精神分析性心理治疗（施琪嘉）

精神分析性心理治疗（施琪嘉）

精神分析性心理治疗--初始访谈

——《精神分析案例解析》读书笔记

初始访谈发展简史

初始访谈是一个历史概念。在精神分析发展的早期，并没有初始访谈这一说。从弗洛伊德的案例来看，他本人是很少在分析开始的4-5次中进行详细病史收集的，如1909年的鼠人的案例中，直到治疗的第一阶段结束，病史也还是不更全面的。(Freud ,1909d, p. 158)。这在现代的初始访谈中是不可思议的。

精神分析早期采用过一种方法是试验分析（trial analysis）。试验分析的主要目的是评定病人是否具有足够的条件接受精神分析的方法。这种精神分析的条件可以总结为“四有”——有钱、有时间、有心理学头脑，有病又没有病到精神分析的方法治疗不好的程度。

可以想象，大量的病人在接受了试验分析后是被判断为不适合精神分析的，而当时精神分析又是唯一的一种心理治疗方法，所以这些病人得不到任何的帮助。(Fenichel 1930, p. 14)

试验分析的冷酷性使分析家们最终放弃了它。试验分析的意义在于它是初始访谈的前身，这主要体现在试验分析的主要目的——评估——现在仍然是初始访谈的主要目的。

1950年代以后，很多动力精神病学家开始尝试把精神分析的方法和精神病学的方法结合，逐渐有一些结构化或半结构化的访谈方法出现。一位对精神分析的初始访谈有重要影响的人物是Balint。Balint 认为，分析式心理治疗的任务在于，激发“病人发展和维持人际关系的潜能。” (Balint and Balint 1961, p. 183)，他提出，成功的访谈的必要条件有：（1）对访谈者适当而充分的介绍；（2）创造和维持一种合适的氛围，让病人在这种氛围中能足够地开放，以便于医生理解她。（3）关于病人的陈述要总是包含访谈者创造的环境因素。（4）分析师要对治疗关系有未来指向的观念。具体的治疗计划取决于分析师是否能够预见到访谈关系的发展，并把这种关系转化为治疗关

系。（5）对心理治疗的新手来说，保持访谈的结构化程度是很重要的，这可以避免分析师因为自身的问题而影响治疗流程。（6）对不同的病人要采取不同的访谈方法。反移情可以作为一种较好的诊断工具。

而根据Balint的理论建立起来的Tavistock模型至今仍然是很多从业者（特别是心身医学）进行初始访谈的理论框架。Tavistock模型提出，初始访谈中要注意三大方面的问题。

第一，医患关系的发展

1病人是怎么对待医生的？病人的这种态度在访谈中有什么变化？这种变化或态度是否指出了其行为习惯或其与疾病的关系？

2.医生是如何对待病人的？这种态度在访谈的过程中是否有什么变化？

a)医生对病人的问题关注吗？

b)医生是否感觉到她可以为病人做些什么？

c) 虽然病人有各种各样的缺点，医生是否感觉到病人有些人性特点是他喜欢的？

第二，访谈中的重要时刻

1.病人令人吃惊的表述或情感流露，比如说口误，特别是对她生命中特殊时期或特别人物的排斥。

2. 在访谈过程中提供了什么样的解释，病人对这些解释的反应如何？

第三，结果和评估

1障碍在病人的生活中是如何表现的？（列出访谈中发现的症状，已经治疗师感到暧昧不明的地方）

2假定的症状的意义，用精神动力学的术语表达。

3选择治疗

a)短程治疗（焦点治疗）的适应性，原因

b)潜在的反对上述治疗的论点

c) 精神分析的适应性，原因

d)任何心理治疗形式都不适合，原因

e)其他可能适合的治疗形式

4.下一步目标:医生认为主要的症状是什么,哪一个症状是首先要处理的？对此症状的治疗会如何影响到其他症状？考虑治疗的频度和疗程。

到1970年代，精神分析取向的精神病学初始访谈的第二代代表人物Kernberg提出了结构性访谈（structural interview）(1977, 1981) 。他提出精神分析的初始访谈目的在于澄清自我同一性的整合性（the integration of ego identity）或同一性混乱（identity diffusion）,评定防御机制的质量，和现实检验能力。同时值得注意的是，他强调了初始访谈中“此时此地”的重要性。在对结构性访谈的研究中，Kernberg把人格结构分成了4类，其中一类是边缘性人格（borderline personalities），这是他后期的主要理论成就。

在整个精神分析初始访发展的过程中，其访谈技术既影响了精神病学、现象学、人本主义、行为疗法等各个相关领域，又吸收了来自这些领域的成就。总的来看，从精神分析早期到现代，在从实验分析到初始访谈的过程中，有以下变化：

一，访谈的目的由医生单向的评估病人是否适合精神分析变成了评估病人状态、建立治疗关系、强化治疗动机。

二，访谈的结构化程度逐渐增加。

三，访谈技术中开始注重医生使用反移情。

也就是说，访谈由单纯的判断病人的适应性和预后变为适应病人人格列出个体化的治疗方案，由以治疗方法为中心变成了以病人为中心。

14．6．2初始访谈的任务

初始访谈有三大任务：评估病人状态、建立治疗关系、强化治疗动机。

评估病人状态主要是建立在收集病史的基础上。一般来说，初始访谈要收集的病史内容有：

1一般信息：姓名、地址、住所、电话、紧急情况下可联系的另一个人的名字、年龄、性别、文化、民族、婚姻、职业。

2外观：身高、体重、衣着、修饰、举止

3主诉及现病史：症状初次发生的时间，同时伴随的事件、发生的频率、发生症状时的想法、感受、行为是什么、何种情况下最容易发生（缓解），有什么事件促进问题发生、对工作和生活有什么影响、以前如何解决、结果如何、本次如何来就诊。

4既往史：既往精神病史和心理治疗史，治疗类型、治疗疗程、治疗者、治疗场所、当时结果、为何结束治疗。住院经历、时间、地点、药物（剂型、剂量）、药物服用情况。既往医疗史包括出生情况——顺产、难产？是否有宫内窘迫、窒息？童年发育情况、哺乳期状况、分床时间，重大疾病史、手术史、过敏史。

5 躯体健康状态：目前与健康有关的疾病、所接受的治疗，上一次体检结果，家族中重大健康问题，目前睡眠、饮食状况，典型日常饮食，锻炼情况。

6个人史和成长史：最早记忆，0-6岁，6-13岁，13-21岁，21-30岁，30岁以后的记忆、梦、幻想、学习、职业变迁、家庭变故等。现在生活状况、居住条件、职业和经济状况，与他人关系，爱好，信仰。

7 家族、婚姻史：家庭人口、年龄、职业。父母：与（父）母亲关系，（父）母亲奖励和惩罚的方式，对自己的期望等。是否受到虐待。与母（父）亲相处是典型活动。父母之间的关系。家庭中人口、住址的变迁。兄弟姐妹的排行、哪一个和咨询者最相似、哪一个最不相似？哪个最受宠，哪个最不受宠，和哪个相处最融洽，哪个最不融洽。两系三代内精神病史。恋爱次数及过程，婚姻状况（何时结婚、夫妻关系等），孩子的年龄、与孩子关系。经常交往者的情况。其他8性史：第一次性经历，现在性生活，手淫，性交情况，对性的态度，月经史（女性），与家庭成员性接触、性虐待。

以上信息可以分散在访谈中有侧重点地收集。但是基本上很少有能够在初始访谈内把所有信息都收集全的。

信息收集完成后，要对收集到的信息做出评估。首先要做出的是诊断学的评估，一般使用的评估体系有DSM, ICD, CCMD等。如果是