腹腔镜行胆囊切除术术中出血的处理体会
腹腔镜胆囊切除术中胆囊床出血的原因与处理对策
骆东峰抄袭71% 不用请认真修改谢谢了腹腔镜胆囊切除术中胆囊床出血的原因与处理对策骆东峰冯辉于文江单位名称：安徽省阜阳市第五人民医院 236000摘要目的：探讨腹腔镜胆囊切除术中胆囊床出血的原因与处理对策。
方法：回顾性分析我院500例腹腔镜胆囊切除术中发生胆囊床出血（共12例）的原因与处理措施。
结果:术中因剥离胆囊床时损伤肝包膜及肝实质 2 例(16.7%) ,胆囊静脉血管出血3例(25.0%), 肝中静脉属支出血3 例(25.0%) , 胆囊动脉出血患者4 例(33.3%)。
采用明胶海绵及纱布压迫、钛夹钳夹、电凝止血等止血措施获得较好的效果。
全组病例中转开腹 1 例,术后未发生再次出血, 无胆管损伤。
结论:胆囊床出血是腹腔镜胆囊切除术术中出血的常见原因, 只要术者掌握腹腔镜手术技巧及相应处理对策, 均能获到满意的效果。
关键词：腹腔镜；胆囊切除术；胆囊床；出血腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecyst-ectomy，LC）由于具有创伤轻、效果好等显著优点而被人们所接受，成为治疗胆囊良性疾病的标准术式［1］。
随着LC在临床上的广泛开展，其并发症也越来越被人们所关注［2］。
有文献报道LC中出血等并发症的发生率约为0．11％，致中转开腹的比例为0-1.9％[3]。
胆囊床是常见的出血部位之一，难以控制的胆囊床出血有时会迫使中转开腹手术，少数患者甚至可以造成致命的危险。
我院自2009年5月至2013年5月共实施LC术500例，其中并发胆囊床出血（出血量超过100 mL）12例，发生率为2.40％，现将其临床资料分析如下。
1资料和方法1.1 一般资料：胆囊床出血 ( 出血量超过 100 mL)12例; 其中男5例, 女6例, 年龄 25～62 岁, 平均43.5岁, 病程5个月～21 年, 平均7年。
急性结石性胆囊炎 3 例, 慢性结石性胆囊炎 2 例, 慢性萎缩性胆囊炎并结石 3 例, 肝硬化并结石性胆囊炎 4例, 术中胆囊床出血量为 100～150 mL 9 例, 150～200 mL 2 例,200～250 mL 1例。
腹腔镜胆囊切除术中出血的处理及预防
源 于 胃十二 指 肠 动 脉 ） Ｊ 、 胆 囊 三 角 区致 密 粘 连 、 术 者 操 作不 熟悉 等 ； 胆 囊床 出血 １ ３例 ， 主要 原 因是 胆 囊 急 性 炎症 或亚 急性炎 症期 、 暴 力牵 拉撕 裂 、 分 离 过深 、 血 管 变异 ， 胆囊 穿 支 血 管损 伤等 ； 与 胆 囊 粘 连 的 大 网
中男 １ ８例 ， 女 ７例 ， 年龄 ２ ２～７ ５岁 ， 出血 量 ５ ０ ０～
１ ０ ０ ０ ｍ ｌ 。均未 行 输 血 治 疗 。其 中胆 囊 动 脉 性 损 伤 出血者 １ １ 例， 主 要 原 因是 胆 囊 动 脉 复 杂 的可 变 性 解 剖结 构 （ 胆囊 动脉 ７ ４ ． ４ ％ 一８ ７ ％起 源 于右肝 动脉 ，
动脉回缩到肝十二指肠韧带 内， 无法施夹。胆囊床损
伤 出血 １ ３例 均采用 了电凝棒或 带 吸引 的 电凝 棒 待纱
作者单 位 ： 宜 宾 市矿 山急 救 医 院 外 一 科 （ 四 川 宜 宾
６ ４ ４ ５ ０ １ ）
布压 迫胆 囊床 几分 钟后再 行 电凝止 血 ， 出血 明 显 时行 钳夹 ， ｌ ０例成 功 ； ３例 因胆囊 床 损 伤 太 深 止 血 失 败 而 中转 开腹 手术 ， 证实 为胆 囊床下 肝 中静 脉 的胆 囊 支 损
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
种 常见 病 ， 在 我 国的发 生 率 约 占 ４ ％ 一 ７ ％， 其 发病
率仍在不断提高 。随着腹腔镜技术的发展 ， 经腹腔镜
胆囊 切 除术 已成 为 治疗 胆 石 症 的 主 要 措 施 之 一 。但 也不 可避 免地 会 出现副 损伤 ， 特别 是 术 中 出血 。宜 宾 市矿 山急救 医 院外 一科 ２ ０ ０ ４—０ ７ ／ ２ ０ １ ３— ０ ６施 行腹 腔镜 手术 １ ０ ２ ４例 ， 并发 术 中 出血 ２ ５例 ， 现对 ２ ５例术
腹腔镜胆囊切除术中出血的原因及处理
腹腔镜胆囊切除术中出血的原因及处理刘茹，冉震（云南省昆明市第二人民医院，云南昆明650204）［摘要］目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）术中出血的原因及处理。
方法：回顾分析LC手术患者的临床资料，手术中出血23例。
结果：22例在腹腔镜下止血成功，成功率为95.7%，1例中转开腹止血成功，全部治愈出院。
结论：LC术中正确的手术操作是提高手术成功率、减少并发症的关键。
［关键词］腹腔镜胆囊切除术；出血原因；处理本文选取2006年6月 2012年8月实施腹腔镜胆囊切除术患者，其中有23例术中出血超过30ml，分别采用腹腔镜下和中转开腹方法进行处理，取得良好效果，现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料：本组23例，男9例，女14例，年龄35 75岁。
其中慢性结石性胆囊炎急性发作13例，慢性结石性胆囊炎6例，慢性萎缩性胆囊炎4例。
23例患者LC术中出现不同程度的出血，出血量超过30ml，其中胆囊床出血16例，胆囊动脉出血4例，胆囊周围粘连组织出血2例，腹壁穿刺孔出血1例。
1.2方法：术中腹腔镜下止血21例，其中电凝止血9例，电凝加明胶海绵或止血纱布压迫止血7例，生物夹止血5例，腹壁穿刺孔出血1例给予缝合后止血，1例中转开腹止血，均放置腹腔引流管。
2结果23例术中出血患者均得到了有效控制，术后未发生继发出血，无胆管损伤、膈下脓肿及腹腔感染等，全部患者均治愈出院。
3讨论3.1胆囊动脉出血的原因及处理：一般情况下胆囊动脉是不容易出血的，但胆囊动脉变异较大，胆囊动脉可有2 4个分支，胆囊动脉出现2支占7%，出现3支占3%，出现4支占0.13%［1］，以及慢性结石性胆囊炎急性发作时胆囊三角充血水肿明显，局部组织脆弱，易在手术时撕破胆囊动脉，导致出血。
本组胆囊动脉出血4例中1例因炎性反应大撕破胆囊动脉，3例因胆囊动脉变异而出血，均重新施夹止血。
故术者要熟悉胆囊动脉解剖，对束带样组织切不可盲目电凝，以免损伤变异囊动脉；游离胆囊动脉时避免骨骼化，以防生物夹滑脱；处理胆囊动脉时尽量靠近胆囊壁，以便施夹；对三角区解剖不清，腹腔镜下处理困难时勿强行手术，应及时中转开腹，最大限度地减少手术并发症。
腹腔镜胆囊切除术并发出血的因素与治疗
腹腔镜胆囊切除术并发出血的因素与治疗我院自2004年5月至2009年3月年共实施LC手术579例,术中因为胆囊动脉,胆囊床出血3例(0.5%),大网膜出血2例(0.3%),膈肌破裂出血1例(0.17%),均开腹手术,术后出血3例(0.5%),1例开腹手术,2例保守治疗,均治愈,无死亡病例。
现就笔者经验结合文献对LC手术中,手术后出血的因素和治疗进行讨论。
标签：腹腔镜胆囊切除术并发出血1LC并发出血的原因1.1胆囊三角区出血据统计LC并大量出血的病例中,胆囊三角区出血占62.6%,胆囊动脉占37.8%,肝动脉为22.8%,还有少数损伤了门静脉,在解剖胆囊三角时,避免损伤重要血管至关重要。
1.1.1胆囊动脉出血胆囊动脉的解剖结构和位置不固定,而且变异较多。
胆囊动脉大多发自肝右动脉,还有来自肝左及胃十二指肠动脉的,胆囊动脉有1支的72.5%～81.5%,也有2支的,少数还有3支的。
且其走向不固定,我们就有1例胆囊动脉发自胃十二指肠动脉,在开始分离时不慎将其钩断出血,而当即中转的。
慢性或萎缩性胆囊炎的肝门区或胆囊三角严重粘连,解剖结构不清,亦可致大出血,此情况电凝止血易损伤其他重要器官。
急性炎症期,组织充血水肿,血管较脆,在分离时稍用力即易致出血。
1.1.2肝动脉损伤出血LC手术引起肝动脉出血大多为肝右动脉位置异常,胆囊三角区粘连或术者操作失误所致。
肝右动脉异常主要是肝动脉分叉位置较低,而粘连时更不易辨清。
1.1.3门静脉损伤出血这一并发症较少,但处理起来很困难。
一般为解剖分离,电凝,电烁所致,我们有1例门静脉海绵样变性的病人,在LC中至门静脉出血,所幸面积较小,开腹压迫止血及时。
1.2胆囊床出血胆囊壁通过胆囊床与肝脏之间的血管是小血管,如果能在疏松组织间分离,电凝不至明显出血。
引起出血多为胆囊动脉变异经胆囊床进入胆囊壁或异常增粗的血管在电凝不全离断后缩回肝实质而引起出血。
分离胆囊床时过深,伤及肝实质引起出血。
腹腔镜胆囊切除术的临床处理体会
护理探讨种宁静的、优雅的氛围。
医院服务化中,要重视病人的各项权利。
包括:维持生命,享受医疗的权利;自主同意的权利;监督自己医疗权利实现的权利;获得有关信息的权利;要求保护隐私的权利;因病免除一定的社会责任和义务的权利。
在医疗护理过程中,医护人员处于主导地位,而病人则处于被动的地位。
随着医学模式的改变,病人不仅需要高超的医术,舒适的环境,更需要被理解、被关心、被尊重。
有的病人要求每天与护士交谈,希望及时了解病情,了解病区得情况。
可见病人除了关心自己的病情外,还十分关心医院的整体水平。
医院的服务对象是人,一切应“以人为本”,如何注重了解病人的心理,理解、关心、尊重病人,如何强化服务意识,提高服务品质,重视提高病人的权利,已成当务之急。
因此,首先必须在医护人员中加强宣传,广泛开展尊重病人权利的教育,是医患之间相互尊重,建立良好的护患关系,提高护理服务品质。
医院服务化中,如何建立良好的护患关系,笔者个人认为,了解、掌握病人的心理需要,加强语言的技巧与艺术,帮助病人解决心理上的疾病,促进身心健康是最好的方法。
在护理工作中,护士在患者面前的语言对患者身心的影响是难以估量的。
因此,要求护士主动接触患者、关心患者疾病,同时满腔热情地面对患者,将对患者的爱心、同情和真诚帮助的情感融化在语言中,如面带微笑走进病房向患者说声“早上好、感觉比昨天好些吗”?一句好的语言、一句体贴入微的问候,可使患者得到极大的安慰,可缩小护士与患者之间的距离,增强亲切感,护士的语言只要能充分表达对患者的善良意愿与同情,只要能以文雅、和善、感人的语言给患者以鼓励、信任、安慰、体贴和关怀,患者就愿意沟通。
护士要用自己的语言使患者产生信任感,才能全面了解患者,因此,要不断提高语言艺术水平才能有利于提高护理质量。
同时要注意语言交流时的保密性,一般情况下,护士要实事求是地向患者解释病情和治疗情况,因为患者有权知道自己的病情,保密性是针对患者知道病情真相后影响其健康而言。
54例腹腔镜胆囊切除术胆漏及出血的预防处理体会
Ｉ］ 晏辉 。 胜 兰 ． 尿病 肾病 治 疗 进 展 ． Ｓ 张 糖 中国 实 用 医 学 研 究 杂 志 ，０ ２年 ８ ２０
月 第 １卷第 ２期 ：７ ７ ． ７—８
１９ ，０１）２ ７ — １ ９ ９ １（１：３ ４ ８ ．
５ ４例腹 腔 镜 胆 囊切 除术 胆 漏及 出血 的 预 防处 理体 会
１１临 床 资 料 ： 组 ５ － 本 ４例 ． 经 Ｂ超 检 查 及 术 后 病 理 确 诊 ， 均 胆 要 透 明 少 ， 定 内无 管状 组 织 再肩 动 电 切 。 先 解 剖 胆 囊 管 ， 以 胆 确 再 囊息肉 ２ ３例 ， 囊 无 炎 症 或 较轻 ， 龄 ２ — ５岁 ， 均 ４ 胆 年 １７ 平 ４岁 ， 囊 囊 管 为 中心 ， 剖胆 囊 动 脉 ， 分 别 结 扎 。对 于胆 囊 ｊ 角 冰 冻 化 胆 胆 解 并 结 石 ３ 例 ，４例 胆 囊 水 肿 粘 连 轻 ， 胆 囊 坏 疽 缩 小 ，粘 连 严 重 ， １ ２ ７例 囊 炎 可稍 远 离 胆 囊 角 ． 剖分 离 胆 囊 。 离 出浆 膜 与 浆 膜 下 层 界 解 分 这 胆 胆 其 中 １ 病 理 证 实 为 胆囊 癌 ， 后 １年 后 死 亡 ， 龄 ３ — ５岁 ， 例 术 年 ２８ 平 限 后 再 解 剖 分 离 胆 囊 ｊ 角 ， 样 可 大 大 减 少 管 ｆ 囊 管 ， 囊 动 脉 ， 总 管１ 伤 。如 果 仍 难 分 辨 层 次并 分 离 ， 为 中转 开 腹 指 征 。 胆 损 视 均 ６ ４岁 。 １ ． 术 方 法 ： 静 脉 复合 麻 醉 下 ． 规 ｉ 孑 或 四 孔 法 行 Ｌ 。 ２手 在 常 Ｌ Ｃ 首 先 建 立 气 腹 ， 常 规 依 次戳 孔 进 入 ， 观 察 周 围脏 器 有 无 病 变 ， 按 先 ３１ ．２掌 握 好 手 术适 应症 是 其 又 一 重 要 环 节 。有 以下 情 况 者 视 ．
腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的临床处理体会
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腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的临床处理体会
作者：郭振
来源：《中国实用医药》2012年第31期
【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的临床处理方法。
方法我院进行腹腔镜胆囊切除术患者为1946例，其中28例患者在术中发生胆囊动脉出血。
通过使用钛夹进行夹闭止血或者使用电凝止血；以及开腹手术止血治疗后，所有患者均止血成功。
结果我院进行腹腔镜胆囊切除术患者共1946例，发生胆囊动脉出血患者为28例，占1.44%。
其中24例患者在
经过钛夹夹闭止血以及电凝止血后，止血成功，止血成功率达到85.71%；4例患者由于术中出血量比较大、出血速度比较快，在手术过程中转为开腹手术止血治疗，止血成功，开腹手术率为14.29%。
所有患者在准确的处理后，均止血成功。
结论正确的对腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血患者进行处理，对不同部位的胆囊动脉出血采用不同的处理方法，多数患者可以止血成功，少数患者转为开腹手术止血。
腹腔镜胆囊切除术术中出血的处理
１ 临床 资料
１１ 一 般 资料 ． 本组 ３ ２例 ， １ 男 Ｏ例 ， ２ 女 ２例 。年 龄 ２ ￣ １ ６ ７ 岁， 均 ４ 平 ９岁 。胆 囊 结 石 伴 慢性 胆囊 炎 １ ９例 ， 胆囊 结 石 伴 急 性胆 囊 炎 ６ ， 囊 息 肉 ３例 ， 性 萎 缩 性 胆 囊 炎 ４例 。合 并 例 胆 慢 高血 压 ７ ， 尿 病 ４例 ， 例 糖 肝硬 化 ４例 （ 肝功 能 为 Ｃｌｄ Ａ级 ） ｌｌ ｉ 。
维普资讯
第１ ５卷 第 ３期 ２０ ０ ８年 ５月
井 冈 山 医 专 学 报
Ｊ ＲＮ Ｆ ＪＮＧ ＡＮＧ ＨＡ ＭＥ Ｃ Ｏ Ｌ Ｅ ＯＵ ＡＬ Ｏ Ｉ Ｇ Ｓ Ｎ ＤＩＡＬ Ｃ Ｌ ＥＧ
Ｖ０ ．５ １ Ｎｏ３ １ ． Ｍａ ． ０ ｖ２ ０８
床 渗 血 者 ， 用 电铲 及 蛋 白凝 固封堵 血管 而 止 血 ， 不 可过 深 可 切
电凝 ， 以防 肝脏 出血 更 难处 理 。
２ 讨论
２１ 胆囊 动 脉 出血 ． 胆 囊 动 脉一 旦 出血 ， 搏动 性 喷 射 状 ， 呈 出 血量 较 大 。 时 应 迅 速用 分 离 钳 暂时 钳 夹 出血 处 ， 此 充分 显 露 术
纱 压迫 出血部 位 数 分 钟 至十 数分 钟 ． 出血 即可 停 止 。电凝 止 血 时一 手 拿 吸 引 器 清 理手 术 野 ， 一 手用 电凝 器 先 压住 出血 点 ， 另
见 出血 停 止或 基 本 停止 后 再 电凝 。另需 注意 门静脉 左 、 支 分 右 支 出血 １ 常 见 于肝 硬化 患 者 。对 胆 囊 炎症 严 重 或 肝 硬 化胆 囊 ２ １ ，
腹腔镜胆囊切除术中出血的防治体会
断是决定救治手段的关键 ， 需注意以下问题。
２ １ １ 病 史采集 ： ．． 对外伤就诊患者要 详细询问病史及受伤 部位 ， 包括各种致伤因素 ， 查体 应仔细 、 面。 全 ２ １ ２ 受伤机制 ： ．． 受伤时 体位 ， 据贯 通伤 的伤道或 盲管 根 伤的人 口以及 金属 异物存 留的部位初 步判断 损伤的脏 器。 开放性损伤要 注意伤道方 向， 有无 异物 留存 体 内。刀刺伤
管中见到胆汁或 胃肠液即可确诊 为胸腹 联合伤。
２ １４ 辅 助检查 ： ．． 由于胸腹联合 伤伤情 严重 ， 克发生率 休 高， 往往不允许 做过 多的复杂检 查 。血 常规 、 腹部 Ｂ超 、 ｘ
线检查 简单易行 ， 肝、 对 脾等 实质脏 器破裂有 诊断帮 助 ， 可
第 三人 民 医 院 ，３ ０ ８ ０７ ０
要 了解所用刀器类 型 、 人方 向、 刺 深度 ， 以便估 计可 能受伤
的器官。枪伤需 了解弹道走行及高速子弹能量传导引起深 部实质脏器爆击伤的可能 。在 闭合性损 伤 中， 以交通 伤 多
颤， 危及生命 。故应常规检查心 电图和心肌酶谱。
胸腹联合伤合并严重肺 挫伤的患者 ， 防止成人 呼吸 为
器伤的双重临床表现 ， 如再合并其他部位伤 ， 胸腹部症状体征 相互掩盖 ， 更易导致误诊、 ， 漏诊 面对胸腹联合伤的早期正确诊
有休克的患者应 积极进行抗 休克 、 输血 、 扩容 ， 同时 首
先要 纠正胸腔 的生 理紊 乱 ， 如开放性胸部 伤 口的封 闭， 张力 性气胸或血胸 的胸 腔闭式 引流等 ， 有利于解除呼吸困难 ， 防 止术后肺不张 、 血胸 、 脓胸化 ， 以改 善患者情况 争取尽快 手 术。有剖胸 、 剖腹探查指征时 当机立断 ， 尽早手术。
腹腔镜复杂胆囊切除术的处理体会
常规 全麻 下 四孔 法 胆 囊 切 除 。气 腹 压 力 １ ２～ １ ｍ ， 中出血 ２ ５ｍ Ｈｇ 术 ０～１０ｍ ， ０ ｌ顺行 法 切除 ３ ２例 ， 逆行 法切 除 ４例 。
２ 结 果
本组 ３ ６例 困难胆 囊均在 腹 腔镜下 完成 ， １例 无 中转 开腹 。术 后 放 置 引 流 管 ２ ０例 ， 流 液 １ 引 ０～３ ０ ｍ ， ３ｄ拔除 ， ｌ２～ 均术 后 ６ ｈ进 流 质饮 食 ， 后 ２～ 术 ３ ｄ体 温恢 复正常 ， 术后 ３～ ４ｄ出院 。
１ １ ｌ 资料 ． 临床 本组 ３ ６例 ， １ 男 ６例 ， ２ 女 ０例 ， 龄 ３ 年 ２～８ ０岁 ， 平均 年龄 ４ ８岁 。急性 、 亚急性 结石性 胆 囊炎 ｌ ０例 ， 萎缩 性结石 性胆 囊炎 ５例 ， 囊 颈 或 胆囊 管 结 石嵌 胆 顿１ Ｏ例 ， 胖病人 的结 石胆囊 炎 １ 例 。 肥 １
Ｃｌｔ 角 区粘 连 ， 重水肿 ， 部解 剖 不清 ， 中渗 ａ 三 ｏ 严 局 术 血严重 。该 类手 术 应注 意 ： 最 好 在 ７ ① ２ｈ内手术 ， 减 少 手术 难 度 。② 减 压 ， 吸除 部 分胆 汁 ， 利 于牵 有 拉 胆囊 及 Ｃｌｔ 角 区 的显 露 。③ 解 剖 Ｃ ｌ 三角 ａ 三 ｏ ａｔ ｏ
一
样， 有其 相应 的适 应 症 及 禁 忌症 。 随着 手 术 医 师
不 断的实践 ， 手术 技术 水平 的不 断提高 ， 手术适 应症
逐渐 拓宽 ， 多原 被 以为是手 术禁 忌 的病例 ， 许 目前 已
囊 动脉 ， 可用 冲洗 吸 引杆 贴 着 胆囊 刮 吸 ， 显露 前 、 后 三角及 三管后再 分别 钳夹 胆囊管及 胆囊 动脉 。
腹腔镜胆囊切除术中胆囊床出血的原因与处理对策
例． 发生率为 ２ ６ ． ％。现将其临床资料分析如下 。 ２
１ 资料 与 方 法
１１ 一般 资 料 ．
胆囊床出血 （ 出血 量 超 过 ５ ） ８ ０ｍＬ １
例； 其中男 ７ ， １ 例 ， 例 女 １ 年龄 ２ ６ 岁 ， ７ ８ 平均 ４ ． ５６ 岁 ， 程 ３个 月 一２ 病 ５年 ， 均 ６年 。 急性 结 石 性 胆 囊 平 炎 ７例 ， 慢性结石性胆囊炎 ６ ， 例 慢性萎缩性 胆囊炎 并 结石 ３例 ， 硬 化 并 结 石 性 胆 囊 炎 ２例 ， 中 胆 囊 肝 术 床出血量 为 ５ ０—１０ｍ ０例 。５ ０ Ｌ１ １０～２０ｍ ０ Ｌ６例 ， ２ １ ５ Ｌ２例 。 ０ ～２０ｍ １ 处 理方法 ８ ． ２ 例直接采用 电凝 止血 ， 止血成功 。 ６ 例 用 明胶 海绵 ＋ 盐 水 纱 布 压 迫 止 血 ， 得成 功 ； 热 获 ２例 于单一 出血处上钛夹 ， 止血成功 ， 未中转开腹 ； 例胆 ２ 囊床出血难 以控制 ， 直接 中转开腹 。 止血成功。 ２ 结 果 本组病例均止血成功 ， 术后顺利康复 。２ 中转 例
关键 词 胆 囊切 除 术 ， 腔 镜 出血 腹
腹 腔镜 胆 囊 切除 术 （ａａｏｃｐｃｃｏｅｙｔｃ ｍ ， １ ｒｓｏｉ ｈｌ ｓ ｔ ｙ ｐ ｃ ｅｏ Ｌ 目前 已广 泛 开 展 ， 为 治疗 胆 囊 良性疾 病 的 首 选 Ｃ） 成 术 式 。术 中 出血是 临床 较 为 常见 的并 发 症 。胆囊 床 是 常见 的出血部位之一 ， 难以控制 的胆囊床 出血有时会 迫 使 中转 开 腹 手 术 。 回顾 总 结 我 院 ２０ ０ ４年 ３月 至 ２０ ０７年 ５月 中施 行 Ｌ ９ Ｃ７５例 ，其 中 胆 囊 床 出血 １ ８
腹腔镜胆囊切除术中出血的原因及处理
腹 腔镜 胆囊 切 除 术 （ａａｏ ｏｉ ｃｏ ｃｓｃ ｍ ， １ ｒｃｐｃ ｈｌ ｙｔ ｔ ｙ ｐ ｓ ｅ ｅｏ Ｌ） Ｃ 具有 创伤小 、 苦 轻 及恢 复 快 等优 点 ， 痛 已成 为胆
囊 切除术 的金 标 准 。然 而 ， 中 出血 的发 生 常 带来 术
一
术 中如 何 防止 出血 的发生 ， 我们 有如 下 几点 体会 。 ３ １ 胆 囊三 角 出血 由于 胆 囊 动 脉 复 杂 的解 剖 变 ． 异 ， 临床 【 给 Ｊ 作带 来 较 大 困难 。有 报 道 称 ¨ Ｃ Ｃ操 ｊ Ｌ
些 棘 手的 问题 ， 致 手 术 中转 和 其 他 并发 症 。现 导
中胆囊动脉出血 占腹腔镜手术并发症的 １ ％。胆囊
动 脉一 般位 于胆 囊 三角 内 ， 些情 况 下 ， 囊 动脉 可 某 胆 完 全隐 蔽 在 胆 囊 管 的 背 侧 并 与 胆 囊 管后 壁 紧 密 相 贴， 如果 钛 夹未 能 完 全将 胆 囊 管 及 其 背 侧 的 胆 囊 动 脉一并 关 闭 ， 么 在 离 断胆 囊 管 时常 会 造 成 背 侧 的 那 胆 囊 动脉 大 出血 。急性 期 胆 囊 炎 症 粘 连 水 肿 明 显 ， 血 管脆 性 大 ， 剖 胆 囊 三 角 时也 常易 撕 裂 胆 囊 动脉 解 引发 出血 ， 并有 高血 压 时 更 易 发 生 。胆 囊 动 脉损 合 伤 出血较 凶猛 ， 时 应 迅 速用 吸 引器 吸 去积 血 并 暴 此 露 出血 点 ， 操 作 钳 提 起 出 血 处 ， 细 辨 认 周 边 组 用 仔
・
病例分析 ・
腹 腔 镜 胆囊 切 除术 中出血 的原 因及 处 理
汪建军
（ 浙江省建德市第 三人 民医院 普外科 ， 浙江 建德 ３ １１） １６２
腹腔镜胆囊切除术中出血的防治体会
有一定 的浆肌层组织 ， 不仅 可减少 血管 的损伤 ， 而且损 伤后
也易于处理 ， 同时避 免损伤 肝 中静 脉主要 分支 。（ ） 使用 ４应
电凝 棒 耐 心 细 致 止 血并 结 合 冲洗 吸 引 反 复 进 行 。（ ） 离 胆 ５剥
脉， 肝右动脉变异较多 ， 可呈现多支 。少数来 自肝 固有动脉 ，
（ 编辑
晓旭）
腹腔镜胆囊切除术 中出血 的防治体会
何 正权 陈建飞 周 毅 贵阳市 乌当区人 民医院外科 ５ ０ １ ５０ ８ 摘要 目的： 探讨腹腔镜胆囊切除术 中出血的原因及其防治措施 。方法： ２ ０ 对 ０ ７年 ２月 －２ １ ００年 ２月 ８ 例腹腔镜 ６ 胆囊切 除术 中出血部位及原因防治方法进行分析 。结果 ： 本组所 出血病 例均得到 了有效 控制 ， 部病例术 中止血成 全
炎 ２ 例， ０ 萎缩性胆囊炎 ３ 。男 ３ 例 ， ５ 例 ， 龄 １～ 例 ５ 女 １ 年 ８
７ 岁， １ 平均 ４ ． 岁 。胆囊动 脉 出 ５ ， ４５ ６例 胆囊床 出血 ３ 。 ０例 术前全部上 胃肠 减压 排空 胃内容物 ， 部采 用气 管插 管全 全 麻， 采用 ４ 法 ， 孔 头高脚低左 侧卧位 ， 术后放 置引流管 ， 自腋
肝左动脉甚至 胃十二指肠 动脉 。但 有时胆囊 动脉起 点位 于 肝总管的左侧 ， 在肝总 管的前方 或后方 横过再 到达胆 囊 ， 因 此， 手术 中不可在肝总 管左侧结 扎任何 血管 ， 必须 确实证 明 该血管是进入胆 囊壁后方 可结 扎 以免错 扎肝右 动脉 。所 以 在处理动脉时应 注意 以下几点 ：１ 不要使胆囊动 脉过分“ （） 骨
腹腔镜 胆囊切 除术 （ａａｏｐ ｈ Ｉｃｓ ｃｏ ， Ｃ） Ｉｐｒｓｉ ｃｏｅｙ ｔ ｔｍｙ Ｌ 是 ｃ ｅ 治疗胆囊 良性疾病 的微创术 ， 因其损伤小 ， 恢复快 ， 而被广泛
腹腔镜胆囊切除术术中出血的防治体会
作为血小 板聚集的诱导剂 ，以此在血小板 聚集仪 上进行血小板 聚集 率 的测试 。当所有患者经过一 周的治疗后 ，按 照前述步骤重复操 作从而
获得血小板 聚集率 １ ． ３统计学 处理
Ｎｏ ｖ ｅ ｍｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ３ ． Ｖ ｏ Ｉ ． １ １ ． Ｎ ｏ ． ３ ２ 毽ｍ蹯
表１ 各组患者服药前及治疗ｌ 周后血小板聚集率对比【 （ ｉ±Ｓ ），％， ｎ ＝ ４ ０ ］
参考 文献
［ １ ］ 孙彤， 唐 海沁， 黄 晓晖 ， 等． 不 同剂量 阿 司匹林抗 血 小板治 疗老 年冠 心 病 的临床研 究 ［ Ｊ ］ ． 中国老年学 杂志， ２ ０ ０ ９ ， ２ ９ （ ３ ） ： ３ ３ ４ — ３ ３ ６ ． 【 ２ ］ 杨 兆宇， 崔瑾 ． 老年冠 心病 介入 术后 长期双联 抗 血小 板治疗 １ ３ ５ 例
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【 ３ ］ 朱 英姿， 蒋跃 绒 ． 双联 抗 血小 板长 期治疗 老 年冠 心病 患者 的可行
注 ：与服 药前 对比 ， Ｐ＜ ０ ． ０ ５；与１ ５ ０ ｍｇ ￣． ． 对比 ， Ｏ ． ０ ５
于 临床抑制血小板 聚集 与活化最为理想 的药物之 ‘ ，尤其 是在 冠心病 二 级预 防 中有 着 十分重要 的作 用与地 位 。阿 司匹林在 冠心病 的 治疗 上 ，作用机 制主要 为 ：通过让 血小板 中的环氧化 酶第５ ３ ０ 位丝氨 酸残 基乙酰化 ，然后将酶的活性 中心破坏 ，从而 阻止Ｔ Ｘ Ａ 的合成 ，最终对 血小板聚集产生抑 制作用 】 。在本 次研 究中，１ ６ ０ 例老年冠心病患者 随 机分为 四组 （ 阿司匹林７ ５ ｍｇ 组 、阿司匹林 ｌ ０ ０ ｍ ｇ 组、阿司 匹林 １ ５ ０ ｍ ｇ 组 、对照 组 ），所有 患者 皆给予 常规 药物治疗 ，对 照组 仅进行 常规 治疗 ，其 余３ 组患者 加服 阿司 匹林 治疗 ，每天 的剂量 分别 为７ ５ ｍｇ 、 １ ０ ０ ｍｇ 、１ ５ ０ ｍｇ 。经治疗后发现 ，给予每天７ ５ ｍ ｇ 或者 ｌ Ｏ Ｏ ｍ ｇ ［ ￣司 匹林 治疗 ，明显优于对照 组及１ ５ ０ ｍ ｇ 组 ，抗血小 板作用 比较 良好 ，疗效 十
腹腔镜胆囊切除术中出血的处理及预防
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腹腔镜胆囊切除术中出血的原因和对策
４ 吴硕东 ． ｄ ｉ Ｏ ｄ 括约 肌异 常的分 类及 防治 对策． 国实用 外科 杂 中
志 ，０７，７ ２ ：２ ２０ ２ （ ） Ｉ９—１０ ３．
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５ 曹红 勇 ， 井清源． 中胆道压力流量测 定在胆 总管下端疾 病诊断 术
腹 腔镜 胆 囊 切除 术 中 出 血 的 原 因和 对 策
共行 Ｌ ６ １例 ， 中 发 生 出 血 １７例 ， 中男 ３ Ｃ８３ 术 ０ 其 ９ 例， ６ 女 ８例 ， 龄 １ ７ 年 ７～ ６岁 ， 均 ５ 平 ２岁 。原 发 病 ： 急性 结石 性胆 囊炎 ２ ６例 ， 慢性 结石 性 胆囊炎 ６ ４例 ， 胆囊 息 肉 ｌ ７例 ； 往 有 上腹 部 手 术 史 ２ 既 ５例 。本 组 发生 胆囊 动 脉 分 支 损 伤 出血 ５ ５例 ， 脏 撕 裂 出血 肝 ３ ７例 ， 中静 脉 属 支 损 伤 出 血 ７例 ， 囊 静 脉 损 伤 肝 胆
学 学 报 ，０ ９３ （ ２ ：２ ２— ２ ３ ２０ ，１ ２ ） ２９ ２ ９ ．
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３ Ｙａ ｓ ｉ ， ｍａ ｓ Ｒｉ ｉ ｒ ｅ １ ｉ ａ ａ ｅ ａｔｒｈ ｐ ｔ ｍａ ｈ ｔ Ｙ Ｈａ ｔｕ Ｔ， ｋ ｍａ ｕ Ｔ， ｔａ ．Ｂ ｌ ｌ ｋ ｇ ｆ ｅ ａ ｃ ａ ｅｅ ｅ ｉ ｒｓ ｃ ｏ ｅ ｅ ｔ ｎ．Ａｎ ｕ ｇ， ０ ， ３３： ５ —５ ． ｉ ｎ Ｓ ｒ ２ ０１ ２ ４ Ｏ
腹 腔 镜 胆 囊 切 除术 （ａａｏｃｐｃｃｏｅｙｔｃ — １ｐｒｓｏｉ ｈｌ ｓ ｔ ｃ ｅｏ ｍ ，Ｃ） ｙＬ 中发 生 出 血是 导 致 即时 中转 开腹 的重 要 原 因之 一 ， 如处 理不 当 ， 造 成 严 重后 果 ， 至危 及 患 将 甚 者 生命 。本 文 回顾 我科 ２０ ０７年 ７月 ～２ １ ００年 ７月
腹腔镜行胆囊切除术术中出血的处理体会
脉 残 端找 回来 进 行上 夹 。 １ ． 电凝 止血 一 般情 况 下 ， ．２ ３ 电凝 止 血适 用 于胆 囊 床 渗血 类
型 ， 及 肝 脏 受 牵 拉 被 撕 裂 导 致 的 出 血 症 状 ， 当 以 吸 引 器 以 应
处 理 后 寻 找 出血 点 ， 合 适 的功 率 开 展 电凝 ， 灼 时 间要 控 用 烧
【 中图分 类 号】 ６ ７４ Ｒ ５ ．
【 献标 识 码】Ｃ 文
【 文章 编号 】１ ７ — ７ １ ２ １ ） ２（ 一 ６ — ２ ６ ４ ４ ２ （０ １ １ ｂ） １ ９ ０
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１ 资 料 与 方 法 １１一 般 资 料 ．
选 取 本 院 ２０ ０ ７年 １月 ～ ０ ０年 １ ２１ ２月 ６ ４例腹 腔镜 胆 囊
切 除 术 （ Ｃ） 出血 患 者 ， ２ Ｌ 中 男 ０例 ， ４ 女 ４例 ， 龄 ２ ～ ２岁 ， 年 ５７
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腹腔镜行胆囊切除术术中出血的处理体会
作者：王丁
来源：《中国当代医药》2011年第35期
[摘要] 目的：研究分析腹腔镜行胆囊切除术术中出血处理的科学有效方式。
方法：对64例腹腔镜胆囊切除术（LC）中出血患者处理方式进行研究分析。
结果：所有患者经过腹腔镜下止血和开腹止血，出血全部得到控制，术后未出现继发性出血，未损伤脏器。
结论：腹腔镜行胆囊切除术术中出血处理应当针对不同类型及出血部位，科学开展处理，病情加重还需实施开腹止血，保护患者生命安全。
[关键词] 胆囊切除术；腹腔镜；出血
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2011）12（b）-169-02
Processing experience of laparoscopic cholecystectomy bleeding
WANG Ding
Jianmin Hospital of Siyang County in Suqian City, Jiangsu Province, Siyang 223700, China
[Abstract] Objective: To study and analyze the effective way to deal with the blood loss of laparoscopic cholecystectomy. Methods: Clinical data of 64 cases patients with laparoscopic cholecystectomy (LC) bleeding were analyzed. Results: All patients were given laparoscopic hemostasis and abdominal bleeding and all controled, there was no postoperative secondary bleeding, and no organs damaged. Conclusion: Laparoscopic cholecystectomy bleeding should be dealing with in allusion to different types and bleeding sites, carry out scientific treatment, exacerbations need open surgery to Open Surgery, in order to protect the safety of patients.
[Key words] Cholecystectomy; Laparoscopy; Bleeding
腹腔镜胆囊切除术（LC）易出现术中出血，应当予以科学处理，有效预防器官损伤、腹腔感染以及术后继发性出血，保障患者身体健康[1]。
本院从2007年1月~2010年12月期间，运用腹腔镜胆囊切除术（LC）中共出现超过50 ml出血量的手术病例64例，对术中出血原因和处理报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2007年1月～2010年12月64例腹腔镜胆囊切除术（LC）中出血患者，男20例，女44例，年龄25～72岁，平均48.5岁。
其中，急性胆囊炎并结石12例，慢性胆囊炎并结石38例，萎缩性胆囊炎8例，胆囊息肉6例。
合并高血压14例、糖尿病8例、肝硬化8例。
1.2 临床表现
本组64例患者最低出血量55 ml，最高出血量403 ml。
出现胆囊动脉部位出血14例，胆囊床部位出血24例，胆囊四周粘连组织部位出血6例，肠系膜部位出血4例，腹壁穿刺部位出血16例。
1.3 处理方式
本组患者主要采取四种方式进行科学处理[1]。
1.3.1 施夹止血如果出现相对较大的动脉出血，以及经脉出血现象，大部分可能在胆囊颈、体结合部的迷走血管方位出现出血症状，应当寻找定位出血点，在其近心端施夹处理，或者请住手运用吸引器增加术野，临床医生腾出双手进行出血点控制与施夹。
当出血点出现回缩现象时候，应当将棉片以分离钳置入实施压迫止血，予以冲洗和吸净处理，将胆囊动脉残端找回来进行上夹。
1.3.2 电凝止血一般情况下，电凝止血适用于胆囊床渗血类型，以及肝脏受牵拉被撕裂导致的出血症状，应当以吸引器处理后寻找出血点，用合适的功率开展电凝，烧灼时间要控制，功率要适当。
1.3.3 压迫止血处理术中部分患者出现胆囊床及肝脏出血、急性水肿出血症状，可以采用纱布条等止血材料进行压迫，达到止血的效果。
1.3.4 缝扎开展止血处理对于意外的误损伤类型出血，可以采取缝扎止血的方式进行处理。
2 结果
本组患者腹腔镜下止血共计60例，其中，运用钛夹实施止血10例，采用电凝方式实施止血16例，运用钛夹、电凝综合实施止血20例，运用电凝附加明胶海绵实施压迫方式止血6例，运用电凝加速即纱止血处理8例。
另外4例患者因病情需要中转实施开腹手术止血。
所有患者术后全部放置腹腔引流管。
经过上述处理后，术中出血症状得到缓解与控制，术后所有患者未发生继发出血症状，胆管未出现损伤，未出现膈下积液和腹腔感染症状，患者术后恢复状况良好。
3 讨论
3.1 LC术中出血影响因素
临床医生因素，部分临床医生因为自身业务能力存在薄弱环节，对于手术过程中应当注意的各种细节与技巧问题掌握不够到位，造成患者术中出血。
本组患者中，因临床医生在对胆囊开展牵拉过程中，力度掌握不够到位，造成1例撕裂肝脏出血，1例肝脏被电钩误伤出血，在实施电凝操作中由于力度过度弹击膈肌造成术中出血1例。
所以，临床医生要注重提高自己的业务能力，尤其是实践能力有待于提高的年轻医师，在LC学习与实践的过程中，要做到眼看、手动、心思，特别要增强对空间结构的判断能力以及分析能力。
除此之外，一些临床经验比较丰富的医生还要杜绝麻痹思想，在遇到患者出现特殊情况需要进行处理过程中，要避免因为过于自信产生的出血现象。
在本组患者中，有1例患者在运用血管钳对胆囊三角开展钝性分离过程中，因为动作过大导致胆囊动脉的细小分支被撕裂。
在进行腹壁戳孔动作中，要注意使用力度不要过猛，要对腹壁血管和镰状韧带部位进行绕开，年龄较大患者以及经产妇女患者一定要注意力度，其腹壁相对较薄，用力不当容易戳穿，应当按照既定方向慢慢推进，不要大幅摇晃。
患者本身因素。
胆囊动脉解剖异常：由于胆囊动脉在起源以及数量和行程等方面存在着变异现象，手术中容易导致将这些发生变异的动脉以及迷走血管当做纤维索带进行断离，导致出血现象。
位于胆囊管后部以及胆囊床下部，经常伴有胆囊动脉后支，需要用钛夹进行关闭处理。
严重的胆囊炎症：患有急性化脓性或坏死性胆囊炎的患者，组织出现水肿，观察如同水豆腐，较脆并且缺乏足够的弹性，容易在剥离、撕裂过程中出现出血症状，患有慢性萎缩性胆囊炎的患者，解剖层次不够清晰，剥离存在一定难度，容易导致出血症状。
凝血功能方面影响：在患有慢性肝病合并肝硬化的患者之中，凝血功能会受到一定的影响，患有高血压的患者在血管弹性方面也较差，止血功能存在不足，这两类患者在手术中容易造成渗血和出血症状。
组织粘连情况：一般情况下，粘连相对游离，运用电钩过程中要有张力，容易将周围的组织撕裂导致出血症状。
血痂脱落出现出血症状：最后冲洗操作中，一旦胆囊床被凝焦痂出现脱落，较容易出血[2]。
3.2 注意事项
胆囊床出血症状止血中要注意，在对当囊床实施分离的过程中，一定要选准解剖间隙，切忌进入肝包膜胆囊板部位以下，保证胆囊床具有较为完整的纤维膜保护，杜绝胆囊床处出现肝脏裸露现象，要防止胆囊床出现渗血现象，可在胆囊剥离之后进行电凝[3]。
胆囊与肝床粘连过密时难以寻找间隙，易产生纤维膜撕裂和肝实质裸露，出现创面出血，电凝止血难度大，可以采用明胶海棉、速即纱对出血处进行压迫可以止血。
电凝止血过程中，以吸引器清理的同时，用电凝器压住出血部位，停止出血后予以电凝。
胆囊粘连组织部位止血中，可以运用钝性和撕剥式两种分离方式，膜状粘连状态类型，索带可以开展电凝。
出现离断组织过多现象，粘连组织断端会诱发大出血危险，能够用两把分离钳进行交替工作，在夹出血点后提升观察，重点分析是否存在肠管、胆管损伤危险之后，实施电凝，微量出血能够渐止。
肠系膜出血一般为腹壁戳孔穿刺引发，因此，在穿刺过程中一定要注意动作规范，不要过深。
如果出现肠系膜出血，一定要利用腹腔镜仔细观察，如果出现血管活动性出血症状，应当采取钛夹钳夹或者结扎
等方式止血，病情加重还需要开腹手术处理[4]。
腹壁穿刺孔出血中，对其开展纱布填塞加压止血，或者采取全层缝合方式，也可以在腹腔镜直视下，通过合适穿刺孔以电凝钩或电铲进行电凝，予以止血。
4 结语
在腹腔镜胆囊切除术中，能够引发出血的原因较为复杂，医生在临床中应当开展针对性预防，从以下三点入手，一是要强化自身学习培训，提高业务技能，逐步加大难度，杜绝随意扩大适应症，二是要对解剖业务较为熟悉，对胆囊结石、胆囊息肉等类型患者的Calot三角解剖变异情况具有深入研究，准确判断，减少误诊；三是要严格按照程序操作，并做好应急预案，保障患者健康。
[参考文献]
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（收稿日期：2011-09-09）。