甲亢实用内科学

Graves病临床表现
• 1.神经系统症状
• 患者易激动，精神过敏，舌和二手平举向 前伸出时有细震颤，多言多动失眠紧张、 思想不集中、焦虑烦躁、多猜疑等，有时 出现幻觉，有躁狂者，但也有寡言抑郁者， 患者腱反射活跃反射时间缩短。 • 8.运动系统
• 主要的表现为肌肉软弱无力，少数可表现，指组织暴露于过量的甲状腺 激素而引起的特殊的代谢变化和组织功能 的病理生理改变。 • 1甲状腺激素产生过多 • 2非甲状腺组织产生甲状腺激素过多
一甲状腺激素产生过多
• 1依赖于促甲状腺激素受体 • 1)毒性弥漫性甲状腺肿即Graves病(Graves diaeaae)。 主要由自身免疫机制所致，甲状腺为双侧弥漫性的 肿大，可有突眼征，又称弥漫性甲状腺肿伴功能亢 进症、突眼性甲状腺肿。 • 2)绒毛膜癌、葡萄胎产生过多的hCG ,可作用于促 甲状腺激素受体，造成甲状腺功能亢进。 • 3)垂体性甲亢由于垂体肿瘤分泌过多TSH,常同有 肢端肥大症，颇罕见，部分患者可因下丘脑产生 TRH过多引起血清泌乳激素增多 • 4异位TSH综合征 支气管癌和直肠癌等恶性肿瘤均 可分泌TSH样物质而引起甲亢。
• 6交感神经系统 TH可增加心肌、骨骼肌、脂肪 组织和淋巴细胞中β肾上腺素能受体数量，还能 放大儿茶酚胺的受体后作用。故甲亢患者对儿 茶酚胺的敏感性显著增加，应用β肾上腺素能受 体对控制心动过速和 心律不齐效果明显。 • 7胃肠道等其他系统 甲状腺激素可刺激肠蠕动， 促进骨转换，主要是促进骨吸收· 其次是骨形成。 还可以使血红蛋白与氧解离加快有利于向组织 供氧。 • 8生长和发育 胎儿在妊娠11W前主要靠来自母 体的少里游离TH，后者对胎儿早期脑发育非常 重要。11w以后依靠自身甲状腺分泌。缺乏甲 状腺激素分泌的情况下大脑发育和骨骼成会明 显受损导致呆小症。
Graves病临床表现
• 4.眼征 • 本病中有以下二种特殊的眼征。 • （1）非浸润性突眼 又称良性突眼，占大多数。一般属对称性，有 时一侧突眼先于另一侧。主要因交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌张力 增高所致。眼征有以下几种：①眼裂增宽（Darymple征）。少瞬和凝 视（Stellwag征）。②眼球内侧聚合不能或欠佳。③眼向下看时，上 眼睑因后缩而不能跟随眼球下落（VonGraefe征）。④眼向上看时，前 额皮不能皱起（Joffroy征）。
• （2）浸润性突眼 又称内分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼症或恶性突眼， 较少见病情较严重，可见于甲亢不明显或无高代谢症的患者中，主要 由于眼外肌和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致。
突眼
• 10.皮肤及肢端表现 • 小部分患者有典型对称性黏液性水肿，但并非甲状 腺功能减退症，多见于小腿胫前下段，有时也可见 于足背和膝部，面部、上肢甚而头部。初起时呈暗 紫红色皮损，皮肤粗厚、韧实，以后呈片状或结节 状叠起，毛囊变粗，皮肤呈橘皮样改变。最后呈树 皮状，可伴继发感染和色素沉着，甚至出现皮肤的 片状白癜风表现。在少数患者中尚可见到指端软组 织肿胀，呈杵状形，掌指骨骨膜下新骨形成，以及 指或趾甲变薄，形成凹形、匙形甲（Plummer甲）， 指甲未端邻近游离边缘部分和甲床分离现象，称为 指端粗厚。
• 9.生殖系统 • 女性患者常有月经减少，周期延长，甚至 闭经，但部分患者仍能妊娠、生育。男性 多阳痿，偶见乳房发育。 • 11.内分泌系统 • 甲状腺激素过多除可影响性腺功能外，肾 上腺皮质功能于本病早期常较活跃，而在 重症（如危象）患者中，其功能呈相对减 退，甚或不全。垂体分泌ACTH增多，血浆 皮质醇的浓度正常，但其清除率加速，说 明其运转和利用增快。
甲状腺激素产生过多
• 2自主产生甲状腺激素过多 • 1)自主性高功能甲状腺结或腺瘤 本病与多克隆细抱株Gsα突变 有关，结节可多个或单个。甲亢起病缓，无突眼。甲状腺扫描 呈热结，且不为外源性甲状腺激素抑制。结节外甲状腺组织摄 碘功能因垂体分泌TSH功能受甲状腺激素所抑制而减低，甚至消 失，多个高功能结节应和多结节性甲状腺肿伴甲亢相区别。 • 2多结节性甲状腺肿伴甲亢 又称毒性多结节性甲状腺肿，病 因不明。常为甲状腺结节性肿大，患者多年后出现甲亢症状， 甲状腺扫描特点为摄碘功能呈不均匀分布，外源性TSH和甲状腺 激素并不改变摄碘功能 • 3)碘源性甲状腺功能亢进症(简称”碘甲亢”)与长期大摄碘或含 碘药物有关(Jod-Basedow效应)。患者的甲状腺碘代谢常有缺陷， 可伴有结节，患者无突眼。 4甲状腺滤泡样或乳头样癌症 可因肿瘤产生过多甲状腺激素引 起甲亢。
Graves病伴肌病
临床表现有以下几种表现:
• 1.急性甲亢性肌病或甲亢伴急性延髓麻痹
• 罕见，发病机制不清，发病迅速，表现为 进行性严重肌无力，患者在数周内可见说 话、吞咽困难，发音障碍，复视及四肢无 力、表情淡漠、抑郁，也可合并甲亢危象， 发生呼吸肌麻痹时可见呼吸困难，甚或呼 吸衰竭，病势凶险。
• 3维生素和水盐代谢 甲状腺激素是多种维生素代谢和多种辅 酶合成所必需的激素。甲状腺机能亢进时，机体对维生素A、 B1、B2、B12、C、D、E的需要增加，上述维生素在组织中含量 减少，某些由维生素转变成辅酶的能力减弱。甲状腺机能减退 时，甲状腺激c缺乏，胡萝卜素转变为维生素A及维生素A转变 为视黄醛受阻，体内胡萝卜素积聚，皮肤颜色变黄并出现维生 素A缺乏症状。甲状腺激素可促进水钠从肾脏排出，具有利尿 作用。 • • 4神经肌肉组织 甲亢使肌肉组织丢失，甚至发生具有特征性 的近端肌病，另外肌肉收缩和舒张速度加快，神经应激性增高， 可出现震颤，反射亢进。甲减时则相反。甲状腺激素对中枢神 经系统的发育和功能发挥是必不可少的，甲状腺激素缺乏在胎 儿期可导致严重的精神神经发育退缓，在成人甲亢时出现功能 过度活跃，而甲减时则反应迟缓。
毒性弥漫性甲状腺肿
• 在上述各类甲状腺毒症中，以Graves病最为 常见· 占甲状腺毒症的60-90%。 • 即Graves病(Graves diaeaae)是一种自身免疫 性疾病，临床表现为累及包括甲状腺在内 的多系统的综合症群，包括：高代谢症群、 弥漫性甲状腺肿、突眼征、特征性皮损和 甲状腺肢端病，患者可有其中一种以上的 临床表现。由于多数患行同时有高代谢症 群、弥漫性甲状腺肿大，故称为毒性弥漫 性甲状腺肿。
化验
• 甲状腺分泌的T3、T4、FT3、FT4明显升高，由于甲状 腺和垂体轴的反馈作用，TSH常常降低。如果一个 患者的T3、T4、FT3、FT4升高，同时伴TSH下降，那 只有一种可能，即甲状腺功能亢进。 • 由于甲亢多数是Graves病，是甲状腺自身免疫病， 所以常常伴随甲状腺自身抗体升高，甲状腺球蛋白 抗体和甲状腺过氧化物酶抗体升高，Graves病患者 是由于滤胞细胞产生了一种刺激甲状腺功能的免疫 球蛋白-TSI，所以临床检验促甲状腺素（TSH）受体 抗体-TRAb阳性。
Graves病临床表现
• 2.高代谢综合征 • 患者怕热，多汗，皮肤、手掌、面、颈、腋下 皮肤红润多汗。常有低热，发生危象时可出现 高热，患者常有心动过速、心悸、食欲亢进， 但体重下降，疲乏无力。 • 3.甲状腺肿 • 多数患者以甲状腺肿大为主诉。呈弥漫性对称 性肿大，质软，吞咽时上下移动，少数患者的 甲状腺肿大不对称、或肿大明显。由于甲状腺 的血流量增多，故在上下叶外侧可闻及血管杂 音和扪及震颤，尤以腺体上部较明显。
【病因与发病机制】
• 本病为一自身免疫疾病。患者的B淋巴细胞产生抗体，其中一些 可以与甲状腺滤泡细胞上的TSH受体结合并使受体活化，刺激甲 状腺的增长并产生过多的甲状腺激素。其中，刺激甲状腺产生过 多的甲状腺激素的TSH受体抗体TRab又称为甲状腺刺激免疫球蛋 白TSI。还有一些TRab能刺激甲状腺的增长但无促进甲状腺激素产 生的作用。还有一些抗体称为TSH受体阻断抗体TSHRBAb或甲状 腺激素刺激阻断抗体TSBAb，该抗体不能活化腺苷酸环化酶，阻 止TSH或TSAb与TSH受体的结合，使甲状腺萎缩，抑制甲状腺功能。 • 产生TRab的机制尚未完全阐明。目前认为有易感基因(特异 HLAⅡ类抗原基因)人群的甲状腺细饱，在受到一些触发因子(如 碘摄人过量、病毒或耶尔辛肠炎菌等感染、糖皮质激素治疗的撤 药或应激、分娩、精神压力、锂盐和干扰素-γ应用等)的刺激下， 甲状腺细胞表而特异的HLAⅡ类分子递呈TSH受体片段给T淋巴细 胞，促使B淋巴细胞在免疫耐受缺陷时形成TRab。在不同人种的 患者中检出的HLA抗原的频率不尽相同。 • Graves病眼突的机制也未完个阐明。
• 5心血管和呼吸系统 增加肌浆网内Ca-ATP酶 的转录，增强心肌收缩力和舒张期张力;改变 Na+-K+ATP酶异构体的表达，增加β肾上腺能受 体的数量和G蛋白的浓度:对于心脏传导系统,T3 通过增加窦房结的去极化和复极化的速度使心 率增加，因此对心脏有显著的正性肌力作用和 变时效应，故甲亢患者心输出量和心率均显著 增加，而甲减则相反。甲状腺激素可保持低氧 和高碳酸血症对呼吸中枢的正常驱动作用，维 持气体交换时的动力，呼吸肌的功能也受甲状 腺激素的调节。严重甲减时会发生换气不足。
二非甲状腺组织产生甲状腺激素过多
• 1.甲状腺激素释放过多 • 1慢性淋巴细胞性甲状腺炎〔又称桥本甲状腺炎):常在 早期某个阶段可以表现为甲状腺毒症，称为桥本甲状腺 毒症，最后又转为甲状腺功能减退症。 • 2亚急性甲状腺炎的初期，甲状腺滤泡破坏，甲状腺 激素溢出至血液循环，引起临床短哲的甲状腺毒症表现。 • 2.非甲状腺源性的甲状腺激素过多 • (1)外源性甲状腺毒症由于摄人过多甲状腺激素引起， 也有报告进食过多猪、牛甲状腺组织而发病者 • (2)卵巢甲状腺肿 卵巢中含有异位甲状腺组织，自主 分泌过最的甲状腺激素引起甲亢。严格说来此病也是一 种异位性甲状腺激素过多症。 • (3)转移的甲状腺滤泡样或乳头样癌症产生过多的甲状 腺激素。
Graves病伴肌病
临床表现有以下几种表现:
• 2慢性甲亢性肌病 较多见，可发生于80% 的Graves病患者，起病慢。肌病的发生可能 由于过多的甲状腺激素作用于肌细胞线粒 体引起氧化磷酸化脱偶联，发生肿胀变性。 近端肌肉群主要由含线粒体丰富的红肌组 成，故在本病中受累最早、最重。早期最 多累及近端肌群和肩或髋部肌群，其次是 远端肌群，进行性肌无力，甚而肌肉萎缩。 患者诉登楼、蹲位起立及梳头动作困难， 尿肌酸排泄增高。