病历质量评分标准PPT专业课件
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病历质量评价标准ppt课件
监管与评估
建立有效的监管和评估机制，确保 全球范围内的病历质量评价标准得 到有效执行。
06 结论与建议
对医疗机构和医生的建议
医疗机构和医生应确保病历信 息的准确性和完整性，严格按 照病历书写规范进行记录。
医疗机构和医生应加强病历管 理，建立完善的病历质量控制 体系，确保病历质量符合相关 法规和标准。
案例二
某社区卫生服务中心在病历质量评价中发现，慢性病患者的随访记录不完整，影响了对患者的病情管理和治疗效 果评估。针对这一问题，该中心加强了对慢性病随访管理的培训和监督，并建立了随访记录的定期检查制度，提 高了慢性病随访记录的质量。
05 未来病历质量评价标准的 展望
信息技术在病历质量评价中的应用
03 国际病历质量评价标准比 较
国际病历质量评价标准比较
• 请输入您的内容
04 病历质量评价实践应用
评价流程与实施方法
评价流程 确定评价目的和范围
制定评价标准和方法
评价流程与实施方法
收集病历资料 进行质量评价
分析评价结果
评价流程与实施方法
制定改进措施
实施方法
跟踪改进效果
评价流程与实施方法
制定改进措施
根据分析结果制定相应的改进 措施。
跟踪改进效果
对改进措施的实施效果进行跟 踪和评估。
评价结果反馈与改进措施
结果反馈 将评价结果及时反馈给相关医疗机构和医务人员。 对存在的问题进行深入分析和探讨。
评价结果反馈与改进措施
01
提供具体的改进建议和指导。
02
改进措施
根据评价结果，针对存在的问题制定相应的改进措施。
总结词
病历内容应准确反映患者的病情和诊疗过程。
病历质量评价标准详解 内容完整性
建立有效的监管和评估机制，确保 全球范围内的病历质量评价标准得 到有效执行。
06 结论与建议
对医疗机构和医生的建议
医疗机构和医生应确保病历信 息的准确性和完整性，严格按 照病历书写规范进行记录。
医疗机构和医生应加强病历管 理，建立完善的病历质量控制 体系，确保病历质量符合相关 法规和标准。
案例二
某社区卫生服务中心在病历质量评价中发现，慢性病患者的随访记录不完整，影响了对患者的病情管理和治疗效 果评估。针对这一问题，该中心加强了对慢性病随访管理的培训和监督，并建立了随访记录的定期检查制度，提 高了慢性病随访记录的质量。
05 未来病历质量评价标准的 展望
信息技术在病历质量评价中的应用
03 国际病历质量评价标准比 较
国际病历质量评价标准比较
• 请输入您的内容
04 病历质量评价实践应用
评价流程与实施方法
评价流程 确定评价目的和范围
制定评价标准和方法
评价流程与实施方法
收集病历资料 进行质量评价
分析评价结果
评价流程与实施方法
制定改进措施
实施方法
跟踪改进效果
评价流程与实施方法
制定改进措施
根据分析结果制定相应的改进 措施。
跟踪改进效果
对改进措施的实施效果进行跟 踪和评估。
评价结果反馈与改进措施
结果反馈 将评价结果及时反馈给相关医疗机构和医务人员。 对存在的问题进行深入分析和探讨。
评价结果反馈与改进措施
01
提供具体的改进建议和指导。
02
改进措施
根据评价结果，针对存在的问题制定相应的改进措施。
总结词
病历内容应准确反映患者的病情和诊疗过程。
病历质量评价标准详解 内容完整性
病历质量评分标准2010版 PPT课件
2019/11/25
2
住院病史
病历首页:过敏史不准确扣1分。
主诉:在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。
现病史:现病史与主诉不相关、不相符扣2分。从首次病程录中拷贝 的，扣5分。
既往史:缺食物、药物过敏史，各扣2分。
体格检查:生命体征1分/项,头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查1项 扣2分。肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。专科 检查完整、不准确，1分/项，缺应有的鉴别诊断体征，2分/项。
诊断:修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，2分/项。
无书写者或执业医师签名的各扣10分。
入院记录在24小时内完成（非执业医师医师书写的，以执业医师审 核后签名时间为准）。不按时完成的扣10分。
2019/11/25
3
首次病程录：
◦ 未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分。
5
知情同意
使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书。 选择或放弃抢救措施应有患者法定代理人、近亲属签署意见并签
名的医疗文书。 非患者签名的应签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力
时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。
非手术病人72h内知情同意记录及时，内容符合规范。
缺1次报告单，扣10分/次。
2019/11/25
11
诊治合理性准确性
诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严 重违反用药原则及剂量规定，发现一处扣 15分。如过程欠合理，调整欠及时的酌情 扣2~6分。
诊断按ICD-10标准书写，不使用不通用的中 文与英文简称，违者扣1分。
主要诊断的依据不充分，超扣5分。
急会诊1次未按时扣10分，普通会诊1次扣1分。
病历质量评价标准及监控重点PPT课件
2021/5/10
5
全国三级综合医院病历质量复评工作
抽调病历的种类：
➢ 指定日期出院病历 ➢ 指定日期死亡病历 ➢ 当日在病房运行病历
当日没有符合条件的可顺延5天内抽取。
2021/5/10
6
全国三级综合医院病历质量复评工作
抽调病历数量：
各参评医院抽取10份病历，其中手术科室5份来自普外 科、神经外科、骨科、泌尿外科、心胸外科；非手术科室 5份来自消化内科、心内科、呼吸内科、肾内科、神经内 科。其中死亡病历内外科各1份，出院病历内外科各2份， 环节病历内外科各2份，共10份均来自以上十个不同科室。
49
条码化管理
检验申请信息与标本条码一一对应
杜绝申请单与标本错位，消除医疗隐 患
标本编号严谨，保证标本编码唯一性 满足检验单仅对本标本负责的原则 实验标本与计费信息实时联接 检验信息与HIS信息完全共享 依据收费信息标志卡住检验漏费
2021/5/10
50
Thanks for your attention
以病人死亡为例。在病历医嘱中抢救记录、 死亡记录、医嘱中所体现的病人死亡时间必须是 一致性的，并且在病案首页中要有“尸检”标志。
2021/5/10
27
病历完整性质控
通过制作标准的病历模板，对病历的完整性 进行质控。
2021/5/10
28
医疗质控——医务质控
病历书写时间控制
超出规定时限书写病历文书，需提出申 请，经审批后方能书写。根据书写时间 超时长短不同，审批权限分为三级，第 一级是二线医师，第二级是三线医师， 第三级是医务科
2021/5/10
29
48小时内无主管医生首次查房记录
24小时内未完成入院记录
病历质量评分标准ppt课件
无上级医师查房记录或上级医 师首次查房未在患者入院后48 小时内完成
单项扣分
病例讨论评价 ——疑难病历讨论
对确诊困难或疗效不确切的病例应进行 疑难病例讨论，应具体记录讨论内容。 讨论内容包括病情及诊断分析、进一步 需做的检查、下一步治疗方案、疗效分 析以及预后的评估。 要有主持人小结意见。
病例讨论评价 ——手术前病历讨论
抢救记录——提示
无抢救记录或抢救记录与 医嘱未在抢救结束后6小时 内完成
单项扣分
交接班及转科记录评价
交、接班记录，转科记录、阶段小 结应在规定时间内完成 。 接班记录不可照抄交班记录；转入 记录不可照抄转出记录。
会诊记录评价
申请会诊记录应当简要阐明患者病情及 诊疗情况，写明邀请会诊科室，申请会 诊的理由和目的。 会诊意见记录内容：应包括对病史的补 充、查体所见及对病情的分析，应有较 明确的诊疗意见，记录在会诊申请单上 。
输血及有创操作——提示
无有创操作记录或操作记 录未在操作结束后及时完 成。
单项扣分
诊疗技术与合理用药
诊疗技术 合理用药
诊疗技术评价
按规定书写病程记录 。 记录患者自觉症状、体征等病情变化， 分析其原因，有针对性地观察记录诊疗 措施及效果 。 对异常检查结果应分析其临床意义，并 有相应的处理意见 。
检查范围（出院病历）
2011年3月14日以后至2011年5月31日期 间住院并出院的病历10份；住院时间不 少于10天（内科、外科病历各5份，其中 ICU相关病历4份） 手术科室病历要求全麻术后病历（包括 死亡病历2份，内科系统及外科系统各一 份）
检查范围（运行病历）
5份：内科病历2份，外科病历3份 住院时间不少于7天 手术科室病历要求全麻术后病历。
单项扣分
病例讨论评价 ——疑难病历讨论
对确诊困难或疗效不确切的病例应进行 疑难病例讨论，应具体记录讨论内容。 讨论内容包括病情及诊断分析、进一步 需做的检查、下一步治疗方案、疗效分 析以及预后的评估。 要有主持人小结意见。
病例讨论评价 ——手术前病历讨论
抢救记录——提示
无抢救记录或抢救记录与 医嘱未在抢救结束后6小时 内完成
单项扣分
交接班及转科记录评价
交、接班记录，转科记录、阶段小 结应在规定时间内完成 。 接班记录不可照抄交班记录；转入 记录不可照抄转出记录。
会诊记录评价
申请会诊记录应当简要阐明患者病情及 诊疗情况，写明邀请会诊科室，申请会 诊的理由和目的。 会诊意见记录内容：应包括对病史的补 充、查体所见及对病情的分析，应有较 明确的诊疗意见，记录在会诊申请单上 。
输血及有创操作——提示
无有创操作记录或操作记 录未在操作结束后及时完 成。
单项扣分
诊疗技术与合理用药
诊疗技术 合理用药
诊疗技术评价
按规定书写病程记录 。 记录患者自觉症状、体征等病情变化， 分析其原因，有针对性地观察记录诊疗 措施及效果 。 对异常检查结果应分析其临床意义，并 有相应的处理意见 。
检查范围（出院病历）
2011年3月14日以后至2011年5月31日期 间住院并出院的病历10份；住院时间不 少于10天（内科、外科病历各5份，其中 ICU相关病历4份） 手术科室病历要求全麻术后病历（包括 死亡病历2份，内科系统及外科系统各一 份）
检查范围（运行病历）
5份：内科病历2份，外科病历3份 住院时间不少于7天 手术科室病历要求全麻术后病历。
病历质量评分标准PPT课件
扣分标准 乙级 1 1/项 1
2 1/项 1/处
21
2021
六.医嘱单书写的基本要求
要求（5分）： 1、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。 2、打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。 3、签名要能辨认。 4、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个 内容，应当具体到分钟。
22
2021
2
2021
明确病历书写的重要性
➢内容真实，书写及时 ➢格式规范，项目完整 ➢表达准确，用词恰当 ➢字迹工整，签名清晰 ➢审阅严格，修改规范 ➢法律意识，尊重权利
3
2021
住院病历的框架
病案首页
入院记录 病 历 书 病程记录 写 项 出院记录 目
辅助检查
Ⅰ 首次病程记录
Ⅱ 日常病程记录 Ⅲ 首次查房记录 Ⅳ 上级医师查房记录 Ⅴ 手术科室相关记录
缺阶段小结 阶段小结有缺陷 缺会诊记录单
14
扣分标准 1/部分
乙级 3/次 1/处 2/次 3/次 1/处 2/次 3/次
2 2/次
2021
病程记录存在缺陷及扣分标准（3）
病历缺陷内容
扣分标准
未反映会诊意见及执行情况
1
缺特殊检查（治疗）操作记录
5
特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2
缺出院前一天病程记录
扣分标准 0.5/项 2 2 0.5/项 1 0.5 2 0.2/项
6
2021
二.入院记录书写的基本要求
入院记录（20分）: 1、必须在24小时内由住院医师完成。 2、一般项目填写齐全。 3、主诉体现:症状+部位+时间：能导出第一诊断 4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演 变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术 语准确。有鉴别诊断资料。 5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。 6、体格检查项目齐全：要求全面、系统；有专科或重点检查。
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• 已手术而无手术知情同意书 • 已麻醉而无麻醉知情同意书 • 已输血而无输血知情同意书
单项扣分
24
围手术期记录评价
• 每例手术必须书写术前小结记录。 • 手术者术前要有查看患者记录。 • 每例手术必须要有手术安全核查记录。 • 每例手术必须要有麻醉师术前、术后访
视记录。 • 手术清点记录在术后即刻完成 。
• 申请会诊科室经治医师应将会诊意见的 执行情况记录在病程记录中。
19
会诊记录——提示
• 已发出会诊申请而无会诊 意见或在申请发出后48小 时内未完成
单项扣分
20
医疗安全目标
• 各种告知与知情同意 • 围手术期记录及手术安全核查 • 输血及有创操作
21
告知与知情同意评价
• 患者入院后72小时内要有病情告知。 • 每例手术、麻醉、输血及有创操作必须
单项扣分
10
病例讨论评价 ——疑难病历讨论
• 对确诊困难或疗效不确切的病例应进行 疑难病例讨论，应具体记录讨论内容。
• 讨论内容包括病情及诊断分析、进一步 需做的检查、下一步治疗方案、疗效分 析以及预后的评估。
• 要有主持人小结意见。
11
病例讨论评价 ——手术前病历讨论
• 对病情较重患者或手术难度较大的手术 必须进行手术前讨论。
27
围手术期记录——提示 • 无手术记录或未在患者术后
24小时内完成 。 • 无麻醉记录
单项扣分
28
输血及有创操作评价
• 输血或使用血液制品当天病程应有记录， 内容包括输血指征、输血种类、输血量 及输血反应。
• 输血病历中应有输血前五项检查报告病 程应有输血反应记录
29
输血及有创操作评价
• 有创操作记录应在操作完成后即刻完成。 • 时间完整（包括记录时间、操作开始及
病历质量评分标准
.
1
质量检查原则
• 公平、公正、公开 • 按照卫生部《病历书写基本规范》要求
进行检查 • 严格按照《天津市医疗机构病历质量评
分标准》检查裁定 • 注重内涵质量的审核
2
检查科室
• 综合医院——内科（包括：心内、肾内、 消化、呼吸、神内）
• 外科（包括：普外、泌尿、胸外、骨科 或神外）
有患者或被授权人签署意见并签名的知 情同意书 。 • 选择或放弃检查、治疗或抢救措施应有 患者或授权人签名
22
告知与知情同意评价
• 自动出院应有患者或被授权人签名并有 明确的后果告知 。
• 患者病情危重应有病危医嘱及病危（病 重）通知单 。
• 非患者签名的应签署授权委托书 。
23
告知与知情同意——提示
• 申请会诊记录应当简要阐明患者病情及 诊疗情况，写明邀请会诊科室，申请会 诊的理由和目的。
• 会诊意见记录内容：应包括对病史的补 充、查体所见及对病情的分析，应有较 明确的诊疗意见，记录在会诊申请单上。
18
会诊记录评价
• 普通会诊意见应在会诊申请发出后48小 时内完成 。
• 申请记录和会诊记录中要注明请会诊及 会诊时间，时间应具体到分钟。
法效果的的分析。 • 要有主持人小结意见
13
病例讨论——提示 • 无死亡病例讨论
单项扣分
14
抢救记录评价
• 要及时详细记录病人的病情变化及进展。 • 抢救方案的实施经过要体现其抢救的及
时性、连续性。 • 抢救医嘱与抢救记录要一致。 • 参加抢救人员姓名、专业技术职称 。 • 抢救无效死亡，死亡时间要准确，要注
7
三级查房评价
• 上级医师首次查房对病史有无补充、查 体有无新发现
• 对疾病的诊断分析、鉴别诊断及指导治 疗的治疗原则具体依据与分析
• 主治医师日常查房内容应包括对病情演 变及检查结果的分析，明确诊疗措施， 评价诊疗效果
• 审核下级医师书写的病历
8
三级查房评价
• 主（副）主任医师首次查房记录在患者入院 后72小时内完成
• 副主任以上医师查房应有对病情的进一步分 析及对诊疗的意见
• 解决科内诊断不清，治疗不顺利或急危重、 疑难病者的诊疗，在诊治疾病及抢救中起到 把关作用。
• 对有教学意义的病例进行必要的示教。 • 介பைடு நூலகம்当前国内外本专业发展的新动态。
9
三级查房——提示 • 无上级医师查房记录或上级
医师首次查房未在患者入院 后48小时内完成
明死亡的确切原因。 • 抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。
15
抢救记录——提示 • 无抢救记录或抢救记录与
医嘱未在抢救结束后6小时 内完成
单项扣分
16
交接班及转科记录评价
• 交、接班记录，转科记录、阶段小 结应在规定时间内完成 。
• 接班记录不可照抄交班记录；转入 记录不可照抄转出记录。
17
会诊记录评价
持续时间）。 • 操作步骤详细具体，层次清楚。 • 操作后患者生命体征情况及注意事项。 • 操作物送检情况。
• 妇科（不包括产科） • 专科医院——重点科室
3
检查范围（出院病历）
• 2011年3月14日以后至2011年5月31日期 间住院并出院的病历10份；住院时间不 少于10天（内科、外科病历各5份，其中 ICU相关病历4份）
• 手术科室病历要求全麻术后病历（包括 死亡病历2份，内科系统及外科系统各一 份）
• 新开展的手术应有术前讨论。 • 探查术要有术前讨论。 • 应结合病人的具体情况进行个体化分析。 • 要有主持人小结意见。
12
病例讨论评价 ——死亡病历讨论
• 每例死亡病例必须进行死亡病例讨论。 • 病人住院至病情恶化前后给予的治疗及
治疗后的病情变化。 • 对于死亡原因及抢救措施的分析。 • 国内外对本病在诊治上的先进成果和方
4
检查范围（运行病历）
• 5份：内科病历2份，外科病历3份 • 住院时间不少于7天 • 手术科室病历要求全麻术后病历。
5
检查内容
• 核心制度落实（四项内容） • 医疗安全目标（三项内容） • 诊疗技术及合理用药（两项内容） • 临床基础与规范（六项内容）
6
核心制度落实
• 三级查房 • 病例讨论 • 抢救记录 • 会诊及交接班
25
围手术期记录评价
• 手术记录应由术者或一助（术者签名） 在术后24小时内完成，应详细具体记录 手术全过程 。
• 麻醉记录由麻醉师术后即刻完成，内容 详细具体并签名 。
• 手术植入物条码要粘贴病历中
26
围手术期记录评价
• 术后病程记录由参加手术者在术后 即刻完成；术后连续三天每天至少 一次病程记录；术后3天内应有术 者查看患者记录
单项扣分
24
围手术期记录评价
• 每例手术必须书写术前小结记录。 • 手术者术前要有查看患者记录。 • 每例手术必须要有手术安全核查记录。 • 每例手术必须要有麻醉师术前、术后访
视记录。 • 手术清点记录在术后即刻完成 。
• 申请会诊科室经治医师应将会诊意见的 执行情况记录在病程记录中。
19
会诊记录——提示
• 已发出会诊申请而无会诊 意见或在申请发出后48小 时内未完成
单项扣分
20
医疗安全目标
• 各种告知与知情同意 • 围手术期记录及手术安全核查 • 输血及有创操作
21
告知与知情同意评价
• 患者入院后72小时内要有病情告知。 • 每例手术、麻醉、输血及有创操作必须
单项扣分
10
病例讨论评价 ——疑难病历讨论
• 对确诊困难或疗效不确切的病例应进行 疑难病例讨论，应具体记录讨论内容。
• 讨论内容包括病情及诊断分析、进一步 需做的检查、下一步治疗方案、疗效分 析以及预后的评估。
• 要有主持人小结意见。
11
病例讨论评价 ——手术前病历讨论
• 对病情较重患者或手术难度较大的手术 必须进行手术前讨论。
27
围手术期记录——提示 • 无手术记录或未在患者术后
24小时内完成 。 • 无麻醉记录
单项扣分
28
输血及有创操作评价
• 输血或使用血液制品当天病程应有记录， 内容包括输血指征、输血种类、输血量 及输血反应。
• 输血病历中应有输血前五项检查报告病 程应有输血反应记录
29
输血及有创操作评价
• 有创操作记录应在操作完成后即刻完成。 • 时间完整（包括记录时间、操作开始及
病历质量评分标准
.
1
质量检查原则
• 公平、公正、公开 • 按照卫生部《病历书写基本规范》要求
进行检查 • 严格按照《天津市医疗机构病历质量评
分标准》检查裁定 • 注重内涵质量的审核
2
检查科室
• 综合医院——内科（包括：心内、肾内、 消化、呼吸、神内）
• 外科（包括：普外、泌尿、胸外、骨科 或神外）
有患者或被授权人签署意见并签名的知 情同意书 。 • 选择或放弃检查、治疗或抢救措施应有 患者或授权人签名
22
告知与知情同意评价
• 自动出院应有患者或被授权人签名并有 明确的后果告知 。
• 患者病情危重应有病危医嘱及病危（病 重）通知单 。
• 非患者签名的应签署授权委托书 。
23
告知与知情同意——提示
• 申请会诊记录应当简要阐明患者病情及 诊疗情况，写明邀请会诊科室，申请会 诊的理由和目的。
• 会诊意见记录内容：应包括对病史的补 充、查体所见及对病情的分析，应有较 明确的诊疗意见，记录在会诊申请单上。
18
会诊记录评价
• 普通会诊意见应在会诊申请发出后48小 时内完成 。
• 申请记录和会诊记录中要注明请会诊及 会诊时间，时间应具体到分钟。
法效果的的分析。 • 要有主持人小结意见
13
病例讨论——提示 • 无死亡病例讨论
单项扣分
14
抢救记录评价
• 要及时详细记录病人的病情变化及进展。 • 抢救方案的实施经过要体现其抢救的及
时性、连续性。 • 抢救医嘱与抢救记录要一致。 • 参加抢救人员姓名、专业技术职称 。 • 抢救无效死亡，死亡时间要准确，要注
7
三级查房评价
• 上级医师首次查房对病史有无补充、查 体有无新发现
• 对疾病的诊断分析、鉴别诊断及指导治 疗的治疗原则具体依据与分析
• 主治医师日常查房内容应包括对病情演 变及检查结果的分析，明确诊疗措施， 评价诊疗效果
• 审核下级医师书写的病历
8
三级查房评价
• 主（副）主任医师首次查房记录在患者入院 后72小时内完成
• 副主任以上医师查房应有对病情的进一步分 析及对诊疗的意见
• 解决科内诊断不清，治疗不顺利或急危重、 疑难病者的诊疗，在诊治疾病及抢救中起到 把关作用。
• 对有教学意义的病例进行必要的示教。 • 介பைடு நூலகம்当前国内外本专业发展的新动态。
9
三级查房——提示 • 无上级医师查房记录或上级
医师首次查房未在患者入院 后48小时内完成
明死亡的确切原因。 • 抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。
15
抢救记录——提示 • 无抢救记录或抢救记录与
医嘱未在抢救结束后6小时 内完成
单项扣分
16
交接班及转科记录评价
• 交、接班记录，转科记录、阶段小 结应在规定时间内完成 。
• 接班记录不可照抄交班记录；转入 记录不可照抄转出记录。
17
会诊记录评价
持续时间）。 • 操作步骤详细具体，层次清楚。 • 操作后患者生命体征情况及注意事项。 • 操作物送检情况。
• 妇科（不包括产科） • 专科医院——重点科室
3
检查范围（出院病历）
• 2011年3月14日以后至2011年5月31日期 间住院并出院的病历10份；住院时间不 少于10天（内科、外科病历各5份，其中 ICU相关病历4份）
• 手术科室病历要求全麻术后病历（包括 死亡病历2份，内科系统及外科系统各一 份）
• 新开展的手术应有术前讨论。 • 探查术要有术前讨论。 • 应结合病人的具体情况进行个体化分析。 • 要有主持人小结意见。
12
病例讨论评价 ——死亡病历讨论
• 每例死亡病例必须进行死亡病例讨论。 • 病人住院至病情恶化前后给予的治疗及
治疗后的病情变化。 • 对于死亡原因及抢救措施的分析。 • 国内外对本病在诊治上的先进成果和方
4
检查范围（运行病历）
• 5份：内科病历2份，外科病历3份 • 住院时间不少于7天 • 手术科室病历要求全麻术后病历。
5
检查内容
• 核心制度落实（四项内容） • 医疗安全目标（三项内容） • 诊疗技术及合理用药（两项内容） • 临床基础与规范（六项内容）
6
核心制度落实
• 三级查房 • 病例讨论 • 抢救记录 • 会诊及交接班
25
围手术期记录评价
• 手术记录应由术者或一助（术者签名） 在术后24小时内完成，应详细具体记录 手术全过程 。
• 麻醉记录由麻醉师术后即刻完成，内容 详细具体并签名 。
• 手术植入物条码要粘贴病历中
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围手术期记录评价
• 术后病程记录由参加手术者在术后 即刻完成；术后连续三天每天至少 一次病程记录；术后3天内应有术 者查看患者记录