2013年一级医院质控检
医疗质量管理与持续改进记录表
医疗质量管理与持续改进记录表科室：XX科年度：2017年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：陈文添主任成员；陈文威副主任质控员：陈文威副主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
2017年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
我院等级医院评审工作的做法与成效
我院等级医院评审工作的做法与成效曹红梅;韩光曙;陈建平;戴红阳;张燕如【摘要】南京大学医学院附属鼓楼医院以新一轮等级医院评审为契机,多措并举开展等级医院评审创建工作,推动了医院全方位的发展,取得了显著成效.2013年医院接受了省卫生厅等级医院复核评价.【期刊名称】《江苏卫生事业管理》【年(卷),期】2014(025)001【总页数】4页(P12-15)【关键词】等级医院评审;PDCA循环;持续改进【作者】曹红梅;韩光曙;陈建平;戴红阳;张燕如【作者单位】南京大学医学院附属鼓楼医院南京市210008;南京大学医学院附属鼓楼医院南京市210008;南京大学医学院附属鼓楼医院南京市210008;南京大学医学院附属鼓楼医院南京市210008;南京大学医学院附属鼓楼医院南京市210008【正文语种】中文医院质量是医院医疗技术和管理水平的综合反映，是医院赖以生存和发展的关键[1]。
卫生部办公厅于2011年印发了关于《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》，江苏省卫生厅出台了《江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2012年版)》。
南京大学医学院附属鼓楼医院把迎接等级医院评审工作作为医院第一要务来抓，坚持“以评促建、以评促改、以评促管、以评促创、评建结合、重在建设”的方针，立足实际，强化管理，提高技术，改善服务，深入开展自评工作，实现医院管理规范化、标准化、科学化和常态化，全面提升了医院各项水平。
2013年8月医院接受了江苏省卫生厅等级医院复核评价与评审工作，得到了专家组的高度评价，一致认为鼓楼医院领导高度重视迎评工作，员工积极参与，迎评氛围浓厚，服务质量上乘，技术水平精湛，文化底蕴深厚，各项工作亮点纷呈，做到了加强管理，持续改进。
现将我院的做法、成效和体会总结如下。
南京大学医学院附属鼓楼医院建于1892年，是全国最早的西医院之一，担负着省内外医疗、教学、科研、应急、社会公益等多项中心任务。
1994年，医院通过了江苏省首批三级甲等医院评审。
中医院医院医院感染管理质量检查一级质控记录
中医院医院医院感染管理质量检查一级质控记录中医院医院医院感染管理质量检查一级质控记录******中医院医院医院感染管理质量检查一级质控记录科室:存在问题:监控医师/护士自查日期:原因分析及整改措施责任人、监控医师/护士、日期责任人、监控医师/护士、日期持续改进扩展阅读：医院感染质量检查反馈记录登记医院感染质量检查反馈记录登记年月日反馈科室1 反馈问题项目各级感染质量检查存在问题与主管领导反馈记录年月日存在问题记录人：处理与反馈主管领导意科室负责人当日工作人员科领导签字：见院领导签字：艾滋病防治领导小组长：马宏明员：侯海波官冰天王强敏3马涛方鹏组副组长：金卉艳薛宏梅组张景旭张董洪珍医院感染质量检查存在问题反馈时间：存在问题：记录人：整改：科室：负责：再次评价时间及持续改进措施：签字：医院感染质控标准一、组织管理统一认真，院长或主管业务院长为主要责任人，医院感染控制纳入提高医疗护理质量的重要标准。
二、按国家的法律法规、管理办法、管理条件、消毒规范、监测规范、手卫生规范，医院感染暴发规范拟定制度，职责并组织落实，实施。
三、对感觉控制相关知识培训，对新上岗人员各级各类人员进行感染知识培训，手卫生进行培训基本的无菌技术操作。
四、对医院感染流行病学进行动态监测，如有感觉暴发及时提出控制措施。
1、对环境卫生学进行监测、消毒、灭菌效果进行监测。
2、对抗菌使用情况进行监督与指导，参与管理。
3、一类手术切口感染率进行监测。
4、抗菌使用率低于50%，院感染率低于8%，一类手术切口感染率小于0.5%，合理使用抗菌素率高于80%，感染漏报率低于20%。
五、正确处理医疗废物，防止锐器伤。
六、做好职业卫生防护，保障职业健康，防止药物、生物放射性伤害。
七、加强传染病管理，做好消毒隔离工作，做好标准预防工作，按传染病防治法处理排泄物及生活垃圾。
八、加强重点科室的管理与控制。
九、加强手卫生。
十、对消毒药械的购进与使用进行监督，证件记录。
2013.5月份护理质量检查通知
护理质量检查通知各科室：护理部定于2013-7-29、30星期一、二上午对全院各科室进行：1、护理质量检查。
严格按照护理部制定的护理质量检查标准进行检查。
2、切忌搞突击迎检、搞花架子。
各种材料必须真实可靠，不得弄虚作假。
具体工作安排如下：一、检查内容：根据集团公司7月18 日对我院护理工作，在消毒隔离、急救管理、护理操作技术、护理培训等，存在不足护理部下发整改意见，先将存在问题整改情况进行复查。
二、检查时间：本月29、30号日星期一、二上午、检查。
30下午四点30分，各护士长、质控员将检查情况以文字、汇报材料汇总，到小会议室汇总分析三、检查范围：各科护理单元、重点部门（供应室、手术室、产房、）四、检查方式：（人员安排）1、急救管理、护理安全管理组：组长：xxx 组员：xxx xxx2、护理技术操作考核组：组长：xxx 组员： xxx xxx3、医院感染管理组：组长：xxx 组员：xxx xxx4、重点部门检查组：组长：xxx 组员：xxx 、 xxx（供应室、手术室、产房、）5、基础护理、病房管理组：组长：xxx 组员： xxx xxx五、有关要求：1、本次检查要求全院护士长、组长、质控员参加，近段时间学习质量标准，院方检查前各科室自查（见记录）。
本次检查即有分工又有合作。
2、病房管理、基础护理抽查每病区一级护理病人3人、二级护理5人。
急救药品检查是4月份检出中存在问题整改情况复查。
3、各组组长两天内安排时间进行项目检查，如同时担任两组，将时间合理分开进行项目检查。
4、检查后将检查结果，以书面形式汇总，分析、总结及反馈。
护理部2013年5月24日。
医疗质量持续改进记录
医疗质量持续改进记录Medical XXXMedical Quality Management and Continuous ImprovementRecord FormDepartment: XXXYear: 2013XXX Form1.The department should establish a medical quality management team led by the department head and have a XXX.2.XXX record form。
and the quality control XXX filling it out.3.XXX.4.XXX's medical quality control focus.5.The daily medical quality continuous improvement record form requires at least one n per month。
with records made。
corrective measures developed based on existing problems。
and an n of the effectiveness of XXX should review and sign off on the form.6.At the end of each month。
the department should carefully XXX and fill in the monthly medical quality control summary。
The department head should sign it and submit it to the medical department for review.7.At the end of each year。
一级医院护理质量存在问题及对策
一级医院护理质量存在问题及对策发表时间：2013-01-05T10:57:36.500Z 来源：《中外健康文摘》2012年第41期供稿作者：赵学梅[导读] 4完善各项规章制度，提高制度的执行力[2]。
赵学梅（江苏省泗洪县人民医院老年科江苏泗洪 223900）【中图分类号】R47 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）41-0246-02【摘要】目的总结民营一级医院护理质量存在问题及对策。
方法对全县40家民营医院进行护理质量检查，内容为规章制度学习与落实，护理技术操作规范性。
抢救室管理，基础护理落实，护理病历书写，护理质控记录与落实。
结论一级医院信息来源短缺，接受学习与培训的机会较少，护理人员普遍规范意识缺乏，因此应采取行之有效的方法，提高护理内涵质量。
今年7月份在县卫生局组织下对全县40家民营一级医院进行了护理质量检查，检查项目：规章制度学习与落实，护理技术操作规范性。
抢救室管理，基础护理落实，护理病历书写，护理质控记录与落实。
大部分医院流程符合要求，技术操作能按规范进行，城区医院护理人员规范意识总体比乡下医院高。
1 存在问题1.1抢救室管理薄弱：抢救室无专人管理，抢救室卫生状况差，急救器材有积灰，连接管霉变，房间堆积已损坏的仪器，简易呼吸器虽有备用，缺进气阀或出气阀，有的一次性物品和急救药品过期，少数护理人员急救器材使用不熟练。
1.2技术操作不规范：江苏省虽然对全省护理人员有临床护理技术操作的指导书，但由于一级医院护理人员接受培训与学习的机会少，不能运用护理程序的思维指导实践，操作无整体观，规范意识薄弱，少数护理人员无菌观念差，查对意识缺乏。
1.3安全管理意识欠缺：⑴床头牌无病人信息，输液瓶签上有姓名无床号，一旦有重复的姓名极易出错。
部分医院的住院病人没住在指定的床位上，病人一览表不能及时更新，少数医院输液瓶签上连床号、姓名均无，无法进行确认与查对。
⑵当班护士总体对病人病情不了解，分级护理制度落实不到位，输液滴速与病情不吻合。
医院一级质控检查结果ppt【27页】
9月份一级质控结果
95.8
90.5
护士行为评价
临床护理质量
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
扣分
9月份一级质控扣分
9.5 6.4
护理风险管理 6.4
护士行为评价 9.5
4.2
临床护理质量 4.2
20
100% 100.00%
九月份一级质控柏拉图
18
90.00%
79%
16
80.00%
14
70.00%
40 80.00%
35
69%
70.00%
30
25
50%
60.00% 50.00%
20
15
25%
40.00% 30.00%
系列1 累计比例
10
20.00%
5
10.00%
0
0.00%
护士行为评价组：
护士工作要求扣分项目 职责流程法规
优护理念及制度
责任护士七知道 优护工作落实
结果分析
扣分 12 11.7 9 5
扣分比例
急救管理 3.10%
安全管理 8.10%
药品管理 3.70%
10.40%
医院感染 10.40%
25
9月份护理风险管理一级质控柏94拉%图
100% 100.00%
90.00%
20
75%
80.00%
70.00%
15 49%
10
60.00%
5系0.列001% 4累0.计00比%例
30.00%
5
20.00%
2.5 2
1.5 1
0.5 0 7月 8月 9月
第3季度护理风险管理一级质控扣分比较
北京市卫生局关于印发《北京市医疗机构健康体检质量管理与控制指标(2013版)》的通知
北京市卫生局关于印发《北京市医疗机构健康体检质量管理与控制指标(2013版)》的通知文章属性•【制定机关】北京市卫生局•【公布日期】2013.12.27•【字号】京卫医字[2013]215号•【施行日期】2013.12.27•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】健康促进正文北京市卫生局关于印发《北京市医疗机构健康体检质量管理与控制指标（2013版）》的通知（京卫医字[2013]215号）各区县卫生局，各三级医院：为促进北京市健康体检行业健康发展，不断加强健康体检管理，提高健康体检质量，根据《健康体检管理暂行规定》和《北京市健康体检管理办法》，我局组织专家制定了《北京市医疗机构健康体检质量管理与控制指标（2013版）》，现印发给你们，请遵照执行。
请区县卫生局通知到辖区各医疗单位。
附件：北京市医疗机构健康体检质量管理与控制指标（2013版）北京市卫生局2013年12月27日《北京市医疗机构健康体检质量管理与控制指标》（2013版）指标内容说明一、《北京市医疗机构健康体检质量管理与控制指标》的制定主要依据为原卫生部《健康体检管理暂行规定》和北京市卫生局《北京市健康体检管理办法》以及适用于健康体检的各项法律法规文件。
二、“必备指标”出自《北京市健康体检管理办法》，是最低要求，一项不合格，需直接进行整改，后继项目不再进行打分。
未纳入此部分指标的，但在《北京市健康体检管理办法》明确要求的内容，如现场检查时发现，同样需进行整改。
三、“必备指标”中“乙肝检查符合国家相关文件要求”，其“相关文件要求”是指“人社部发〔2010〕12号”、“卫办医政发〔2010〕38号”、“京卫医字〔2010〕144号”、“卫办政法发〔2011〕14号”、“人社部发〔2011〕25号”、“京卫医字〔2011〕66号”等文件。
医院感染管理一级质控检查与改进记录
医院感染管理一级质控检查与改进记录一、前言医院感染管理一级质控是一项非常重要的工作，直接关系到患者的生命安全和医疗质量。
为了确保医院感染管理工作的有效开展，我院每年都会进行一级质控检查，并在检查的基础上进行改进，提升感染管理水平。
本次记录将详细记录我院在一级质控检查中发现的问题和改进措施。
二、一级质控检查情况1. 检查时间：2021年12月1日2. 检查人员：质控科、感染管理科、医院行政等相关部门人员3. 检查内容：感染管理制度执行情况、感染监测报告、感染教育培训、感染防控设施设备等4. 检查结果：本次一级质控检查发现我院存在以下问题：（1）感染管理责任意识不强，部分医护人员对感染管理制度不够重视；（2）感染监测报告不够及时，部分感染事件未及时报告；（3）感染防控设施设备存在老化和损坏现象，需要进行更新维护；（4）感染管理培训工作不够到位，部分医护人员对感染防控知识了解不足。
三、改进措施1. 建立健全感染管理岗位责任制，明确各岗位感染管理职责和要求，加强感染管理宣传教育，提升医护人员的责任意识；2. 加强感染监测工作，建立健全感染事件报告制度，强化感染事件的信息收集和分析，及时进行处置和通报；3. 对感染防控设施设备进行全面排查，制定设备更新和维护计划，确保设施设备的完好和有效使用；4. 开展感染管理培训工作，制定培训计划，定期开展感染防控知识培训和考核，提升医护人员的感染防控水平。
四、改进效果1. 提升医护人员对感染管理的重视程度，营造了良好的感染管理氛围；2. 感染监测工作得到了较大改善，感染事件的报告及时准确；3. 感染防控设施设备得到了及时更新和维护，提高了感染防控的有效性；4. 感染管理培训工作开展有序，医护人员对感染防控知识的了解明显提升。
五、结语通过一级质控检查和改进措施的实施，我院的感染管理工作取得了明显的进展。
我们将继续努力，不断完善感染管理制度，提高感染防控水平，为患者提供更加安全和优质的医疗服务。
一级质控手术间质量管理检查标准
危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置，上锁
有年计划、月计划、周安排及年终总结
护理质控小组人员配置合理，定期检查有记录，奖惩分明
质控 管理
20
对夜查房、二、三级质控检查中发现的问题整改及时有力，有整改后评价效果，并 有记录
有接触射线医务人员安全防护用品。定期进行护理人员放射物质剂量监测。
护理人员接触各种消毒液及腐蚀性液体时，严格采取防范措施。避免发生化学性损 伤。
护理人员安全、正确地使用和处理锐器。
手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。
护理人员知晓手术室各区域功能及要求。
手术室环境保持整洁、安静、安全。
环境 手术间整洁，各室物品放置有序，定位、标识明显。 管理 污洗间整洁，台面清洁整齐，垃圾处理按规范执行。
人民医院手术室 一级质控优质护理服务及护理质量评价标准（手术间管理
检查日期：
Байду номын сангаас检查科室：
检查人员：
得分：
项目
质量标准
工作人员入室按规定着装，外出更换外出衣、鞋。
护士符合专科护士培训资质，依法执业。
手术室护士配置符合三甲医院要求。
护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。 人员 手术室工作人员每年一次健康体检。 管理 和安 配备器械清洗防护用品，护理人员规范使用。 全25 配备特殊感染手术隔离用品，护理人员严格按规范使用。
和安 消防设施定位放置、标识明确,各通道通畅，不放杂物，应急灯及安全出口标识符合 全35 要求。
分 内外交换车有标识，接送病人车清洁，有消毒措施，有定期维护记录。
电路、电闸安全无漏电，水管、水闸安全无漏水，定期检查、维修有记录。
病历质控标准
长安医院病历质控标准更改说明长安医院及2012年8月6日制定出我院的《住院病历评价标准》，已经执行了一年，对提高我院的病历书写规范有很大的帮助。
但是2013年7月5日西安市卫生局对我院进行2013年卫生局医疗质量中期医疗质量检查时，提出我院现使用的《住院病历评价标准》及西安市卫生局的要求标准不一致，经医务部领导指示，病案室通过多方咨询和网络查询《三级综合医院评审标准实施指南》，制定出我院新的病历评价标准：1、《住院病历质量评价表》2、《病历重大缺陷判断（丙级）40条》3、《长安医院环节（运行）病历质控标准》新的病历质控标准比我院以前使用的标准更加精细化，对病历首页的填写、病程记录、对知情告知书、手术护理麻醉资料等的要求更高。
希望大家认真学习，领会精神，从现在开始用新《标准》要求，使我院的病历书写质量达到《三甲》医院的要求。
新住院病历质量评价用表医院科别：病案号：科主任住院医师总分100分 97-100分优秀 90-96分甲级 80-90分乙级 79分以下为丙级。
新病历重大缺陷判定（丙级）40条1、病历缺页或不完整。
2、首页基本信息、医疗信息填写不全；血型书写错误。
3、漏报传染病（在临时医嘱中体现）。
4、入院记录未在24小时完成。
5、入院记录缺初步诊断。
6、首次病程记录未在入院后8小时内完成。
7、首次病程记录内容缺病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划之一者。
8、48小时内无上级医师查房或缺主治以上医师签名确认的诊疗方案；72小时内无高职查房记录。
9、住院一周以上病历无主（副）任医师查房记录；住院超过30天要有科主任重点查房记录，（分析、评价）。
10、疑难或危重病历无科主任或主（副）任医师查房记录。
11、缺抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成。
12、抢救记录内容有缺陷（病情变化、抢救措施、结果）；抢救记录中缺参加抢救者的姓名、职称及指导抢救的上级医师姓名、职称和意见。
13、无死亡抢救记录（放弃抢救需记录经过）。
医院科室质控工作总结
2012年工作总结2012年我们质控科在院党、政领导的正确领导下，在全院各科室同志的大力配合下，努力学习、积极工作、大胆管理、敢于创新，认真负责，带领全科同志开拓创新，努力完成医院交给的各项工作任务。
按卫生行政部门和医院质量管理要求，质控科认真履行岗位职责，严格制度，高标准，严要求对病历、处方进行定期和不定期检查，综合点评。
做到工作认真有记录，对存在问题有分析，有点评，及时与科主任和责任人沟通反馈情况,加以整改，定期分析评价结果上报主管院长。
一、工作职责1、质控科在院长、主管院长的领导下，对全院医疗质量进行全程监控；根据医院的总体发展，我们科对全院的病历、处方进行严格质控，并对处方的点评情况进行总结、评估.并提出季度、季度内阶段性质控重点目标，对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。
2、制定全院医疗管理的规章制度、规划、标准和主要措施,负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。
3、质控科在主管院长的领导下，具体组织实施全院临床医疗、护理的质量管理工作。
负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查,按时总结汇报.深入各科室了解医疗质量情况，督促各科室对照医疗质量标准自查,制定达标方案。
负责组织处方、病历书写、临床用药、预防用药、门诊、急诊质量检查工作,定期分析总结及时向院长汇报。
完成院领导交办的相关其他工作。
本科室的职员认真仔细检查病历主页、抗菌药物审批单、手术护理记录、医嘱记录、手术化验单等，把好质量关，发现问题及时修正。
深入门诊、科室，督促各科室的主管医生认真书写.为了加强医疗质量控制和医疗质量安全管理.并在以下方面加大了力度:病历的书写、三级医师查房、手术的审批、手术的分级管理、抗菌药物的审批和分级管理、处方书写、疑难病例的谈论、医患沟通等。
二、集体努力1、医院：为了进一步加强医院合理用药的指导，监督和管理规范临床医师用药行为，减少和避免药物不良反应的发生，减少或缓解细菌耐药性的产生，保障临床用药安全、有效、经济适当,提高医疗质量最大限度降低药品费用,制定了以下措施:（一）严格执行抗菌药物分级使用管理原则，把本院限用品种分为非限制使用，限制使用和特殊使用三类，填写抗菌药物申请审批单制定（二)建立抗菌药物专项整治领导小组及成员,对抗菌药物使用情况进行转向点评,由质控人员平日点评工作记录每日对考评情况进行总结，纳入医院绩效综合质量考评，进行奖罚.（三）每日微机数据库中统计出医院抗菌药物销售金额前十名药品一级开具抗菌药物金额前十的医生进行排名公示，对抗菌药物使用进行分析，并上报主管院长及医务科进行科学处理（四）对开具抗菌药物金额前十名医师采取科学处理（五）加强合理应用抗菌药物的知识培训通告药讯、新药介绍，岗前培训，厨房规范书写培训及典型病历下发等形式,有医务科组织教育培训,每次内容自定，进行考试考核，指导临床合理用药从而提高医院各类人员合理使用抗菌药物的综合素质。
一级医院检验科规章制度
一级医院检验科规章制度第一章绪论第一条为了加强一级医院检验科的管理，提高检验工作质量，保证患者用药安全，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于一级医院检验科全体工作人员。
第三条一级医院检验科负责医院的临床检验、病理检验、体检检验等工作。
第四条一级医院检验科的管理宗旨是“以质量为核心，以安全为保障，以科研为导向，以服务为宗旨”。
第五条一级医院检验科应遵守国家法律法规和相关政策，严格执行医院管理制度。
第二章组织管理第六条一级医院检验科应设立科室主任、副主任和其他职位，科室主任为科室的第一责任人。
第七条一级医院检验科应制定科室管理制度，明确科室的职责、权利和工作流程。
第八条一级医院检验科应定期召开科室例会，讨论科室工作进展和存在的问题，提出改进方案。
第九条一级医院检验科应建立健全科室绩效考核制度，对科室人员进行综合考评。
第十条一级医院检验科应注重人才培养和队伍建设，定期开展岗位培训和学术交流活动。
第三章工作流程第十一条一级医院检验科应按照质量控制要求和操作规范，严格执行各项检验工作流程。
第十二条一级医院检验科应建立标本采集、运送和储存的规范，确保标本的质量和完整性。
第十三条一级医院检验科应严格控制检验仪器设备的使用和维护，确保仪器的准确性和可靠性。
第十四条一级医院检验科应建立和完善病理检验工作流程，确保病理标本的准确鉴定和报告。
第十五条一级医院检验科应建立质量管理制度，确保检验结果的真实、准确和可靠。
第四章安全保障第十六条一级医院检验科应建立安全管理制度，确保工作环境的安全和职工的人身安全。
第十七条一级医院检验科应加强对有毒有害化学品的管理，防止事故和职业健康问题的发生。
第十八条一级医院检验科应加强对医疗废弃物的管理，按照规定进行分类收集、处置和回收。
第十九条一级医院检验科应定期开展应急演练，提高突发事件应对能力和处置效率。
第五章质量控制第二十条一级医院检验科应建立和完善质量管理手册，明确标本采集、检验、报告和储存的质量要求。
一级质控手术室医院感染管理检查标准
2 一处不符扣1分
4.手消毒剂、洗手液、干手设施配备齐全，有手卫生标识图，医务人员手卫生执行率达 100%。
2
一处不符扣1分
得分： 扣分原因（存在问题） 扣分
消 毒 隔 离 3 0 分
医
1 0 分
疗 废 物 管
理
无 菌 物 品 管 理 2 0 分
5.感染手术应在隔离手术间进行并按照感染手术要求进行隔离及消毒处理，个人防护用 品齐全，医务人员知晓职业暴露处理流程。
3.根据医院感染考核标准，科室每月进行自查1次，工作体现持续改进。
3 一处不符扣1分
4.医院感染管理工作纳入科室计划；每季度组织学习医院感染相关知识不少于1次，每 人每年参加全院培训不少于1次，保洁员必须参加每次保洁员培训。科室人员掌握医院 3 一处不符扣1分 感染控制相关知识。
5.器械的消毒灭菌人员必须经培训合格后方可上岗。
1 一处不符扣1分
1.布局合理，符合功能流程和洁、污分开的要求。污染区、清洁区、无菌区各区域间标 识明确。设无菌手术间、普通手术间、隔离手术间（靠近手术室入口处）。
1
一处不符扣1分
2.天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，地面清洁无积水。
2 一处不符扣1分
3.外科洗手设施满足工作需要，手消毒用品符合要求，有外科洗手标识图。
2 一处不符扣1分
1.医疗废物按规定分类收集，标识清楚，密闭保存，定点放置，在规定时间内做好交接 及记录，护士长有督查签名。
5 一处不符扣1分
2.包装物与容器符合规定要求。
1 一处不符扣1分
3.禁止医疗废物外流。
2 一处不符扣1分
4.特殊感染的医疗废物须用双层黄色塑料袋密闭保存，标识清晰，交接清楚。
医院一级质控检查结果
部分医护人员对院感控制的重要性认识不足，需要加强宣传教育， 提高意识。
院感控制制度需完善
部分院感控制制度存在缺陷，导致执行不力、监管不到位等问题，需 要完善制度，加强监管。
谢谢观看
3
抗菌药物合理使用
评估医院各科室抗菌药物使用情况，包括抗菌药 物的种类选择、用药时机、用药剂量等。
03
本季度质控检查计划
医描述
本季度医疗质量检查计划旨在全面覆盖医院各科室的医疗质量管理工作，重点关 注急危重症患者的诊疗过程和疑难病例的讨论与会诊。
护理质量检查计划
专科护理质量
对医院各科室的专科护理工作进行检查，包括危重患者护理、手术 室护理、导管护理等。
护理文书书写规范性
对医院各科室的护理文书书写进行规范性检查，包括护理记录、交 接班记录等。
院感控制检查结果
1 2
手卫生依从性
检查医护人员手卫生依从性，包括洗手、手消毒 等环节。
消毒隔离制度执行情况
检查医院各科室的消毒隔离制度执行情况，包括 空气消毒、物体表面消毒、医疗废弃物处理等。
汇报范围
• 本报告主要涉及医院一级质控检查的各项指标，包括但不限于 医疗技术、护理服务、院感控制、医疗设备管理等方面。通过 详细的数据分析和案例研究，对医院一级质控检查结果进行全 面评估，并提出改进措施和建议。
02
上季度质控检查结果
医疗质量检查结果
诊断准确性
病历书写规范性
检查医院各科室的诊断准确性，包括 疾病诊断和手术操作名称、手术操作 编码的准确性。
护理质量存在的问题和改进措施
总结词
护理服务需加强、护理人员素质需提升
护理服务需加强
部分护理人员在服务态度、沟通技巧等方面存在不足，需要加强 培训，提高服务质量。
医院感染一级质控检验科自查评分标准
8.检验科、输血科感控管理质量考核自查评分标准项目检查标准分值考核细则扣分一制度建设（一）组织与制度建设：1.科室感控管理小组、职责明确。
2.科室感控管理年度工作计划、总结。
3.科室感控管理制度、贯彻落实。
4.每季度召开小组会议。
5.每月按自查标准进行自查。
5分查看资料。
组织、制度、职责不健全、无会议、自查记录每项扣1分。
（二）建立完善的科室感控管理文档1.医院相关部门发布的与感控相关的文件。
2.消毒效果监测报告整洁、齐全。
3.每月进行感控质量分析，有持续质量改进措施和记录。
4.每月进行科室感控管理知识培训，资料齐全。
二标准防护1.应按规定更换专用工作衣，无关人员不得进入。
2.进行有可能污染的操作，应戴帽子、口罩必要时带手套。
3.规范实施职业安全防护各项措施及洗眼装置；所需防护用品配备齐全。
4.掌握标准预防概念及基本特点。
5.掌握职业暴露后现场处理及上报流程。
10分每项不合格扣2分三手卫生1.操作区域应配备非手触式流动水洗手及干手设施，洗手液、手消毒设施配置齐全。
2.操作前后实施卫生洗手或手消毒。
3.工作人员掌握卫生洗手、卫生手消毒知识，操作规范。
4.开展手卫生依从性调查和正确率、知晓率考核，逐步提高科室手卫生依从性。
10分每项不合格扣2-3分四消毒隔离1.科室布局流程合理，洁污分开，布局不合理有下一步新建或改造方案。
2.实验室入口有生物安全分级及标识，禁止非工作人员进入实验室。
3.有严格的病原微生物安全保障制度，做好病原微生物进出和储存记录，建立档案，指定专人负责，对病原微生物菌（毒）株和样本应有专用的冰箱单独保存。
4.在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病应及时进行消毒，遇到有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上报告。
5.检查室等区域每日进行通风和/或空气消毒：紫外线灯管保持清洁，消毒记录规范，每周75%酒精棉球擦拭灯管1次，每半年和更新灯管时监测紫外线强度，有记录；使用动态空气消毒机做到每月清洁、性能良好，滤网与格栅不洁随时清洗，消毒总时数有登记或能自动记录累计使用时间。
医院感染控制工作制度(一级医院)
医院感染控制工作制度(一级医院)引言概述：医院感染控制工作是医院管理中非常重要的一项工作，特别是在一级医院中，由于患者数量众多、病情复杂，感染控制工作更显得至关重要。
建立健全的医院感染控制工作制度，可以有效预防和控制医院内感染的发生，保障患者和医务人员的健康安全。
一、建立医院感染控制委员会1.1明确委员会的职责和成员构成：医院感染控制委员会应由院长或副院长担任主任委员，感染科主任、护理部主任、临床科室主任等医务人员组成，明确各成员的职责和权限。
1.2制定工作计划和目标：委员会应定期制定医院感染控制工作的年度计划和目标，包括感染监测、培训、宣教等内容，确保工作的有序开展。
1.3监督和评估工作效果：委员会应定期对医院感染控制工作进行监督和评估，及时发现问题并采取措施改进，确保工作的有效性。
二、建立医院感染监测体系2.1建立感染监测数据库：医院应建立完善的感染监测数据库，对感染发生的情况进行记录和分析，及时发现感染的高发科室和高发病种。
2.2开展感染监测工作：医院应定期对医疗设施、医疗器械、医务人员进行感染监测，及时发现感染源并采取相应措施。
2.3建立感染报告机制：医院应建立感染报告的制度，要求医务人员发现感染情况立即报告，确保信息的及时传递和处理。
三、加强医务人员感染控制培训3.1定期进行感染控制培训：医院应定期组织医务人员进行感染控制培训，包括手卫生、消毒灭菌、隔离措施等内容，提高医务人员的感染控制意识和技能。
3.2开展实践操作培训：医院应组织医务人员进行实践操作培训，包括正确使用个人防护装备、消毒设备等，确保操作规范和安全。
3.3建立培训考核机制：医院应建立医务人员感染控制培训的考核机制，对培训效果进行评估，确保培训的实效性。
四、加强医院感染控制宣教工作4.1开展感染控制宣传活动：医院应定期开展感染控制宣传活动，包括患者宣教、医务人员宣教等，提高大众对感染控制的认识和重视程度。
4.2建立宣教资料和展板：医院应制作感染控制宣教资料和展板，放置在医院各个区域，提醒医务人员和患者注意感染控制的重要性。
医院等级评审整改报告
广丰裕丰医院等级评审整改报告广丰县卫生局：2012年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查,评审工作认真细致，评价客观真实。
对我院工作既给予了充分肯定,又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。
同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。
会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力,改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。
现将整改情况汇报如下：一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：1、急诊科存在人员配备不足整改：（1）加强《急诊科建设与指南》的学习,提高综合医院急诊科建设重要性认识；（2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班;（3)建立了完整规范急诊患者留观病历。
2、出院患者健康教育制度存在问题整改：（1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教育是现代医学的重要组成部分；（2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。
(3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行.3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题整改：（1)提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；(2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；（3）已按制度要求进行审批；(4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。
4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题整改：（1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；(2）每月对定岗医师医疗服务进行考核,并与医师的绩效挂钩。
（3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。
5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题整改:（1)加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；（2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案,对违反医保、新农合政策规定进行责任追究;（3)医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解.6、患者预约登记本不完整的问题整改:(1)提高医技人员对患者预约登记重要性的认识；（2）加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训；（3)医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。
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2013年泰顺县一级医院质控检查反馈报告
一、总体情况
（一）人才短缺、设备陈旧，业务量严重萎缩
目前我县中心卫生院（社区卫生服务中心）医学影像人才严重短缺，设备陈旧老化。
本次检查的7家镇中心卫生院中，除筱村镇中心卫生院有一位放射主治医师外，其它6家医院从事放射专业的人员均没有执业医师资格，甚至没有参加省卫生厅组织的省医学会放射学分会承办的放射专业上岗证培训。
7家医院放射科配置的设备中，除三魁医院有数字成像系统（CR目前也已故障频繁）外，其它6家医院的机器均是国产的传统X线机+暗室，自动洗片机很多医院都没有，还是用传统的暗室红灯冲洗技术。
这些因数严重影响和阻碍了医学影像学科的发展。
本次检查的7家医院中，雅阳、筱村、仕阳等3家医院尚能有效开展放射检查业务（雅阳业务量相对较多，8-20人/天）；泗溪和彭溪放射检查处于半停滞状态，司前和三魁医院放射科已经1年多没有检查病人。
（二）制度建设不全或执行不规范
各家医院医学影像科规章制度建设不全，如登记室、拍片室工作制度、设备维修保养制度、读片制度、差错登记制度等缺如。
医学影像报告书写不规范，存档资料保存不全，拍片技师没有签名，没有开展医学影像质量评价活动等。
放射诊疗许可证没有校验；法人名字不符合；各中心卫生院放射工作人员均为申请领取放射工作人员证。
二、各家医院扣分情况及整改建议
（一）司前中心卫生院（60分）
1、组织管理人员准入（-10分）
建议：（1）及时校验放射诊疗许可证；（2）积极选派人员参加省卫生厅组织举办的上岗证培训。
2、规章制度（-13分）
建议：(1)接诊登记项目要齐全；（2）必须有效保存资料并存档；（3）建立设备维修保养制度，做好设备使用和维修保养记录（请及时保养设备）；（4）按照规范放置铅字号码，格式为：“右123456 年月日或年月日123456左”（5）积极参加县市质控中心组织的学术活动。
3、室内质控与室间质控（-15分）
建议：(1)每月更换一次洗片药液并记录；（2）建立机器操作规程并严格执行；（3）必须获得上岗证或执业医师证才能出具诊断报告；（4）每季度开展一次影像质量评价分析并记录（5）加强报告书写规范的学习。
4、加强辐射安全管理（-2分）
建议：向县卫生监督所申请放射工作人员证。
（二）筱村中心卫生院（75分）
1、组织管理人员准入（-5分）
建议：及时校验放射诊疗许可证。
2、规章制度（-8分）
建议：(1)接诊登记项目要齐全；（2）必须有效保存资料并按片号、时间顺序存档；（3）建立设备维修保养制度，做好设备使用和维修保养记录；（4）按照规范放置铅字号码，格式为：“右123456 年月日或年月日123456左”（5）积极参加县市质控中心组织的学术活动。
3、室内质控与室间质控（-10分）
建议：(1)每月更换一次洗片药液并记录；（2）建立机器操作规程并严格执行；（3）每季度开展一次影像质量评价分析并记录（4）拍片医师要及时签名。
4、加强辐射安全管理
建议：向县卫生监督所申请放射工作人员证。
（三）泰顺县第二人民医院（没有相关人员接受检查，未打分）
建议：1、确定放射科工作人员，及时参加培训，尽快开展工作；2、及时校验放射诊疗许可证。
（四）泗溪中心卫生院（65分）
1、组织管理人员准入（-10分）
建议：（1）及时校验放射诊疗许可证；（2）确定有执业资格的医师兼职放射工作，进修并参加省卫生厅组织举办的上岗证培训。
2、规章制度室（-9分）
建议：(1)接诊登记项目要齐全；（2）必须有效保存资料并按时间、片号顺序存档；（3）建立设备维修保养制度，做好设备使用和维修保养记录（注意机房通风）；（4）按照规范放置铅字号码，格式为：“右123456 年月日或年月日123456左”
3、内质控与室间质控（-14分）
建议：(1)每月更换一次洗片药液并记录；（2）每季度开展一次影像质量评价分析并记录（3）拍片医师要及时签名；（4）建议增加曝光时间，提高照片黑化度。
4、加强辐射安全管理（-2分）
建议：向县卫生监督所申请放射工作人员证。
（五）彭溪中心卫生院（62分）
1、组织管理人员准入（-10分）
建议：（1）及时校验放射诊疗许可证；（2）确定有执业资格的医师兼职放射工作，进修并参加省卫生厅组织举办的上岗证培训。
2、规章制度（-12分）
建议：(1)接诊登记项目要齐全；（2）必须有效保存资料并按时间、片号顺序存档；（3）建立设备维修保养制度，做好设备使用和维修保养记录；（4）按照规范放置铅字号码，格式为：“右123456 年月日或年月日123456左”
3、室内质控与室间质控（-14分）
建议：(1)每月更换一次洗片药液并记录；（2）建立机器操作规程并严格执行；（3）每季度开展一次影像质量评价分析并记录（4）拍片医师要及时签名。
4、加强辐射安全管理（-2分）
建议：向县卫生监督所申请放射工作人员证。
（六）雅阳中心卫生院（70分）
1、组织管理人员准入（-10分）
建议：（1）及时校验放射诊疗许可证；（2）确定有执业资格的医师兼职放射工作，进修并参加省卫生厅组织举办的上岗证培训。
2、规章制度（-8分）
建议：(1)接诊登记项目要齐全；（2）保存资料按时间、片号顺序存档；（3）及时维修设备；（4）按照规范放置铅字号码，格式为：“右123456 年月日或年月日123456左”（5）积极参加县市质控中心组织的学术活动。
3、室内质控与室间质控（-10分）
建议：(1)片子有伪影，要用无水酒精擦洗增感屏；注意胶片防潮防霉；
（2）曝光条件表及机器操作规程要粘贴上墙；（3）每季度开展一次影像质量评价分析并记录；（4）拍片时适当降低2-3Kv值以提高照片清晰度；封闭暗室漏光缝隙；（5）拍片医师要及时签名。
（6）加强报告书写规范的学习。
4、加强辐射安全管理（-2）
建议：向县卫生监督所申请放射工作人员证。
（七）仕阳中心卫生院（68分）
1、组织管理人员准入（-10分）
建议：（1）及时校验放射诊疗许可证；（2）确定有执业资格的医师兼职放射工作，进修并参加省卫生厅组织举办的上岗证培训。
2、规章制度（-8分）
建议：(1)接诊登记项目要齐全；（2）保存资料要有报告单，按时间、片号顺序存档；（3）建立设备维修保养制度，做好设备使用和维修保养记录；
（4）按照规范放置铅字号码，格式为：“右123456 年月日或年月日123456左”（5）积极参加县市质控中心组织的学术活动。
3、室内质控与室间质控（-12分）
建议：(1)每月更换一次洗片药液并记录；（2）每季度开展一次影像质量评价分析并记录（3）拍片医师要及时签名；（4）尽快参加省卫生厅组织的基层放射工作人员上岗证培训；（5）加强诊断报告书写规范的学习。
4、加强辐射安全管理（-2）
建议：向县卫生监督所申请放射工作人员证。
三、总结
各家中心卫生院的超声检查业务均能正常开展，规章制度及标准执行的相对规范。
本次检查中除雅阳中心卫生院还有相对较多的放射检查病人量外，其它6家中心卫生院的放射工作量严重萎缩。
希望通过本次检查，各家医院能够把人员配齐，做好资质的培训，把基本的工作制度落实到位，依法行医。
泰顺县放射质量控制中心
2013年5月29日。