舒张性心力衰竭的诊断与治疗进展
舒张性心力衰竭
舒张性心力衰竭定义：定义：有心力衰竭症状和体征以及舒张功能减低而EF值正常的临床综合征。
很少数情况下心排血量正常，但由于异常增高的左室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。
见于肥厚性心肌病、高心病或高心病早期。
病因：DHF常发生于年龄较大的患者，女性比男性发病率和患病率更高，最常发生于高血压患者，特别是严重心室肥厚的患者，少数见于冠心病患者，特别是由于一过性缺血发作造成的可逆性损伤，导致心肌顺应性急剧下降。
舒张功能损害。
DHF还可见于肥厚性心肌病、糖尿病性心肌病、心肌淀粉样变等。
多数研究表明在糖尿病、心房颤动、肾脏疾病患者中，DHF和SHF的发生率非常接近。
DHF与SHF常常合并存在，最常见的就是冠心病心衰，既可以由以往的心肌梗死造成的心肌丧失或急性缺血发作导致心肌收缩力急剧下降而致SHF，也可以由非扩张性的纤维瘢痕替代了正常的可舒张心肌组织，心室的顺应性下降而引起DHF。
病理生理特点：心脏的舒张功能取决于其被动弹性和主动松弛的特性。
被动弹性特性异常通常是由心脏的质量增加和心肌内的胶原网络变化共同导致的，主动心肌松弛的异常能够进一步增强心肌的僵硬度，其结果是心肌的顺应性下降，左心室充盈时间变化，舒张压增加，表现为左心室舒张末压与容量的关系曲线变的更加陡直。
在这种情况下，中心血容量、静脉张力或心房僵硬度的轻度增加，或它们共同增加即可导致左心房或肺静脉压力骤然增加轻度增加，或它们共同增加即可导致左心房或肺静脉压力骤然增加，甚或引起急性肺水肿舒张功能不全的患者，不论有无严重的心力衰竭临床表现，其劳动耐力均是下降的，主要有两个原因，一是左心室舒张压和肺静脉压升高，导致肺的顺应性下降，这可以引起呼吸做功增加或呼吸困难的症状。
二是运动时心输出量不能充分代偿，结果导致下肢和辅助呼吸肌的显著乏力，这机制解释了较低的运动耐力和肺毛细血管楔压(PCWP)变化之间的关系。
临床表现：舒张性心力衰竭的临床表现与缩性心力衰竭近似，主要表现为肺循环淤血和体循环淤血的症状，表现为：劳动耐力下降，劳力呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，颈静脉怒张，淤血性肝肿大和下肢水肿等。
舒张性心力衰竭的研究进展
ＬＶＥＦ降低的判定 美国心脏超声协会／欧洲心脏超声协会发布
的指南［２０ｉ将ＬＶＥＦ异常的标准定为（５５％，实际 上，以往有关ＣＨＦ的循证研究所采用的ＬＶＥＦ 标准也不一致，有％３５％，＜４０％，≤４５％以及≤ ５０％等旧“，并相应得到了有关药物疗效或预后危 险分层的肯定结论。如在ＣＨＡＲＭ研究中［２引， 均为ＬＶＥＦ＜４５％的ＣＨＦ患者，超过３年的随访 显示ＥＦ值是预测心血管预后的强力预报因子， 而将异常ＥＦ标准提高到＞４５％，则其预报作用 消失。在英格兰中部进行的一项基于人群的筛选 研究［２ ３｜。调查４５岁以上者左室收缩功能不全发 生情况，若低ＥＦ的标准为＜４０％，结果阳性率为 １．８％，若使用≤５４％的标准，则阳性者高达 ２７．２％，超过研究人群的１／４，包含了大量健康成 人。事实上，尚无足够证据表明ＬＶＥＦ在５０％～ ５４％之间的成年人群预后不良。
ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ
ＥＪ３．Ｊ Ａｍ Ｃｏｉｌ Ｃａｒ－
ＣＨＦ进行分类存在明显缺陷，从病理生理学角 度，典型ＨＦＮＥＦ和ＳＨＦ的诸多差别与其病原学 及是否发生左室重构有关，如ＨＦＮＥＦ患者通常 为高血压病伴ＬＶＨ，而ＳＨＦ通常有心肌梗死、心 肌炎病史，或为扩张型心肌病患者，两者的主要差 异是左室容量增加和由重构引起的形状改变，基 于此，提出ＣＨＦ诊断的四步法：（１）确定心力衰 竭存在（症状＋ＢＮＰ测定或运动试验）；（２）确定 主要病原学和机制（高血压病、心肌缺血、心肌梗 死等）；（３）确定是否发生明显心室重构（左室容量 增加）；（４）寻找附加有害因素（心室不协调、心律 失常、代谢／电解质异常等）。总之，该思路有两个 关键环节，其一是肯定ＣＨＦ存在，其二是明确可
万方数据
・２７９・
ＤＴ（Ｅ峰减速时间）＞２８０ｍｓ（５０岁以上），或ＬＶ—
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
如AMI，也可以对心衰患者作进一步分层（I类，A级）；其他生物学标志：纤维化、炎症、
氧化应激、神经激素紊乱、及心肌和基质重构的标志物，如反映纤维化的可溶性ST2（IIa，
B级）及半乳糖凝集素-3（IIa，B级）等。
•Hale Waihona Puke e、X线胸片（IIa，B级）。
•
3、心衰的特殊检查：用于需要进一步明确病因的患者，心脏核磁共振、冠脉造影、
核素心室造影及心肌灌注和或代谢显像、负荷超声心动图、经食管超声心动图，心肌活检
（IIa，B级）。
• 二、判断心衰的程度： • 1、NYHA心功能分级
慢性心衰患者的临床评估
慢性心衰患者的临床评估
• 1994年美国心脏病学会（AHA）对NYHA的心功能分级方案再次修订时，采用并行的两种分级 方案。第一种即上述的四级方案，第二种是客观的评估，即根据客观的检查手段如心电图、 负荷试验、x射线、超声心动图等来评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D四级：
慢性HF-REF治疗
• 一、一般治疗
•
1、去除诱因：感染（呼吸系统）、肺梗死、心律失常、电解质紊乱和酸碱失衡、贫
血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液、应用损害新激活新功能的药物等。
•
2、监测体质量：每日监测体重发现液体潴留非常重要。如3d内体重增加2KG以上（隐
性水肿），需要利尿或加大利尿剂量。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
心力衰竭
•
由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，
主要表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体储留（肺淤血和外周水肿）。
•
心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一。
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内科学心力衰竭单元测验考试题及答案全考点一、单选题：1.慢性充血性心力衰竭的诱发因素中最常见的是:A.严重的心律失常B.妊娠与分娩C.过劳和情绪激动D.各种感染E.输液过快过量2.肝颈脉回流征阳性最常见于:A.右心室肥大B.肺气肿C.右心衰竭D.肝硬化E.左心衰竭3.以下哪种情况最有洋地黄治疗指证?A.缩窄性心包炎伴肝大,腹水B.甲亢伴心动过速C.急性风湿热伴心动过速D.房颤伴心室率快及心力衰竭E.肺心病伴心力衰竭4.β-受体阻滞剂治疗心力衰竭的原则正确的是:A.小剂量开始,适量维持B.大剂量,短期应用C.小剂量加钾盐D.中等剂量加地高辛E.小剂量间歇给药5.左心衰竭最早期的体征为:A.舒张早期奔马律，B.肺水泡音，C.颈静脉搏动，D.肝肿大，E.下肢水肿6.风心病二尖瓣狭窄患者,随右心功能不全加重。
下列哪项临床表现将最可能减轻?A.肝肿大B.心率增快C.肺淤血D.心尖区舒张期隆隆样杂音E.胃肠道淤血症状7、不会引起心力衰竭的疾病是A．风湿性瓣膜病，B．急性心肌梗死，C．失血性休克，D．急性心肌炎，E．高血压8、直接引起心脏后负荷加重的瓣膜病为A．主动脉瓣狭窄，B．主动脉瓣关闭不全，C．二尖瓣狭窄，D．二尖瓣关闭不全E．三尖瓣关闭不全9、下列哪项引起右室压力负荷过重A．三尖瓣关闭不全B．肺动脉瓣关闭不全C．严重贫血D．肺动脉高压E．静脉回流量增高10、高动力循环状态常见于A．原发性高血压Ⅲ期B．慢性贫血C．肺动脉高压D．主动脉瓣关闭不全E．肺动脉瓣关闭不全11、心力衰竭最常见的诱因是A．静脉输液过多过快B．情绪激动C．不当使用B受体阻滞剂,D．肺部感染E．缺血加重12、反映心脏收缩功能障碍最敏感的指标是A．SV，B．CO，C．EF，D．PCWP，E．E／A13、左心衰竭的临床表现主要是因为A．肺淤血、肺水肿所致，B．左心室扩大所致，C．体循环静脉压增高所致D．肺动脉压增高所致，E．心室重构所致14、下列不是左心衰竭症状体征的是A．夜间阵发性呼吸困难，B．咯血，C．劳力性呼吸困难，D．心源性哮喘E．肝颈静脉回流征阳性15、右心衰竭较早出现的症状体征是A．眼睑水肿，B．腹水、胸水，C．肝颈静脉回流征阳性，D．肝大E．踝部水肿16．不能反映心功能状态的检查是A．X线，B．超声心动图，C．心电图，D．SPECT17、左心衰发展至全心衰时不出现A．呼吸困难加重，B．下肢水肿，C．呼吸困难减轻，D．咳嗽减轻E．乏力、疲倦加重18、心力衰竭时下述减轻心脏负荷的治疗措施中，不正确的是A．根据病情适当安排休息、活动。
正常射血分数心力衰竭HFPEF诊断和治疗进展
1. 临床 心衰证据
弗莱明翰标准 (2个主要或1个主要＋2个次要标准) 波士顿标准 (5-7分:可能HF; 8-12分: 确诊HF)
血浆BNP升高 (>400 pg/ml3) 或胸部X-线示肺淤血
心肺运动试验示肺功能减弱
2.LVEF及心腔大小正常
3. 左心室舒张、充盈异常，舒张期僵硬
明确证据
美国心脏病学会和美国心脏病协会（AHA/ACC） 建议的诊断标准：
有典型的心力衰竭症状和体征，同时超声心动图显示患者左心室射血分数正常并且没有瓣膜疾病（如主动脉狭窄或二尖瓣返流）。 AHH/ACC 2005年慢性心力衰竭诊治指南
EF 50%
EF > 50%
Owan5 (n=4,596)
Bhatia6 (n=2,802)
Patients (%)
4. Masoudi FA et al. J Am Coll Card. 2003;41-217-223. 5. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259. 6. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269.
Givertz MM et al. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease, 7th edition. Philadelphia, Pa: WB Saunders. 2001;534-561.
ESC 2005年建议舒张性心功能不全 需同时满足以下的三个必要条件 充血性心力衰竭的症状和体征。 左室收缩功能正常或仅有轻度异常。 左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据。
HF-PEF患病趋势
舒张性心力衰竭治疗进展
２ ２ 药 物 治疗 ．
临床上 Ｄ ＨＦ多见 于 高血压 病 、 冠心 病 、 糖尿 病 、 肥厚 型 心肌病及瓣膜性 心脏病 ， 外还见于影响心室 间相互作 用 的 另 疾病： 如房间隔缺损 、 动脉高压 、 性三 尖瓣 返流 、 室梗 肺 急 右 死、 急性 肺动脉栓塞 。影响左 室充盈 的疾病 ： 如缩 窄性 心包 炎、 大量 心包积液和心包 填塞及 快速性室性心动过 速等 。引 起 Ｄ Ｆ的病 因主要有 ： Ｈ ①原 发性心 肌硬度增加 或心肌病 变 ； ② 左心室重量增 加 、 室壁肥 厚 ； ③心肌 缺血或 能量代 谢异 常 ； ④ 心肌 收 缩和 舒张 不均 性 ｊ 引起舒 张性 心 功能不 全并 导 ， 致 Ｄ Ｆ的机制很复杂 ， Ｈ 如心肌 细胞钙稳 态被打破 ， 能量 代谢 失 衡 、 经递 质和 内皮功 能的激 活 、 神 心肌僵硬 、 全身动脉 硬化 等。 ２ 治疗 目前 ， Ｄ Ｆ的治疗 尚 没有 随机 、 对 Ｈ 双盲 、 安慰 剂 对 照 的 多中心临床研究 资料 。 因而 ， 无症 状性 Ｄ Ｆ是 否应该 给 对 Ｈ 予 处 理 ， 处 理 是 否 有 益 目前 尚 无 定 论 。 对 有 症 状 的 Ｄ Ｆ 或 Ｈ 的处理 ， 仅仅 建立在对 Ｄ Ｆ的病理生理理解 、 Ｈ 临床经验 和小 规模 临床观察 的资料上 。其 科学 性 尚有 待于进 一 步 的研 究
哈尔 滨医药 ２ １ 年第 ３ ０１ １卷第 ５期
・
・
３ ７ｌ ・
综述 ・
舒 张 性 心 力衰 竭 治 疗 进 展
吴兵风
（ 津 铁厂 职工 医 院 ， 天 河北 涉县 ０６ ０ ） ５４ ４
摘 要 舒 张性 心衰是一 组以具有心力衰竭 的症状 和体征 、 血分数 正常或接 近正 常而舒 张功能异 常为特征 的 临床 综合 射 征， 其发病机 制很 复杂 ， 治疗 包括 对症治疗 、 基础 疾病治疗 、 针对病理 生理机 制进 行治疗。８一受体 阻滞剂 、 肾素 一血管 紧张素 醛 固酮 系统 （ Ａ ） Ｒ Ｓ 拮抗剂 、 钙通道拮抗 剂为药物治疗的核心 ， 洋地 黄制剂一般 不 用于舒 张性心衰 的治 疗， 但也 不必特 异避
舒张性心力衰竭的诊治进展
明确的肺淤血表现而心影正常或稍大。 左室舒张末期内径
Ｍ型和二维超声心动图
（ＬＶＥＤＤ）无增大或稍大，室壁厚度正常或增厚，ＬＶＥＦ正常 或轻度异常（＞５０％）。 １．２．３彩色多谱勒超声心动图
１．２．３．１
二尖瓣血流频谱图①早期松弛受损：表现为Ｅ
峰（舒张早期二尖瓣前叶峰值流速）下降，Ａ峰（舒张晚期二 尖瓣前叶峰值流速）增高，Ｅ／Ａ减小。②晚期限制充盈异常： 表现为Ｅ峰升高，Ｅ峰减速时间缩短，Ｅ／Ａ显著增大。③中 期假性正常化充盈：界于以上二者之间，表现为Ｅ／Ａ和减速 时间正常。松弛功能受损、假性正常化和限制性充盈分别代 表轻、中、重度舒张功能异常。 １．２．３．２肺静脉血流频谱图肺静脉血流频谱是评价左心 室整体舒张功能的方法之一。正常肺静脉血流频谱由三部 分组成：正向的收缩期ｓ峰、舒张早期Ｄ峰、逆向的舒张晚 期Ａｒ峰。正常人通常Ｓ峰大于Ｄ峰，而Ａｒ峰较小，不超 过３０ ｃｍ／ｓ，持续时间少于二尖瓣血流频谱Ａ峰持续时间
．７９２．
中国心血管病研究２００９年ｌＯ月第７卷第１０期
Ｃｈｉｎｅｓｅ・Ｊｂ￡胛ｌｎｆ
ｏｆＣａｒｄｉｏ￡，ｃｕｃｕｌａｒ ＲｅｓＰｏｚｃｈ，Ｏｃｔｏｂｅｒ ２００９，Ｖ０１．７，Ｎｏ．１０
舒张性心力衰竭的诊治进展
Ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ ｉｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｄｉａｓｔｏｌｉｃ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ
（ＰＥＷＰ）≥２０ ｍｉｌｌ Ｈｇ，当＜８时充盈压降低。Ｅ／Ｅ’＞１５被认
为是ＤＨＦ的证据，Ｅ／Ｅ’＜８可排除ＤＨＦ诊断，在８－１５即 属ＤＨＦ的可疑患者，确诊还需进一步检查。侧壁的Ｅ／Ｅ’比 值是最准确的ｆ Ｊｏ・１１１。但超声束夹角、心动周期中心脏的整体 移动、呼吸、高帧幅率多重反射伪影、重复性差等均可影响 ＴＤＩ测量结果，使临床广泛使用受挫。 １．２．５应变和应变率成像超声与斑点追踪技术结合测量 心脏局部变形的量化指标：应变和应变率。明显的节段变形 提示所有心肌节段都应检查以排除ＤＨＦ。今后用应变和应 变率成像来诊断ＤＨＦ将成为一个新的亮点。在动物模型 中，早期的舒张应变率降低与急、慢性心梗舒张僵硬度有很 强的相关性。基于斑点追踪技术的超声应变成像具无角度 依赖性的特点，可从纵向、径向、圆周运动及旋转角度４个 方面自动追踪感兴趣区域内不同像素的心肌组织在每帧图 像中的位置，并与第ｌ帧图像中的位置相比较，计算各节 段心肌的变形，能更准确地反映心肌运动Ｉｔ２１。等容舒张期 总体长径应变率（ＧＳＲＩＶＲ）是一个真实可靠的整体性指标， 与左室侵入性检查指标有很好的一致性１１３ｌ。
舒张性心力衰竭诊断治疗的新动向
２ １ ４月 第 ７卷第 １ ０ ０年 ０期
Ｍｅｉ ｌ ｎｏａ ｏ ｆ ｈｎ ， ｐ ｌ ０ ０ Ｖ １７Ｎ ． ０ ｄ ａ Ｉｎｖｔ ｎｏ ｉａＡ ｒ． １ ， ｏ ｏ１ ｃ ｉ Ｃ ｉ ２ ．
・
１ １・ ８
述
・
舒 张性 心力 衰 竭 诊 断治 疗 的新 动 向
３ 诊 断
患者 ， 能降低由全因死亡和心衰住 院组成 的主要 复合终点 不
发生率 ， 可减少 心衰住 院 ， 善患 者症 状 ］ ５ ２０ 但 改 ｔ 。（ ） ０ ７年 ２ Ｖ ＬＤ Ａ Ｉ Ｄ研究 ： Ｒ Ａ Ｂ缬沙坦治 疗有左 室舒 张功能 不全证 据 的 高血压患者 ， 与使用非 Ａ Ｂ药物 同等 降压（ Ｒ 收缩 压 ＜１５ｍ ３ ｍ Ｈ， ｇ 舒张压 ＜８ ｇ 的安慰 剂组相比 ， ０ｍｍ Ｈ ） 并不能改善二尖瓣
（ ｅｒ ｆｉ ｒ ｗｔ ｏｍ ｌ Ｅｅｔ ｎ Ｆａｔｎ ＨＦ —Ｎ Ｆ） Ｈ ａ ａ ｕｅ ｉ Ｎ ｒ ａ ｔ ｌ ｈ ｊｃｏ ｒｃ ｏ ， ｉ ｉ Ｅ 。
４ １ 临床研究 ．
（ ）０ ３年 Ｃ Ａ Ｍ —Ｐｅｅ ｅ １２０ Ｈ Ｒ ｒｓｒ ｄ研究 ： ｖ 血管
２ ０ 欧 洲 Ｅ Ｃ建 议 用 Ｈ Ｐ Ｆ代 替 Ｄ Ｆ 而 ２ ０ ０ ８年 Ｓ Ｆ— Ｅ Ｈ ， ０９年 国 内
李辉
【 关键词 】 舒张性心力衰竭 ； 诊断 ； 治疗
慢性 心力衰竭 是心血 管疾病 的顽 固保 垒 ，０世纪 ９ ２ ０年 代以来 ， 药物治疗降低收缩性 心力衰竭 （ｙｔ ｉ ｈａ ｉ ｒ， ｓｓ ｌ ｅｒ ｆ ｌ ｅ ｏｃ ｔａｕ
即有 创评 价 显 示 Ｌ Ｅ Ｐ＞１ ｍ Ｈ Ｖ Ｄ ６ｍ ｇ或 Ｐ ＷＰ＞１ ｍ Ｈ ， Ｃ ２ｍ ｇ 或
心力衰竭的药物治疗新进展
根据不同的分类标准，心力衰竭可以 分为急性和慢性、左心衰竭和右心衰 竭、舒张性心力衰竭和收缩性心力衰 竭等。
病因与病理机制
病因
心力衰竭的常见病因包括冠心病、高血压、心脏瓣膜病、心 肌病、心律失常等心脏疾病，以及其他系统疾病如糖尿病、 甲状腺疾病等。
病理机制
心力衰竭的病理机制复杂，主要包括心肌肥厚、心肌细胞凋 亡、心肌纤维化等导致心脏舒张和收缩功能严重受损。
06
心力衰竭的预防与 生活管理
健康生活方式与预防措施
保持健康饮食
低盐、低脂、低糖，增加蔬菜 、水果、全谷类食物的摄入。
控制体重与血压
保持体重在正常范围，定期检 测血压，及时发现并控制高血 压。
戒烟限酒
戒烟可降低心血管疾病风险， 限制酒精摄入以减轻心脏负担 。
适量运动
根据个体情况选择合适的运动 方式，如散步、游泳、瑜伽等
04
药物治疗的挑战与 展望
耐药性问题
耐药性产生机制
心力衰竭患者长期用药过程中，病原体或肿瘤细胞可通过多种机制产生对药物的抵抗性， 降低药物疗效。
耐药性分类
根据产生机制的不同，耐药性可分为原发性耐药和继发性耐药，其中原发性耐药是指病原 体或肿瘤细胞一开始就对药物不敏感，而继发性耐药则是在治疗过程中逐渐产生的。
个体化治疗与精准 医疗
基因检测与药物选择
基因检测
通过基因检测技术，可以确定患者的基因变异情况，从而预测其对不同药物的反应。这有助于医生为 患者选择最合适的药物。
精准医疗
根据患者的基因、生活方式和环境因素，制定个性化的治疗方案，以提高治疗效果并减少副作用。
患者管理与随访
定期随访
医生应定期随访患者，监测病情变化和药物反应，及时调整治疗方案。
舒张功能不全性心力衰竭诊治的若干进展
由 于 心 肌 舒 张 是 一 个 Ｃ 被 摄 入 肌 浆 网 ， 耗 Ａ Ｐ 和 受 磷 蛋 白 ａ 消 Ｔ 被 磷 酸 化 的 过 程 ， 因 此 心 肌 弛 缓 过 程 需 要 消 耗 能 量 。 当 心 肌 缺 氧 、 血 、 量 不 足 、 谢 障 碍 或 心 肌 肥 厚 ， 维 化 、 化 、 应 性 缺 能 代 纤 硬 顺 降低 ， 以及 心 室 腔 几 何 图 形 改 变 时 （ 变 为 球 形 ）使 心 肌 弛 缓 过 如 ，
动周期 开始 时 ， 括缓慢 充盈 期 和心 房收缩 充盈 期 。业 已证 实 ， 包
移 ， 而影响 左室舒 张功 能 。 高龄 ： 年龄增 加使 心肌 老化 ， 从 ⑧ 随 心
肌 顺 应 性 降 低 ， 其 使 心 肌 早 期 松 弛 明 显 延 迟 。 左 室 充 盈 时 间 尤
缩 短 ； 室 后 负 荷 过 高 ． 室 肥 厚 使 左 室 收 缩 期 延 长 ， 期 心 动 左 左 长
素 沉 着 症 、 肌 间 质 纤 维 化 、 制 性 心 肌 病 、 内 膜 心 肌 纤 维 化 心 限 心
尽 管 临 床 上 常 把 第 二 心 音 主 动 脉 瓣 成 分 视 为 左 心 室 舒 张 开
始 ， 肺 动 脉 瓣 成 分 作 为 右 心 室 舒 张 开 始 。 事 实 上 ， 肌 纤 维 的 而 心
舒 张 始 于 心 室 收 缩 末 期 。 Ｂｕｓｅｔ 据 心 室 肌 是 否 主 动 参 与 舒 ｒｔ ｒ根 ａ
等 ； 主 要 引 起 心 室 充 盈 不 良 的 疾 病 ： ： 、 尖 瓣 狭 窄 ． 窄 ⑧ 如 二 三 缩 性 心 包 炎 、 包 积 液 和 限 制 性 心 肌 病 等 ； 主 要 影 响 心 室 相 互 作 心 ④
舒张性心力衰竭治疗新进展论文
舒张性心力衰竭的治疗新进展【中图分类号】r541 【文献标识码】a 【文章编号】1672－3783(2011)10－0405－01【摘要】舒张性心力衰竭(dhf) 是一组具有心力衰竭症状和体征，射血分数正常或轻度受损而舒张功能异常的临床综合征。
本文着重对dhf的治疗状况进行探讨。
【关键字】舒张性心力衰竭治疗新思路new progress on treatment of diastolic heart failure wushanyong 1 zhujian 2【abstract】diastolic heart failure (dhf)is a group of signs and clinical symptoms of heart failure, normal or mildly impaired ejection fraction and diastolic dysfunction. this paper focuses on discussing the status of the treatment of dhf【keywords】diastolic heart failure treatment new progress舒张性心力衰竭(diastolic heart failure, dhf)是指在心室收缩功能正常的情况下,心室松弛性和顺应性降低,使心室充盈减少和充盈压升高而导致的肺循环或体循环瘀血的临床综合征。
流行病学调查研究显示，大约40％—60％的慢性心力衰竭患者属于舒张性心力衰竭，通常多发生于老年、女性、有高血压病、糖尿病史的人群1］dhf发展为shf或混合型心衰之前对dhf的早期检出和积极防治有着重要的社会和经济效益，本文对舒张性心力衰竭的治疗作了阐述。
1 舒张性心力衰竭治疗目前在dhf的治疗上还没有随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究。
药物治疗在减轻dhf的症状中起着重要的作用。
舒张性心力衰竭(HFpEF)： 是什么？ 为什么重要？
HFpEF: 心血管结构&功能
(欧姆斯泰德郡)
年龄
对照 (n=617) 57 (45-96)
女性 (%)
55
BMI
25
HTN (%)
0
CAD (%)
0
DM (%)
0
GFR
74
BNP
20
HTN (n=719) 66 (46-91) 56 30 100 16 11 75 31
预计的 观察的
射血分数50% 射血分数<50%
4
6
月
8
10
12
223
210
165
151
107
182
161
145
114
85
Owan, NEJM 2006;355300:420545-11
HF生存率的长期趋势: 1987-1991 1992-1996 1997-2001
(欧姆斯坦德郡心衰研究)
Owan, NEJM 2006;355:251
• 为什么重要?
- 充盈压→ HF 症状 - HF – 导致老年人住院最重要的原因
- 50% 的HF患者，并且持续上升
- 与年龄、高血压、冠心病、DM、肥胖等有关 - 治疗手段有限
• 关键在于预防– 高血压, 肥胖, 糖尿病, CAD
HFpEF: 控制血压有助改善左室 (E’)
E' (relaxation velocity)
EF
DD
EF ≥ 50 - 55% HFpEF
79%
EF < 50 - 45% HF low EF
83%
HFpEF –社区中55 %的心衰患者
舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识
舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识一、D HF的病因及病理生理1.DHF的病因DHF常见于老年人(≥65岁)、绝经后女性、肥胖(BMI>30 kg/m2)、高血压、心房颤动(房颤)、糖尿病、微血管性心肌缺血等危险因素。
DHF常见疾病:特异性心肌疾病包括肥厚型心肌病、心肌炎和慢性炎症性心肌病、自身免疫性疾病、非浸润和浸润性心肌病、特发性或获得性心内膜心肌纤维化、沉积性疾病、肌营养不良心肌病早期;罕见病因包括药物或重金属中毒性心肌病、放射性心肌损害、代谢性疾病。
有研究显示,超过90%的心衰患者存在与LVEF 无关的舒张功能障碍。
2.DHF的病理生理DHF以左心室舒张末压升高为特征,表现为舒张末压容积曲线向上和向左的移动。
传统的左心室舒张功能不全发生机制包括细胞内钙调控异常、β肾上腺素能受体脱敏、肌联蛋白的功能和结构异常、由于上调转化生长因子β(TGF-β)相关通路和基质金属蛋白酶活性紊乱引起心肌间质纤维化加剧。
肺动脉高压合并HFpEF患者血浆C端前内皮素-1(CT-proET-1)和中段前肾上腺髓质素(MR-proADM)水平升高,展现了内皮素和肾上腺髓质素激活的神经激素通路。
神经激素系统的激活在DHF发病机制中发挥部分作用。
DHF患者微血管功能障碍表现为冠状动脉(冠脉)血流储备异常,心室-动脉僵硬度是DHF 病理生理的重要部分,心室僵硬表现为低收缩和低搏出量,可以理解为能源利用效率低下[20]。
动脉僵硬增加心脏后负荷和减少舒张期冠脉血流灌注,有效的动脉弹性(Ea)反映动脉僵硬度,二尖瓣E/e′比率反映心室僵硬度。
老年DHF患者随着年龄增加,生理储备能力减少。
左心房扩大是左心室充盈压缓慢增加的标志,升高的左心室舒张末压导致左心房压增加、肺静脉压和肺动脉压增加,毛细血管后肺动脉高压定义为平均肺动脉压≥25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和肺毛细血管楔嵌压(PCWP)>15 mmHg,大约30%的DHF患者会有肺动脉高压。
心力衰竭治疗及护理新进展
心力衰竭诱因
约有93%心力衰竭的发生有明确的诱因，有效的控制诱因才能控制心力衰竭。
1.感染（呼吸道感染最常见，最重要的诱因） 2.心律失常（快房颤最常见） 3.血容量增加（输液量，速度、摄盐过多） 4.过度劳累、情绪激动、妊娠后期、分娩 5.治疗不当（不恰当的使用洋地黄、扩血管药、利尿剂） 6.原有心脏病加重或又并发其他疾病（甲亢、贫血）
药物治疗
达格列净 （钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂） 用法：晨服，5-10mg QD 适用：2型糖尿病患者
射血分数降低的心力衰竭患者(心功能ll-IV级) 药理学机制：调节心脏代谢重构，利尿、降压、促进红细胞生成。 不良反应：尿路感染、低血压
药物治疗
β受体阻滞剂 注意事项： 1）心衰病情稳定，无体液潴留后使用 2）小剂量加用 6.25mg bid开始，2-4周增加剂量，逐步达最大耐受 剂量 清晨静息心率55-60次/min，但不宜低于55次/min。 3）不能立即停药，应逐步减量 禁忌症：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及二度以 上房室传导阻滞。
我国心衰现状
患者1370万 年平均住院次数3.3次
公共卫公生共负担沉重！
年平均住院费用29746元
35岁以上群患病率1.3%
70岁以上人群患病率10% 与208003岁年以相上比人，群患患者病数率增1加29%00多 心衰的再住院率达万24.5%，5年死亡率达
心力衰竭的分类
发病机制：收缩功能/舒张功能减退性心衰
主要药物： ➢达格列净 ➢ACEI/ARB/ARNI ➢ β受体阻滞剂 ➢MRA
主要药物： ➢维利西呱 ➢达格列净 ➢ACEI/ARB/ARNI ➢ β受体阻滞剂 ➢MRA
中国心力衰竭诊断和治疗指南2024
（1）对所有诊断为HFrEF的患者应尽早接受多种能够改善预后的药物治疗。推荐ARNI/ACEI/ARB、β受 体阻滞剂、MRA、SGLT2i四联疗法作为HFrEF患者的基础治疗方案，除非药物禁忌或不耐受。使用四联药 物治疗可使HFrEF患者全因死亡率降低73%。 （2）对有淤血症状和（或）体征的心衰患者应先使用利尿剂以减轻液体潴留。当患者处于淤血状态时， ARNI/ACEI/ARB、MRA和SGLT2i的耐受性更好；若患者无明显水肿而静息心率较快时，β受体阻滞剂耐 受性会更好。 （3）优化药物治疗过程中应根据用药指征合理选择药物及起始剂量，推荐不同机制药物联合起始治疗，逐 渐滴定至各自的目标剂量或最大耐受剂量，以使患者最大获益，治疗中应注意监测患者症状、体征、血压、 心率和心律、肾功能和电解质等。 （4）患者接受上述治疗后应进行临床评估，根据相应的临床情况选择以下治疗：ICD、CRT或心脏再同步 治疗除颤器（CRT-D）、维立西呱、伊伐布雷定、地高辛。 （5）经以上治疗后病情进展至终末期心衰的患者，根据病情选择心脏移植、姑息治疗、LVAD治疗。 （6）HFrEF患者应注意避免使用可导致心衰恶化的药物，如非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、Ⅰc类抗心律失 常药和决奈达隆、噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂沙格列汀和阿格列汀、非甾体抗炎药等。
左心室舒张功能指标
左心室舒张功能异常的评估和治疗进展现在认识到舒张功能异常在心力衰竭的症状和体征方面起到主要的作用，约占充血性心力衰竭（CHF）患者的40%。
因此，了解和识别心脏的舒张期充盈异常对诊断、治疗和预后有非常重要意义。
本文主要综述左心室舒张功能异常的评估和治疗进展。
1.心室舒张功能与异常相关概念从力学上讲，心脏舒张起始于左室压力下降的等容舒张期，大量的心肌细胞已经进入细胞舒张期，是代谢的活跃期。
左室压力继续快速下降，当低于左房压力时，二尖瓣打开，形成快速的早期充盈。
最后心房收缩，完成左心室全部的前负荷。
细胞水平的舒张功能异常改变了心肌的主动松弛和后续的充盈,而心肌纤维化和渗透性的改变增加了左室被动充盈时的僵硬度。
松弛或充盈损害的最后结果是不适当地增加了心内压力，才能保证下一步心脏收缩完成所需的左心室充盈容量。
从临床上讲，这种连续的过程和阶段可简化为松弛、抽吸、充盈和心房收缩。
舒张期功能障碍是一种任何的异常情况，可引起松弛损害、减少心室的抽吸力、充盈不良或无心房收缩。
一种或多种异常情况可导致心室压力升高，来完成足够的充盈容量。
这种转变为所谓的舒张功能障碍，引起心力衰竭的症状和体征。
舒张功能受损定义为射血分数大于40%的心力衰竭，这一综合征与正常压力下左心室不能充分充盈有关。
也存在其它更微细的舒张功能损害,包括运动时心输出量不能相应增加。
因此舒张性心力衰竭是一组临床综合症，具有液体负荷过重或失代偿特征，常导致住院治疗，没有瓣膜性心脏病和左室收缩功能异常（EF≥50%）。
但Gibson认为心室舒张功能的定义，目前还不简明、确切，由于缺乏金标准来评估和鉴别，就具体患者而言，舒张功能受损难以鉴别和量化。
2.影响心室舒张的因素心室舒张包括心室弛张（主动耗能过程）和心室顺应性两部分。
驰张功能为舒张期单位时间心腔压力的变化（dp/dt）；顺应性为舒张期单位容积的变化引起的压力变化（dp/dv）。
左室舒张期功能障碍分为四级：松弛异常（1级）、左室充盈假性正常化（2级）、限制性充盈异常（3级）及晚期不可逆限制性充盈异常（4级）。
舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识PPT课件
DHF的治疗策略
• 1. 对症治疗
• （1）纠正液体潴留：利尿剂可缓解肺淤血和外周 水肿症状，但不宜过度，以免前负荷过度降低而 致低血压。
• （2）逆转左室肥厚：ACEI、ARB、β受体阻滞剂 等治疗，可以逆转左室肥厚，改善心室舒张功能。 β受体阻滞剂、钙拮抗剂可以松弛心肌，维拉帕米 或地尔硫䓬有益于肥厚型心肌病治疗。然而， HFpEF临床试验未能证实ACEI、ARB和β受体阻 滞剂等治疗改善HFpEF患者预后和降低心血管病 死率。
能改善EAT功能紊乱。他汀类药物表现出改善心 房心肌病的发展（包括实验和临床研究），在 RCT研究中，他汀减少新发房颤和复发房颤，降 低HFpEF中心衰风险；但是在HFrEF没有获益。 抗细胞因子制剂治疗HFpEF心衰患者具有预防心 衰的作用，但是对HFrEF心衰患者则带来不利作 用。
12
• ①他汀类药物 • 他汀具有抗炎症和调节代谢作用。本共识
14
• ①SGLT2抑制剂 • SGLT2抑制剂降低EAT功能异常和改善SHF和
DHF的临床试验结果倍受关注。本共识认为，尽 管SGLT2抑制剂改善DHF的临床试验还没有揭晓， SGLT2抑制剂降低EAT功能异常，针对DHF的病 理生理机制，而且2型糖尿病也是DHF的重要危险 因素，因此SGLT2抑制剂可能成为治疗DHF的新 型药物。
• DHF的主要生物学过程包括系统性炎症、 心外膜脂肪组织堆积、脂肪细胞分泌炎性 细胞因子、冠脉微循环血管稀薄、心肌纤 维化和血管硬化，导致左心室损伤和主动 脉扩张（尤其是伴随有肾功能损害和钠潴 留时），尽管LVEF相对保持不变，仍可以 引起心脏充盈压升高和劳力性呼吸困难
2
3
4
DHF的临床诊断路径
16
• ②β受体阻滞剂
舒张性心力衰竭的药物治疗进展
步 ，Ｄ Ｆ是一组 以具有 心力衰竭 症状 和体 征、射血分 数正 Ｈ
收缩功能低下 的原 因。但 最近 ，研究 却得 出不 同结果 。利
用分子和细胞生物 学技术证 实 ，心肌梗死后 ６—８周梗死 区
常而舒 张功能异 常为特征 的临床综合征 。Ｄ Ｆ Ｈ 的治疗 是近
能调节 ，也不 影 响 心 肌 梗 死 面 积 和 心力 衰 竭 进 展 ，但 在
Ａ Ｅ 的心脏保 护作 用 中缓激 肽起 重要 作用 。在 这一 点上 ＣＩ Ａ Ｅ 也许优 于 ＡＲ ，目前 尚无 Ａ Ｅ 及 Ａ Ｂ类 药物 应用 ＣＩ Ｂ ＣＩ Ｒ
于肥厚性梗阻性心肌病 的报道 。
１ ２ 钙 通 道 阻滞 剂 ．
关键词 ：心力衰竭 ；舒张功能 ；药 物治疗
【 文章编号】 １０ — ｏ １２ｏ ）２ ８ — ３ ０８ ５４（ｏ７ｏ —１８ ０
【 中图分类号】 Ｒ４ ． 【 ５ １６ 文献标识码】 Ｂ
传 统心力衰 竭 的概念是心 脏收缩 功能 减退 ，不能 有效 排 出静 脉回流的血液 ，导致静脉 系统淤血 ，外周组织 缺血。 从传统 的心 力 衰 竭 概 念 中分 出舒 张性 心 力 衰 竭 （ ｉ ｔｌ ｄｓ ｉ ａ ｏｃ
心肌细胞传 导 ，改善 心肌活 动 的异 常非 均一性 ，促进 收缩
和舒 张的协 调 ，通过扩 张冠 状动脉 和外周 血管 ，增加 冠状 动脉充盈 ，减轻 心肌缺 血 ，故可 改善舒 张功能 和促进 舒张
期充盈 ，因此 ，一 向被 认为最适 用 于治疗 Ｄ 【 。维 拉帕 ＨＦ６ ］
维普资讯
武警 医学 院学报
・
第 ｌ ６卷第 ２期
心力衰竭的诊断与治疗
及LVEF≤40%
有基础心脏病的病史、症状及体征
有或无呼吸困难、乏力和液体潴留
（水肿）等症状
舒张性心力衰竭的诊断
特点：
左室容量和收缩功能正常 左室充盈压升高
诊断（ESC 2005）：
－存在CHF的症状和体征 －左室收缩功能正常或仅轻度异常 －有左室松弛异常的证据。
心力衰竭诊断
心力衰竭诊断
——液体潴溜及严重程度判断
测体重 颈静脉充盈、肝颈静脉回流征 肺和肝充血程度（肺部啰音、肝脏肿大） 下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音
及时准确的诊断是治疗疾病、改善疾病预后的基 础
随着对心衰认识的深入，诊断的理念也应随之更 新
心力衰竭的治疗及评估
20年来，心肌重塑在心衰发生发展中的作用得到高度重 视，心衰的药物治疗策略发生了根本转变，从过去增加心肌 收缩力为主的治疗模式，转变为目前以改善神经激素异常、 阻止心肌重塑为主的生物治疗模式，即从短期血流动力学/药 理学措施转为长期的、修复性的策略。慢性心衰的治疗目标 不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重 塑的机制，防止和延缓其发展，从而降低死亡率和住院率。 治疗药物已从过去的强心剂、利尿剂和扩血管药物转变为以 利尿剂、肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂及β-受体阻滞 剂为主辅以洋地黄制剂的综合治疗。药物治疗应达到以下目 标：①延长寿命，降低死亡率；②减少住院时间；③改善生 活质量。
基础病变
全面采集病史、体格检查提供病因线索 （冠心病、心脏瓣膜病、高血压、 心肌病、先心病、甲亢等）
实验室检查
X线检查 超声心动图 放射性核素检查 心-肺吸 氧运动试验 有创性血流动力学检查
心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）
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上述诊断标 准进行 改良 , 将 DHF的诊 断 分为 3大类 : ( 1) 确诊的 DH F; (2) 极 可能的 D H F; ( 3) 可能 的 D HF。确 诊的 D HF要求 必须 同时具 备下 述 3 项 : ( 1) 有慢性充血性心力衰竭的 明确证据 ; ( 2) 有收缩 功能正 常 的客 观证 据 (心 力衰 竭 事件 72 h内左室 射血分数 > 50% ) ; ( 3) 有心导管术获得 的舒张 功能不 全的证据 。 如果仅具备前 2 项可诊断为极 可能的 DHF; 如果患者有心 力衰 竭的 客观 证据 , 虽左室射血分数 > 50% , 但不是在心力衰 竭事件 72 h内测 定 , 则只能 诊断 为可 能 的 D H F, 可能的 D H F与极可能的 DH F随 着患者临 床症 状的 出 现或 消 失可 互相 转 换 。心力衰竭事 件 72 h后测 定左 室射 血 分数对 DHF的 诊断 价值还 有待 于进一 步 探讨 。 212 常用的诊断指标 21211 多普勒超 声心动图 通 常采用 左 房室瓣口舒张早期 E波的峰值流速 ( E) 、 舒张晚期 A波的峰值流速 (A ) 和舒张早 期与舒张晚期流速 比值 ( E /A ) 来评价左 室舒张功能 。左室舒张功能异常主要表现 为主动松弛性减低 、假性正常化和限制型 充盈 3种基本形式 。主动松弛性减低一般 发生在疾病的早期 , 表现为舒张早期充盈 量减少 , E 波降 低 , 舒张晚期充盈 量代偿 性增加 , A 波升高 , E /A 比值下降 ; 随着 疾病的发展 , 左室顺应性降低 , 左房压力
以心脏收缩功能异常所致的心力衰竭 中常有心脏舒张功能受损的表现 。在典型 的心力衰竭患者中 , 单纯以心脏舒张功能 异常所致心力 衰竭 的发 生率 高达 olic hea rt failure, D H F) 因其较 高的 发病 率 , 日 益 受到临床 医生 的重 视 。本文 对 DHF的 病 因 、发病机制和诊治进展做一综述 。 1 病因和发病机制
P rogr ess in D ia gn osis a nd T r ea tm en t of D ia stolic H ea r t Fa ilur e CH EN Yin g, LU H ong. D epa rtm en t of Ca rd io log y, the F irst Affilia ted Hos pita l of L iaon ing Med ica l Co lleg e, J in zh ou 121001, Ch ina 【A bstra c t】 In recent yea rs, clinic ians a re paying mo re attention to dia stolic hea rt fa ilure caused by abnorma l diastolic hea rt function (DH F). D H F, like systolic heart func tion ( SH F ) , plays an extremely important pa rt in maintaining norm al hea rts. This paper m akes a review on the p rogress in diagno sis and treatm ent of DH F. 【 K ey wor d】 D ia stolic heart failure; D iagnosis; Treatment
心室舒张期分为心肌弛缓期和被动充 盈期两大部分 , 前者包括收缩末期 、等容 舒张期和快速充盈期 , 属于心室主动充盈
作者单位 : 121001 辽宁省锦州市 , 辽宁医 学院附属第一医院心内科
过程 ; 后者包括 缓慢充盈期和心房收缩充 盈期 [2] 。由于心 肌舒 张是 Ca2 + 被 摄入 肌 浆网 、ATP和受磷蛋白磷酸化的过程 , 因 此心肌弛缓过程 需要消耗能量 。当心肌缺 血 、缺氧 、能量 不足 、代谢障碍或心肌肥 厚 、纤维化 、硬 化 、顺应性降低以及心室 腔形状改变时 , 均使心肌弛缓过程发生障 碍 。正常情况下 , 主动充盈期的充盈量占 心室总充 盈量 的 70% ～ 80% , 一 旦主 动 充盈量减少 , 机 体为了保证正常的心排出 量 , 将代偿性加 强心房收缩力 , 以增加心 房收缩 充盈 期的 充 盈量 ; 当 心 房失 代 偿 时 , 心室所必须 的充盈量只能依靠增高心 房压力来实现 , 当左心房压力超过 20 mm H g ( 1 mm H g = 01133 kPa) 可 发 生肺 淤 血 , 超过 30 mm H g可发 生肺水肿 , 而 右 房压力过高将导 致体循环淤血 , 临床上就 会发生充血性心 力衰竭 [3 ] 。 2 诊断标准和常用的诊断指标 211 DHF的诊断标准 舒张功 能不全 性 心力衰竭的诊断 较为困难 , 有时较难与收 缩功能不全性心 力衰竭鉴别 , 目前尚缺乏 舒张功能 不全 性心 力 衰竭 的统 一 诊断 标 准 。欧洲心脏病学 会于 1998年制 定了 原 发性 DHF的 诊断 标准 , 要 求必须 同时 具 备以下 3点 : ( 1 ) 有 心力 衰竭的 症状 及 体征 ; (2 ) 心 脏收缩 功能 正常或 大致 正 常 ; ( 3) 左室弛 张 、充盈 、舒张 顺应 性 异常 , 室壁僵硬度 增加 [ 4 ] 。V a san 等 [5] 将
· 28·81
·综述 ·
舒张性心力衰竭的 诊断与治疗进展
陈 颖, 陆 红
【摘要 】 近年来心脏舒张功能异常导致的心力衰竭即舒张性心力衰竭日益受 到临床医生的重视 , 心 脏的舒张功 能与收缩功能一样 , 对维持心脏正常功能具有极其重要的作用 。本文对舒 张性心力衰竭的诊治进展做一综述 。 【关键词 】 舒张性心力衰竭 ; 诊断 ; 治疗 【中图分类号 】 R 54116 【文献标识码 】A 【文章编号 】1007 - 9572 ( 2008) 10 - 1882 - 03