入院护理记录
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/ Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/ 分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
住院病案首次护理记录单
住院病案首次护理记录单病案号：XXXXXX 患者姓名：XXX 性别：X 年龄：XX 入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉XX，XX，XX。
体格检查：1. 一般情况：患者意识清楚，表情痛苦，面色苍白，呼吸急促，步态不稳。
2. 皮肤：皮肤湿冷，有出汗，无皮疹、瘀斑及瘢痕。
3. 呼吸系统：呼吸音粗糙，双肺可闻及罗音，无明显杂音。
4. 心血管系统：心率快速，心律不齐，血压偏低。
5. 消化系统：腹部无压痛，腹软，未见明显肿块。
6. 泌尿系统：排尿困难，尿量减少。
7. 神经系统：瞳孔等大等圆，对光反射正常，肌力正常。
护理措施：1. 定期观察患者生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等，记录并及时报告异常情况。
2. 监测患者各项实验室检查结果，如血常规、尿常规、电解质等，进行必要的调整和干预。
3. 给予患者合理的饮食，根据患者的口服能力和病情给予适当的营养支持。
4. 维持患者的水电解质平衡，定时监测尿量，避免脱水。
5. 给予患者口服和静脉药物治疗，如止痛药、抗生素等，注意药物剂量和时间。
6. 协助患者进行康复训练，如肌肉按摩、被动运动等，帮助患者恢复功能。
7. 给予患者心理支持，关心患者的情绪变化，积极与患者沟通交流，减轻其内心的焦虑和恐惧。
8. 保持患者的环境整洁和安静，避免交叉感染的发生。
9. 定期更换患者的体位，预防压疮的发生。
10. 管理患者的疼痛，及时给予镇痛药物，采用物理疗法缓解疼痛。
护理效果：经过护理措施的实施，患者的体温、血压、心率等生命体征逐渐恢复正常。
患者的疼痛得到缓解，呼吸困难减轻，排尿困难改善。
患者情绪稳定，与护理人员建立了良好的沟通关系。
总结：通过对患者的综合护理，患者的病情得到有效控制和改善。
护理人员将继续密切观察患者的病情变化，及时调整护理措施，以确保患者的康复进程顺利进行。
2024年日常护理记录日常护理记录表大全
篇一：患者基本信息患者姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX住院号：XXX入院日期：XXX科别：XXX病区：XXX床号：XXX主治医师：XXX日常生活能力评估：患者有自主活动能力，能够自己进食、穿衣、如厕，行走需辅助。
无自理能力受限的情况，需全天候监护。
日常护理记录：日期：XXXX年X月X日时间：早晨1.患者已清醒，表情可观察，语言交流无困难，卧位舒适。
2.协助患者完成口腔清洁，使用温盐水进行漱口。
观察口腔黏膜是否有异常情况。
3. 帮助患者完成小便，记下尿量600ml，观察尿液颜色、气味是否正常。
4.辅助患者进行洗漱，保持皮肤清洁，擦拭褥疮防护品。
观察皮肤是否有红肿、糜烂等异常情况。
5.检测患者体温，记录38℃，及时记录并通知医生。
6.记录患者的呼吸频率为20次/分钟，观察呼吸是否规律。
7.检查患者脉搏，心率为80次/分钟，观察是否有心率异常。
8.辅助患者进食，饭后保持患者坐卧不过量活动，避免恶心、呕吐等情况。
9.观察患者的排便情况，辅助患者完成大便，记录大便次数为1次，观察大便是否正常。
10.助患者更换干净衣物，保持干燥清洁。
11.记录患者的水、食物摄入情况，及时记录并向医生汇报。
备注：患者情绪稳定，与患者家属沟通良好，了解到患者最近两天胃口较差，食欲不振，可根据医嘱酌情调整饮食。
篇二：患者基本信息患者姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX住院号：XXX入院日期：XXX科别：XXX病区：XXX床号：XXX主治医师：XXX日常生活能力评估：患者行动不便，需卧床休息，患者有翻身、进食能力，需全天候监护。
日常护理记录：日期：XXXX年X月X日时间：下午1.患者翻身，注意协助患者保持好体位，避免出现压疮。
2.给予患者口服药物治疗，记录药物名称、剂量及给药时间。
3.辅助患者平衡膳食，餐后观察是否有恶心、呕吐等异常情况。
4. 检查患者血压，记录为120/80mmHg，观察血压是否稳定。
5. 协助患者完成小便，观察尿量400ml，观察尿液是否有异常情况。
一般患者护理记录单内容
一般患者护理记录单内容患者信息：患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX 月XX日床号：XXX主诉：患者主诉XXXXX。
现病史：患者XXXXX。
既往史：患者XXXXX。
体格检查：一、一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，呼吸平稳。
二、生命体征：血压为XXX/XXX mmHg，心率为XX次/分钟，体温为XX℃，呼吸为XX次/分钟，血氧饱和度为XX%。
三、皮肤黏膜：皮肤干燥，无明显异常。
黏膜湿润，无出血点。
四、头颈部：头颅无畸形，颈部无淋巴结肿大。
五、胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
六、心脏：心率规整，无明显杂音。
七、腹部：腹壁平坦，无压痛，无包块，肠鸣音正常。
八、四肢：无肿胀、畸形，肢体活动自如。
辅助检查：一、血常规：白细胞计数为XXXXX，红细胞计数为XXXXX，血红蛋白浓度为XXXXX，血小板计数为XXXXX。
二、尿常规：尿液透明，无蛋白、糖、尿胆原、胆红素、酮体、亚硝酸盐、潜血，PH值为X，比重为X。
三、血生化：血糖浓度为XXXXX，肝功能指标、肾功能指标、电解质指标、血脂指标均在正常范围内。
四、心电图：窦性心律，未见明显异常波形。
五、X光检查：XXXXX。
诊断：一、主要诊断：XXXXX。
二、并发症：XXXXX。
三、其他诊断：XXXXX。
治疗及护理措施：一、给予XXX药物治疗，剂量为XXXXX。
二、监测患者生命体征，每X小时测量一次血压、心率、体温，并记录。
三、定时更换患者体位，避免长时间固定姿势，防止压疮的发生。
四、鼓励患者多饮水，保持水分平衡。
五、定时观察患者的病情变化，及时记录并报告医生。
护理效果及患者反应：一、患者生命体征稳定，无不适感。
二、患者精神状态良好，与护理人员交流积极。
其他注意事项：一、患者家属需做好心理疏导工作，加强对患者的关心和照顾。
二、护理人员需定期与医生沟通，及时了解患者的病情变化和治疗计划调整。
总结：本次护理记录单详细记录了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及护理措施、护理效果及患者反应等内容。
首次护理记录范文
首次护理记录范文首次护理记录。
患者姓名，张三性别，男年龄，60岁住院号，123456789。
入院日期，2022年1月1日护理日期，2022年1月1日。
主诉，患者因胸痛、气促入院，查体发现心率不齐。
一、一般情况：患者面色苍白，自主呼吸，气促，心率不齐，血压130/80mmHg，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分。
二、意识状态：患者神志清楚，表情疼痛，语言清晰，对答切题。
三、皮肤情况：患者皮肤干燥，弹性差，有轻度水肿。
四、心血管系统：心率不齐，听诊心音有杂音，心率80次/分，血压130/80mmHg。
五、呼吸系统：患者有气促感，呼吸20次/分，双肺可闻及干啰音。
六、消化系统：患者无恶心、呕吐，腹软，无压痛。
七、泌尿系统：患者排尿正常，无尿频、尿急、尿痛。
八、护理措施：1. 观察患者生命体征，密切监测血压、心率、呼吸情况，并记录。
2. 给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。
3. 保持患者情绪稳定，减轻焦虑。
4. 定期测量患者体温，观察皮肤情况，防止皮肤损害。
5. 给予抗心律失常药物治疗，定期测量心电图。
6. 提供营养丰富的饮食，保证患者的营养需求。
临床路径：1. 继续密切观察患者生命体征，定期监测心电图，血常规等检查。
2. 加强护理宣教，指导患者及家属合理饮食，避免情绪波动。
3. 加强患者的心理护理，减轻焦虑，保持良好的心态。
4. 配合医生进行治疗，积极配合药物治疗。
5. 定期复查，评估疗效，及时调整护理措施。
护理记录人，李护士日期，2022年1月1日。
以上为患者首次护理记录，如有变化将及时更新。
护理记录模板【范本模板】
新入：1。
病员主因“反复咳嗽，咯痰伴气促3年加重10+天”入院，步入病房，神志清楚，精神差，轻度紫绀，桶状胸,颜面及双下肢水肿，医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂饮食，每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,鼻导管吸氧2升每分钟。
0.9%生理盐水20毫升加多索茶碱0。
2克加地塞米松5毫克以7毫升每小时静脉泵入，予速尿20毫克静脉推注,予硝苯地平10毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳,祛痰，平喘，改善微循环，营养心肌，维持水电解质平衡,对症、支持等治疗.入院MEWS评分：1分，压疮筛查评分为：23分，无压疮风险;Barthel评分为：100分，建议三级护理；工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者;疼痛评分:0分；跌倒风险筛查评分为：6分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1。
床头悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教,加强陪护；2。
加床栏保护；3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护；4。
向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项；5。
环境安全；6。
将用物放于患者方便取用的位置;7.指导患者使用呼叫器；8.必要时提供尿壶和便器；9协助患者上下床及协助行走;10必要时使用保护具.已行入院介绍及健康教育。
2．病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10+天”入院，轮椅送入病房，神志清楚，精神差，慢性痛苦面容，口唇轻度紫绀。
医嘱予内科一级护理，通知病重,24小时留陪，低盐低脂软食,吸氧2升每分钟，每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。
入院时速尿20毫克静脉推注。
入院MEWS 评分：1分，疼痛评估: 分；工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者，协助绝大部分生活护理，加强护理看护及基础护理；压疮评分为17分，为压疮低危患者；Barthel为：50分，建议一级护理;跌倒风险筛查评分为:8分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施:1。
入院护理记录单书写范文
入院护理记录单书写范文入院护理记录单是医疗机构在患者入院后，由护士填写的一种重要文书，用于记录患者的入院情况、护理措施和观察结果等信息。
以下是一个入院护理记录单的书写范文，供参考：入院护理记录单。
患者姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁。
住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉，患者自述近期出现胸闷、气短症状。
入院情况：患者由120急救车送至我院急诊科，入院时神志清楚，自主呼吸，血压XXX/XXX mmHg，心率XX次/分，体温XX℃。
入院前患者有XX年高血压病史，无其他明显疾病。
体格检查：一般情况，患者面色苍白，呼吸平稳，无明显疼痛。
心肺听诊，心率正常，心音有力，无杂音。
肺部呼吸音清晰，无干湿啰音。
腹部触诊，腹软，无压痛，肝、脾未触及。
四肢活动自如，无水肿。
护理措施：1. 定期测量患者的体温、血压、心率，并记录在护理单上。
2. 监测患者的呼吸情况，观察是否有气短、呼吸困难等症状。
3. 给予患者低盐、低脂、低胆固醇的饮食，控制体重。
4. 患者需卧床休息，避免剧烈活动。
5. 提供心理支持，与患者进行交流，缓解其紧张情绪。
观察结果：1. 患者体温正常，血压稳定在正常范围，心率正常。
2. 患者无明显呼吸困难，气短症状有所缓解。
3. 患者情绪较为稳定，与护士进行交流积极。
其他注意事项：1. 患者需继续接受相关检查，如心电图、血常规等，以明确诊断。
2. 患者需按时服用医生开具的药物，并注意药物的剂量和时间。
3. 饮食方面需遵守医生和营养师的建议，避免食用高盐、高脂肪食物。
以上为入院护理记录单的范文，希望能对您有所帮助。
请注意，实际书写时应根据患者的具体情况进行详细记录，并遵循医疗机构的规范和要求。
养老院护理记录新入院老人第二天
养老院护理记录新入院老人第二天【标题】养老院护理记录：新入院老人第二天【导语】在养老院工作的护理人员对新入院老人的状况进行了详细观察和记录，以便提供更好的关怀和指导。
以下是对新入院老人第二天的护理记录。
【晨间护理】早上7点，护理人员开始进行晨间护理。
入院老人王先生起床后按时进行个人卫生清洁，并协助完成洗漱、穿衣等日常活动。
王先生在此过程中表现出积极配合的态度，表达了他对于养老院的适应能力。
护理人员特别关注了王先生的体温、血压和呼吸情况，确保身体健康的监测。
【饮食护理】早餐时间，护理人员提供了一份多样化、营养丰富的早餐给王先生。
王先生在营养师的指导下选择了适合他的食物，并能自行搭配进食。
饭后，护理人员倾听了王先生的饮食感受和意见，以保证他的饮食习惯得到尊重，并调整食谱以适应他的需求。
【医疗护理】上午，医生对王先生进行了身体检查，包括听诊、视力、听力等项目。
医生指出王先生的身体状况良好，无明显异常。
护理人员根据医生的建议，为王先生按时服药和进行常规保健，如散步、按摩等。
【活动护理】王先生是个待人友善、喜欢社交的人，所以在社交活动中积极参与。
早上，他参加了养老院组织的舞蹈活动，与其他老人互动，展示了他的热情和活力。
下午，他参加了棋牌社团，与其他老人一起下棋，享受了休闲娱乐的时光。
【心理护理】护理人员与王先生进行了一对一的心理交流。
了解到他对新环境有些不适应，护理人员耐心倾听并提供了支持和鼓励。
护理人员还建议他与其他老人多交流，以获得更多的理解和关爱。
王先生表示愿意尝试，并表达了对养老院的向往。
【晚间护理】晚上，护理人员协助王先生完成晚间个人清洁，如洗脸、刷牙等。
同时，调整他的起居环境，保证他的舒适与安全。
护理人员仔细观察了王先生的睡眠状况，确保他的睡眠质量，并及时记录任何异常情况，以便医生进行进一步评估。
【总结】新入院老人王先生在养老院的第二天，经过护理人员的全方位关怀与照料，逐渐适应了新的环境。
他的生活得到了良好的组织和规划，身体状况良好，参与了各种有益的活动，并且得到了心理上的支持。
护理记录单书写范例
2020/3/27护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例 2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖L，℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg 二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温℃，由护士XX 与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例 2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
一级护理记录单范文
一级护理记录单范文护理记录单。
姓名，XXX 性别，女年龄，65岁床号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉，患者因腹痛、恶心、呕吐、腹泻X天入院。
入院情况，患者入院时神志清楚，面色苍白，精神状态欠佳，自述腹痛不适，伴有恶心、呕吐、腹泻X天，食欲减退。
查体，T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，心肺听诊无异常，腹部轻度压痛，肠鸣音亢进，未见明显腹胀。
诊断，1.急性胃肠炎；2.高血压病。
治疗措施，1.卧床休息，禁食，静脉输液；2.抗感染治疗；3.调整饮食，避免生冷刺激食物；4.监测血压，适当控制。
护理观察及护理措施：1.一般情况，每班测体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者的精神状态、饮食、排尿、排便情况，及时记录并上报医生。
2.饮食护理，根据医嘱，禁食，静脉输液，观察患者的口渴情况，及时给予口腔护理，保持口腔清洁，帮助患者漱口。
3.卫生护理，每日晨起、睡前及大便后给患者清洗面部，保持皮肤清洁、干燥，防止皮肤感染，定时翻身，预防压疮的发生。
4.心理护理，与患者进行沟通，了解患者的情绪变化，帮助患者调整情绪，增强治疗信心，鼓励患者配合治疗。
5.安全护理，保持病房环境整洁、安静，防止患者摔倒，定时检查病房内用品，避免患者受到意外伤害。
6.观察护理，观察患者的精神状态、饮食、排尿、排便情况，及时发现并记录异常情况，并及时上报医生。
7.其他，根据医嘱，定时给予患者口服药物，监测血压、心率、血糖等指标，及时记录并上报医生。
出院指导，1.遵医嘱继续用药，定期复查；2.注意休息，避免劳累；3.饮食宜清淡，避免食用生冷刺激食物；4.保持心情舒畅，避免情绪波动；5.避免受凉，注意保暖。
护士签名，日期，XXXX年XX月XX日。
以上是对患者的一次护理记录，护理人员要严格按照医嘱和护理计划进行护理，及时观察患者的病情变化，及时上报医生，确保患者能够得到及时、有效的护理和治疗。
同时，对患者进行出院指导，帮助患者做好出院后的康复工作，预防疾病的复发和并发症的发生。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单入院护理评估记录单是指在患者住院之初，由护士完成的一份针对患者的全面评估记录单。
这份记录单是护士在患者入院时或12小时内对患者进行全面评估的结果，包括患者的个人信息、主诉、病史、家族史、体格检查、生理测量、心理评估等内容。
以下是一份入院护理评估记录单的示例。
患者基本信息：主诉：患者在家中出现呼吸困难和胸痛，持续2小时，就诊于本院急诊科。
病史：患者有高血压病史10年，未曾规律服药；否认其他病史。
家族史：无遗传性疾病，家族中无其他人患有相似疾病。
体格检查：一般状况：患者表情痛苦，清醒，自主呼吸，无明显呼吸困难。
神经系统：患者神志清楚，生活自理能力正常。
皮肤：皮肤皮温适中，无苍白、潮红、发绀、黄疸等异常。
呼吸系统：胸廓状况正常，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心血管系统：心率90次/分，心律齐，未闻及心杂音，血压140/90 mmHg。
消化系统：腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常。
泌尿生殖系统：尿频，尿量正常，无尿痛、尿急等症状。
生理测量：体温：36.8℃ 脉搏：90次/分呼吸：20次/分血压：140/90 mmHg心电图：正常窦性心律，QTc间期正常，无ST段改变。
实验室检查：血常规：白细胞计数7×10^9/L，红细胞计数5×10^12/L，血红蛋白140g/L，血小板计数250×10^9/L。
肝肾功能：血清肌酐80μmol/L，尿素氮3.8mmol/L，谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶38U/L。
心理评估：患者情绪较为紧张，焦虑情绪明显，可能与其心绞痛发作有关。
需要通过心理干预缓解患者的焦虑情绪。
诊断：1.高血压病史，未曾规律服药。
2.心绞痛发作。
护理计划：1.监测患者心率、呼吸、血压等生命体征，对异常情况及时报告医生。
2.管理患者疼痛，根据患者疼痛程度给予合适的镇痛药物。
3.缓解患者焦虑情绪，通过心理支持和舒适的环境帮助患者放松。
以上是对入院护理评估记录单的一份示例，这份记录单是护士在患者入院时完成的，全面评估了患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、生理测量、心理评估等内容。
护理记录模板大全
护理记录模板大全一、转入护理记录1、样例1:1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组。
500ml60gtt/ min ，余200 ml ，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次／分呼吸23次／分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2:1-11 14:00病人于14:00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留路尿管、留路胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/ L ,T37.7℃p92次／分R20次／分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗)，将转入的科室名称。
1、样例19-20 14:10T36℃,P86次／分，R20次／分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力 V 级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次／分，律不齐，房颤。
自诉："心慌、胸闷。
"长嘱输液已结束，于3L/ min 吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例21-11 13:30T36℃,P86次／分，R20次／分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留路尿管通畅，留路胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报： RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输" o "型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士 XX 与 XX 核对无误后于三时二十分输入，15滴／分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴／分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
入院首次护理记录单范文
入院首次护理记录单范文患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁住院号：XXXXXX入院时间：XXX年XX月XX日入院科室：XX科室床号：X号主治医生：XX医生主要诊断：XXXXX一、入院前情况：患者因X月X日出现XX症状，于X月X日来我院就诊。
经详细询问和检查，确诊为XXXXXXXX。
患者入院前病情较轻，无过敏史，无手术史，无重大疾病史，无特殊饮食需求。
精神状态良好，食欲正常，排尿排便正常。
二、入院后护理观察及处理：1. 体温：患者入院测得体温XX℃，xxx部位皮肤温度XX℃，生命体征平稳，未见明显异常。
2. 血压：患者入院测得血压XX/XXmmHg，心率XX次/分，未见明显异常。
随时监测血压，如有异常及时报告医生。
3.呼吸：患者呼吸平稳有力，呼吸频率XX次/分，无异常呼吸音及呼吸困难。
4.心率：患者心率规则，未见异常心音及心律失常。
5.头颈部：患者头颈部皮肤完整无损伤，头颅无肿胀变形，无头痛头晕症状，无明显意识障碍。
6.胸部：患者胸廓对称，胸壁无压痛，无胸痛胸闷，呼吸音清晰，未见明显异常。
7.腹部：患者腹平软无压痛、反跳痛、肝颈静脉征阳性等。
饮食控制、观察排便情况、注意腹部包扎情况。
8.四肢状况：患者四肢皮肤无皮肤病变、瘀斑等，四肢温暖，无水肿，肢体活动自如，未见异常。
9.尿量：患者入院后自行排尿，尿量正常，尿液无异常颜色及恶臭。
10.患者情绪稳定，对治疗态度积极，遵医嘱，无不适症状。
三、护理措施及意见：1.皮肤护理：注意定时翻身、清洁护理，避免压疮，保持皮肤清洁干燥。
2.安全护理：患者起床活动注意助摆好，防止跌倒，使用床栏，避免走动。
3.饮食护理：按医嘱配餐，注意面食多食用清淡易消化的食物，避免辛辣刺激性食物。
4.睡眠护理：确保环境安静，保证患者睡眠质量，定时记录患者的睡眠情况。
5.情绪护理：与患者交谈，给予心理安慰，关注患者的情绪变化。
6.导管护理：注意观察导管位置，保持导管通畅，经常更换导管固定带，避免感染。
医院病人护理记录
医院病人护理记录日期：XXXX年XX月XX日病人姓名：XXX性别：XX年龄：XX诊断：XXXXX入院情况：患者于XX月XX日下午XX时入院，伴有XXXX症状。
入院时患者自主呼吸无困难，血压XXX/XXX mmHg，心率XX次/分，体温XX°C。
伴有XXX 疼痛XXX部位。
观察记录：1.生命体征观察：- 血压：XX/XX mmHg，在正常范围内。
-心率：XX次/分，呈正常节律。
-呼吸率：XX次/分，呼吸平稳。
-体温：XX°C，无发热表现。
-意识状态：清醒，反应灵敏。
2.疼痛评估：使用XXX量表，疼痛程度XX分，表现为XXX疼痛特点。
给予XXX镇痛措施，如XXX。
疼痛反应明显减轻，疼痛程度下降至XX分。
3.饮食与水分摄入：患者进食情况良好，口服饮食正常，摄入高蛋白、低脂、低盐饮食。
每天饮水量约为XXXX毫升。
4.排尿排便情况：患者排尿正常，每日频次约X次，无尿频、尿急、尿痛等症状。
排便每天1次，大便质量正常。
护理措施：1.定期更换体位：每2小时进行一次体位改变，以减少压疮的发生风险。
2.心理护理：开展心理支持与疏导，与患者交谈减轻焦虑情绪。
3.皮肤护理：每日检查患者皮肤状态，保持皮肤清洁与干燥，并定期进行按摩以促进血液循环。
4.定期测量体温及血压，遵医嘱给予相关药物治疗。
5.定期评估疼痛程度，给予适量镇痛措施。
医嘱与用药：1. 配置XX药物Xmg/次，每4小时一次，连续使用3天。
2.维生素C，每日口服X片，维持3天。
3. 控制疼痛，按需给予XXX镇痛剂，每次Xmg，每4小时一次。
备注：患者近期生活状况良好，家属配合护理工作良好，与医护人员关系融洽。
注意观察患者生命体征的变化，及时记录并报告医生。
护士将继续按照医嘱执行相关护理措施，确保患者的健康与安全。
签名：XXX（护士签名）。
护理记录单模板
护理记录单模板常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。
因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力级。
病人大便秘结，无褥疮。
测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。
2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的心，促进病愈！附、肌力分级标准级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到大概触及肌肉稍微收缩，但不能发生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱赐与阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所减缓。
患者自病发以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神态清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
目前患者情感不安稳，表情痛楚；已给对疾病安康的指导表示对治疗很有心，并能积极配合治疗。
护士入院护理记录的编写与要点
护士入院护理记录的编写与要点入院护理记录是护士进行护理工作时必不可少的一环，它记录了患者入院后的基本情况、主要症状和体征、护理措施以及护理效果等内容，对于保障患者的安全和提供连续的护理质量至关重要。
本文将介绍护士入院护理记录的编写要点，帮助护士深入了解并正确执行入院护理记录。
一、入院护理记录的基本内容1. 患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码、住院号等个人基本信息，确保记录的准确性和唯一性。
2. 主诉和入院诊断：记录患者的主诉症状和入院诊断名称，描述疾病严重程度和就诊目的，为后续的护理工作提供指导。
3. 过敏史和其他病史：患者是否存在过敏史和其他病史，包括手术史、疾病史、药物史等，以便针对性开展护理工作和防范可能的风险。
4. 生命体征和病情观察：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征指标，以及病情观察，如意识状态、色泽、疼痛程度等，有助于判断患者病情的稳定性和转归。
5. 实验室检查和辅助检查结果：将患者所做的实验室检查和辅助检查结果记录清楚，以便医生评估患者的身体状况和制定治疗方案。
6. 护理措施和效果评价：详细记录护理措施，包括给药、更换敷料、疼痛处理、导尿、换床等，同时对护理措施的效果进行客观评价，如疼痛程度减轻、体温恢复正常等。
7. 输液和药物管理：准确记录输液和药物的种类、剂量、使用方法和时间，确保患者的安全和用药正确性。
8. 其他相关内容：根据患者病情和具体需求，可以增加一些特殊的记录内容，比如特殊检查项目、护理建议和交接班记录等。
二、入院护理记录的要点和技巧1. 确保准确性：入院护理记录是医疗行为的一部分，必须准确无误地填写。
记录时应先核对患者身份信息，再仔细观察和记录，确保每一项数据的真实性和准确性。
2. 观察细致入微：观察是护理工作的核心，入院护理记录应尽可能细致入微。
包括患者的神志、面色、皮肤黏膜的湿度和色泽、呼吸状况、肢体活动度等，这些观察细节都能提供很多有价值的信息。
医院病房护理记录模板
医院病房护理记录模板一、患者基本信息1. 患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：1234562. 入院日期：2022年1月1日出院日期：2022年1月10日住院天数：10天3. 主治医生：李医生护理等级：二级护理二、入院评估1. 患者入院前病史：高血压、糖尿病、冠心病2. 入院时症状：胸闷、气短、头晕3. 体格检查：血压160/100mmHg，心率80次/分钟，呼吸20次/分钟，体温36.5℃，意识清晰，皮肤湿润，四肢无水肿三、护理记录1. 日期：2022年1月1日时间：08:00-08:30护理内容：测量体温、血压、心率、呼吸率，观察患者病情变化，记录入院评估结果护理记录：体温36.5℃，血压160/100mmHg，心率80次/分钟，呼吸20次/分钟，患者无不适症状，入院评估结果如上所述2. 日期：2022年1月1日时间：08:30-09:00护理内容：协助患者进行个人卫生护理，包括口腔护理、洗脸、洗手、更换衣物等护理记录：患者配合度良好，完成个人卫生护理，口腔清洁，面部洗净，双手清洁，更换干净衣物3. 日期：2022年1月1日时间：09:00-09:30护理内容：赋予患者口服药物，包括抗高血压药物、降糖药物等护理记录：患者服药顺利，未浮现不良反应，记录药物名称、剂量和给药途径4. 日期：2022年1月1日时间：09:30-10:00护理内容：协助患者进行床位活动，包括翻身、坐起等护理记录：患者翻身、坐起时未浮现不适，配合度良好，记录患者活动情况（继续记录其他日期和时间的护理内容和护理记录）四、出院评估1. 患者出院时症状：胸闷缓解，无气短、头晕等不适症状2. 体格检查：血压130/80mmHg，心率75次/分钟，呼吸18次/分钟，体温36.8℃，意识清晰，皮肤湿润，四肢无水肿3. 出院医嘱：继续服用抗高血压药物、降糖药物，定期复诊五、总结通过对患者的护理记录，可以清晰了解患者的病情变化和护理措施的执行情况。
首次护理记录的内容
首次护理记录的内容首次护理记录是指患者入院后进行的第一次护理记录，它对于患者的护理工作起到了非常重要的作用。
下面将从入院情况、生命体征、病情观察、护理措施和护理效果等方面详细介绍首次护理记录的内容。
一、入院情况患者于xx年xx月xx日xx时xx分入院，入院方式为xx。
患者入院前主诉为xx，病程为xx，入院前在xx医院接受了xx治疗。
入院时患者精神状态为xx，意识清楚，表情自如，语言流畅。
皮肤黏膜无明显苍白、发绀、黄疸等异常。
二、生命体征患者入院时生命体征稳定，体温为xx℃，脉搏为xx次/分，呼吸为xx次/分，血压为xx/xx mmHg。
患者呼吸平稳，无明显咳嗽、咳痰等症状。
心率规整，心音清晰，无明显异常杂音。
三、病情观察患者入院后进行了详细的病情观察。
观察到患者呼吸平稳有力，无明显呼吸困难；心率规整，心音清晰，无明显异常杂音；腹部平坦，无压痛，无包块；四肢肌力正常，无明显肌肉萎缩；神经系统检查未见明显异常，瞳孔等大小对称，对光反射灵敏。
四、护理措施针对患者的病情和生命体征，制定了相应的护理措施。
首先，保持患者环境整洁，保持床单、被子的清洁干燥；其次，按时记录患者的生命体征，并及时反馈给医生；另外，注意患者的营养摄入，根据患者的饮食要求进行膳食安排；此外，根据医嘱给患者按时服用药物，观察药物的疗效和不良反应。
五、护理效果经过以上的护理措施，患者的生命体征得到了有效控制，体温、脉搏、呼吸、血压等指标在正常范围内稳定。
患者精神状态良好，情绪稳定，饮食、睡眠等生活习惯正常。
没有出现明显的并发症和不良反应，患者的病情得到了良好的控制和改善。
首次护理记录是对患者入院后的护理工作进行详细记录的重要内容。
通过对入院情况、生命体征、病情观察、护理措施和护理效果的记录，可以为医护人员提供重要的参考依据，进一步改善患者的护理质量，提高治疗效果。
在后续的护理过程中，应不断完善护理记录，及时调整护理措施，以确保患者的安全和健康。
护理记录范本
护理记录范本
姓名：性别：年龄：住院号：
入院日期：护理日期：住院科室：
护士签名：护理时间：病房号：
1. 个人信息
姓名：性别：年龄：身高：体重：职业：宗教信仰：
2. 主诉
病人主诉：
3. 病史及体检
过敏史：
病史：
体检：
4. 护理诊断
护理诊断：
5. 护理计划及措施
1) 监测生命体征：
- 血压：
- 心率：
- 呼吸：
- 体温：
2) 压疮预防：
- 每两小时翻身一次；
- 保持床单干燥清洁；
- 皮肤护理：使用润肤霜或保湿露。
3) 导尿管护理：
- 每8小时更换导尿袋；
- 定期冲洗导尿管；
- 观察尿液颜色和量。
4) 静脉留置针护理：
- 定期更换输液瓶；
- 观察输液速度；
- 注意静脉留置针周围有无红肿热痛等异常情况。
5) 药物治疗：
- 按时给予药物；
- 观察药物副作用；
- 记录病人病情变化。
6) 管路护理：
- 每6小时更换一次管路；
- 观察管路通畅性；
- 注意留置管周围有无红肿热痛等异常情况。
6. 护理效果
护理效果：（病人病情是否有改善，是否存在其他问题）
7. 其他
护理记录员签名：日期：时间：
备注：
以上是护理记录范本，按照护理过程中的步骤和重要信息进行记录，以便对病人的护理情况有清晰的了解。
此范本可根据具体需要进行个
性化调整，确保记录内容的全面性和准确性。
注意每次护理记录需及时、真实地填写，以便后续医护人员参考和评估病情。
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护理文书书写规范
(根据患者具体情况增减、挑选内容)
患者，张三，男，35岁，于12:30以“疑人害、冲动伤人、自语自笑4年，加重1月”之代诉入院，按“精神分裂症”之诊断收住。
在我院大夫及家属的协助下由救护车接入病区，步入病室。
测T :36.3℃、P:74次/分、R:16次/分、BP:120/80mmHg。
意识清，接触差（可/尚可/被动/主动），情绪不稳（较稳定/稳定/低落），定向力完整（缺失），自知力缺失（存在/部分存在），安全检查未发现危险物品，四肢活动自如（有外伤者需记录受伤部位，活动受限者需记录受限部位及原因）。
询问家属其无药物过敏史（对xxx药过敏）。
让其家属阅读《入院须知》并签字，介绍主管医师、责任护士及住院环境。
嘱家属探视时勿将刀、剪、绳等危险物品带入病区，以防意外发生。
入院后遵医嘱给予冲动干预治疗一次，并给予氟哌啶醇10mg、东莨菪碱0.2mg肌注，5%GS 500ml+Vc 2.0+B6 0.2静滴，输液顺利已完（未完）。
按狂躁型精神病护理，留陪人。
护士长查房记录：(根据患者具体情况增减、挑选内容) 今晨护士长（×××）查房指出：患者，张三，男，35岁，以“疑人害、冲动伤人、自语自笑4年，加重1月”之代诉，按“精神分裂症”之诊断收住入院。
患者意识清，接触差，情绪不稳。
嘱各班护士
加强巡视病房，以防意外发生；与患者交谈时应耐心、和蔼，勿用刺激性的语言激惹患者；注意防范患者冲动或伤人的行为；注意患者饮食卫生，督促患者按时进食；发药时加强看护，严防患者藏药；观察患者服药后有无药物不良反应；患者病情稳定后，鼓励患者多与其他病友沟通交流，积极参加科室组织的工娱活动，以促进其社会功能恢复；天气多变，嘱患者及时增减衣物，以防感冒。
（根据患者具体情况书写护理周记录）
患者入院第一周，表现意识清，接触尚可，情绪较稳定，夜间休息可，食纳二便可，测生命体征平稳，用药后未见明显药物副反应。
护理月记录（居中）
患者经过一个月的精心治疗与护理，现意识清，接触可，情绪稳定，夜间休息可，食纳二便可，测生命体征平稳，用药后未见明显药物副反应。
（根据患者具体情况书写出院记录）
患者经过36天精心治疗与护理，现病情好转，经主管大夫同意，于9:00办理出院。
嘱患者出院后按时服药，不得私自减量，定期门诊复查。