下肢神经卡压治疗剖析

写在课前的话神经卡压综合征属骨—纤维管、室压迫综合征之一，为周围神经行经某部骨纤维管，少数为纤维缘受到压迫和慢性损伤引起炎性反应，产生神经功能异常。

因为影响到的神经不同，临床表现也有差异。

为提高本病的诊断和治疗水平,本课件介绍了下肢各部位的神经卡压性疾病的概念、解剖、病因、临床表现、诊断等内容，以及治疗。

旨在促进神经卡压性疾病在临床工作中得到更加合理而有效的诊治。

一、概述神经卡压综合征属骨—纤维管、室压迫综合征之一。

为周围神经行经某部骨纤维管，少数为纤维缘受到压迫和慢性损伤引起炎性反应，产生神经功能异常。

从病因上讲，病变多位于一些特定解剖部位。

骨—纤维管，或无弹性的肌肉纤维缘、腱弓等神经通道关键卡压点，该处受压神经难以回避、缓冲。

其病因可归纳成三大类：①管内压迫：腱鞘囊肿、神经纤维瘤、神经慢性损伤性炎症。

②管外压迫：骨疣、骨与关节损伤、韧带损伤等。

③全身疾患：类风湿性关节炎、黏液水肿、肥胖病、糖尿病、甲状腺机能亢进、妊娠等可合并神经卡压征。

关于神经卡压综合征说法不正确的是（）。

A. 纤维缘受到压迫不会引起B. 属骨—纤维管、室压迫综合征之一C. 由于炎性反应引起D. 受损神经为周围神经A. 纤维缘受到压迫不会引起B. 属骨—纤维管、室压迫综合征之一C. 由于炎性反应引起D. 受损神经为周围神经神经卡压综合征的临床表现是什么？梨状肌综合征的诊断依据是什么？臀上皮神经卡压综合征的临床特点是什么？股外侧皮神经卡压综合征的临床表现是什么？腓浅神经卡压征的临床表现是什么？腓深神经卡压症的临床表现是什么？隐神经髌下支卡压症的鉴别诊断是什么？踝管综合征的病因有哪些？A. 多见于成年女性B. 穿高跟鞋可加重疼痛C. 第3趾蹼疼痛并放射到趾部D. 又称Morton神经瘤，是一种神经瘤趾底总神经卡压综合征的临床表现是什么？本节课首先介绍了神经卡压综合征的病因、病理改变、临床表现；然后分别重点介绍了梨状肌综合征、臀上皮神经卡压综合征、股外侧皮神经卡压综合征、腓总神经卡压综合征、隐神经髌下支卡压症、腓深神经卡压症、腓浅神经卡压综合征、踝管综合征、趾底总神经卡压综合征等的定义、解剖基础、临床表现、诊断、鉴别诊断等内容；最后简要介绍了治疗。

以促进上述各种类型在临床上得到确切无误诊断。

该课件为推动临床上规范诊断和治疗下肢神经卡压性疾病起到积极作用。

病理改变：神经卡压病变的致伤因素为神经缺血和机械性损害。

急性短期的压迫可使神经缺血，受压轴索轴浆流受阻，缺氧、水肿。

压迫严重持久可使神经纤维发生脱髓鞘变化，甚至远端轴索崩解，髓鞘发生 Waller 变性。

肢体活动时，处于狭窄通道内神经纤维在机械刺激下发生慢性损伤性炎症，并加重水肿 — 缺血的恶性循环，但一般病理变化都在Seddon 机能性麻痹阶段 Sunderland ５级分类的第 1、2级。

大部分为可逆性损害。

临床表现:（ 1 ）疼痛和感觉异常。

可按神经支配皮区发生感觉缺失或异常。

疼痛夜间加重，又称休息痛，可向近侧远侧同时放射，此时需与双重卡压鉴别。

（ 2 ）肌肉萎缩、无力、运动不协调。

（ 3 ）交感神经受累征，表现为温度、颜色、发汗及营养障碍。

（ 4 ）卡压点的局限性压痛、放射痛。

卡压点远近侧均有压痛称 Vallex 现象。

（ 5 ）Tinel 征，为卡压点的轻叩痛并有发麻感。

神经根病 EMG 可显示纤维震颤和去神经电势，一般无传导速度减慢。

周围神经受累可有传导速度减慢和远端潜伏期减慢。

X 线平片仅能发现骨增生和陈旧损伤征象。

下肢各部位神经卡压综合征有：梨状肌综合征、臀上皮神经卡压综合征、股外侧皮神经卡压综合征、腓总神经卡压综合征、隐神经髌下支卡压症、腓深神经卡压症、腓浅神经卡压综合征、踝管综合征、趾底总神经卡压综合征等。

神经卡压综合征的临床表现是什么？二、梨状肌综合征梨状肌综合征由梨状肌损伤引起得，以骶髂关节区疼痛、坐骨切迹和梨状肌疼痛较重，放射到大腿后外侧，引起行走困难、跛行为主要表现的综合征。

病因：梨状肌是臀部的深部肌肉,从骶椎前面开始，穿出坐骨大孔，将其分成梨状肌上孔与下孔，止于股骨大转子。

梨状肌主要是协同其它肌肉完成较大的外旋动作。

坐骨神经走行恰好经梨状肌下孔穿出骨盆到臀部。

解析：梨状肌及坐骨神经解剖示意图。

可见梨状肌和坐骨神经的解剖关系非常密切，若梨状肌受损伤或梨状肌与坐骨神经解剖发生变异就可能使坐骨神经受到挤压而发生各种症状。

梨状肌是导致梨状肌综合征的主要原因，大部分患者都有外伤史，如闪、扭、跨越、站立、肩扛重物下蹲、负重行走及受凉等。

某些动作如下肢外展、外旋或蹲位变直位时使梨状肌拉长、牵拉而损伤梨状肌。

梨状肌损伤后，局部充血水肿或痉挛，反复损伤导致梨状肌肥厚，可直接压迫坐骨神经而出现梨状肌综合征。

其次，梨状肌与坐骨神经的解剖关系发生变异，也可导致坐骨神经受压迫或刺激而产生。

此外，由于部分妇科疾患如盆腔卵巢或附件炎症以及骶髂关节发生炎症时也有可能波及梨状肌，影响通过梨状肌下孔的坐骨神经而发生相应的症状。

因此对于此病的女性患者还需了解有无妇科炎症疾患。

临床表现：疼痛是梨状肌综合征的主要表现。

疼痛以臀部为主，并可向下肢放射，严重时不能行走或行走一段距离后疼痛剧烈，需休息片刻后才能继续行走。

患者可感觉疼痛位置较深，放散时主要向同侧下肢的后面或后外侧，有的还会伴有小腿外侧麻木、会阴部不适等。

疼痛严重的可诉说臀部呈现“刀割样”或“灼烧样”的疼痛，双腿屈曲困难，双膝跪卧，夜间睡眠困难。

大小便、咳嗽 、打喷嚏等因为能增加腹压而使患侧肢体的窜痛感加重。

诊断依据：（ 1 ）梨状肌综合征主要的临床表现。

（ 2 ）体征：患侧臀部压痛明显，尤以梨状肌部位为甚，可伴萎缩，触诊可触及弥漫性钝厚、成条索状或梨状肌束、局部变硬等。

直腿抬高在 60°以前出现疼痛为试验阳性。

因为直腿抬高到 60°以后，梨状肌不再被继续拉长，疼痛反而减轻。

另外，还要做梨状肌紧张试验。

通常梨状肌综合征时梨状肌紧张试验也为阳性。

梨状肌综合征的诊断依据是什么？三、臀上皮神经卡压综合征臀上皮神经卡压综合征是由于臀上皮神经在穿过髂嵴部位受到卡压，所产生的腰臀部弥散性疼痛、感觉异常，向臀部及大腿后外侧放射为特征的一种疾病。

解剖基础：臀上皮神经卡压综合征与臀上皮神经的解剖学密不可分的。

臀上皮神经是单纯感觉神经，由 T11～L4 神经后支的外侧支组成，主要以 T12～L3 为主。

在靠近髂嵴上方,距腰骶正中线外侧约 6～8cm 处,穿出背肌分布于臀部皮肤,称为臀上皮神经。

在 L3～L4 棘突平面臀上皮神经出骶棘肌后外缘,与原来的走行方向成 110°左右的角度在骶棘肌筋膜鞘内向下行至髂嵴,在髂嵴缘与原来走行角度成 95°,与水平面和额状面分别成 5°～15°的角度向外下后方穿出骶棘肌腱和背阔肌腱之间、腰背筋膜后层 ，在臀部浅筋膜分支后穿过浅筋膜至皮肤。

臀上皮神经的解剖行径中存在多个锐性转折，穿过筋膜裂隙及纤维骨性管道、邻近脂肪多等解剖特点。

新鲜尸体解剖证实,臀上皮神经在入臀时纤维管道长 210～315mm , 此处神经干较为固定 , 受卡压的几率最高，易引起神经的卡压而疼痛。

解析：臀上皮神经的解剖示意图。

临床特点:（ 1 ）下腰及臀部疼痛，可以向下肢放射，多不超过膝关节，有时放射至小腿，但疼痛较弥散，与根性定位体征不符。

（ 2 ）弯腰、行走及坐起时症状加重。

（ 3 ）髂腰三角或髂嵴后可以触及痛点，可诱发出原症状，多数经按摩或封闭、局部松解后症状完全消失。

臀上皮神经卡压综合征的临床特点是什么？四、股外侧皮神经卡压综合征股外侧皮神经卡压综合征是股外侧皮神经通过髂前上棘处，在髂前上棘与腹股沟韧带外端的两层之间形成的骨—纤维管内受到卡压引起的疾病。

临床表现及诊断：（ 1 ）多见于中年男性，常为慢性或亚急性发病。

（ 2 ）表现为股前外侧麻木有针刺或灼样疼痛，异样感过敏，严重时接触裤子会因麻木不能忍受。

（ 3 ）疼痛严重者不能行走，不敢屈伸患髋。

卧床休息症状可缓解，多为单侧发病。

（ 4 ）查体时在异常感觉区内，触、痛、温觉均可减弱，深压感觉仍存在。

上楼梯及髋关节后伸动作症状加重。

（ 5 ）患肢股四头肌力及膝腱反射均正常。

髂前上棘内侧 1 ～ 2cm 股外侧皮神经走行处 Tinel 征阳性，并向大腿前外侧放射。

股外侧皮神经卡压综合征的临床表现是什么？五、腓总神经卡压综合征腓总神经卡压综合征是由于腓总神经在腓骨颈的骨—筋膜管内被卡压而引起的疾病。

解剖基础:腓总神经在膝后方自坐骨神经发出后,沿着股二头肌肌腱深侧面向外下行，绕腓骨颈至其前方分成了腓浅、腓深神经。

腓浅神经支配小腿外侧及足背部皮肤感觉；腓深神经支配小腿外侧肌肉。

腓总神经于腓骨颈处位置最表浅，其深面有腓骨做衬垫，因此该处最容易受压迫。

解析：腓管及腓总神经走行示意图 。

诱因：（ 1 ）一些不良的姿势：如长时间“翘二郎腿”、极度屈膝位“盘腿”时间过长、长时间侧卧于硬板床都可以造成腓总神经损伤；（ 2 ）医源性因素：如长时间佩戴夹板、佩戴过紧的护膝；外伤后包扎绷带或石膏管型固定过紧，也可压迫腓总神经；（ 3 ）以上因素多为暂时性，改变不良习惯后，是可以预防的。

还有一些内在因素：如局部包块（腓骨头的肿瘤、腱鞘囊肿、软组织肿物）、腓骨颈骨折均可造成压迫，致腓总神经麻痹。

临床表现及诊断:表现为腓总神经麻痹的症状，如足下垂，不能 伸趾，小腿外侧、足背部皮肤感觉减弱，有的症状为一过性，有的症状则呈进行性加重。

诊断依据病史及典型的体征、Tinnel 氏征阳性来确定。

解析：腓总神经神经卡压综合征的患者术中探查腓总神经的图片。

术中探查可见受卡压的神经变扁、颜色灰暗，表面充血水肿，外膜增厚，触之有颗粒感。

六、腓浅神经卡压综合征腓浅神经卡压综合征较少见。

解剖基础及病因：腓浅神经主干穿出深筋膜的位置主要在外踝上方、小腿中 1／3 下区和下 1／3 上区。

腓浅神经的卡压部位主要在穿出深筋膜处，该处神经为致密的结缔组织包裹，骨筋膜室高压或外伤后局部深筋膜挛缩，纤维结缔组织增生，导致通道狭窄是其主要原因。

姜成瑛（ 1998年）认为腓骨下端锐利的骨前嵴的存在及其与小腿深筋膜或伸肌上支持带对腓浅神经的卡压，是本病的解剖学基础，手术亦证实了这一点。

临床表现：小腿、足背及踝前区疼痛是本综合征的主要特征。

疼痛与站立有关，停止站立抬高患肢疼痛可减轻或缓解，故又可称之为“站立性”疼痛。

患者可有怕走远路等主诉。

诊断依据：（ 1 ）遇有与站立有关，其它疾病不能解释的小腿痛，应考虑本综合征。

（ 2 ）“站立性”小腿、足背及踝前区疼痛；（ 3 ）小腿下段外侧有固定压痛点， Tinel 征(+)，足背、踝前皮肤感觉减退。

EMG 提示腓浅神经感觉传导速度明显减慢。