住院患者风险评估表
住院患者病情风险评估表
擅自离院风险评估
1.既往有出走史
2.否认有病，且住院依从性差或有意识障碍，无目的走串
3.不安心住院，有企图出走念头或意图
4.近一周内有企图出走行为
四、
健康
风险
评估
1.拒食或无法合理安排个人饮食，导致体重明显下降，电解质或代谢紊乱
2.个人生活部分或完全无法自理
3.受精神疾病影响，不能配合针对自身疾病的治疗
4.其他
评估日期： 评估者：
结果分析：表一：≤2分一般风险；3-4分中度风险；≥5分高风险。
表二：≤5分低风险；6-8分中度风险；9-11分高风险；≥12分极高风险。
表三：≤2分一般风险；3-4分中度风险；≥5分高风险。
表四：存在任意一项即视为存在风险。
项目
内容
评分
一、
暴力
攻击
风险
评暴力行为
3.既往有暴力冲动的口头威胁，但无行为
4.有药物、酒精滥用史
5.一月内有明显与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状
6.有明显的社会心理刺激
7.治疗依从性差
二、
自杀
风险
评估
量表
（NGASR）
1.绝望感
2.近期负性生活事件
3.被害妄想或有被害内容的幻听
4.情绪低落/兴趣丧失或愉快感缺失
5.人际和社会功能退缩
6.言语流露自杀意图
7.计划采取自杀行动
8.自杀家族史
9.近亲人死亡或重要的亲密关系丧失
10.精神病史
11.鳏夫/寡妇
12.自杀未遂史
13.社会-经济地位低下
14.饮酒史或酒滥用
15.罹患晚期疾病
住院患者手术前风险评估表
评估时间： 患者（委托人）签名：
依从性
患者及家属对疾病认知度：□低 □中 □高
医患沟通难易程度： □容易 □较容易 □困难
家属对患者关心程度： □关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
评估医师签名 科主任签名
住院患者手术前风ห้องสมุดไป่ตู้评估表
科室 床号 住院号
一般资料
姓名 性别 年龄 职业 民族
初步诊断入院时间
联络人 电话
基本情况评估
过敏药物或食物：□无 □有：
手术外伤史：□无 □有：
传染病史：□无 □有：
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
风险因素评估
手术类别：□急诊 □择期 □限期：
手术分级：□一级 □二级 □三级 □四级：
术中输血：□是 □否：
营养状况：□肥胖 □正常 □营养不良
心血管系统：冠心病：□无 □有：
高血压： □无 □有：
心律失常：□无 □有：
内分泌系统：□无 □有：
呼吸系统：□无 □有：
消化系统：□无 □有：
神经系统：□无 □有：
泌尿系统：□无 □有：
心理障碍：□无 □有：
易拴倾向：□无 □有：
危急值： □无 □有：
手术感染风险：手术切口类别：□Ⅰ类 □Ⅱ类 □Ⅲ类 □Ⅳ类
预计手术时间：□3小时内 □3小时以上
其它：□无 □有
评估结果及知情告知
评估等级：□一般风险 □高度风险 □极度风险
手术方式：
不良后果及预后：已在手术知情同意书中进行告知
住院患者跌倒(坠床)风险评估表
住院患者跌倒(坠床)风险评估表
（Morse评分表）
科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院日期：诊断：
评估说明
1．评估总分为125分，得分越高表示跌倒风险越大。
凡评估≥25分，必须进行动态评估和干预。
2．评估频次：10～24分零风险，无需评估；25～45分低度风险，每两周评估1次；大于45分高度风险：每周评估1次。
3．凡评估为高度风险应24小时内告知护士长或责任组长及主管医生。
4.患者病情发生变化或者口服了会导致跌倒的药物时需评估；患者转到其他科室时需评估；跌倒后需评估。
5．使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑抗精神病药。
6．根据评估结果选择适当的防范措施，并将措施在相应栏内打“√”。
住院病人风险评估
抗心磷脂抗体阳性 因子VLeiden阳性 狼疮抗凝物阳性
血清同型半胱氨酸升高 年龄61—74岁 石膏固定（1个月内） 卧床或制动＞72小时 恶性肿瘤（既往或现患）
中心静脉置管 腹腔镜手术（＞45分钟） 大手术（＞45分钟） 关节镜手术 年龄41—60岁 计划小手术（＜30分钟） 肥胖（BMN＞25kg/㎡） 异常妊娠 妊娠期或产后（1个月） 口服避孕药或激素替代治疗
（二）压疮风险评估制度
一、按照Braden压疮风险评估量表进行压疮风险评估。 二、对新入、转科、高龄、消瘦、水肿、偏瘫、大小便 失禁、昏迷、长期卧床、特殊情况的病人、手术后病人等进行 压疮风险评估。 三、Braden评估量表总分23分，15一18分为低危；13一 14分为中危；10一12分为高危；≤9分为极高危。 四、首次评估，患者入院2小时内完成，如遇急症手术 等特殊情况，术后及时完成评估。 五、再评估，评估为极高危者每48小时评估一次，高危 和中危者每周评估2次；为低危者每周评估一次，病情发生变 化时应随时进行评估。 六、评估≤18分采取预防措施、挂警示标识。难免压疮 及时上报。
三、评估时机： （一）新入院患者2h内完成评估记录，入院行急症手术患者 返回后完成评估，遇抢救等情况可延长6小时内完成记录。 （二）低风险患者至少每周评估1次。 （三）中度风险患者至少每周评估2次。 （四）高风险及以上患者每日评估。 （五）患者出现病情变化，如手术、分娩、病情恶化等随时 评估。 （六）出院时。
没有改变4分
持久潮湿1分
潮湿：皮肤处于潮湿状 态的程度
经常潮湿2分 偶尔潮湿3分
无明显问题4分
有重要问题1分
摩擦力和剪切力
有此类问题2分 有潜在问题3分
无明显问题4分
住院病人跌倒坠床风险评估表
囗观察患者用药后的不良反应；
囗加强对患者及家属的宣教,提高预防跌倒的意识；
口其他:
口床头挂“防止跌倒/坠床”警示标识；
口评估时告知家属应有专人24h陪护患者；
口通知医生患者的高危情况,进行针对性治疗；
口加强监护和帮助；
口患者独处时或意识不清、喜欢无帮助下起床者，需将床栏拉起；
口卫生间设置扶手、紧急呼叫铃等辅助设施；
口提供助步器、轮椅等辅助工具；
口有床头柜,可以将水、眼镜、手机等生活用品放在床头柜上,保证患者随手可及；
口病床、轮椅、平车安全使用。
口其他:
口患者活动时要有人陪伴,保证呼叫系统通畅,呼叫铃放在患者可及处；
口提供合适的辅助设施如助行器、轮椅,并确保患者能正确使用；
2、中度危险向患者讲解预防措施包含低风险及中度危险的项目；高度危险向患者讲解预防措施包含低风险、中度危险及高风险中的相关项目。
口必要时限制患者活动，适当约束病人；
口列入交接班内容；
口填写风险防范告知书并签名；
口其他:
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间ห้องสมุดไป่ตู้宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
备注：1、所有填写跌倒/坠床风险评估表的患者均需要做健康宣教。
口如出观双眼发黑、下肢无力、行走不能和不能移动时,即原地面下/蹲下成靠墙,呼叫他人帮助。
口指导病人使用病房及卫生间扶手。
口其他有关告知。
风险
程度
低风险0-9分
危重患者风险评估单
危重患者风险评估记录单床号：姓名：性别：年龄：住院号：注：Array 1、本表单适用于病危/病重患者的风险评估;2、危重患者入院2小时内完成风险评估；患者通知病危/病重时2小时完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成;3、危重患者常规每日进行风险评估1次;4、评估后在“评分”栏内填写评估得分,若患者无任何风险得分则填写“0”;对存在风险患者采取相应护理措施,并在“措施”栏内填写对应序号;同时对于评估存在高度风险的患者床头牌内放置相应的警示牌;危重患者风险评估依据一、深静脉血栓风险评估二、误吸/窒息风险评估三、非计划性拔管风险评估四、泌尿系感染风险评估深静脉血栓风险评估：1分提示低度风险,2分提示中度风险,3—4分提示高度分险,5分或以上提示超高度风险;二、误吸/窒息风险评估：1—2分提示低度风险,3—4分提示中度风险,>4分提示高度风险;三、导管滑脱风险评估：<8分提示低度风险,8—12分为中度风险,>12分为高度风险;I类管道：此类管道如稍护理不当,即可直接危及患者生命,迅速造成患者死亡;如气管插管、气管切开套管、脑室引流管、胸腔引流管等;II类管道：此类管道如护理不当,可危及患者生命,造成患者死亡;如各类造瘘管、三腔双囊管、T管、Y管等腹内引流管;III类管道：此类管道如护理不当,不会直接危及患者生命,造成患者死亡等严重结果;如尿管、伤口引流管、胃管等,特殊情况除外,如食道手术留置胃管;四、泌尿系感染风险评估：1—2分提示低度风险,3—4分提示中度风险,>4分提示高度风险;。
住院患者风险评估表
，及时反馈，落实整改，保证护理质量。
2020/3/4
风险评估的项目
• 疼痛 • 跌倒 • 坠床 • 管路脱出 • 烫伤 • 压疮
2020/3/4
检查中发现的问题
• 目前我院采用的是长海痛尺疼痛评分法，从 2020/3/4
疼痛 程度
因素
0度
不痛
Ⅰ轻度
轻微疼痛，能忍 ，正常生活睡眠
Ⅱ中度
轻度影响睡眠， 需用止痛药
分值
入院 评分
一评 5.6
0
1-3
4-6
影响食欲、睡眠
Ⅲ重度
，被动体位，或 伴有其他症状，
7-10
7
需用麻醉止痛剂
举例: 患者，男，40岁，
主因转移性右下腹 痛1小时于2015年5 月5日步入院，患者 来时弯腰按腹，在 家服用止痛片无效。
2020/3/4
• 患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10 年伴心慌、气短5年，加重6天于2015年1月 18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺 气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级 、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增 生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力 Ⅵ级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧
气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级
、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增
生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力
Ⅵ6、级病人，步遵态：医通过嘱观给察评予估消患者炎行走、的平步态喘来、评估利平 尿、吸氧 衡及等活对动能症力。治正疗常步，态近或卧3床月休息内：未评分发为生0分过，病跌人自倒，护士 觉然下挺提肢胸醒乏，力肢后或体有无协力调时，。需乏上要力厕辅：助病所物人仍品可支自不撑行；站叫病立家人，年但属龄迈超。步过时7感0
住院患者跌倒风险评估表
住院患者跌倒风险评估表
姓名： 性别： 年龄 科别： 床号: 住院号:
诊断：
评估项目
分值
评估项目
分值
跌倒史或视觉障碍
①无
0分
超过两个医学诊断
①无
0分
②有
25分②有15分来自行走辅助①卧床休息、护士照顾、不需要照顾
0分
静脉输液治疗或使用特殊药物
①无
0分
②使用拐杖、手杖
15分
②静脉输液、使用静脉留置针或使用特殊药物
25分
③扶支撑物行走
30分
步态
①正常、卧床、不能活动
0分
认知状态
①认知正常
0分
②双下肢虚弱无力
10分
②认知障碍
15分
③残疾或功能障碍
20分
护理措施
①警示标识 ②熟悉环境，地面保持干燥 ③给予必要的帮助 ④学会防护具使用方法
⑤安全教育 ⑥遵循起床三部曲，穿着合适衣裤，防滑鞋等
备注： 1、≤24分： 跌倒/坠床低度危险，采取一般防范措施； 25-44分： 跌倒中度危险，采取标准防范措施，每周评估一次；≥45分跌倒高度危险，采取高危防范措施，每周评估两次，出院前评估；2、病情变化，随时评估。
项目时间
跌倒史或视觉障碍史
超过两个医学诊断
行 走
辅助
静脉输液治疗或使用特殊药物
步态
认知
状态
总分
护理措施
执行者签名
2023- 09-2606:46
0 ①
0 ①
0 ①
0 ①
0 ①
0 ①
0
②⑤⑥
09-26 12:59
0 ①
0 ①
医院感染风险评估表
医院感染风险评估表一、评估患者信息：1.患者姓名：2.性别：3.年龄：4.住院科室：5.入院日期：6.诊断：二、评估项目：1.暴露史：- 是否有旅行史或与疫情地区来往史？- 是否有接触患有传染性疾病的人员或动物？- 是否曾在感染风险高的场所（如禽类养殖场、野生动物市场）活动？2.病史：- 是否有潜在感染因素（如糖尿病、免疫缺陷等）？- 近期是否进行过手术或介入性操作？- 近期是否有使用抗菌药物史？3.病情指标：- 体温测量结果（正常/异常）：- 白细胞计数：- C-反应蛋白（CRP）水平：- 血液培养结果（阳性/阴性）：4.预防措施：- 是否佩戴医用口罩？- 是否洗手或使用手消毒剂？- 是否正确使用防护设备（如手套、隔离衣等）？5.环境因素：- 是否有单人间、负压隔离间等特殊隔离措施？- 是否有相关消毒措施（如定期消毒、清洁空气等）？- 是否有合理的医疗废物管理措施？三、评估结果及建议：根据以上评估项目，综合考虑患者的暴露史、病史、病情指标、预防措施和环境因素等因素，对患者的感染风险进行评估和分级。
根据患者的具体情况，评估结果可能包括以下几个等级：1.低风险：患者在住院期间感染的概率相对较低，建议按照常规预防措施进行管理和护理。
2.中风险：患者存在一定感染风险，建议采取增强预防措施，如加强手卫生、严格使用个人防护装备、加强环境清洁等。
3.高风险：患者存在较高感染风险，建议采取严格的隔离措施，如单人隔离、负压隔离等，并配合相应的感染防控策略。
四、评估者信息：1.评估者姓名：2.职务：3.评估日期：注意：此感染风险评估表仅供参考，具体评估结果应结合临床医生的判断和实际情况进行进一步决策和管理。
医院住院患者坠床跌倒评估表
住院患者坠床／跌倒风险评估表科室姓名性别年龄诊断住院号评估日期危险因素（可多选）分值最近一年曾有不明原因的跌倒史 1意识障碍 1视力障碍 1肢体偏瘫、活动障碍 3三龄＞65岁年龄＜10岁 1体能虚弱 3头晕、眩晕、1位。
生低血压、高血压 2服用影响意识或活动的药物□散瞳剂□镇静安眠剂1□降压利尿剂□镇挛抗痫剂□麻醉止痛剂□抗精神药／抗抑郁药※以上用药种类≥4种、分值+1分住院时无家属或他人陪护 1其他 1评分（总分）15采取的防范措施（用字母表示）坠床／跌倒发生（有划√，无划×）护士签名1. 填表说明：患者入院或转入24小时内进行风险评估，在相应危险因素栏内打分，无此项划“0”，评分≥4分，每周重新评估一次；病情改变立即评估。
2. 评分说明：总分为14分，得分越高表明跌倒风险越大。
评分＜4分；需对患者或家属进行“安全防范措施”宣教；评分≥4分；确，定患者有坠床／跌倒的危险，采取防范措施并记录。
3. 高危跌倒／坠床患者的护理防范措施：A 引导患者熟悉病房环境，评分≥4分者给予醒目标识。
B 病房环境保护措施：光线充足，地面干净、不潮湿；保洁时有提醒标识；保持走道通畅，无障碍物，夜间房间开夜灯。
C 意识障碍患着应24小时留陪员，卧床时拉好护栏，必要时经同意，使用约束带。
D 头晕、眩晕、体位性低血压患者症状发作时应卧床休息，活动时缓慢改变体位。
F 加强巡视，及时回应患者呼叫，固定病床、轮椅的轮子，确保安全。
E 穿大小合适的防滑鞋及长短合适的裤子。
G 向患者及家属反复宣教坠床／跌倒的风险及措施。
患者坠床／跌倒危险评估分值为分，有随时发生坠床／跌倒的可能，我们会尽力帮助患者减少坠床／跌倒的发生，希望得到患者和家属的理解和配合。
患者／家属签名：与患者关系：年月日。
风险评估表
临沂市兰山区人民医院
住院病人VTE风险评估表
床号：姓名：年龄：住院号：
VTE风险评估分级及预防措施
，避
/日；足
回流。
②物理预防：遵医嘱使用梯度压力袜、间歇性充气加压装置、足底静脉泵，30分/次，2-4日/次
③药物预防：遵医嘱应用抗凝药物，观察出血等不良反应
筛查项目：①D二聚体②下肢超声检查
二、VTE健康教育
1、基本教育：结合宣传材料讲解DVT和PTE的病因及后果，讲解引起DVT和PTE的危险因素，改变不良的生活习惯如：戒烟、避免久站、避免卧床时间过长、控制血糖血脂、肥胖者积极控制体重。
2
3。
住院病人风险评估表
患者签名：委托人签名：
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
阿鲁科尔沁旗汇安护理医院住院病人出院前评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
入 院 基 本 信 息
入院诊断入院时间
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第次入院
手术外伤史：□无 □有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
家族遗传及传染病史：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
出 院 时 患 者 情 况：
出院时患者情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无 □有：
体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
观察病情：□及时 □不及时 原因
危急值处理：□及时 □不及时 原因
调整治疗方案：□正确 □不正确 理由
上级医师查看病人：□及时 □不及时 原因
执行医嘱：□及时 □不及时 原因
输血：□及时 □不及时 原因
风险因素评估
心脑血管：□无 □有：
呼吸系统：□无 □有：
入院病人风险评估表及住院病人危重病情评估表
由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：
患者目前情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
观察病情：□及时 □不及时 原因
对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因：
会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否 □是 □转科、□转院
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
危急值处理：□及时 □不及时 原因
调整治疗方案：□正确 □不正确理由
上级医师查看病人：□及时 □不及时 原因
执行医嘱：□及时 □不及时 原因
输血：□及时 □不及时 原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 □不及时 原因
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
出入院诊断：□符合 □不符合
出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否 原因
入院病人风险评估表
科室床号住院号
住院患者风险评估表
患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短 5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢 性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、 心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清 楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级，遵医嘱给予消炎、平喘、 利尿、吸氧等对症治疗，近3月内未发生过跌倒，有时上 厕所不叫家属。
举例：
患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短5年，加重6 天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作
期、慢性肺心病、高血压3级、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生， 患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级，遵医嘱给予消炎、平喘、利
尿、吸氧等对症治疗，呋塞米40mg入壶，近3月内未发生过跌倒，护士提 醒后有时上厕所仍不叫家属。 1月26日上厕所时跌倒。
1 曾跌倒/视觉障碍 无=0
2 病人有两个及以上 无=0 诊断
有=15
15
3 留有静脉内置管或 使用高危药
4 认知状态
无=0 正常=0
有=25
25
太自信=15
15
5 行走时需要辅助物 正常/卧床=0
助步器=15分
15
6 步态
正常/卧床休息/轮椅=0 乏力=10 损伤=20 10
＜25分为低风险 ，25-45分为中度危险 ，＞45分为高风险
Morse跌倒评估量表（Morse Fall Scale MFS）是 由美国宾夕法尼亚大学Morse等1989年研制，并在多个 国家及地区医院使用，有助于临床辨别跌倒高风险患者。 Morse量表由6条项目组成，总分125分，得分越高表示 发生跌倒的风险越大，＞45分为高风险，25-45分为中度 危险，＜25分为低风险。
精神科住院患者风险评估单
******医院
住院患者风险评估单
姓名性别年龄床号住院号
诊断：
风险评估和分级
暴力攻击风险评级：
0级：无符合以下1―5级中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。
能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。
不能接受劝说而停止。
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
包括自伤、自杀。
5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。
无论在家里还是公共场合。
其他各项内容风险级别界定：3、4、5级为高风险，1、2级为低风险；0级为无风险。
住院患者风险评估
2
6、有明显的社会心理刺激
1
1
7、治疗依从性差
1
1
得分
二、自杀风险评估量表（NGASR）
1、绝望感
3
3
2、近期负性生活事件
1
1
3、被害妄想或有被害内容的幻听
1
1
4、情绪低落/兴趣丧失或愉快感缺乏
3
3
5、人际和社会功能退缩
1
1
6、言语流露自杀意图11ຫໍສະໝຸດ 7、计划采取自杀行动3
3
8、自杀家族史
1
1
9、近亲人死亡或重要的亲密关系丧失
上海市同济医院住院患者风险评估
姓名：病区：床号：住院号：
诊断：评估日期：评估员：复核员：
项目
内容
分值
评定分
复核分
一、冲动风险行为
1、既往经常出现冲动毁物、肇事肇祸等暴力行为
5
5
2、偶尔发生冲动暴力行为
3
3
3、既往有暴力冲动的口头威胁，但无行为
1
1
4、有药物、酒精滥用史
1
1
5、一月内有明显的被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等症状
表三：≤2分一般风险；3-4分中度风险；≥5分高风险
表四：存在任意一项即视为存在风险
3
3
10、精神病史
1
1
11、鳏夫/寡妇
1
1
12、自杀未遂史
3
3
13、社会-经济地位低下
1
1
14、饮酒史或酒滥用
1
1
15、罹患晚期疾病
1
1
得分
三、出走风险
1、曾有出走史
5
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XX中心医院住院患者风险评估表（201 年）
科室： 姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号：
一.年龄①<9岁 ②>70岁【5】二.精神状态：①老年痴呆 ②烦躁、谵妄【3】 ③意识淡漠④反应迟钝⑤浅昏迷【2】
三.感觉与运动①长期卧床【3】②肢体活动受限③瘫痪【4】④肢体残缺【5】
四.视力听力①听力下降②视力下降【2】③听力障碍 ④视力障碍【5】
五.疾病因素①头晕【5】②出血量>500ml【4】③血压<90/60mmHg④血红蛋白<60g/L⑤低血糖⑥腹泻≥3次/日【3】
六.药物因素①使用镇痛、镇静剂②使用降压药③使用化疗药④使用降糖药⑤使用缓泻剂⑥使用利尿剂【1】
七.既往史①既往跌倒史（1年内）【5】②体位性低血压【3】
八.床单位①使用气垫床【5】
九.预防措施：①保持地面无水渍、障碍物，病室及活动区域灯光充足 ②悬挂预防跌倒标识，做好交接班 ③告知并指导患者及家属服用特殊药物的注意事项 ④患者日常用物放于可及处 ⑤指导患者穿长短适宜的衣裤及防滑鞋 ⑥教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处 ⑦使用床档或适当约束 ⑧专人陪护⑨指导患者预防体位性低血压“三部曲”即：平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。
避免突然改变体位，尤其夜间。
⑩指导患者跌倒/坠床的紧急自救：如出现双眼发黑、下肢无力、行走不稳和不能移动时，立即原地坐、蹲下或靠墙，呼叫他人帮助。
十.高位截瘫、深昏迷等患者无法自主翻身者无需评估。
一.感觉：①完全受限②非常受限③轻度受限④未受损害 二.潮湿：①持续潮湿②潮湿③有时潮湿④很少潮湿
三.活动：①卧床不起②坐轮椅③行走困难④行走正常 四.移动能力：①完全丧失②严重受限③轻度受限④不受限五.营养：①非常差②可能不足③适当④良好 六.摩擦力剪切力:①有问题②潜在问题③无明显问题
七.预防措施：①气垫床 ②压疮贴 ③定时更换体位 ④改善营养 ⑤保持全身皮肤清洁干燥 ⑥温水擦浴 ⑦皮肤护理
⑧红外线照射 ⑨保持床单位平整、干燥、无碎屑 ⑩其他：。