分娩镇痛规范

北京市分娩镇痛管理和操作规范分娩镇痛管理和操作规范提纲一、总则二、分娩镇痛的意义及目的三、分娩镇痛的工作特点四、分娩镇痛的人员设置1.人员配备：麻醉科医师、产科医师、助产士、供应室/器材科/保洁/行政2.工作职责3.工作程序4.人员培训五、分娩镇痛操作规范1.分娩镇痛的原则2.分娩镇痛的种类3.椎管内分娩镇痛1椎管内分娩镇痛的操作规范2椎管内分娩镇痛的用药规范六、分娩镇痛设备及场所设置场所设置/消毒1.监护设备2.镇痛设备3.抢救设备及药品配备七、分娩镇痛工作的各种制度1.分娩镇痛的工作流程2.交接班制度3.登记制度4.访视制度5.抢救制度6.药品管理制度八、分娩镇痛的质量控制及效果反馈1.政策2.质控3反馈九、分娩镇痛的推广十、附录：各种表格分娩镇痛同意书分娩镇痛观察表分娩镇痛管理和操作规范第一章总则随着我市经济水平和社会现代化水平的不断提高,特别是分娩镇痛社会接受水平快速增长,越来越多的产妇强烈要求在分娩过程中能够享受到低痛、甚至无痛分娩的医疗服务;在这种社会背景下,我市很多医院的麻醉科和产科合作,率先开展了各种分娩镇痛服务,为规范服务标准,提高服务水平,推广服务范围,特制订本规范;分娩镇痛是跨学科医疗服务,需要医院管理人员,产科医师、麻醉科医师、助产士及后勤保障人员等多方面的配合努力,并在工作中不断磨合完善,本着“以病人为中心, 牢固树立为人民服务的宗旨, 把社会效益放在首位, 积极主动地缓解病人的痛苦”的原则不断提高服务质量,同时保证母婴安全;由于本市医疗机构规模及医疗水平参差不齐,因此建议各医疗机构结合自身特点,在符合本规范的条件下展开工作,充分权衡各种镇痛方式的利弊,以保证母婴安全为宗旨,尽可能提高镇痛层次及水平;第二章分娩镇痛的意义及目的一、分娩镇痛的意义第10届世界疼痛医学大会明确将疼痛列为体温、血压、脉搏、呼吸之后的“第五大生命体征”;分娩镇痛为多学科多方法的镇痛治疗, 加强规范的分娩镇痛服务可以进一步保障母婴安全；降低当前居高不下的剖宫产率,节约社会医疗资源；扭转传统的生育观念同时创造可观的经济效益,提高我市医疗质量和人文化水平;因此作为医院的管理者有必要鼓励和协调各相关科室工作,加强分娩镇痛的规范化和规模化服务水平;二、分娩镇痛的目的强烈的宫缩和剧烈的疼痛使产妇的各个系统及应激-内分泌-免疫平衡均发生明显改变,通过分娩镇痛可以减弱甚至消除疼痛及应激反应,改善母体和胎儿的氧供需平衡,以利产程的正常推进;三、理想的分娩镇痛理想的分娩镇痛, 要求镇痛显效迅速；能按需延长时效；对运动无影响；分娩无痛苦；保障母婴安全；对宫缩无干扰且不影响产程、产力；产妇清醒, 可参与分娩过程; 必要时可满足手术的需要;第三章分娩镇痛的工作特点1．方法多样性目前分娩镇痛主要包括非药物性镇痛和药物性镇痛两大类方式,其中非药物性镇痛包括精神预防法、针刺或经皮神经电刺激法,药物性镇痛包括口服、肌注或静脉给镇静、镇痛药物、吸入性分娩镇痛、外阴部局部浸润、阴部神经阻滞、宫颈旁阻断和椎管内神经阻滞等多种方法,选择适当的镇痛方式满足产妇镇痛及分娩的双重需要,达到理想的镇痛状态依然是目前临床工作的难点之一2．跨学科性分娩镇痛是一项多学科的医疗服务,涵盖产科学、麻醉科学、助产科学及危急重症医学等多个学科的知识内容,要求各相关学科人员通力跨学科合作,如何同时在医疗及管理的水平上实现分娩镇痛的完美进行,是摆在各临床科室医务人员和医院管理层面前的一项新课题;3．不确定性由于分娩过程和时间的不确定,分娩镇痛服务很难像计划手术一样提前预约；而由于产痛的个体差异很大,要求临床必需提供个体化的镇痛方案,同时由于产程的不确定性,在进行了不同方法的分娩镇痛后,该法能否赖以维持或持续的时间也充满不确定性;因此,可以说分娩镇痛是一项充满变数的医疗服务,这就提高了相关医疗人员的工作难度及工作强度; 4．高风险性无论是产科还是麻醉科,都是目前临床公认的工作高风险科室,其中充满各种危急重症的发生可能,分娩镇痛已经发展成为两种学科的边缘科学,要求参与的双方医师不但要精于本学科内容,而且对合作方所涉及的学科范围必须有清醒认识和充分准备;5．争议性由于分娩镇痛对产程的各种影响目前尚有很多空白,各种新的分娩镇痛方式也层出不穷,而针对不同镇痛方法的不同主张更是百家争鸣,难有定论;因而在进行具体工作时,确定何种方法是最得当的措施,恐很难厘清;基于分娩镇痛工作的以上特点,要求相关医务及行政保障人员在工作中更加的兢兢业业,认真负责,务必充分了解本工作的重要意义和各种风险,警钟长鸣,提高自我保护意识,保证工作的完满进行;第四章分娩镇痛操作规范一、分娩镇痛的原则1.自愿原则采取分娩镇痛的进行和手段必须取得产妇同意,并得到其主动配合;2.安全原则无论采取何种镇痛方式,都应以产妇及胎儿安全为最高原则;3.复合原则采取综合立体的方式进行镇痛,从心理到生理通过多种手段进行镇痛;4.渐进原则由于产痛随着产程进展而逐渐加重,而不同镇痛方式可以满足不同阶段的镇痛要求,在镇痛时也应把握循序渐进的原则;二、分娩镇痛的种类1．非药物性镇痛法1精神预防性镇痛2经皮神经电刺激3水中分娩4针刺镇痛5其它：催眠术、LeBoyer分娩法、家化产房等;2．药物性镇痛法1吸入镇痛：笑气等吸入麻醉气体2全身用药：杜冷丁、安定等肌注及全静脉分娩镇痛3会阴阻滞4宫旁阻滞5椎管内阻滞三、全静脉分娩镇痛的操作规范由于一些镇痛方法由助产士或产科医师完成,本规范只对需麻醉医师干预的全静脉分娩镇痛及椎管内分娩镇痛进行简要介绍;1．适应证：1拒绝行椎管内阻滞或存在椎管内阻滞禁忌证,对其他镇痛方式不满意的产妇;2产程进展迅速无法进行/产妇无法配合椎管内穿刺,又坚决要求行镇痛的产妇;2．操作要求：1开放20G以上液体通路；标准生命体征监护：心率、血压、脉搏血氧；持续吸氧,应有随时手控加压给氧条件及设备；有训练有素的麻醉医生床旁指导产妇镇痛,并可必要进行插管抢救;2液路连接镇痛装置,给药可采用单纯PCA法或Basal+PCA法;给药后麻醉医师应密切观察产妇反应及镇痛满意度,及时调整给药剂量,指导产妇正确适量使用镇痛装置;3．用药：目前,全静脉镇痛尚在摸索阶段,还需要临床进一步的研究探讨,仅个别医院有临床应用的经验,现将一些方法列于下表,仅供临床参考;瑞芬太尼50μg/ml宫口＜7cm15～25μg0.5～0.8ml1～3 min3～5ml/h+0.3～0.5ml/次宫口0.25～0.50.6～1～2min 0.025～0.05μ≥7cm μg/kg 0.8ml g/kg/min+0.3～0.5/次曲马0.75% 1mg/kg 2ml 10min 2ml/h+2ml/次多静脉分娩镇痛目前在世界范围报道尚少,安全性和镇痛效果尚不确定,不作为临床常规推荐,可用于特殊情况的应用;四、椎管内麻醉分娩镇痛1．椎管内麻醉分娩镇痛操作规范内容粘贴2．椎管内麻醉分娩镇痛用药规范内容粘贴第五章分娩镇痛的人员设置一、人员配备：由于各医疗机构人员编制存在差异,有些医院已经开展了全天24小时的分娩镇痛,有些医院仅能开展日间镇痛,但不论具体条件如何,一旦有产妇进行了麻醉性分娩镇痛,即时均应配有以下工作人员：1．麻醉科医师至少一名：1具有麻醉专业医师执业证书；2富有临床麻醉工作经验,独立处置妇产科手术、麻醉意外的抢救；3经过一定的分娩镇痛专业培训,可以和产科医师配合独立进行分娩镇痛工作；4富于合作精神,可以与产妇、家属及工作伙伴良好沟通;2．助产士两名或助产士一名、护士一名1具有助产士资格证书或护士资格证书；2具有分娩接生证；3可以配合产科医师进行产程护理；4有配合麻醉医师经验,对于接受麻醉性分娩镇痛产妇的产程有处理经验；5有相当的新生儿抢救治疗经验,可以协助儿科医生进行新生儿抢救工作；6熟悉抢救设备及药品的使用;二、工作职责1．麻醉医师：1在提供产妇及产科医师的提议下,甄别和决定产妇适用的分娩镇痛方式；2向产妇及家属介绍分娩镇痛的相关情况,告知风险,同时推广分娩镇痛理念；3提供产妇及产科医师满意的镇痛；4协助产科医生维持镇痛期间产妇循环及呼吸稳定；5完成分娩镇痛的记录、登记等工作,保持病历完整性；6协助儿科医师进行新生儿抢救工作；7在改行手术产时提供手术麻醉；8遵守本科室关于分娩镇痛工作的其它相关制度,并完成其规定的工作; 2．助产士/护士：1在镇痛前配合产科医师确定母婴状态,如开放静脉,瞩产妇排尿,协助胎心监护等；2做好房间及设备消毒；3做好产前教育,与产妇及家属及时沟通,提供分娩镇痛的有关信息,协助麻醉医师推广分娩镇痛理念；3镇痛时配合麻醉医师的穿刺工作,缓解产妇紧张心理；4做好家属的安抚工作,建立良好的护患关系,注重心理护理,辅助镇痛的顺利进行；5镇痛后随时观察产妇各方面状况,指导产妇正确的膳食营养,护理产程的顺利进展,并及时通知产科医师或麻醉科医师产妇的异常情况；6完成各种登记、护理记录,维持分娩室的医疗秩序；7协助胎儿娩出,并协助儿科医师相关的新生儿治疗;3、产科医生：三、人员培训开展分娩镇痛的医疗机构需要对相关工作人员进行进一步的培训,以满足分娩镇痛跨学科性的要求;1．麻醉科医师需掌握的相关知识：①正常分娩：产程进展的基本知识,对产程进展过程中的相应产科处理有所了解；会看产程图,会听胎心,了解胎心变化的基本意义;②产科合并症：了解各种常见产科合并症产妇的病理生理特点;③异常分娩：了解生产过程中可能出现的产科急重症,比如子宫破裂、出血、羊水栓塞、产科休克等,并具备相关的抢救知识;④分娩镇痛：熟练掌握对分娩镇痛,特别是椎管内分娩镇痛的基础知识,不断更新理念,例如不同产程的疼痛特点,分娩镇痛对产程及胎儿可能出现的影响、镇痛深度及镇痛程度、镇痛介入时机、镇痛管理、效果控制和阻滞评估、镇痛泵的正确使用和故障排除等;⑤麻醉并发症：掌握麻醉并发症的种类、预防及治疗;⑥医患关系：产时心理、分娩镇痛的推广和科普知识;⑦新生儿监护及治疗的基本知识;2．助产士：①了解分娩镇痛的相关知识,如基本的适应证,介入时机,可以向产妇及家属做简单的介绍;②椎管内阻滞的护理配合,了解椎管内阻滞可能出现的并发症及护理配合,镇痛泵的基本使用方法和故障排除;③分娩镇痛后产妇分娩及新生儿特点及护理配合;④麻醉及产科并发症、急重症的治疗及抢救配合;⑤麻醉医师的工作特点和工作流程,麻醉药品及处方管理制度;3、产科医生：四、工作流程第六章 开展分娩镇痛条件 一、分娩镇痛的场所接受分娩镇痛的是已经进入产程的产妇,因此分娩镇痛均应在产房进行;产房的位置应该靠近儿科,并很容易到达手术室,在消毒、设备和管理上与手术室相同;目前很多医院的产房是几间独立的分娩室,因此建议穿刺也可直接在这些独立的房间完成；由于穿刺前后都需进行各种监护,因而行镇痛后多数产妇会在产床上休息,直至宫口开全,进行分娩;行分娩镇痛前房间应进行过紫外线照射消毒,穿刺时应格限制穿刺过程中房间内的参与人数,加强无菌意识;二、开展分娩镇痛的场所应具备以下设备：1多功能心电监护仪2麻醉机年分娩镇痛超过50例的医疗机构3人工气道气管导管、口咽通气管、喉罩、鼻咽通气道等4供氧设备中心供氧、氧气瓶、面罩5喉镜6吸痰器、吸痰管、负压吸引器7院内应备有除颤器8急救药品车三、麻醉及抢救药品配备：使用的各种药品均应符合国家食品药品监督管理局的有关规定,现将相应的抢救用药列于下表：第七章分娩镇痛工作的各种制度一旦各院麻醉科开展了分娩镇痛工作,分娩镇痛就成为其日常工作中的一个基本的组成部分,在进行这些工作时,麻醉医师应遵守科室相关的基本制度,比如麻醉药品及处方管理制度,三级查房及会诊制度,知情同意制度、请示报告制度等,只有将这一工作标准化,才能最大程度的降低工作风险,提高工作效率;同时,由于分娩镇痛是一项新业务,需要对一些老制度进行一定的改革或升级;一、交接班制度1．分娩镇痛所涉及的相关科室均应依次进行交接班工作;下级医师应就镇痛工作中的特殊病例向上级医师进行汇报,重点患者进行文字记录; 2．一旦产妇已经进行了硬膜外分娩镇痛,要求值班医师坚守岗位,不得随意脱岗,离开指定工作地点应向当班护士说明去向并留下联系方式; 3．接班医师应对已实施了分娩镇痛的产妇进行访视,了解镇痛效果和产妇用药情况,完成各种未及完成的病历书写工作;4．对于违反规定的工作人员相关科室应有明确的惩罚措施;二、登记访视制度1．在行分娩镇痛之前麻醉医师需对产妇进行访视,了解产妇基本个人情况,既往病史,合并症,分娩时产力、产道及胎儿情况,与产科医师进行沟通,对分娩进程有基本预判;2．访视后应将分娩镇痛的相关风险及镇痛情况告知产妇及家属,并结合产妇情况做有重点地说明,取得产妇及家属的同意及主动配合,同时对产妇及家属进行分娩镇痛的理念宣传,了解分娩镇痛的人群普及度,主动承担分娩镇痛的推广工作;3．应对所有进行了硬膜外分娩镇痛的产妇进行记录,包括分娩镇痛的时间,围镇痛期产妇生理状态,产妇既往病史,穿刺情况,用药情况,镇痛泵的设置,镇痛评估及产妇满意度等,将上述记入病历,以保持病历完整,便于随访追踪和医疗保护;4．麻醉医师应对行分娩镇痛后的产妇进行随访,包括产房内随访及病房内随访;应了解镇痛后全产程产妇镇痛情况,进行镇痛评估,完成镇痛观察表的填写,以便完善工作；产妇回到病房后应在产后一天对产妇进行回访,了解产后出血情况,母婴产后状态,穿刺后不良反应,对分娩镇痛的满意度及对镇痛工作的建议等;5．此工作为分娩镇痛的常规工作,在交接班后接班医师应继续完成未完工作,不得推诿懈怠;对违反工作制度的医师可以给予一定的惩罚措施;三、抢救制度1．开展分娩镇痛工作的相关科室应成立统一的医疗急救应急小组,开展医疗急救的跨学科学习,在抢救时指导抢救工作的开展;2．抢救设备及药品平时由专人负责维护补充,定期检查,并做登记; 3．对各种分娩镇痛相关的急重症制定出抢救预案,包括抢救程序、技术措施、所需设备及组织安排等;4．对发生的急重症当班助产士应首先通知产科医师及麻醉科医师,并逐级上报急救应急小组成员,由其担任统一指挥调度工作;5．参加抢救人员应按岗定位,争分夺秒,及时准确,对病人的病情变化、抢救经过、效果,主持抢救工作的医师应及时向家属交代;6．在抢救时应有专人进行记录、交代工作,保证病历的及时准确;抢救结束后,应进行小结,填写抢救记录及危重病观察表,并交医院行政机关登记备案;四、药品管理制度1．各种抢救药品应由指定专人负责管理,固定基数,定期检查快过期药品,并做更新;2．药品使用后由专人负责补齐,记录,以保证工作顺利进行;3．药品应按本规范前列药品清单准备,分类、集中放置于药品车内,做到随时可用;4．麻醉药品应严格执行麻醉药品管理办法,使用专用红色处方,做好交接班登记,每班清点数目;第八章分娩镇痛的质量控制及效果反馈一、分娩镇痛的政策性支持1．分娩镇痛业务像任何一项医疗服务一样,需要医疗行政部门、院方、科室的多方面支持,在人员、设备及政策上给予倾斜,才能促进其蓬勃开展;开展该业务需要医院领导们高瞻远瞩,将品牌战略放在第一位,推动医疗服务从“治疗性”向“人文服务性”的转化;2．分娩镇痛的服务水平是一个医院现代化、人文化、品牌化的标志;应将不断更新医护人员的镇痛观念作为一项业务、服务双性质的工作,常抓不懈；同时,将扭转社会大众的分娩镇痛观念同改变目前手术产泛滥的状态结合起来,在推广镇痛的同时,降低手术产率,提高母婴保健水平;3．由于分娩镇痛业务的跨学科性质,其利益分配也是多科室的,这需要各兄弟科室间密切合作,坦诚互爱,顾全大局;4．在科室内部,也应就分娩镇痛业务的利益分配制度合理制度,推动业务健康成长;二、分娩镇痛的质量控制1．从事分娩镇痛的医师、护士应严格执行各项操作规范,保证医疗质量,降低医疗风险;2．注意保护性医疗原则,严格执行知情同意制度,完善病历书写,提高病历质量;3．建立规范化的访视制度,对分娩镇痛的效果进行随访;在产前、产时、产后多水平上了解产妇对分娩镇痛的希望、了解和满意度;研究产妇心理变化,指导完善镇痛效果;第九章分娩镇痛的推广分娩镇痛是一个社会文明程度的标志,因而推广分娩镇痛不仅仅是医务人员的工作,而是整个社会的共同责任,它关系到千千万万家庭的母婴健康和幸福生活;因此,在推广分娩镇痛工作时,不仅需要在各医疗机构间进行纵向的宣传培训,更需要以各医疗机构为单位,向全社会的推广;因此需要广大医务人员在更新观念的同时自动自觉地承担起推广普及的任务;一、对全社会的推广1．立体的利用各种媒体,宣传分娩镇痛理念,从而提升社会人文程度,降低手术产率,提高母婴保健水平;2．利用各种义务医疗资源,如义诊、展板、孕妇学校普及分娩镇痛知识;二、医疗服务的完善1．分娩镇痛学习班2．分娩镇痛专业书籍3．开展各种形式的交流活动4．专题进修北京妇产医院北京妇幼保健院分娩镇痛知情同意书姓名：性别：女年龄：岁病房床号住院号日期：年月日镇痛方法：椎管内镇痛□静脉镇痛□诊断：椎管内镇痛是将局麻药和镇痛药通过导管连续注入到硬膜外腔,阻滞脊髓感觉神经对疼痛的传导,达到镇痛的目的,该方法是目前国内外镇痛效果最确切,技术最成熟的镇痛方法,镇痛及产程中产妇神志清楚,可主动掌握和参与镇痛过程;椎管内阻滞镇痛可能发生的不良反应及并发症如下：1、药物过敏,皮肤瘙痒,局麻药毒性反应,高敏反应,导致麻醉意外;2、心脑血管意外：心律失常,急性心肌梗塞,心力衰竭,心搏骤停；脑栓塞,脑出血,脑水肿;3、呼吸系统意外：恶心、呕吐、反流、误吸、气道梗阻、呼吸抑制、呼吸衰竭;4、体位改变后导致仰卧位综合征;5、由于穿刺可能引起：腰背痛、头痛、尿潴留、感染、神经根及脊髓损伤,硬膜外血肿,导管折断,广泛阻滞,产后下肢局部有麻木感,截瘫等;6、因孕妇本人或其它综合因素致产程延长,宫缩乏力,依产科具体情况行产钳助产、胎头吸引助产或剖宫产术;7、不适合行椎管内镇痛者,应用静脉镇痛可能导致产妇困倦、嗜睡、新生儿抑制等;8、由于产妇痛阈不同,部分产妇疼痛感觉减轻不明显;9、其它;如果您理解并愿意承担分娩镇痛可能引起的风险和并发症,自愿要求实施分娩镇痛请签字;产妇签字：家属签字：麻醉医师签字：分娩镇痛观察记录表姓名年龄体重身高诊断ASA分级镇痛方式SA用药PCEA配方穿刺体位穿刺间隙硬膜外穿刺针 G置管方向硬膜外导管长度穿过韧带感觉出血神经异感穿破硬脊膜 G Basal PCA Locktime Limit拔管时间麻醉医师产妇满意度。