进行心肌再血管化的标准手术，但随着对体外循环相关并发症的认识，在非体外循环下实施冠脉搭桥术逐渐受到重视。
目前临床上对两种方法的选择存在争议[1—3]。
如何选择最恰当的方法行冠脉搭桥术，既可以使再血管化的效果肯定，又尽可能减少手术给患者带来的风险成为心血管外科研究的热点。
本文回顾性的总结两种术式围术期的情况，并加以探讨和初步评价。
coronary artery bypass graft is a medical treatment for coronary heart disease, especially effective for the patients with multivessel disease. it brings a very positive effect on the extension of survival time and the improvement of life quality after postoperative. coronary artery bypass graft, a cardiac surgery for revascularization, is considered as a standard surgery under the condition of cpb. however based on the knowledge of cpb-related complications, people attach growing importance to the implement of coronary artery bypass graft in the environment of off-bump. currently there are clinical controversies between the two curing accesses. so how to choose the most appropriate approach to conductcoronary artery bypass graft, which not only can confirm the effect of revascularization, but can minimize the risks of surgery for patients, becomes a central issue for cardiovascular surgery research. the paper retrospectively summarizes the two kinds of surgical situation during perioerative period, giving further discussion and preliminary evaluation of it.1对象与方法1.1一般资料opcab组87例，男59例，女28例；平均年龄（62.1±1.7）岁；术前平均左室射血分数(lvef)为（56.1±11.7），左径直径（4.76±0.57）mm，合并高血压47例，糖尿病26例，陈旧性心肌梗死32例，脑血管事件19例，肾功能不全15例，慢性阻塞性肺病9例。
高氧富氢液对缺血缺氧状态下的器官功能保护作用及研究进展
Advances in Clinical Medicine 临床医学进展, 2023, 13(9), 14331-14337 Published Online September 2023 in Hans. https:///journal/acm https:///10.12677/acm.2023.1392004高氧富氢液对缺血缺氧状态下的器官功能保护作用及研究进展马萌茁1*，徐 浩2#1西安医学院临床医学院，陕西 西安 2西安医学院基础医学研究所，陕西 西安收稿日期：2023年8月12日；录用日期：2023年9月6日；发布日期：2023年9月12日摘要 目前，临床上对于缺血缺氧性损伤还缺乏理想的治疗手段。
高氧富氢液(HHOS)能在病理条件下通过不同途径保护脑、肺、肝等重要器官的功能，提示其可能成为器官功能保护的一个新的手段。
本文就HHOS 的制备、器官保护作用及机理和存在的问题等进行了综述。
关键词高氧富氢液，缺血缺氧性损伤，器官功能保护Research Progress on the Protective Effect of Hyperoxic Hydrogen-Rich Solution on Organ Function under Ischemia and Hypoxia Mengzhuo Ma 1*, Hao Xu 2#1School of Clinical Medicine, Xi’an Medical University, Xi’an Shaanxi 2Institution of Basic Medical Science, Xi’an Medical University, Xi’an ShaanxiReceived: Aug. 12th , 2023; accepted: Sep. 6th , 2023; published: Sep. 12th , 2023AbstractAt present, there is still a lack of ideal treatment for hypoxic-ischemic injury in clinical practice. *第一作者。
体外循环
五、体外循环转流处理
1、心肺机预充稀释度HCT> 25%
2、国际标准—轻度低温 33-35 ℃ 中度低温 28-32 ℃ 深度低温 17-27 ℃ 超深低温 2-16 ℃
3、抗凝ACT 正常<2.5min、转流>8min、停止转流<2.5min
每500ml为一单元
七、心肌保护液灌注方法
首次灌注量
10-20ml/kg
停搏液温度
4-12℃
灌注流量
200-500ml/min
灌注压力
<140mmHg
以后每25min复灌一次，钾浓度15mmol/L
动画
1.仿细胞外液心肌保护液特点：钠钙离子接近细胞外水 平,高钾去极化停搏 St.Thomas Hospital 液,
（2）目前，
滚压式
（平流灌注）
（3）较少，
搏动式
（灌注）
（3）增多，
离心泵
（灌注）
动画 人工心肺机.swf 动画 滚柱式.swf
2.氧合器（人工肺）进行血液气体 交换
（1）膜式氧合器
中空纤维，半透膜，血液与气体不 直接接触，进行气体交换。对血液有形成 分和凝血功能影响小。
动画膜肺氧合器.swf
三 、体外循环回路
1ห้องสมุดไป่ตู้将患者血液由；上下腔静脉—经静脉插管—静脉引流管—人工肺—氧合、 变温—再由人工心—经动脉供血管—动脉插管—主动脉。
2、变温由; 变温箱出水口—变温管—变温器—变温管—变温箱入水口。
四 、体外循环流量
1、高流量90-120ml/min.kg 中流量70-80ml/min.kg 低流量50-60ml/min.kg
体外循环心脏手术肺保护的研究进展
基金项目：国家自然科学基金资助项目（８１０７１ｍａｉｌ：ｘｉａｏｒｏｎｇ９０２８＠
１２６．ｃｏｍ
氧化爆发、细胞脱颗粒。释放氧自由基及炎性介质 产生毒性作用，释放中性粒细胞弹性酶、金属基质蛋 白酶以及蛋白水解酶等降解内皮下基质，介导中性 粒细胞迁移，促进肺毛细血管内皮细胞损害，降低一 氧氮合酶 （ｅＮＯＳ）、一氧化氮（ＮＯ）的水平，促使肺 组织水肿，引起肺顺应性和肺泡气动脉血氧分压差 （ＰＡａＯ２）异常［３４］。 二次打击学说认为，ＥＣＣ本身引起一系列损伤 使中性粒细胞初始化，而小剂量内毒素则作为二次 打击引起中性粒细胞活化，ＥＣＣ导致像小肠这种对 缺血敏感的器官损伤，肠道通透性增加、肠道细菌移 位，内毒素等炎症介质吸收入血进一步放大炎性反 应。脂多糖 （ＬＰＳ）是 中 性 粒 细 胞、单 核 巨 噬 细 胞 和 淋巴细胞激 活 剂，可 通 过 Ｔｏｌｌ样 受 体 ４（ＴＬＲ４）和 ＣＤ１４等途径启动细胞内的多条信号转导通路，诱发 全身性炎性 反 应、募 集 中 性 粒 细 胞 肺 内 聚 集，导 致 ＥＣＣ后 ＰＰＤ。 １．２ 肺缺血再灌注损伤 肺组织由肺动脉和支气 管动脉双重供血，正常生理情况下支气管动脉供应 肺总血流量的大约 １％ ～３％，ＥＣＣ期间肺动脉供血 完全停止，仅靠支气管动脉供血，且支气管动脉肺内 分布不均匀。此外，整个体外循环中肺脏处于相对 “高温”状 态，代 谢 相 对 活 跃；肺 组 织 缺 血、缺 氧，表 面活性物质合成减少，血管通透性增加；当肺血流恢 复时，缺 血 再 灌 注 损 伤 可 诱 导 ＣＤ４＋Ｔ细 胞 表 达 ＣＸＣ趋化因子配体 １（ＣＸＣＬ１），募集中性粒细胞肺 内滞留、介导再灌注损伤，导致肺组织水肿，顺应性 下降，更加重了肺组织损害［５］。 ２ 减轻心内直视术后 ＰＰＤ的管理方法及策略 ２．１ Ｏｆｆｐｕｍｐ的重新启用 传统的 Ｏｎｐｕｍｐ手术 由于血液与人工管道的接触以及低温技术的应用， 激发 ＳＩＲＳ发生，术后组织氧利用障碍，导致患者器 官功能受损，而 Ｏｆｆｐｕｍｐ则能避免此类损害。无论 是与平流还是搏动 ＥＣＣ相比，ＯｆｆｐｕｍｐＣＡＢＧ显著
心血管考题-凯时产品
心血管领域一、填空题：1、体外循环心内直视手术时心脏经历缺血再灌注过程，心肌保护的任务是减轻和防止心肌缺氧和再灌注损伤。
近年来的研究表明，体外循环缺血心肌恢复供氧后，产生大量对细胞有害的氧自由基，是造成心肌缺血再灌注损伤的重要原因。
（出自《前列地尔对体外循环心瓣膜替换术患者术中的心肌保护作用》）2、心肌保护中应用自由基清除剂或氧化剂可明显降低组织自由基浓度，促进心功能恢复。
（出自《前列地尔对体外循环心瓣膜替换术患者术中的心肌保护作用》）3、文献《前列地尔对体外循环心瓣膜替换术患者术中的心肌保护作用》表明，体外循环心脏停搏液中加入前列地尔可明显提高心肌细胞SOD活性，提高氧自由基清除能力，从而达到心肌保护的目的。
4、心肌组织受到缺血再灌注损伤时，释放出各种酶和心肌肌钙蛋白，这些酶和蛋白在血清中的含量(活性)增高。
心肌酶和cTnI作为心肌损伤的指标，可较为准确地反映心肌受损的程度，是比较心肌保护措施优劣的较为可靠的指标。
（出自《前列地尔对体外循环心瓣膜替换术患者术中的心肌保护作用》）5、《前列地尔对体外循环心瓣膜替换术患者术中的心肌保护作用》研究数据表明，前列地尔停跳液具有较好的心肌保护作用，优于单纯晶体停跳液。
其机制可能与前列地尔有效地减少自由基的生成，保护细胞膜及细胞器膜有关。
6、体外循环(CPB)心内直视术中心肌保护的关键是降低心肌氧耗，减轻和预防心肌再灌注损伤及促进心肌顺应性的恢复。
（出自Jiangsu Med J, May2009,35(5):521-523.《前列地尔含血停搏液在体外循环中的心肌保护作用》）7、《前列地尔含血停搏液在体外循环中的心肌保护作用》选取32例心脏瓣膜置换术患者随机分为试验组和对照组，试验组在心脏含血停搏液中加入Lipo-PGE1 0.5μg/kg；对照组单用心脏含血停搏液作为对照。
研究中CK-MB、cTnI是反映心肌损害的指标，其中cTnI更具敏感性、特异性，且与心肌缺血损伤的程度呈正相关，研究结果提示Lipo-PGE1组术后多巴胺用量较对照组显著减少(P<0.05)，Lipo-PGE1加入心停搏液中能显著提高心肌保护作用。
50例全机器人房间隔缺损修补术的麻醉方法总结
50例全机器人房间隔缺损修补术的麻醉方法总结【摘要】目的总结50例使用da Vinci S型机器人手术系统行不开胸房间隔缺损修补术的麻醉管理方法。
方法 50例房间隔缺损修补手术均在全麻体外循环下由da Vinci S手术系统操作完成。
麻醉诱导采用依托咪酯、利多卡因、哌库溴铵及舒芬太尼静脉注射，诱导后插入左侧双腔支气管导管，术中持续监测食道超声、脑电双频指数、血流动力学及动脉血气分析等。
结果所有患者均顺利完成手术，围手术期无死亡病例。
转流前，32例（64％）患者在单肺通气后脉搏氧饱合度（SpO2）下降 (94.5％±1.2％)，未做特殊处理；脱机后，有14例（28％）患者SpO2进行性下降，其中9例（18％）在使用气道内持续正压装置（CPAP）后缓解，有5例（10％）需要间断行双肺通气维持呼吸及循环稳定。
平均麻醉时间（254.2±37.6） min，体外循环时间（76.5±22.4） min，升主动脉阻断时间（38.4±19.5） min，术后呼吸机辅助时间（3.2±2.5） h，ICU停留时间（1.9±1.3） d，术后平均住院时间（6.2±2.4） d。
术中失血量（152.5±66.2） ml，术后引流量（89.6±41.5） ml。
结论全机器人房间隔缺损修补术的麻醉管理复杂，CO2气胸和单肺通气对血流动力学及呼吸功能的影响较大，对麻醉技术是一项新的挑战。
【关键词】麻醉；心脏手术；机器人；da Vinci S 手术系统；体外循环Abstract: OBJECTIVE To summerize the anesthesia for the atrial septal defect(ASD) repair with da vinci S system under cardiopulmonary bypass (CPB). METHODS Fifty patients were underwent general anesthesia for the repair of ASD using da vinci S system under CPB. Anesthesia was induced with etomidate， lidocaine， sulfentanyl and pencuronium. Aleft-sided double-lumen endotracheal tube was positioned to allowsingle-lung ventilation post induction. Transesophageal echocardiography (TEE)， bispectral index (BIS)， hemodynamics and blood gas were routinely monitored. RESULTS All patients' ASD was repaired with davinci S system， no hospital mortality. Most patients could tolerate single-lung ventilation before CPB， however fourteen patients had hypoxaemia after CPB， who needed to be treated by continuous positive alveolar pressure(CPAP) instrument or double-lungs ventilation. The time of anesthesia was （254.2±37.6） min， aortic cross-clamp was（38.4±19.5）min， CPB was （76.5±22.4） min， tracheal intubation was （3.2±2.5） h， ICU stay was （1.9±1.3） d and post-operative hospital stay was （6.2±2.4） d. The volume of intra operative blood lose was （152.5±66.2） ml， the volume of post operative drainage was（89.6±41.5) ml. CONCLUSION The anesthesia for the repair of ASD withda vinci S system is comlicated because of the extremely instable hemodynamics and respiratory function during CO2 pneumothorax andsingle-lung ventilation， which is a new challenge for the technology and management of anesthesia.Key words： Anesthesia；Cardiac surgery；Robotic；da Vinci S System；Cardiopulmonary bypass现代医学在微创外科领域发展迅猛。
医学CPB心肌保护宣教专题课件
15-20ml/Kg every 20mins
HTK液在儿童CPB术中的应用
适用于婴幼儿复杂先心手术 主动脉阻断时间120min “平衡作用” 30-50ml/Kg 5~7min 避免冠状动脉内灌注 术中复跳的处理
钙反常 钙超负荷
心肌保护的基本原则
心脏直视手术中
停搏 低温、快速、灌注方式
时间Biblioteka 尽早恢复冠脉循环血流储备
改善功能、提高心肌耐受性 ATP能量的储备
CPB前 停搏前
复跳后 CPB术后
停搏中
停搏液的基本原则
迅速完全停跳、维持静止 降温、降低基础代谢率 提供心肌代谢底物 维持心肌细胞外液酸碱平衡 细胞膜稳定作用 减轻水肿
2019/9/23
体外循环培训课程
7
心肌收缩—舒张功能障碍
收缩物质 结构改变
能量代谢 障碍
收缩功能 障碍
兴奋-收缩 耦联
能量障碍 Ca2+转运
舒张功能 障碍
心肌纤维化 心壁增厚
充盈不足 冠脉血流
心肌缺血—再灌注损伤
所有可引起心肌组织供血相对不足的各种因素均可导致心肌缺血， 并产生组织缺氧和代谢产物积聚及相应心肌组织损伤
30ml/Kg for an arrest dose 15-20ml/Kg every 20mins
5KG为例
CPG
Boston (dN)
Sickkids
Carrier
Plasma-Lyte A, 1000ml
Plasma-lyte 148,Injection,1000ml
Blood:Clear
1:4
No. 2 110 16 16 1.2
7.8 285~300
CPB简介
•
•
中度血液稀释， HCT维持在24 %左右。
心肌保护方法 同上。
基本灌注技术
• • 深低温低流量体外循环 ： 1.适应证：用于病情严重、心内畸形复杂、侧支循环丰富、心内手术时有大量回血者， 如紫绀型先心矫治术、大的动脉导管未闭直视缝合术、部分大血管手术等。目的是减少 心内回血，减少血液有形成分的破坏，防止气栓的发生，同时避免重要脏器的缺血。 2.方法： 体外循环中鼻咽温降至20℃，肛温降至25℃，为使体表和内脏降温均匀，麻醉诱导后可 用边温毯进行体表降温。（心内操作即将结束时开始复温，复温至鼻咽温> 32℃停止， 使心脏易于复跳，复跳后复温至35～37℃左右。） 低流量灌注（流量<30ml/kg)，必要时可进行微流量灌注（流量5～10ml/kg），此时不是 进行脏器灌注，而是防止气栓进入动脉系统。
体外循环中监测及调节
• 灌注指标的监测
•
•
流量 成人流量>2.4L/m2.min-1,儿童流量>3.2L/m2.min-1）。平均动脉压维持在8.0～10.6kpa (60～80mmHg）
泵压 主泵压应小于40kpa（300mmHg），停跳液灌注压成人在32.0kpa(240mmHg），儿 童在20.0kpa(±150mmHg）。
特殊灌注技术
• • • • • • • • • • 体外循环膜肺氧合（ECMO） 定义：ECMO是指通过长时间体外循环，对一些呼吸或循环衰竭患者进行有效支持，使心 肺得以充分地休息，为心功能的恢复赢得宝贵的时间。 适应证： ECMO呼吸支持指征： 1.肺氧合功能障碍，PaO2<50mmhg。 2.急性肺损伤PaO2<40mmhg、PH小于7.3达2小时。 人工呼吸3小时后， PaO2<55mmhg、 PH小于7.4。 人工呼吸出现气道压伤。 ECMO循环支持指征： 基本同心室辅助，部分ECMO循环支持是为了等待合适的心脏供体进行心脏移植。
《CPB心肌保护概要》课件
对患者进行全面的术前评 估，包括心功能、肺功能 等方面的检查。
术中监测
密切监测患者的血流动力 学状态、体温等指标，调 整治疗措施。
术后管理
在术后的恢复期间，给予 患者充分的支持和护理， 确保其顺利康复。
CPB心肌保护的应用前景
未来发展趋势
随着医学技术的发展，CPB心肌保护的方法将 变得更加精细化、个体化。
CPB心肌保护概要
欢迎观看《CPB心肌保护概要》PPT课件。本课程将介绍CPB心肌保护的定义、 方法、效果、注意事项以及应用前景。让我们一起探索这一重要话题。
什么是CPB心肌保护
定义
CPB心肌保护是指在心脏手术中采取一系列措施，以减少心肌损伤并确保手术成功。
必要性
CPB心肌保护对于高风险的心脏手术来说至关重要，它可以降低并发症风险、提高患者的手 术成功率。
CPB心肌保护的方法
1
温度控制
2
控制体温，降低心肌代谢率，减少
心肌损伤。
3
药物保护
4
使用药物如抗氧化剂、肌力和收缩 力增强剂等，保护心肌细胞。
血流动力学控制
通过确保充足的血液供应和心脏泵 功能，维持心肌供氧和排除二氧化 碳。
气体控制
通过调整氧气和二氧化碳含量，维 持合适的酸碱平衡。
CPB心肌保护的效果
应用前景分析
CPB心肌保护将在心脏手术中得到更广泛的应 用，为患者提供更好的治疗效果。
结论
CPB心肌保护在心脏手术中的重要性不可忽视。随着技术的进步，它应该越来越多地应用于临床实 践，以保障患者的手术效果。 **谢谢观看！**
1 降低心肌细胞死亡率
2 缩短恢复时间
通过采取保护措施，可以降低心肌细胞 死亡的风险，减少心肌损伤。
注射用心肌肽在体外循环心内直视手术期间对患者心肌缺血再灌注损伤的保护作用
注射用心肌肽在体外循环心内直视手术期间对患者心肌缺血再灌注损伤的保护作用吕民;张柏民;李惠君;张秀和;姜亦忠【摘要】目的:通过观察注射用心肌肽在体外循环(CPB)心内直视手术期间的应用,阐明其对患者心肌再灌注损伤的防护作用.方法:30例二尖瓣机械瓣置换患者,采用随机数字表方法分为实验组和对照组.实验组在术中及术后,给予注射用心肌肽.两组患者分别在体外转流前(TO)、主动脉开放即刻(T1)、主动脉开放后30 min(T2)、停止CPB 12 h(T3)、24 h(T4)抽取桡动脉血,检测肌酸激酶同功酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)、血浆肿瘤坏死因子α(TNF-α)的浓度.术后第7天测心脏射血分数(EF).结果:两组患者体外转流前血浆CK-MB、cTnI及TNF-α浓度比较差异无显著性(P>0.05);开放30 min后两组患者血清CK-MB、TNF-α明显高于T1(P<0.05),且实验组在T2、T3、T4各相同时间点血清CK-MB、TNF-α浓度均明显低于对照组(P<0.05);主动脉开放即刻两组患者血清cTnI明显升高,且实验组在T1、T2、T3、T4各相同时间点血清cTnI明显低于对照组(P<0.05).术后7 d,实验组EF值明显高于对照组(P<0.05).结论:在CPB心内直视手术术中及术后给予注射用心肌肽可明显减轻炎症反应、抑制心肌损伤,改善心功能.【期刊名称】《吉林大学学报（医学版）》【年(卷),期】2009(035)004【总页数】4页(P702-705)【关键词】心肌肽;体外循环;心肌保护;缺血再灌注损伤【作者】吕民;张柏民;李惠君;张秀和;姜亦忠【作者单位】吉林大学中日联谊医院心血管外科,吉林,长春,130033;吉林大学中日联谊医院心血管外科,吉林,长春,130033;中国医学科学院阜外心血管病医院心血管外科,北京,100037;吉林大学中日联谊医院心血管外科,吉林,长春,130033;吉林大学中日联谊医院心血管外科,吉林,长春,130033【正文语种】中文【中图分类】R654.1近年来对体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)心内直视术中心肌保护的研究，一直是临床心脏外科医生的重要课题。
胸腔镜下心脏不停搏二尖瓣置换术的心肺保护研究
胸腔镜下心脏不停搏二尖瓣置换术的心肺保护研究刘松涛;牛玉旭;林辉;温昭科;梁胜景;李香伟【摘要】Objective To investigate the clinical significance of thoracoscopy combined with beating-heart technique to provide a certain reference for selecting clinical operation mode.Methods Forty patients with chronic rheumatic mitral stenosis receiving thoracoscopic mitral valve replacement surgery in the cardiothoracic surgery department of our hospital from September 2012 to September 2015 were included in this study and divided into the experimental group(beating-heart group,20 cases) and control group(arrested heart group,20 cases).The operative time,CPB time,enzymology indicators,RI and operative complications were analyzed and compared between the two groups.Results One case in each group died of postoperative low cardiac output syndrome.Other cases successfully completed the operation without serious operative complications such as low cardiac output syndrome,serious cardiac arrhythmia and air embolism.Two groups had no statistically significant difference in the operation time and time of CPB (P＞0.05),but the ICU staying duration had statistical difference between the two groups(P＜0.05).The levels of CK-MB,cTnI,LDH,TNF-α,IL-6,IL-8 and RI were significantly increased in two groups(P＜0.05),while the levels in the experimental group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).Conclusion Thoracoscopic mitral valve replacement operation with beating-heart may have better protection effect on heartand lung than thoracoscopic arrested-heart mitral valve replacement operation.%目的探讨胸腔镜与心脏不停搏技术结合的临床意义和价值,为临床手术方式的选择提供一定的参考.方法将该院胸心外科2012年9月至2015年9月收治的40例接受胸腔镜二尖瓣置换手术的风湿性心脏病-二尖瓣病变患者纳入研究.其中试验组(心脏不停搏组)20例,对照组(心脏停搏组)20例,将患者手术时间、体外循环时间、酶学指标、呼吸指数以及手术并发症等进行对比分析.结果两组各有1例患者死于术后低心排综合征,其余患者均顺利完成手术,术后均未出现低心排综合征、严重心律失常、空气栓塞等严重并发症,两组在手术时间、体外循环时间上差异无统计学意义(P＞0.05),但ICU停留时间两组差异有统计学意义(P＜0.05).两组肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)、乳酸脱氢酶(LDH)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)因子释放水平以及呼吸指数均有上升,但试验组水平显著低于对照组(P＜0.05).结论胸腔镜心脏不停搏二尖瓣置换术比胸腔镜心脏停搏二尖瓣置换术对心肺的保护效果更好.【期刊名称】《重庆医学》【年(卷),期】2017(046)013【总页数】4页(P1729-1731,1735)【关键词】胸腔镜;心脏不停搏;二尖瓣置换术;心肺保护【作者】刘松涛;牛玉旭;林辉;温昭科;梁胜景;李香伟【作者单位】广西壮族自治区人民医院心胸血管外科/胸部外科,南宁530021;广西壮族自治区人民医院心胸血管外科/胸部外科,南宁530021;广西壮族自治区人民医院心胸血管外科/胸部外科,南宁530021;广西壮族自治区人民医院心胸血管外科/胸部外科,南宁530021;广西壮族自治区人民医院心胸血管外科/胸部外科,南宁530021;广西壮族自治区人民医院心胸血管外科/胸部外科,南宁530021【正文语种】中文【中图分类】R542.520世纪90年代开始，胸腔镜技术在包括心脏外科在内的多个领域得以推广并取得可喜的成果[1]。
参附注射液对心肺转流后患者心肌缺血的保护作用
参附注射液对心肺转流后患者心肌缺血的保护作用张军;徐瑞好;周宛丽;方向东;李蕾;余俊马【期刊名称】《临床麻醉学杂志》【年(卷),期】2006(22)5【摘要】目的探讨参附注射液对心肺转流(CPB)后患者心肌缺血的疗效.方法26例CPB后心电图ST段改变的患者随机均分为参附组(S组)和对照组(C组).S组在心脏复跳后静脉滴注参附注射液1.5 ml/kg.观察两组患者心肌缺血用药前及心脏复跳30、60及120 min的ST段、SpO2、HR、肌酸激酶同功酶(CK-MB)、心肌钙蛋白Ⅰ(cTnⅠ)、乳酸脱氢酶(LDH)及多巴胺和硝酸甘油用量之比(DA/NTG)的变化情况.结果S组患者ST段异常明显好转,SpO2改善,HR减慢,CK-MB、cTnI、LDH和DA/NTG低于C组.结论参附注射液能有效减轻心肌缺血症状.【总页数】2页(P345-346)【作者】张军;徐瑞好;周宛丽;方向东;李蕾;余俊马【作者单位】230061,安徽省合肥市第一人民医院麻醉科;230061,安徽省合肥市第一人民医院麻醉科;230061,安徽省合肥市第一人民医院麻醉科;230061,安徽省合肥市第一人民医院麻醉科;230061,安徽省合肥市第一人民医院麻醉科;230061,安徽省合肥市第一人民医院麻醉科【正文语种】中文【中图分类】R5【相关文献】1.参附注射液预处理对糖尿病大鼠心肌缺血再灌注损伤的保护作用 [J], 唐丕春;陈洪;张鹏;邓秀英;罗文丰2.参附注射液对心肌缺血再灌注损伤保护作用的研究进展 [J], 薛建军;张凌云;谭萍3.参附注射液对心肌缺血再灌注损伤模型大鼠的保护作用 [J], 易凡;尚玉强;李炳;程龙;夏家红4.参附注射液对大鼠心肌缺血再灌注损伤的保护作用及与炎性介质的关系 [J], 牟崇明;陈玉培;卓庆亮;王向东;丑维斌5.参附注射液对老年大鼠心肌缺血再灌注损伤的保护作用 [J], 唐昱;黄清;刘燕锋;葛郁芝;曹乾嫱因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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No. 2 110 16 16 1.2
7.8 285~300
Bretschneider
成分（mmol/L）
15
氯化钠
9
氯化钾
4
氯化镁
18
盐酸组氨酸
30
甘露醇
1.0
α-酮戊二酸
2.0
色氨酸
7.1
pH
327
渗透压（mOsm/L）来自体外循环培训课程14
含血停搏液
成人：4份氧合血：1份晶体液 K+ 22~30mmol/L HCT:20% pH7.8 儿童：1份氧合血：4份晶体液 K+ 26.8mmol/L HCT ：10% 20ml/Kg 每30~45min灌注10ml/Kg 特点：红细胞 氧的运载、缓冲作用
低温心脏保护 首例直视手术
心脏停搏概念
心肌停搏液
1950
1953
1955
1970s
Gibbon成功完成 首例CPB
心脏直视手术
Melrose化学心
脏停搏液
高钾枸橼酸盐
1958 Lam确立了 心脏停搏灌注的概念
欧洲 细胞内液 型Kirsch &
Bretschneider
St. Thomas医 院细胞外液型
20ml/Kg for an arrest
30ml/Kg for an arrest dose
dose
15-20ml/Kg every 20mins
10ml every 90-120min
体外循环培训课程
16
5KG为例
CPG
Boston (dN)
Sickkids
Carrier
Plasma-Lyte A, 1000ml
体外循环培训课程
3
心肌能量代谢——冠状动脉血供
血流量：80ml/min·100g(心肌) 75%的血氧被利用
体外循环培训课程
4
心肌能量代谢
体外循环培训课程
5
心肌细胞的主要功能离子——Ca2+
心肌细胞：收缩性、兴奋性、自律性 心肌的超微结构
体外循环培训课程
6
心室肌收缩—舒张周期
体外循环培训课程
含血心脏停搏液
以血液为载体的细胞外液型停搏液 细胞外液型停搏液与循环动脉血按一定比例混合
体外循环培训课程
13
停搏液成分比较
St. Thomas停搏液
成分（mmol/L） 氯化钠 氯化钾 氯化镁 氯化钙 碳酸氢钠 盐酸普鲁卡因 pH 渗透压（mOsm/L）
No. 1 144 20 16 2.4 10 1 7.0 300~320
7
心肌收缩—舒张功能障碍
收缩物质 结构改变
能量代谢 障碍
收缩功能 障碍
兴奋-收缩 耦联
能量障碍 Ca2+转运
舒张功能 障碍
心肌纤维化 心壁增厚
充盈不足 冠脉血流
体外循环培训课程
8
心肌缺血—再灌注损伤
所有可引起心肌组织供血相对不足的各种因素均可导致心肌缺血， 并产生组织缺氧和代谢产物积聚及相应心肌组织损伤
10
Mannitol (g)
3.26
/
Lidocaine (mg)
130(14.2mmol)
/
Magnesium(mmol) 16.6(2g)
41.5
Glucose(mmol)
/
52.8
RI(U)
/
30
Ph
/
5.8-6.3
Erystal Osmotic
/
405
Pressure(mmol/Kg)
Delivery
形态学改变
钙反常 钙超负荷
体外循环培训课程
10
心肌保护的基本原则
心脏直视手术中
停搏 低温、快速、灌注方式
时间
尽早恢复冠脉循环血流
储备
改善功能、提高心肌耐受性 ATP能量的储备
CPB前 停搏前
复跳后 CPB术后
停搏中
体外循环培训课程
11
停搏液的基本原则
迅速完全停跳、维持静止 降温、降低基础代谢率 提供心肌代谢底物 维持心肌细胞外液酸碱平衡 细胞膜稳定作用 减轻水肿
体外循环培训课程
12
心脏停搏液的种类
细胞外液型心脏停搏液
-以St. Thomas液为代表，高浓度的K+(15~40mmol/L) 使心肌细胞去极化，诱导心脏快速舒张期停跳
细胞内液型心脏停跳液
-以Bretschneider为代表，HTK液，低钠无钙轻度高钾 复极2期钙离子内流减少，钠离子浓度梯度消失，舒张期停搏 低钾 迅速停止电机械活动
胶体渗透压合理 操作简单、对转流中血容量影响较小
体外循环培训课程
15
CPG
Boston (dN)
Sickkids
Carrier
Plasma-Lyte A, 1000ml
Plasma-lyte 148,Injection,1000ml
Blood:Clear
1:4
2:1
KCL(mmol)
26
45
NaHCO3(mmol) 13
Plasma-lyte 148,Injection,1000ml
Blood:Clear
1:4
2:1
CPG
20:80=100
100:50=150
KCL(mmol)
2.15(21.5mmol/L)
2.6(17.3mmol/L)
NaHCO3(mmol)
1.04
0.5
Mannitol (g)
0.26
/
Lidocaine (mg)
HTK液在儿童CPB术中的应用
适用于婴幼儿复杂先心手术 主动脉阻断时间120min “平衡作用” 30-50ml/Kg 5~7min 避免冠状动脉内灌注 术中复跳的处理
术前心功能受损 心脏血流阻断 心肌再灌注损伤
冠状动脉栓塞 体外循环引起的心脏缺氧
体外循环培训课程
9
心肌缺血—再灌注的病理生理
氧自由基及再灌注损伤
生物学改变
超氧阴离子
羟自由基
ATP耗竭 Na+-K+泵
氧自由基 血栓素
中性粒细胞与 再灌注损伤
细胞凋亡
Fas/FasL
细胞内钙
P53
聚集
线粒体
N：40min
体外循环心脏手术的 心肌保护
LOGO
1
课程内容
第9章 体外循环心脏停搏液灌注装置 第23章 体外循环与心肌保护 第33章 心脏手术中的心肌保护
体外循环培训课程
2
CPB心肌保护发展
心肌保护—— CPB心脏直视手术的重要组成部分 指对心脏缺血和再灌注早期有关的心肌保护措施，特别是指心脏停搏液灌注
130(14.2mmol)
/
Magnesium(mmol) 1.33(0.16g)
2.1
Glucose(mmol)
/
2.64
RI(U)
/
1.5
Ph
/
5.8-6.3
Erystal Osmotic
/
405
Pressure(mmol/Kg)
Delivery
20ml/Kg for an arrest dose 30ml/Kg for an arrest dose 10ml every 9体0外-1循2环0培m训in课程 15-20ml/Kg every 20mins 17