肺炎-第七版内科学
内科学第7版第二章
二、代谢性碱中毒
三、呼吸性酸中毒
四、呼吸性碱中毒
五、混合型酸碱平衡障碍
第四节 水、电解质代谢和酸碱平衡失常的诊断与防治注意事项
第七章 高尿酸血症与痛风
第八章 骨质疏松症
第九篇 风湿性疾病
第一章 总论
第二章 类风湿关节炎
第三章 系统性红斑狼疮
[附] 狼疮肾炎
第二章 目录
第一篇 绪论
第二篇 呼吸系统疾病
第一章 总论
第二章 急性上呼吸道感染和急性气管-支气管炎
第一节 急性上呼吸道感染
[附] 流行性感冒
第二节 急性气管-支气管炎
第三章 肺部感染性疾病
第一节 肺炎概述
第二节 细菌性肺炎
一、肺炎链球菌肺炎
第七节 抗心律失常药物的合理应用
第八节 心律失常的介入治疗和手术治疗
一、心脏电复律
二、埋藏式心脏复律除颤器
三、心脏起搏治疗
四、导管射频消融治疗快速性心律失常
五、快速性心律失常的外科治疗
第四章 心脏骤停与心脏性猝死
第五章 先天性心血管病
第一节 成人常见先天性心血管病
一、房间隔缺损
二、室间隔缺损
三、动脉导管未闭
四、二叶主动脉瓣
五、主动脉缩窄
六、肺动脉瓣狭窄
七、三尖瓣下移畸形
八、主动脉窦动脉瘤
九、法洛四联症
十、艾森门格综合征
第二节 先天性心脏病的介入治疗
第六章 高血压
第一节 原发性高血压
第二节 继发性高血压
第四篇 消化系统疾病
第一章 总论
第二章 胃食管反流病
内科学——肺炎PPT演示课件
肺炎
1
讲授目的和要求
• 掌握肺炎的分类和诊断程序 • 重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗 • 了解其它病原体所致肺炎的临床特点和
诊 •断
2
分类
（一）解剖分类
1、大叶性肺炎（lobar pneumonia） 即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡
→肺段→肺叶 以肺泡腔病变为主 常见致病菌为肺炎链球菌 X线显示节段性片状密度增高影
15
分类
（三）患病环境分类
• 按发生环境可分为：
• 1、社区获得性肺炎（CAP）：指在医院外罹患的感染性肺实质 炎
• 症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内 发
• 病的肺炎
• 2、医院获得性肺炎（HAP）：指患者入院时不存在，也不处于
潜
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肺炎链球菌肺炎
（pneumococcal pneu
大叶性肺炎
大体病理标本
4
↓
↓
→
右中叶肺炎正侧位片
5
右中叶肺炎 CT片肺窗
6
右中叶肺炎 CT片纵隔窗
7
分类
2、小叶性肺炎（lobular pneumonia） • 即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支
气管 • →细支气管→终末细支气管→肺泡 • 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 • X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影
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病因和发病机制
• 肺炎球菌属革兰阳性球菌 • 上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→
细 • 菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 • 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用 • 病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧 • 易累积胸膜引起渗出性胸膜炎
肺炎总论(内科第七版)
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症， 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院 后平均潜伏期内发病的肺炎 肺炎球菌（40%）
革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺 炎克雷伯杆菌
21
2、医院获得性肺炎（HAP）
HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏 期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎 占全部院内感染的第3位
2、小叶性肺炎（lobular pneumonia） 3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）
4
分 类
（一）解剖分类 1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）
即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔 （Cohn孔）→肺泡→肺段→肺叶 以肺泡腔病变为主
常见致病菌为肺炎链球菌
→
间质性肺炎 病理切片
14
间质性肺炎X片
15
间质性肺炎 CT片肺窗
16
（二）病因分类
1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎 3、病毒性肺炎 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）
5、其他病原体肺炎（立克次体、弓形体等）
6、物理、化学及过敏性肺炎
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1、细菌性肺炎
最常见，占肺炎的80% （1）常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄 色葡萄球菌等
革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、 肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属 肺炎球菌（30%）
金黄色葡萄球菌（10%）
免疫受损宿主（ICH）
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病因和发病机制
是否发生肺炎决定于两个因素： 病原体 宿主因素：低γ球蛋白血症；粒细胞缺乏 症；脾切除；CD4T淋巴细胞减少等
第七版内科学名词解释
慢性肾脏病：:各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史＞3个月），包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR＜60mm/min）超过3个月，称为慢性肾脏病（CKD）。
心律失常:是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。
心脏性猝死：:是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡
七、其他
Crohn病:习称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎，是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病
Graves病（Graves disease, 简称GD）：:又称毒性弥漫性甲状腺肿，是一种伴TH分泌增加的器官特异性自身免疫性疾病
肾病综合症 :肾小球滤过膜通透性增加，大量血浆蛋白质从尿中丢失，引起一系列病理生理改变的临床综合征。
肾小球病：:系指一组有临床表现（如血尿，蛋白尿，高血压等）。但病因，发病机制，病理改变，病程和预后不尽相同，病变主要累积双肾肾小球的疾病。
糖尿病:是一组以慢性血葡萄糖水平升高为特征的代谢疾病，是有胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。
三、内分泌
甲状腺毒症:组织暴露于过多甲状腺激素条件下发生的一组临床综合Байду номын сангаас。
甲状腺功能亢进症:甲状腺本身产生甲状腺激素过多引起的甲状腺毒症。
四、消化
肠结核:好发回盲部。是结核杆菌引起的肠道慢性特异性感染。分溃疡型。增生型。混合型。临床：腹痛，腹泻与便秘，腹部肿块，全身症状和肠外结核表现。
内科学(第七版)呼吸系统疾病第十章 间质性肺疾病与结节病
第十章间质性肺疾病与结节病第一节间质性肺疾病间质性肺疾病(interstitial lung disease，ILD)是一组主要累及肺间质、肺泡和(或)细支气管的肺部弥漫性疾病，通常亦称作弥漫性实质性肺疾病(diffuse parenchymal lungdisease'DPLD)。
ILD并不是一种独立的疾病，它包括200多个病种。
尽管每一种疾病的临床表现、实验室和病理学改变有各自的特点，然而，它们具有一些共同的临床、呼吸痔理生理学和胸部X线特征。
表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。
病程多缓慢进展，逐渐丧失肺泡一毛细血管{功能单位，最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸功能衰竭而死亡。
【肺间质的概念】肺实质指各级支气管和肺泡结构。
肺间质是指肺泡上皮与血管内皮之间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。
正常的肺间质主要包括两种成分：细胞及细胞外基质。
(一)细胞成分在肺间质内，约7 5％是细胞成分，其中约30％～40％是间叶细胞；其余是炎症细胞及免疫活性细胞。
间叶细胞包括成纤维细胞、平滑肌细胞及血管周围细胞等。
成纤维细胞至少包括三种细胞：难以归类的间质细胞、成纤维细胞及肌成纤维细胞。
炎症及免疫活性细胞包括：单核一巨噬细胞(约占90％)、淋巴细胞(约占l 0％)以及很少量的肥大细胞等。
淋巴细胞中包括T细胞、少量B 细胞和自然杀伤细胞(natural killer cells，NK)。
这些细胞成分,特别是单核一巨噬细胞，在致病因子的刺激下可以产生多种炎症介质或细胞因子，在ILD 的发生发展中起着重要作用。
包括基质及纤维成分。
前者主要是基底膜，由糖蛋白、层粘连蛋白、纤维连接蛋白等组成；后者主要是胶原纤维(约占70％)，其次是弹力纤维。
在组织学上，相邻肺泡之间的空隙称作间质腔(又称肺泡间隔)。
间质腔内有毛细血管及淋巴管分布(图2-1 0—1)。
内科学肺炎完整版课件
革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷 伯杆菌
2、医院获得性肺炎（HAP）
HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而 于入院48小时后在医院内发生的肺炎 占全部院内感染的第3位 革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎 克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等 肺炎球菌（30%） 金黄色葡萄球菌（10%） 免疫受损宿主（ICH）
2、痰涂片 G染色及荚膜染色镜检。 3、痰培养 4、PCR 5、荧光标记抗体
X线检查
1、早期 肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。 2、实变期 实变阴影中可见支气管气道征，
肋膈角可有少量胸腔积液征。
3、消散期 炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。 多数在起病3--4W完全消散。老年患者病 灶病变消散较慢，也可成为机化肺炎。
右上大叶性肺炎（正位）
右上大叶性肺炎（侧位）
右上大叶性肺炎（消散期）
右肺中叶大叶性肺炎（正位）
右肺中叶大叶性肺炎（侧位）
诊断和鉴别诊断
诊断
1、症状；2、体征 3、X线检查；4、病原体检测----主要依据
年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺 炎改变者，临床表现常不典型。
鉴别诊断
1、肺结核：干酪性肺炎 2、肺癌：阻塞性肺炎 3、急性肺脓肿：早期 4、肺血栓栓塞： 5、非感染性肺部浸润：非间质纤维化、肺水
烈者可有痰中带血，典型的痰液为铁锈色 胸痛 患侧胸痛，可放射到肩背部或腹部，可随
呼吸运动及咳嗽加剧 呼吸困难 肺实变影响了通换气功能，因而出现
不同程度的呼吸困难，甚至口唇紫绀 消化系统症状 少数患者出现腹痛、腹泄、恶心
、呕吐、黄疸等症状，注意与急腹症鉴别。
（二）体征
肺部体征 早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸 音减低 中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊 浊音，病理性支气管呼吸音 后期－湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音
内科学(第7版)
第二章 贫血概述 第三章 缺铁性贫血 第五章 再生障碍性贫血 第六章 溶血性贫血 第七章 白细胞减少和粒细胞缺乏症 第九章 白血病 第十章 淋巴瘤 第十四章 出血性疾病 第十五章 血小板减少性紫癜 第十七章 弥散性血管内凝血
第八章 心脏瓣膜病
第九章 感染性心内膜炎 第十一章 心包疾病
第四篇 消化系统疾病
第四章 胃炎 第五章 消化性溃疡 第六章 胃癌 第七章 肠结核和结核性腹膜炎 第八章 炎症性肠病 第十四章 肝硬化 第十五章 原发性肝癌 第十六章 肝性脑病 第十七章 急性胰腺炎 第十九章 上消化道出血
第五篇 泌尿系统疾病
第七篇 内分泌系统疾病
第一章 总论 第六章 尿崩症 第九章 甲状腺功能亢进症 第十三章 库欣综合征 第十四章 原发性醛固酮增多症 第十六章 嗜铬细胞瘤
第八篇 代谢疾病和营养疾病
第二章 糖尿病
第九篇 结缔组织病和风湿性疾病
第二章 类风湿关节炎 第三章 系统性红斑狼疮
第十篇 理化因素所致疾病
第二章 中毒
普通高等教育“十一五”国家级规划教材
内科学
第7版
教材配套光盘
编委：刘文励 赵建平 熊维宁 张慧兰 刘辉国 刘 谨 张存泰 汪道文 唐家荣 田德安 程 斌 但自力 曾红兵 徐 钢 吕永曼 李 瑛 孙汉英 周剑峰 张义成 张东华 郑 邈 欧阳金芝 贺冶 冰 胡蜀红 刘喆隆 胡绍先 李树生 学术秘书：郑 邈
目 录
第一篇 绪论
第二篇 呼吸系统疾病
第一章 总论 第三章 肺部感染性疾病 第五章 肺结核 第六章 慢性阻塞性肺疾病 第七章 支气管哮喘 第九章 慢性肺源性心脏病 第十二章 原发性支气管肺癌 第十四章 呼吸衰竭
肺炎-第七版内科学(DOC)
肺炎-第七版内科学(DOC)二、病因与发病机制、病理三、分类四、临床表现五、实验室与辅助检查六、诊断与鉴别诊断七、治疗○※※※※○※101515102010讨论、思考题、作业：1、肺炎的分类授课教师：栗洪波第三节肺炎肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。
细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。
在抗菌药物应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗菌药物的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。
但近年来，尽管应用强力的抗菌药物和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。
【流行病学】20世纪90年代欧美国家社区获得性肺炎和医院获得性肺炎年发病率分别约为12/1000人口和5～10/1000住院患者，近年发病率有增加的趋势。
肺炎病死率门诊肺炎患者<1%～5%，住院患者平均为12%，入住重症监护病房(ICU)者约40%。
发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、尿毒症、神经疾病、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、应用免疫抑制剂和器官移植等。
此外，亦与病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加等有关。
【病因、发病机制和病理】正常的呼吸道免疫防御机制（支气管内黏液-纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细胞防御的完整性等）使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。
是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。
如果病原体数量多，毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。
病原体可通过下列途径引起肺炎：①空气吸入；②血行播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。
肺炎还可通过误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）和通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。
病原体直接抵达下呼吸道后，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。
内科学第七版重点
呼吸系统疾病肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。
(一)解剖分类1．大叶性肺炎2．小叶性肺炎3．间质性肺炎 (二)病因分类1．细菌性肺炎2．非典型病原体所致肺炎3.病毒性肺炎4.肺真菌病5.其他病原体所致肺炎6．理化因素所致的肺炎。
（三）患病环境分类：社区获得性肺炎和医院获得性。
社区获得性肺炎(community accquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
医院获得性肺炎(hospital acqtlired pnetlmorlia，HAP)亦称医院内肺炎(nosocomial pneLlmonia)，是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。
肺炎的诊断：①确定肺炎诊断把区别肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染，区别肺炎与其他类似肺炎的疾病②评估严重程度：病史、体征、实验室和影像学异常，重症肺炎的诊断标准—意识障碍、呼吸频率＞30次/min、PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300、血压＜90/60mmHg、胸片显示双侧或多肺叶受累少尿③确定病原体：痰、经纤维支气管镜或人工气道吸引、防污染样本毛刷、支气管肺泡灌洗、经皮细针抽吸、血和胸腔积液培养。
肺炎的治疗：①抗感染治疗是最主要的环节②重症肺炎首选广谱强力抗菌药物③48～72小时后应对病情进行评价④并根据培养结果选择针对性抗生素。
肺炎链球菌肺炎充血期、红肝变期、灰肝变期及消散期（1）症状：①病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史②患者感全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。
痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心，呕吐、腹痛或腹泻。
可被误诊为急腹症。
（2）体征：患者呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀；有败血症者，可出现出血点、巩膜黄染；累及脑膜时，可有颈抵抗及出现病理性反射。
内科学重点总结【人教第7版】
内科学1.肺炎：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物，理化因素、免疫损伤、过敏以及药物所致。
2.社区获得性肺炎（CAP）：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括有明确潜伏期的病原微生物感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
3.医院获得性肺炎（HAP）：也称医院内肺炎，是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时候在医院内发生的肺炎。
4.支气管扩张：是指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引以烦人异常扩张。
5.Kartagener综合症：是指因软骨发育不全或弹性纤维不足，导致局部管壁薄弱或弹性较差导致的支气管扩张者，常伴有鼻窦炎以及内脏转为（右位心）。
6.原发综合征：肺结核X线胸片表现为哑铃型阴影，既原发病灶，引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合症。
7.继发性肺结核：是指在原发性结合感染时期留下的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病。
8.全程督导化学治疗：是指在肺结核患者在治疗过程中，每次用药都必须在医务人员的直接监督下进行，因故未用药时必须采取补救措施以保证按医嘱规律用药，其实质是医务人员承担规律用要的责任。
9.支气管哮喘：是机体对抗原性或非抗原性刺激引起的一种气管-支气管反应性过度增高的疾病，是由多种细胞和细胞组分参与的气液慢性炎症性疾病。
10.肺栓塞：是以各种的栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE，脂肪栓塞综合症，羊水栓塞，空气栓塞等等。
11.原发性肺动脉高压（PPH）：是一少见病，临床定义为“不能解释或未知原因的肺动脉高压”在病理上主要表现为“致丛性肺动脉病”即由动脉中层肥厚，向心性内膜增生及丛状损坏和坏死性动脉炎构成的疾病。
12.Ortners综合症：原发性肺动脉高压时增大的肺动脉压迫喉返神经引起的声音嘶哑。
13.肺源性心脏病：是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致使肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室或功能的改变的疾病。
内科学(第七版)呼吸系统疾病第二章 急性上呼吸道感染和急性气管
第二章急性上呼吸道感染和急性气管-支气管炎第一节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染(acute upper respiratory tract infection)简称上感，为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。
主要病原体是病毒，少数是细菌。
发病不分年龄、性别、职业和地区，免疫功能低下者易感。
通常病情较轻、病程短、可自愈，预后良好。
但由于发病率高，不仅影响工作和生活，有时还可伴有严重并发症，并具有一定的传染性，应积极防治。
【流行病学】上感是人类最常见的传染病之一，多发于冬春季节，多为散发，且可在气候突变时小规模流行。
主要通过患者喷嚏和含有病毒的飞沫经空气传播，或经污染的手和用具接触传播。
可引起上感的病原体大多为自然界中广泛存在的多种类型病毒，同时健康人群亦可携带，且人体对其感染后产生的免疫力较弱、短暂，病毒问也无交叉免疫，故可反复发病。
【病因和发病机制】急性上感约有70％～80％由病毒引起，包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感和副流感病毒以及呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯萨奇病毒等。
另有20％～30％的上感为细菌引起，可单纯发生或继发于病毒感染之后发生，以口腔定植菌溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌。
但接触病原体后是否发病，还取决于传播途径和人群易感性。
淋雨、受凉、气候突变、过度劳累等可降低呼吸道局部防御功能，致使原存的病毒或细菌迅速繁殖，或者直接接触含有病原体的患者喷嚏、空气以及污染的手和用具诱发本病。
老幼体弱，免疫功能低下或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎者更易发病。
【病理】组织学上可无明显病理改变，亦可出现上皮细胞的破坏。
可有炎症因子参与发病，使上呼吸道黏膜血管充血和分泌物增多，伴单核细胞浸润，浆液性及黏液性炎性渗出。
继发细菌感染者可有中性粒细胞浸润及脓性分泌物。
【临床表现】临床表现有以下类型：(一)普通感冒(common cold)为病毒感染引起，俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他。
肺炎-内科学ppt课件
菌、肠杆菌属、大肠埃希菌、变形杆菌。
3、厌氧杆菌：棒状杆菌、梭形杆菌等。
30年代以前，90%以上为肺炎球菌；近年来，肺炎球菌肺炎有 所下降，而Gˉ杆菌肺炎不断增加、新的病原菌(如军团菌)肺炎 发生率逐年增加。
2、非典型病原体肺炎
军团菌、支原体和衣原体等
慢性肺炎—预期病变吸收时间内影像学上病变 持续存在，且临床症状体征没有消退。
（三）按病原体分类 （病因分类）
• 病原学诊断对于肺炎的治疗具有决定性意义 ——更重要。
• 细菌学检查阳性率低，培养结果滞后，病因分 类临床上应用较为困难
1. 细菌性肺炎bacteria
1、G﹢球菌：肺炎链球菌、葡萄球菌、甲型溶血性链球菌。
肿+肺泡内纤维蛋白渗出、细胞浸润。
• 大多肺炎治愈后不留瘢痕，肺组织结构和功能能恢复。
• 金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌→肺组织 坏死（necrosis）→空洞（ porosis ）
[分 类] Classification
一、按解剖学或影像学分类 (by anatomy/imageology)
[诊断]
1）临床诊断
①X线：新出现或进展性肺部浸润病变； ②发热≥38℃； ③新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重+脓性痰+胸痛； ④肺实变体征和（或）湿性罗音； ⑤WBC﹥10×109/L或﹤4×109/L伴或不伴核左移。
①+②～⑤中任一项，除外结核、肿瘤、非感染性肺间质病变、 肺水肿、不张、肺栓塞、肺血管炎等 ——可诊断CAP。
3、间质性炎症Interstitial pneumonia
细菌、病毒
支气管壁及支气管周围
第七版内科护理学目录
第一章绪论1第一节内科护理学概述2第二节内科护理学和护理专业实践的发展5第三节成年人的主要健康问题8第二章呼吸系统疾病病人的护理12第一节概述13第二节呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理18一、咳嗽与咳痰18二、肺源性呼吸困难21三、咯血23第三节急性呼吸道感染24一、急性上呼吸道感染24二、急性气管-支气管炎26第四节肺部感染性疾病27一、肺炎概述28二、肺炎链球菌肺炎30三、葡萄球菌肺炎32四、其他肺炎33五、肺脓肿37六、肺部感染性疾病病人的护理38第五节支气管扩张症41第六节肺结核45第七节支气管哮喘54第八节慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病64一、慢性支气管炎64二、慢性阻塞性肺疾病66第九节慢性肺源性心脏病73第十节肺血栓栓塞症77第十一节原发性支气管肺癌84第十二节胸膜疾病91一、胸腔积液91二、气胸95第十三节睡眠呼吸暂停低通气综合征101第十四节呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征105一、呼吸衰竭105二、急性呼吸窘迫综合征109三、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征病人的护理112 第十五节呼吸系统常用诊疗技术及护理116一、支气管镜检查术116二、胸膜腔穿刺术·118三、机械通气119第三章循环系统疾病病人的护理128第一节概述129第二节循环系统疾病病人常见症状体征的护理134一、心源性呼吸困难134二、心源性水肿·136三、胸痛136四、心悸136五、心源性晕厥136第三节心力衰竭.137一、慢性心力衰竭137二、急性心力衰竭147第四节心律失常149一、窦性心律失常150二、房性心律失常152三、房室交界区性心律失常158四、室性心律失常160五、心脏传导阻滞164六、心律失常病人的护理167第五节心脏骤停与心脏性猝死169第六节心脏瓣膜病173一、二尖瓣狭窄173二、二尖瓣关闭不全175三、主动脉瓣狭窄176四、主动脉瓣关闭不全178五、心脏瓣膜病病人的护理179第七节冠状动脉粥样硬化性心脏病180一、稳定型心绞痛182二、急性冠脉综合征186第八节原发性高血压198第九节心肌疾病206一、扩张型心病207二、肥厚型心肌病·208三、心肌炎209四、心肌疾病病人的护理210第十节感染性心内膜炎212第十一节心包疾病215一、急性心包炎216二、心包积液及心脏压塞217三、缩窄性心包炎218四、心包疾病病人的护理218第十二节循环系统常用诊疗技术及护理219一、心脏起搏治疗219二、心脏电复律223三、心导管检查术224四、射频消融术225五、心脏瓣膜病介人性治疗226六、主动脉内球囊反搏术229七、冠状动脉介入性诊断及治疗231八、先天性心血管病介入性治疗234第四章消化系统疾病病人的护理237第一节概述238第二节消化系统疾病病人常见症状体征的护理244一、恶心与呕吐·244二、腹痛246三、腹泻247四、吞咽困难249五、嗳气249六、反酸249七、灼热感或烧心感249八、畏食或食欲缺乏249九、腹胀249十、便秘249十一、黄疸·250十二、呕血与黑便250第三节胃食管反流病250第四节胃炎253一、急性胃炎254二、慢性胃炎255第五节消化性溃疡259第六节胃癌265第七节肠结核和结核性腹膜炎268一、肠结核268二、结核性腹膜炎270三、肠结核和结核性腹膜炎病人的护理272第八节炎症性肠病273一、溃疡性结肠炎273二、克罗恩病276第九节脂肪性肝病279一、非酒精性脂肪性肝病279二、酒精性肝病281第十节肝硬化283第十一节原发性肝癌293第十二节肝性脑病297第十三节急性胰腺炎301第十四节上消化道出血306第十五节消化系统常用诊疗技术及护理314一、胃酸分泌功能检查314二、腹腔穿刺术315附：腹腔持续引流316三、胃肠运动功能检查316四、上消化道内镜检查术318附：无痛内镜检查术.320五、消化道内镜下治疗术321六、小肠镜检查术324七、胶囊内镜检查术326八、结肠镜检查术327九、肝穿刺活组织检查术328第五章泌尿系统疾病病人的护理332第一节概述333第二节泌尿系统疾病病人常见症状体征的护理338一、肾源性水肿338二、尿路刺激征340三、肾性高血压341四、尿异常341五、肾区痛342第三节肾小球疾病概述342第四节肾小球肾炎344一、急性肾小球肾炎344二、急进性肾小球肾炎346三、慢性肾小球肾炎·349第五节肾病综合征351第六节尿路感染357第七节急性肾损伤361第八节慢性肾衰竭366第九节血液净化治疗的护理374一、血液透析374二、腹膜透析379附：其他血液净化技术381第六章血液系统疾病病人的护理383第一节概述384第二节血液系统疾病病人常见症状体征的护理388一、出血或出血倾向388二、发热390三、骨、关节疼痛391四、贫血392第三节贫血392一、概述392二、缺铁性贫血397三、幼细胞贫401四、再碍性贫血404五、溶血性贫血409第四节出血性疾病414一、概述414二、原发免疫性血小板减少症419三、过敏性紫癜422四、血友病424五、弥散性血管内凝血428第五节白血病432一、急性白血病434二、慢性白血病444第六节淋巴瘤449第七节多发性骨髓瘤454第八节血液系统常用诊疗技术及护理458一、骨髓穿刺术458二、外周穿刺中心静脉导管技术459三、静脉输液港技术461四、造血干细胞移植的护理463第七章内分泌与代谢性疾病病人的护理468第一节概述469第二节内分泌与代谢性疾病病人常见症状体征的护理476一、身体外形的改变476二、生殖发育及性功能异常477三、食或营养异常478四、高血压478五、疲乏478六、排泄功能异常478七、骨痛与自发骨折478第三节体功能减退479第四节甲状腺疾病482一、非毒性甲状腺肿482二、甲状腺功能亢进症485三、甲状腺功能减退症495第五节肾上腺皮质疾病498一、库欣综合征498二、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症501第六节嗜铬细胞瘤505第七节糖尿病508第八节血脂异常和脂蛋白异常血症529第九节肥胖症533第十节高尿酸血症和痛风536第十一节骨质疏松症540第八章风湿性疾病病人的护理545第一节概述546第二节风湿性疾病病人常见症状体征的护理548一、关节疼痛与肿胀548二、关节僵硬与活动受限550三、皮肤损害551第三节系统性红斑狼疮553第四节强直性脊柱炎560第五节类风湿关节炎564第六节特发性炎症性肌病569第九章神经系统疾病病人的护理574第一节概述575第二节神经系统疾病病人常见症状体征的护理589一、头痛589二、眩晕592三、意识障碍594四、认知障碍597五、言语障碍600六、感觉障碍603七、运动障碍606第三节脑血管疾病·612一、概述612二、短暂性脑缺血发作617三、脑梗死619四、脑出血628五、蛛网膜下腔出血634第四节多发性硬化638第五节帕金森病642第六节发作性疾病649一、癫痫649二、偏头痛·656第七节急性脊髓炎659第八节周围神经疾病662一、概述662二、三叉神经痛662三、特发性面神经麻痹664四、吉兰-巴雷综合征666第九节神经肌肉接头和肌肉疾病669一、概述669二、重症肌无力669三、周期性瘫痪673第十节神经系统常用诊疗技术及护理675一、腰椎穿刺术675二、脑室穿刺和持续引流术678三、数字减影血管造影679四、脑血管内介入治疗680五、高压氧舱治疗682中英文名词对照索引686参考文献702。
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长春中医药大学教案课程名称：临床医学授课教师：栗洪波第三节肺炎肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。
细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。
在抗菌药物应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗菌药物的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。
但近年来，尽管应用强力的抗菌药物和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。
【流行病学】20世纪90年代欧美国家社区获得性肺炎和医院获得性肺炎年发病率分别约为12/1000人口和5～10/1000住院患者，近年发病率有增加的趋势。
肺炎病死率门诊肺炎患者<1%～5%，住院患者平均为12%，入住重症监护病房(ICU)者约40%。
发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、尿毒症、神经疾病、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、应用免疫抑制剂和器官移植等。
此外，亦与病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加等有关。
【病因、发病机制和病理】正常的呼吸道免疫防御机制（支气管内黏液-纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细胞防御的完整性等）使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。
是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。
如果病原体数量多，毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。
病原体可通过下列途径引起肺炎：①空气吸入；②血行播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。
肺炎还可通过误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）和通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。
病原体直接抵达下呼吸道后，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。
除了金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复。
【分类】肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。
（一）解剖分类1.大叶性（肺泡性）肺炎病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔(Cohn孔)向其他肺泡扩散，致使部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症改变。
典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。
致病菌多为肺炎链球菌。
X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。
2.小叶性（支气管性）肺炎病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。
其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。
支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿性啰音，无实变的体征。
X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。
3.间质性肺炎以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。
累及支气管壁以及支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。
X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影。
（二）病因分类1.细菌性肺炎如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。
2.非典型病原体所致肺炎如军团菌、支原体和衣原体等。
3.病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。
4.肺真菌病如白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等。
5.其他病原体所致肺炎如立克次体（如Q热立克次体）、弓形虫（如鼠弓形虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。
6.理化因素所致的肺炎如放射性损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化学性肺炎，或对吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。
（三）患病环境分类由于细菌学检查阳性率低，培养结果滞后，病因分类在临床上应用较为困难，目前多按肺炎的获得环境分成两类，有利于指导经验治疗。
1.社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
其临床诊断依据是：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
②发热。
③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。
④WBC>10×10↑9/L或<4×10↑9/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。
⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或问质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1～4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。
CAP 常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。
2.医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia，HAP)亦称医院内肺炎(nosocomialpneumonia)，是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。
HAP还包括呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，V AP)和卫生保健相关性肺炎(healthcareassociatedpneumonia，HCAP)。
其临床诊断依据是X 线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中的两个或以上可以诊断为肺炎：①发热超过38℃。
②血白细胞增多或减少。
③脓性气道分泌物。
但HAP的临床表现、实验室和影像学检查特异性低，应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等相鉴别。
无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等；有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，金黄色葡萄球菌的感染有明显增加的趋势。
【临床表现】细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。
常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。
肺炎病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。
大多数患者有发热。
早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀。
肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。
并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。
【实验室】血白细胞计数(10～20)×10↑9/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。
年老体弱、酗酒、免疫功能低下者的白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍增高。
痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，即可初步作出病原诊断。
痰培养24～48小时可以确定病原体。
聚合酶链反应(PCR)检测及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。
痰标本送检应注意器皿洁净无菌，在抗菌药物应用之前漱口后采集，取深部咳出的脓性或铁锈色痰。
约10%～20%患者合并菌血症，故重症肺炎应做血培养。
如合并胸腔积液，应积极抽取积液进行细菌培养。
【X线检查】早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊。
随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。
在消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病3～4周后才完全消散。
老年患者肺炎病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎。
【诊断与鉴别诊断】肺炎的诊断程序包括：（一）确定肺炎诊断首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。
呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有其特点，上、下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部X线检查可鉴别。
其次，应把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。
肺炎常须与下列疾病鉴别：1.肺结核肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。
X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。
痰中可找到结核分枝杆菌。
一般抗菌治疗无效。
2.肺癌多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。
血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。
肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。
若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。
3.急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。
但随病程进展，咳出大最脓臭痰为肺脓肿的特征。
X线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。
4.肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。
X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。
D-二聚体、CT肺动脉造影(CTPA)、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。
5.非感染性肺部浸润还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。
（二）评估严重程度如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度对于决定在门诊或入院治疗甚或ICU治疗至关重要。
肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。
重症肺炎目前还没有普遍认同的诊断标准，如果肺炎患者需要通气支持（急性呼吸衰竭、气体交换严重障碍伴高碳酸血症或持续低氧血症）、循环支持（血流动力学障碍、外周低灌注）和需要加强监护和治疗（肺炎引起的脓毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍）可认为重症肺炎。
目前许多国家制定了重症肺炎的诊断标准，虽然有所不同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态。
美国感染疾病学会/美国胸科学会(IDSA/ATS)几经修订，于2007年发表了成人CAP处理的共识指南，其重症肺炎标准如下：主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。
次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数(PaO↓2/FiO↓2)≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症(BUN≥20mg/dL)；⑥白细胞减少(WBC<4.0×10↑9/L)；⑦血小板减少（血小板<10.0×10↑9/L）；⑧低体温(T<36℃)；⑨低血压，需要强力的液体复苏。