嘉应学院学生家庭经济情况调查表A3 已排好A3版,下载即可打印
嘉应学院家庭经济困难学生基本情况表
数学学院家庭经济困难学生基本情况汇报表
姓名：班级：联系电话（短号）：
一、申请意向
□国家励志奖学金□其他助学金□勤工俭学□国家助学贷款（意向金额元）
二、学业情况
1、入学成绩：分（2013级新生及2013年专插本学生填写）
2、各学年学业成绩班内排名
大一：第名/共人；大二：第名/共人；大三：第名/共人。
3、各学年综合素质测评班内排名
大一：第名/共人；大二：第名/共人；大三：第名/共人。
4、各学年补考科目情况（若无补考科目，请填写“无”）
大一：；大二：；大三：。
三、受资助情况（≥3000元的助学金）
1、大一：□无□国家励志奖学金□国家助学金□梅联助学金□其他。
2、大二：□无□国家励志奖学金□国家助学金□梅联助学金□其他。
3、大三：□无□国家励志奖学金□国家助学金□梅联助学金□其他。
四、已贷款情况
1、大一：□无□贷款金额元；
2、大二：□无□贷款金额元。
3、大三：□无□贷款金额元。
五、参加勤工俭学情况
1、大一：；
2、大二：；
3、大三：；
4、大四：；
六、奖惩情况
1、曾受何种处分（含院通报批评）：□无□有
2、主要奖励或荣誉（含学校奖学金）
大一：；
大二：；
大三：；
七、诚信声明
本人承诺以上所填信息真实、完整，如有欺骗或隐瞒，愿意接受学校纪律处分。
承诺人（填表人）签名：
二〇一三年月日。
嘉应学院家庭经济困难学生认定申请表
嘉应学院学生家庭经济情况调查表
填写要求：
1、本表仅供家庭经济困难学生填写。
2、学生本人必须据实填写下表，如有虚假一经查实，将给予相应的校纪处分。
3、本调查表用黑色墨水笔或者黑色签字笔填写才有效。
4、学生所在学院要严格根据实际情况进行审核。
文学院汉语言专业
注：请学生本人将已填好的调查表复印一份并于报到时交所在学院，原件由学生本人留存。
嘉应学院家庭经济困难学生认定申请表
学院：___________________专业：___________________班级：
工作小组及学院认定工作组认真审查，在□处打√，如实填写后上交学生工作部（处）。
经济困难学生家庭情况调查表填表细则
1、表格上交要求：本表一式三份，两份为原件，一份复印件，复印件自己保留，在网上申报贫困生时可做参考。
2、表格格式要求：本表格格式不准有任何改动，不准增删原表格文字，表头与表尾要与原表格保持一致。
且不能用往年的表格。
3、表格字面要求：本表原件要求打印后用黑色签字笔填写，非手写的无效，涂改无效。
4、表格填写要求：①学院、专业信息要求写全称，如：XX学院、XX工程与工艺。
②学生本人信息一栏，“毕业学校”写毕业高中全称，“个人特长”如实填写，没有的填“无”，政治面貌写“共青团员”、“中共预备党员”或“中共党员”。
③家庭有特殊情况的，如“孤残，单亲，烈士子女”必须提供相关证明。
④“家庭详细通讯地址”必须精确到村民组或社区、街道门牌号。
⑤家庭成员情况，每项必须填写完整；工作单位没有的，填写通讯地址，字尽量写小点，如果表格写不下整个通讯地址，可以只写到镇，不能写无，无收入写0，不能写无。
⑥影响家庭经济状况的有关信息务必如实填写，学校会向民政部门抽查部分人员家庭信息，如该类信息没有，则统一写“无”。
⑦民政部门信息一定要填写完整（经办人签字、时间、详细通讯地址、邮编、固定办公电话），缺一不可。
5、表格硬性要求：“签章”处只需要盖“乡（镇）或上级民政部门”的章，但多一两个章也没关系，民政部门可以是“民政局（所）、民政办公室或社会事务（所）办公室”，一般有“民政”和“社会事务”字样都可以，不能是“人民政府”的章，不能是村委会的章，盖章要清晰可辨，看不清字的章无效，不得拟造假章，如发现弄虚作假者，学校将按照有关规定严肃处理。
章不合格将无法获得贫困生资格。
6、表格要求重点总结：表头必须是与部门发的表格表头完全一致，民政部门章的字样必须清晰，表制必须与部门的要求一致，这三样任何一样不符，表格将作废。
高校学生家庭经济情况调查表
学 生 本 人
学生家 长 或监护 人
学生家庭 所 在 地 乡 经办人（签字）： 镇 或 街 道 单位名称（加盖公章） 民政部门 年 月 日
民政 部门 信息
详细通讯地址 邮政编码 联系电话
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭 所在乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
健康情况
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
学 生 本 人 基 本 情 况 姓 名
院（系）
性别 出身年月 政治面貌 毕业学校 □ 是 □ 否 单 亲 □ 是 □ 否
专孤 残
入学前 户 口
□ 城镇 □ 农村 个人 特长
烈士子女
□ 是 □ 否
家庭 详细通讯地址 通讯 信息 邮政编码 姓名 年龄 与学生 关系
联系电话 工作（学习）单位 职业 年收入 健康情况 （元）
家庭 成员 情况
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况 。 。家庭遭受突发以外事件
。
影响 家庭 家庭遭受自然灾害情况： 经济 状况 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况 有关 信息 家庭成员失业情况 其他情况
。 。
家庭欠债情况
。 。
签 章
大学院校学员及家庭情况调查表(电子版)
大学院校学员及家庭情况调查表(电子版)调查目的本调查表旨在收集大学院校学员及其家庭情况信息，以便为学校提供学生支持和资源配置的参考依据。
调查内容1. 姓名：_____________________2. 学号：_____________________3. 院系/专业：___________________4. 年级：_____________________5. 家庭住址：___________________6. 家庭成员（包括本人）：- 姓名：_____________关系：_____________年龄：_____________工作/学龄：_________- 姓名：_____________关系：_____________年龄：_____________工作/学龄：_________（继续在下方添加需要填写的成员信息）7. 家庭经济状况：- 家庭月收入：_____________（单位：人民币）- 主要经济来源：_____________- 其他经济情况说明（如有）：_____________8. 家庭背景及特殊情况说明：- 家庭背景（如农村、城市等）：_____________- 是否有兄弟姐妹在校外读书：_____________- 是否有家庭特殊情况（如病患、残障等）：_____________9. 研究情况：- 平均每日研究时间：_____________（单位：小时）- 是否有课余时间从事家庭劳动或工作：_____________- 家庭是否有教育投资能力：_____________10. 其他需要说明的情况（如有）：_____________注意事项请填写真实有效的信息，并确保信息填写准确完整。
所有填写内容将保密并仅用于学校内部统计分析。
请将填写完毕的调查表提交至指定邮箱或相关部门。
谢谢您的合作！。
2020年学生家庭情况调查表模板
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名性别出生年月民族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残□是□否单亲□是□否
烈士或优抚对
象子女
□是□否
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）—
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康状况
影响家庭经济情况有关信息家庭年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况：。
家庭成员失业情况：家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）—。
最新整理高等学校学生及家庭贫困情况调查表模板.doc
详细通讯地址
邮政编码
单位负责人办公电话
贫困认证意见
A.家庭经济困难 □
B.家庭经济特别困难 □
C.家庭经济突发事件特殊困难 □
D.家庭经济不困难 □
E其他情况
单位负责人签字（加盖公章）
年 月 日
乡、镇政府或街道办事处
单位通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
单位负责人办公电话
贫困认证意见
A.家庭经济困难 □
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签字(学生本人):签字（学生家长或监护人）：
村（村委会）或社区居委会
B.家庭经济特别困难 □
C.家庭经济突发事件特殊困难 □
D.家庭经济不困难 □
E其他情况
单位负责人签字（加盖公章）
年 月 日
县或区民政部门
单位通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
单位负责人办公电话
贫困认证意见
A.家庭经济困难 □
B.家庭经济特别困难 □
C.家庭经济突发事件特殊困难 □
D.家庭经济不困难 □
E其他情况
高等学校学生及家庭贫困情况调查表
学校： 院系： 专业： 年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生
年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
高校家庭情况调查表 (1)
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日Leabharlann 民政部门信息详细通讯地址邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
高等学校学生及家庭情况调查表【模板】
专业：年级：填表时间：
学生本人基本情况
姓 名
性别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业学校
个人特长
孤 残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本科学习期间获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学生家庭所在村委会或居委会
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章
联系电话
（区号）－
厦门大学嘉庚学院学生及家庭情况调查表
（加盖公章）
联系电话：
年月日
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
厦门大学嘉庚学院家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况
姓名
性别
年月日
困难学生资助管理中心意见
经认定工作组提请，我机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见，
调整为：。
理由：
。
负责人签字并加盖公章：
年月日
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
院系/专业
学号
年级
班级
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
无需再写个人基本信息，要求150字以上，如有需要可另附详细情况说明。
学生签字：年月日
认定意见
认
定
工
作
组
意
见
我认定工作组认真审核后：
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见，
调整ห้องสมุดไป่ตู้。
理由：
。
工作组组长（院长/系主任）签字：
职业
年收入（元）
健康状况
家庭有关信息
家庭年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况及原因：。
其他情况：。
本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。
学生本人签名：学生家长或监护人签名：年月日
贫困学生-高等学校学生及家庭情况调查表
附件1：高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
院（系）：
专业：
年级：
学生本人基本情况姓名
身份证
号码
家庭人
口数
详细通讯地址
邮政编码
姓名年龄与学生
关系联系电话
工作（学习）单位
性别出生年月
政治
面貌
毕业
学校
（区号）－
职业年收入（元）健康状况入学前
户口
个人
特长民族
□城镇□农村家庭
通讯
信息家庭成员情况
家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况影响。
家庭
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
经济
状况
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
有关信息家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
经办人签字：签章学生
本人学生家
长或监
护人学生家庭所在
地乡镇或街道
民政部门单位名称：
（加盖公章）
____年__月__日民政
部门
信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
注：
此表一式两份，学院和学生资助管理中心各一份。
高等学校学生及其家庭情况调查表(正式表件)
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：报到注册时，交学院归档，学校根据需要调阅。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：学号：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码政治面貌入Fra bibliotek前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
高等学校学生及家庭情况调查表
详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 与学生 关系 联系电话 工作（学习）单位 （区号）－ 职业 年收入 （元） 健康状况
家 庭 ห้องสมุดไป่ตู้ 员 情 况
家庭人均年收入 影响 家庭 经济 状况 有关 信息
（元） 。学生本学年已获资助情况 。
家庭遭受自然灾害情况： 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭成员失业情况： 其他情况：
。家庭遭受突发意外事件：
。 。 。 。
。家庭欠债情况：
签 章
学 生 本 人
学生 家长 或监 护人
学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门
经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年
月
日
民政 详细通讯地址 部门 邮政编码 联系电话 （区号）－ 信息 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡 （镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
姓 名
院（系） ：
性 别 政治 面貌 毕业 学校 □是□否 单 亲 □是□否
专业：
出生年月 入学前 户 口 个人 特长 烈士或优抚 对象子女
年级：
民 族 □城镇 □农村
学 生 本 人 基 本 情 况
家庭 通讯 信息
身份证 号 码 家 庭 人口数 孤 残
□是□否
高校学生家庭情况调查表2
高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：班级：
学生本人基本情况
姓名性别出生年月民族
身份证号码政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章学生本人
学生家长或
监护人学生家庭所在地乡
镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
注：此表可复印使用。
请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表.doc
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生
本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
注：本表仅供学生入学后申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后有效。
高等学校学生及家庭情况调查表
学生本人基本情况
姓名
性别
民族
政治面貌
身份证
号码
入学前
户口
□城镇□农村
学院
班级
学号
孤、残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
其他
家庭通讯信息
详细通讯地址邮政编码Leabharlann 联系电话家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人口数（人）家庭人均年收入（元）。
高等学校学生及家庭情况调查表word模板
健康情况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均收入（元）。学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。庭遭受突发事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民ห้องสมุดไป่ตู้部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
注：此表可复印。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学
生
本
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治 面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号） —
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
高等学校学生及家庭情况调查表
时间：二O二一年七月二十九日
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生自己基本情况
姓名
性别
出身年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ家庭
人口数
结业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系德律风
（区号）－
学生家庭所在地乡镇或街道民政部份
经办人签字：
单元名称：
（加盖公章）
年月日
民政部份信息
详细通讯地址
邮政编码
联系德律风
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学存款用.可复印.请如实填写,抵家庭所在地的乡（镇）或街道民政部份核实、盖章后,交到学校.
时间：二O二一年七月二十九日
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单元
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）.学生本学年已获资助情况
.
家庭遭受自然灾害情况：.家庭遭受突发意外事件：.
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：.
家庭成员失业情况：.家庭欠债情况：.
其他情况：.
签章
学生自己
学生家长或监护人
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
若没有工作单位的须持有街道办事处（镇政府）以上部门证明。
注：请学生本人将已填好的调查表复印一份并于报到时交所在学院，原件由学生本人留存。
嘉应学院学生家庭经济情况调查表
填写要求：
1、本表仅供家庭经济困难学生填写。
2、学生本人必须据实填写下表，如有虚假一经查实，将给予相应的校纪处分。
3、本调查表用黑色墨水笔或者黑色签字笔填写才有效。
4、学生所在学院要严格根据实际情况进行审核。
学院专业日期：
姓名
性别
出生年月
民族
政治面貌
家庭所在地
省(自治区、直辖市)市县乡(镇)
每月总收入：元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、
福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等）。
简
述
家
庭
经
济
状
况
单位主管签章：
单位联系电话（区号）：单位盖章：
年月日
说
明
1
如果单位意见空白，主管无签章，无证明单位联系电话，本表无效。
2
单位必须对资料的真实性负责。
3
务农人员必须把农作物和其他收入转换为货币收入。
简
述
家
庭
经
济
状
况
单位主管签章：
单位联系电话（区号）：单位盖章：
年月日
母
亲
单
位
意
见
每月总收入：元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等）。
简
述
家
庭
经
济
状
况
单位主管签章：
单位联系电话（区号）：单位盖章：
年月日
乡镇街道民政部门或
县级教育行政部门意见
（区号）
与你家经济联
系或供养情况
家庭借贷款总额：元
借贷来源：○亲戚朋友借款○私人贷款○银行贷款○其他
申请国家助学贷款条件
1持有入学通知书及具有永久居民身份证。
2年满18周岁且具有完全民事能力。
3遵纪守法，道德品质良好。学习认真，能正常完成学习任务。
4提供父母双方身份证复印件。
5提供父母双方工作单位，乡、镇、街道民政部门或县级教育行政部门出具的家庭经济情况证明材料
□21.家中多子女上学②(初中2人或高中1人以上不含学生本人)
限选
一项
□20
□21
□22.本人患重病(正在治疗)(需医院诊断)
□23.本人意外致残(需医院诊断)
限选
一项
□22
□23
□24.家居老少边穷地区或农村贫困户或城市低保家庭(需低保证明)
□25.家庭个体经营者破产负债(负债两万以上)
限选
一项
□24
□04.单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没经
济来源。
限选
一项
□01
□02
□03
□04
□05.无父亲(亡故或离异未再婚)
□06.父亲因患重病而完全丧失劳动能力(需要长期治疗)
□07.父亲因患病而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少)
□08.父亲因年迈(残疾)而丧失全部劳动能力
□09.父亲因年迈(残疾)而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少)
（如特殊情况须另附证明。如残疾证、下岗证、失业证、孤儿、受灾等）。
6家长户口簿首页及家长身份证复印件。
7家长承诺书。
注：申请国家助学贷款相关材料可在学生工作部（处）助学工作科网站下载（网址：http://210.38.160.70/xsc/zxk/index.html
困难原因填写说明：
1、学生在下表格左侧栏中对应存在的原因前面□划√，否则不划任何符号。
□16.母亲(健康)无固定收入且收入低(因下岗等)
限选
一项
□11
□12
□13
□14
□15
□16
□17.家中成员(除父母)长期患病(需要长期治疗)
□18.家中成员(除父母)年迈(65岁以上，几乎无任何收入)
□19.家庭人口多(5口或5口以上)，但劳动力少(低于或等于20%)
限选
一项
□17
□18
□19
□20.家中多子女上学①(高中2人以上不含本人)
□25
□26.家中遭受特大自然灾害(如：洪水造成粮食绝收且房屋倒塌)
□27.家中遭受严重自然灾害(如：洪水造成粮食几乎绝收或房屋倒塌)
□28.家中遭受一般自然灾害(如：洪水造成粮食减产)
限选
一项
□26
□27
□28
父
亲
单
位
意
见
每月总收入：元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等）。
2、学生所在学院在下表右侧栏内对学生划的原因进行审核，如情况属实，在对应的栏上划√，如与事实不符，在对应的栏上划×。
此栏由学生本人划定(困难原因及代码)
补充
说明
学院
审核
□01.孤儿，无任何亲友资助
□02.孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，但本人生活仍很困难。
□03.双亲均患重病而失去劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源。
□10.父亲(健康)无固定收入且收入低(因下岗等)
限选
一项
□05
□06
□07
□08
□09
□10
□11.无母亲(亡故或离异未再婚)
□12.母亲因患重病而完全丧失劳动能力(需要长期治疗)
□13.母亲因患病而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少)
□14.母亲因年迈(残疾)而丧失全部劳动能力
□15.母亲因年迈(残疾)而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少)
现在家庭住址
邮政编码
高中就读学校
籍贯
省（市）
县（市）
家庭电话(区号)考生号 Nhomakorabea身份证号码
学号
年级
直
系
家
庭
成
员
姓名
年龄
关系
现在何处工作
及职务
每月工作
收入（元）
家庭电话
（区号）
其他收入
生源类别：○城市○城镇○农村
家庭月人均收入：元/月
学费金额：元
主
要
社
会
关
系
姓名
年龄
关系
现在何处工作
及职务
每月总
收入（元）
家庭电话