肺炎教案(内科学-五年制-第七版-大学授课教案--呼吸内科)

山东大学教案编号：课程呼吸内科学教师职称副主任医师学时4学时
山东大学教案纸第1 页
肺炎概述
面临新的挑战：
⑴易患人群结构改变
⑵病原体变迁
⑶耐药菌株增加
定义
肺炎(pneumonia)是指包括终末气道、肺泡和肺间质在内的炎症。

病因: 感染, 免疫损伤, 理化因素, 药物, 过敏
发病机制:
1、病原体（数量多、毒力强）
2、宿主因素(呼吸道免疫防御机制人体免疫力) 受损，病原体进入下呼吸道
分类:
一、解剖分类
二、病因分类
三、患病环境分类
分类: 解剖学分类
1、大叶性肺炎(肺泡性肺炎)
2、小叶性肺炎（支气管肺炎）
3、间质性肺炎
大叶性肺炎(肺泡性肺炎)
病原菌肺泡炎症肺段、肺叶的实质炎症
特点：肺段、肺叶，不累及支气管
病原体：多为肺炎球菌
X 线：肺段、肺叶分布的均质性阴影，内可见支气管气道征
2、小叶性肺炎（支气管肺炎）
病原体
经支气管细支气管、终末细支气管肺泡炎症。

特点：
小叶性，累及支气管、肺泡
病原体：
肺炎球菌、葡萄球菌、肺炎支原体等。

X 线：
沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘模糊
3、间质性肺炎
病变累及支气管壁、支气管周围肺泡壁
特点：
以肺间质为主的炎症，呼吸道症状轻，体征少
X 线：
不规则索条状阴影，从肺门向外伸展，可交织成网状
分类:病因分类
（一）细菌性肺炎
（二）非典型病原体所致肺炎
（三）病毒性肺炎
（四）真菌性肺炎
（五）其他病原体所致肺炎
（六）理化因素所致的肺炎
分类:患病环境分类
一、社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）诊断依据：1 咳嗽、咳痰， 2 发热，3 体征4 WBC， 5 X线常见病原体：肺炎球菌(50%)
二、医院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）临床表现
症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热
体征：早期：重症可有呼吸增快、鼻翼扇动、发绀
肺实变期：实变体征、湿啰音
特点：
并发胸腔积液时：胸腔积液体征
诊断与鉴别诊断
一、确定肺炎诊断
二、评估严重程度
三、确定病原体
诊断与鉴别诊断
——确定肺炎诊断
一、诊断
二、鉴别诊断
1、肺结核
2、肺癌
3、急性肺脓肿
4、肺血栓栓塞症
4、非感染性肺部浸润
肺结核：结核中毒症状，痰中可找到结核菌，X线病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均,消散慢，可形成空洞，易肺内播散，抗结核治疗吸收慢，抗炎治疗无效。

肺癌
⑴肺癌
a、多数不发热或仅有低热
b、白细胞不升高，痰中可找到癌细胞
c、CT、MRI、纤维支气管镜检查
⑵伴发阻塞性肺炎时
a、抗炎治疗后肿瘤明显，可见肿大淋巴结及肺不张
b、炎症消退慢、同一部位反复出现
c、痰、CT、MRI、纤支镜等
急性肺脓肿：大量脓臭痰，致病菌多为金葡菌、克雷白杆菌、厌氧菌，X线示脓腔和液平
肺梗塞:有静脉血栓形成的基础疾病，胸痛、咯血多见，晕厥，呼吸困难较明显，肺动脉造影、X线:区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影
诊断与鉴别诊断
——评估严重程度
三个主要因素：1、局部炎症程度
2、肺部炎症的播散
3、全身炎症反应程度
危险因素：
（一）病史年龄、基础疾病或相关因素
（二）体征 R、P、BP、T、意识、肺外感染病灶
（三）实验室和影像学异常
1、血常规：白细胞、血红蛋白
2、血气指标：PaO2 、PaO2/FiO2 、PaCO2
3、肝功：白蛋白
4、肾功能：Cre、Bun
5、弥漫性血管内凝血的证据
X线胸片
重症肺炎：a、需要呼吸支持、循环支持
b、需要加强监护和治疗
我国制定的重症肺炎标准：
1、意识障碍
2、呼吸>30次/分
3、 PaO2 <60mmHg、PaO2/FiO2 <300，需行机械通气治疗
4、血压<90/60mmHg
5、胸片双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变
扩大≥50%
6、少尿：尿量<20ml /h,或<80ml /4h，
或急性肾衰竭需要透析治疗。

——确定病原体
（一）痰液检查：
（1）痰涂片：
（2）痰培养：24-48h 确定病原体
常规留痰方法：
无菌生理盐水漱口2-3次后，
咳出深部痰，即刻送检（2小时内）
（二）经纤维支气管镜
或人工气道吸引
（三）防污染毛刷
（四）支气管肺泡灌洗
（五）经皮细针抽吸
非常规留标本方法
治疗
一、抗感染治疗——最主要环节
经验治疗
抗病原体治疗
1、青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎（CAP）
2、老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎
3、医院获得性肺炎(HAP)
4、重症肺炎：（重拳出击）
首选广谱抗菌药、足量、联合应用
治疗—抗感染治疗
常用抗菌药物（一）
青霉素类：青霉素、氨苄青霉素、
阿莫西林（阿莫仙）、
美洛西林、哌拉西林、
替卡西林
碳青霉烯类：亚胺培南 +西司他丁（泰能）
美罗培南（美平）
常用抗菌药物（二）
头孢菌素类：
（第一代）头孢噻吩、头孢氨苄（先锋Ⅳ）、头孢唑啉（先锋Ⅴ）、头孢拉定（先锋Ⅵ）、头孢羟氨苄
（第二代）头孢呋辛（西力欣、力复乐）、头孢克罗
（第三代）头孢噻肟、头孢唑肟、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢他啶（复达欣、凯复定）（第四代）头孢吡肟（马斯平）
常用抗菌药物（三）
喹喏酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、
左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司帕沙星、
加替沙星、莫希沙星
氨基糖甙类：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、异帕米星等
β-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦（青霉烷砜）
他佐巴坦（三氮甲基青霉烷砜）
二、抗生素治疗后病情评估
1、有效
2、无效原因病原体
宿主因素
误诊
药物热
预防
增强体质
减少危险因素
流感疫苗、肺炎疫苗
细菌性肺炎
肺炎链球菌肺炎
pueumococcal pneumonia
定义
1、肺炎链球菌引起的急性肺部炎症
2、呈肺段或肺叶分布
3、急性起病，寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛
病因：肺炎球菌特点：
1、G+双球菌、有荚膜、86个血清型
2、成人致病菌以第3型毒力最强
3、不产生毒素
4、荚膜侵袭肺组织
5、口腔及鼻咽部的正常菌群
发病机制和病理
诱因-呼吸道防御功能受损-细菌进入下呼吸道-荚膜的侵袭-肺泡壁水肿、白细胞与红细胞渗出-经Cohn孔-(累及肺段或肺叶累及胸膜
病理分期：
充血期
红色肝变期
灰色肝变期
消散期
机化性肺炎
临床表现
一、诱因
受寒、淋雨、醉酒、病毒感染
二、典型临床表现症状—寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛
体征—肺实变体征：触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音
临床表现
全身
呼吸系统循环系统消化系统神经系统有败血症时皮肤、粘膜出血点、巩膜黄染并发感染性休克血压降低（收缩压〈 80 mmHg），四肢厥冷，多汗、发绀、心动过速，心律失常，可无体温上升，咳嗽、胸痛也可不突出
并发症：
感染性休克
胸膜炎
脓胸
肺脓肿
实验室检查：
1、血常规：WBC 10-20×109/L NE 80%以上，核左移，中毒颗粒
2、痰液检查：
（1）痰涂片：G+带荚膜的双球菌
（2）痰培养：24-48h 确定病原体
（3）聚合酶链反应（PCR）
注意留痰方法
血培养和胸腔积液培养：
抗菌药使用前作血培养
X线检查
早期：
肺纹理增粗，受累肺段、叶稍模糊
典型实变期：
可见均质性阴影，其内可见支气管气道征，病变限于肺叶或肺段，肋膈角可有少量积液。

消散期：
阴影变淡，“假空洞”征，3-4周恢复正常
诊断与鉴别诊断：
1、病史
2、典型的临床表现
3、胸部X线片
4、血常规
5、痰细菌培养
治疗
一、抗菌药物治疗
⒈原则:
⑴立即用药
⑵药物剂量
⑶疗程：通常为14天或热退后3天
⒉常规选择用药
⑴首选青霉素G
⑵青霉素过敏或耐药菌株感染者：喹诺酮类、头孢菌素、多重耐药菌株可用万古霉素
二、支持疗法
1、卧床休息，加强营养，吸氧
2、不用阿司匹林等退热剂
3、不用抑制呼吸镇静剂和强烈镇咳药
4、保持水电解质平衡
5、腹胀、鼓肠：腹部热敷和肛管排气
肠梗阻、胃扩张：胃肠减压
三、并发症处理
脓胸：
排脓引流，局部加用青毒素
胸腔积液：
随肺炎好转而吸收，不用特殊处理
脑膜炎：
鞘内注药
葡萄球菌肺炎
staphylococcal pneumonia
定义1、是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症
2、常发生于有基础疾病或原有支气管肺疾病者
病因和发病机制:
葡萄球菌-致病物质-（毒素与酶）-分凝固酶阳性（金葡菌）-球菌致病力强与凝固酶阴性表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌
病理
化脓、坏死
呼吸道吸入支气管肺炎肺气囊肿
气胸、脓气胸、支气管胸膜瘘
血源性感染多处肺实变、化脓、坏死，单个或多发肺脓肿
临床表现
症状：起病急、病情重
高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳脓性痰
痰带血丝或呈脓血状、粉红色乳状痰毒血症状明显
体征
;早期可无体征
湿啰音
肺实变体征
气胸、脓气胸
实验室及X线检查：
1、血常规：
白细胞大于15×109/L ，可达50×109/L
2、X线：
多样性、易变性①实变、空洞②小叶状浸润、液气囊腔
诊断
症状、体征、血常规、X线，病原学检查
治疗
①清除引流原发灶
②选用敏感抗菌药物
耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素
＋氨基糖苷类
③MRSA：万古霉素
其他病原体所致肺炎
肺炎支原体肺炎
肺炎衣原体肺炎
病毒性肺炎
真菌性肺炎
卡氏肺囊虫肺炎
肺炎支原体肺炎
是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变，常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。

病因和发病机制
•肺炎支原体是能独立生活的最小微生物无细胞壁
•呼吸道传播，可引起散发小流行
•病原体存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质
•致病性：可能为过敏反应
病理
支气管肺炎或间质性肺炎、细支气管炎
临床表现
症状：
起病缓、症状轻类似感冒的症状
中度发热、乏力、食欲不振、肌肉酸
痛、头痛、咽痛、咳嗽，咳少量粘痰
体征：
咽充血肺部可无明显阳性体征
儿童偶可并发中耳炎、颈淋巴结肿大
实验室和其他检查
1、血常规：白细胞正常或略高
2、冷凝集试验阳性：滴度大于1：32
3、血清支原体抗体: IgM IgG
4、直接检查抗原: PCR
诊断
临床表现 X线表现及血清学检查
治疗
无细胞壁:青霉素、头孢菌素无效首选大环内酯类如：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等
喹诺酮类亦可
病毒性肺炎viral pneumonia
是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症，可暴发或散发流行。

传染性非典型肺炎
定义
是由SARS冠状病毒引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎，世界卫生组织（WHO)将其命名为严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome,SARS）病死率高： 9.3％
病原体
SARS病毒，一种全新的冠状病毒。

发病机制和病理
通过短距离飞沫，或接触污染物品传播。

病理：弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润，肺水肿，透明膜形成，肺出血，明显的纤维增生。

临床表现
症状：1、潜伏期2—10天，起病急
2、多以发热为首发症状，咳嗽、少痰、心悸、气促，甚至呼吸窘迫
3、可伴有上感症状
体征：肺部体征不明显
实验室和其他检查
1、血常规：白细胞正常或降低
2、血清转氨酶，乳酸脱氧酶可升高
3、X线
①早期可无异常
②一周内逐渐出现间质性改变及片状阴影，2－3天波及一侧肺叶或两肺特点：病变进展迅速
③后期：部分患者有纤维化改变
4、病原诊断病毒分离、血清抗体
诊断
1、病史
2、临床表现
3、WBC X线
4、SARS病原学检测
治疗
1、一般治疗
2、抗病毒治疗
3、糖皮质激素
4、无创机械通气
5、有创机械通气
6、针对多器官功能障碍，给予相应的治疗
7、若合并细菌感染抗菌治疗
抗病毒药物
①利巴韦林②阿昔洛韦
③更昔洛韦④奥司他韦
⑤阿糖腺苷⑥金刚烷胺
真菌性肺炎
1、最常见的深部真菌病
2、多发生于机体免疫力下降的人群
3、真菌多在土壤中生长，孢子飞扬于空气中
4、有些真菌为寄生菌
5、吸入性感染、血源性感染
6、真菌孢子易致敏——过敏性肺泡炎
7、肺念珠菌病：痰粘稠，干浆糊状，胶冻状，酵臭味，时有咯血。

诊断：痰培养3次以上阳性。

治疗：氟康唑、两性霉素B
8、肺曲霉病：治疗：两性霉素B、伊曲康唑
1、免疫功能低下患者最常见、最严重的机会感染性疾病之一
2、卡氏肺囊虫（PC）广泛分布于自然界，可寄生于健康人体， 3种形态：滋养体、包囊、子孢子（囊内体）
3、感染途径：空气传播，体内潜伏状态PC激活
4、病理：肺实变、体积增大、肺间质充血、水肿
5、临床表现：低热、腹泻、消瘦、干咳、呼吸困难
6、X线：早期为肺间质改变，迅速进展为肺实变
7、病原学检查：标本染色观察、PCR
8、诊断
9、治疗：复方磺胺甲噁唑、氨苯砜。