2013年3月归档病案主要问题汇总
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者病情、诊疗过程和治疗效果的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。
然而，目前在病历的编写和管理过程中存在一些问题，这些问题可能会影响医疗质量和患者的权益。
本文将详细介绍病历存在的问题，并提出相应的整改措施。
一、病历存在的问题1. 缺乏完整性和准确性：部份病历记录不完整，缺少必要的信息，如患者的过敏史、病史、用药记录等。
同时，一些记录可能存在错误或者不许确的情况，如患者的年龄、性别等基本信息错误。
2. 医生书写不规范：有些医生书写病历时存在字迹潦草、难以辨认的情况，这给后续医护人员的工作带来了困扰，也可能导致信息的错误解读。
3. 信息重复和冗余：部份病历存在信息重复和冗余的情况，这不仅浪费了医务人员的时间和精力，也增加了病历的阅读和理解难度。
4. 机构之间的病历无法共享：由于不同医疗机构使用不同的电子病历系统或者纸质病历，导致病历无法在不同机构之间进行共享和传递，给患者的就诊和转诊带来了不便。
5. 隐私保护不足：一些病历中可能存在患者个人隐私信息的泄露，如身份证号码、手机号码等，这对患者的个人信息安全构成为了潜在威胁。
二、整改措施为解决上述问题，我们可以采取以下整改措施：1. 完善病历编写规范：制定明确的病历编写规范，包括病历的内容要求、书写格式、信息录入要求等，确保病历的完整性和准确性。
2. 提高医务人员的书写质量：通过培训和指导，提高医生和护士的书写质量，确保病历的清晰可辨认。
3. 引入电子病历系统：推广使用统一的电子病历系统，实现病历的电子化记录和管理，提高信息的准确性和可读性，并方便不同机构之间的病历共享。
4. 加强病历审核和质量控制：建立病历审核制度，加强对病历的审核和质量控制，及时发现和纠正病历中的错误和不规范之处。
5. 加强患者个人信息保护：制定相关政策和措施，加强患者个人信息的保护，确保病历中的个人隐私信息不被泄露。
6. 推动病历共享和互联互通：加强医疗信息化建设，推动各医疗机构之间病历的共享和互联互通，提高医疗服务的效率和质量。
归档病历质量分析报告
归档病历质量分析报告作者：谢红美杜和玉赵姗项呈喜来源：《特别健康·下半月》2013年第12期【关键词】归档病历；病历质量；分析报告【中图分类号】R712 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）12-0018-01病案管理学认为：归档病历应保持病历的完整性及正确性。
病历的完整性包括保持病历不缺少相关医疗护理文件；医疗护理文件均有相关人员签字（包括医师、护士、患者）。
医疗护理文件的正确性是指书写内容客观、真实。
但由于某些客观原因使归档病历缺少某些医疗护理文件的情况时有发生；也常常出现医疗护理文件在归档时仍然缺少医师或护士或患者签字；也时有医疗护理文件记录的正确性不够。
医疗护理文件是患者在住院期间的记录，保持归档病历的完整性及正确性是医学研究的需要；是患者能够及时查阅病历的客观依据；是患者进行医保结算的依据；是医师对再次入院的患者进行病情分析和治疗的依据。
目前，由于患者在就医过程中的自我保护意识及法律知识的不断增强，而使医疗纠纷次数明显增多，归档病历的完整性及正确性就成为院方和患者产生纠纷时患者或者院方进行举证的法律依据。
因此，保持归档病历的完整性和正确性就显得特别重要。
1 归档病历检查内容 2013年三季度我院患者出院总人数为2953，病案室主任抽查归档病历共66份，病案室质检员检查归档病历共2593份。
病案室主任主要检查归档病历的内涵质量。
病案室质检员检查如下内容：首页是否有漏填写项目，是否缺少出院记录、入院记录、病程记录、术前小结、手术同意书、麻醉知情同意书、麻醉前记录单、麻醉计划单、麻醉记录、麻醉后监护记录单、麻醉后随访记录单、麻醉总结、手术安全核查表、待产记录、手术风险评估单、麻醉、手术记录、产时记录、手术护理记录单、术后病程记录、会诊单、医患沟通记录、医患双向承诺书、临床路径同意书、护理记录单、病理报告单、器械检查单、常规化验报告单、特殊化验报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单、住院病历质量评定标准等医疗护理文件。
医院病案管理中存在的问题与改善措施
医院病案管理中存在的问题与改善措施医院的病案管理是评价医疗质量的重要指标之一，也是保障医疗安全和医疗质量的基础工作。
然而，在实践中，我们也发现一些问题。
本文将就医院病案管理的现状进行分析，探究造成问题的原因，并提出相应的改善措施。
问题一：病案质量不高我们发现医院病案质量存在很大的问题，主要表现在以下方面：病历不规范、缺少诊疗信息、填写混乱、档案保管不妥等。
数据质量差会直接影响疾病预防、医学研究和管理决策。
而对于患者来说，就会影响他们的权益和医疗效果。
造成问题的原因主要有以下几点：1. 缺乏培训和指导病案质量依赖于医务人员的素质和技能水平，缺乏对病案记录规范的培训和指导，导致医生对病例记录不规范、缺少核心信息。
2. 医疗体系未完善在一些医院，病历书写质量没有得到足够的重视，缺乏有效的检查和审核机制。
改善措施：1. 加强医生规范病案的培训和指导，提高医生的规范管理能力。
2. 完善医疗体系，设立专门的病案管理部门，加强病案管理人员的培训和管理。
问题二：病案管理不规范管理不规范表现在档案管理不完善，病历紊乱、借阅不规范等问题。
这样就会影响到医生的看诊过程和患者的医治效果，增加疾病的治疗难度。
1. 缺乏专人管理一些医院的病案管理没有专人负责，导致管理混乱，档案乱放。
2. 管理机制不完善在一些医院，缺乏有效的病案管理流程和标准操作规范，导致管理不规范、管理体系不完善。
2. 制定和完善病案管理制度和操作规范，规范操作流程，提高管理效率和质量。
问题三：病案存储和保管不妥病案存储和保管不妥主要表现为档案保管混乱、存储环境不佳（如高温、潮湿等），容易引起病案遗失。
1. 弱化档案管理的重要性一些医院没有强化档案管理的重要性，把一些病案当作垃圾处理。
2.缺乏档案保管设备在一些农村地区、县级医院，医疗设备有限，无法提供良好的环境和条件，无法保证病案的质量和安全。
1.加强给与档案的管理及保管的培训，提高医务工作者的管理意识。
医院病案管理中存在的问题与改善措施
医院病案管理中存在的问题与改善措施医院病案管理是医院管理工作中的一个重要组成部分，直接关系到医院医疗质量和医疗安全。
随着医院规模的不断扩大和医疗技术的不断进步，病案管理工作也面临着各种挑战和问题。
在实际工作中，医院病案管理存在诸多问题，如病案填写不规范、病案信息不完整、病案统计错误等等，这些问题严重影响着医院的医疗质量和服务水平，因此亟需采取一系列的改善措施来提升病案管理工作的质量和效率。
一、存在的问题1. 病案填写不规范在实际工作中，医护人员在填写病案时经常存在病案填写不规范的情况，如字迹潦草、内容不清晰、逻辑混乱等，不仅影响了病案的可读性，也给后续的病案管理和使用带来了困难。
2. 病案信息不完整有时候在填写病案时，医护人员会忽略一些重要的病历信息，导致病案信息不完整，这不仅会影响对患者病情的全面了解，也会给后续的医疗服务和病案管理带来困难。
3. 病案统计错误在病案统计过程中，由于病案信息的不准确或者不完整，容易出现统计错误的情况，导致医院的医疗数据和信息不真实、不可靠。
4. 病案管理流程不畅在现有的病案管理流程中，可能存在繁琐的手续和不必要的环节，导致整个病案管理流程不够顺畅，耗时耗力。
5. 病案保密性问题医院病案包含患者的隐私信息，需要严格保密，但在实际工作中可能存在泄露隐私信息的情况，给患者和医院带来不良影响。
二、改善措施1. 强化培训针对医护人员，特别是新员工，开展病案管理规范填写的培训，普及病案规范填写的知识和技能，提高医护人员的病案管理水平。
2. 完善信息系统建立健全的电子病案系统，提高病案信息的可读性和完整性，便于医护人员的填写和管理，减少病案信息不准确的情况。
3. 强化审核管理加强对病案填写的审核管理，建立严格的审核机制和流程，减少病案填写不规范和信息不完整的情况。
4. 优化流程优化病案管理流程，简化病案管理手续和环节，提高病案管理的工作效率，降低工作成本。
5. 加强安全保密加强对病案信息的安全保密工作，建立健全的病案信息安全管理制度，确保患者的隐私信息得到有效保护。
2013年第三季度病案使用情况检查记录及整改措施记录
检查情况：
1.病案坚持每日回收：是（√）否（）
2.病案当日回收率≥95%：是（√）否（）
3.未及时回归病案，能及时催还，有催还记录：是（√）否（）
4.病案去向明确，有记录：是（√）否（）
5.病案复印执行病案复印制度，有复印人的相关证件：是（√）否（）
6.病案借阅执行病案借阅制度，有借阅记录：是（√）否（）
7.对于质控病案需要返回科室的病案入及时，不存在漏报的现象：是（√）否（）
9.病案录入完毕后，能及时将病案核对后及时上架：是（√）否（）
是否存在其他问题：因病案的量逐渐增多，有一部分病案的存放相对过于密集，有一些病案的封面存在破损现象。
检查人签字：
日期：
整改措施：1.继续严格执行各项制度及流程。
2.将摆放相对密集的病案取下。对于封面存在破损的，立即更换新的封面，带排序后重新上架。
主要负责人签字：
日期：
医学档案管理中存在的问题与对策
医学档案管理中存在的问题与对策医学档案管理是医疗机构的重要组成部分，对于患者的诊断、治疗和病情跟踪起着至关重要的作用。
医学档案管理中存在着一些问题，如档案管理不规范、信息安全隐患、档案完整性不足等。
为了解决这些问题，需要采取一系列的对策，包括规范档案管理流程、加强信息安全保护、提高档案完整性等方面的措施。
1.档案管理不规范在一些医疗机构中，档案管理流程不够规范，导致档案的整理、存储、检索等环节存在混乱，使得医生和护士在查找患者档案时效率低下，甚至造成档案遗失的情况。
2.信息安全隐患医学档案中含有患者的隐私信息，如个人身份证件号码、疾病诊断结果等，如果这些信息泄露，将给患者造成极大的损失。
一些医疗机构的信息安全保护措施不够完善，存在着信息泄露的隐患。
3.档案完整性不足一份完整的医学档案应当包括患者的基本信息、病史、治疗方案、用药记录等多个方面的内容，但是在现实中存在很多档案缺失了部分信息，使得医生无法全面了解患者的病情和治疗情况。
医疗机构应当建立完善的档案管理流程，规范档案的整理、存储和检索过程，确保每份档案都能够被妥善管理和保管。
可以利用信息化技术对档案管理流程进行优化，提高工作效率。
医疗机构应当加强对医学档案信息的安全保护，包括加强对档案管理人员的培训，加强对信息系统的安全防护，建立完善的数据备份和恢复机制等措施，确保患者的隐私信息不会泄露。
为了提高医学档案的完整性，可以采取一些措施，如规定医务人员必须按照规定的格式和内容记录患者的病情和治疗情况，对档案信息的录入和管理进行严格的审核，及时对档案进行修正和补充等。
三、结语医学档案是医疗机构的重要资源，对于患者的诊断、治疗和病情跟踪起着至关重要的作用。
医学档案管理中存在的问题必须得到重视，并采取一系列的对策来解决。
只有提高医学档案的管理水平和质量，才能更好地为患者服务，保障患者的权益。
住院病案归档现状分析与持续改进
住院病案归档现状分析与持续改进目的对住院归档病历的错位和患者出院后所用归档时间过长的问题进行分析，并通过分析提出积极有效的改进方法。
方法本院从2013年12月起开始实行为期6个月的病案归档改进措施，包括对工作人员责任心的建立，惩罚制度的建立以及信息干预法的运用，用第六个统计月的错位上架率、归档时间与第一个统计月做对比，对所得数据进行分析。
结果列表分析后，就第六个统计月各项数据均比第一统计理想，且两月数据进行对比差异显著（P＜0.05）具有统计学意义。
结论采取信息干预法等有效的措施，可对病例归档现今的不足进行显著改善。
标签：病案归档；错位上架；归档延迟；信息干预法现今的住院病案归档主要面临两个问题：①是病案在进行入库归档是错误上架，这样的话就算此病例还在库中，但一旦错位上架想要在成千上万的病例中找到它就几乎不可能，与丢失毫无差别。
②是病案归档的及时性，这个问题在病案管理中一直是难点和重点[1]，《中医医院管理评价指南（试行）》明确将对出院后患者的住院病案的及时归档率作为医院管理的评价指标之一[2]。
1资料与方法1.1一般资料2013年，在对我院病案库中2010年后的80000余份住院病案进行了彻底的整查共查出错位档病案254份，错位上架率为0.32%，而对2013年12月的平均归档时间进行统计，得到案平均归档时间7.2 d、归档时间在13 d 以上的占21%，对其进行分析后，总结出来一下几点改进方法。
1.2原因分析在日常病案的管理中，造成病案错位归档和归档时间延误的原因是很多的，主要归结为一下几点。
1.2.1个人因素病案管理这个工作客观来说是一个频繁性和重复性都很高的工作，人本来对相似的数码在瞬间就是极易产生视觉误差的，再加之一直在重复相同的行为，就很有可能对数码的瞬间记忆发生混淆现象，造成病案的错位上架。
特别是当病案数的数值较大时，这种情况更加容易发生。
1.2.2技术原因有的病例在印刷的时候由于印刷效果不好，或是后期的磨损，使出现数字辨认的错误，像是3与8，1与7这样的数字就容易出错，不能把其放到该放的位置上。
医院病案管理中存在的问题与改善措施
医院病案管理中存在的问题与改善措施随着医疗水平的不断提高和医疗制度的不断完善，医院病案管理作为医院管理中的重要组成部分，也受到了越来越多的重视。
病案是医院医疗活动的记录和反映，是医疗质量管理的重要依据，对于病人的诊疗情况、用药情况、医疗费用及医疗效果等方面进行了详细的记录。
在实际的医院病案管理中，也存在着不少问题，这些问题严重影响了医院的正常运转和医疗质量，因此有必要及时进行改善。
接下来将结合实际情况，从医院病案管理中存在的问题和改善措施两个方面进行阐述。
关于医院病案管理中存在的问题。
目前，医院病案管理中存在的问题主要包括以下几个方面：一是病案填写不规范。
在实际工作中，由于一些医务人员的工作态度不端正，对于病案填写的严谨性和规范性不够重视，致使病案中的一些重要资料填写不全、填写错误。
这就给医院的诊疗工作和医疗质量管理带来了比较大的隐患。
二是病案管理流程不畅。
目前，一些医院在病案管理方面还存在着着重于医技工作，忽视病案管理的现象。
有些病案管理流程复杂繁琐，需要多次跑前跑后，既影响了医务人员的正常工作秩序，也增加了医院管理成本。
三是信息化水平不高。
在一些医院中，病案管理仍然停留在纸质档案阶段，存在着信息化水平不高的问题。
这不仅会增加医院的档案管理成本，还会增加医务人员的工作负担，无法更好地进行信息共享和管理。
以上这些问题都会直接影响医院的医疗质量和工作效率，因此有必要对这些问题进行有效的改善。
关于医院病案管理的改善措施。
为了解决上述问题，可以针对不同的问题提出相应的改善措施：一是加强病案填写规范培训。
医院应该加大对医务人员的病案填写规范方面的培训力度，提高医务人员对于病案填写规范性和严谨性的重视程度，从而保证病案填写的准确性和完整性。
二是优化病案管理流程。
医院可以采用现代化管理手段，建立健全的病案管理流程，提高病案管理的效率和质量，减少医务人员的不必要工作环节，降低成本。
三是加强病案信息化建设。
医院应该加快推进病案信息化建设，提高医院的信息化水平，实现病案信息的电子化存储和管理，便利医务人员进行信息共享和查询。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者病情、治疗过程和结果的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，在实际操作中，病历存在一些问题，这些问题可能会影响医疗质量和患者的权益。
因此，及时发现和解决这些问题，对于提高医疗质量和保障患者安全至关重要。
病历存在的问题主要包括以下几个方面：1. 缺乏完整性：病历缺乏完整性是一个常见的问题。
有时候，医生可能会漏写或者遗漏一些重要信息，如患者的过敏史、既往病史等。
这种情况下，可能会导致后续医生在诊断和治疗过程中缺乏必要的信息，从而影响医疗决策和治疗效果。
2. 记录不许确：病历中的记录不许确也是一个常见问题。
医生可能会因为疏忽或者其他原因，将错误的信息记录到病历中，如患者的身高、体重、病情描述等。
这种情况下，可能会导致后续医生在诊断和治疗过程中基于错误信息做出决策，从而影响医疗质量。
3. 缺乏规范性：病历缺乏规范性也是一个问题。
不同医生对病历的记录方式和内容要求可能存在差异，导致病历的格式和内容不统一。
这种情况下，可能会给病历的阅读和理解带来难点，从而影响医生对患者病情的判断和治疗方案的制定。
4. 缺乏及时性：有时候，医生可能会因为工作繁忙或者其他原因，延迟对病历的记录和更新。
这种情况下，可能会导致病历中的信息不及时，从而影响医生对患者病情的了解和治疗方案的制定。
针对病历存在的问题，可以采取以下整改措施：1. 建立完整性审核机制：医疗机构可以建立完整性审核机制，确保病历中的信息完整准确。
例如，可以设立专门的审核人员，负责审核病历中的信息是否完整，并及时与医生沟通补充遗漏的信息。
2. 强化培训和教育：医疗机构可以加强对医生的培训和教育，提高他们对病历记录的重视和规范性。
例如，可以组织病历书写规范培训，向医生介绍病历记录的要求和注意事项。
3. 建立标准化的病历模板：医疗机构可以制定标准化的病历模板，规范病历的格式和内容要求。
例如，可以明确要求医生在病历中记录患者的基本信息、病情描述、诊断结果、治疗方案等内容，并提供相应的模板供医生使用。
谈病案归档中存在的问题
谈病案归档中存在的问题病案是医院信息资源的一部分，随着医疗体制的发展，病案信息在医院日常的管理中发挥着越来越重要的作用，因而医院管理者需要重视病案归档工作。
本文就病案归档中存在的问题依次做了分析，并且提出了相应的解决方法和方案。
标签：医护人员；病案；归档随着社会信息化进程的加快，病案已经成了医院日常经营过程中必不可少的信息资源，它能够反映出医院的治疗水平以及管理水平，所以医院管理者需要加强对病案记录和归档工作的管理。
一、病案归档存在问题（一）延期归档问题严重病案延期归档问题并不是个别的现象，在各大的医院都有类似的情况。
一般而言，医院对病案归档有一定的限制时间，普通的病案要求其在三日之内归档，而死亡的病案则在七日之内需要归档，但是医院普遍按照这个标准来要求自己，因而导致病案无法及时的归档，这样可能会导致病案在回收的时候出现漏收的现象。
病案延期归档的原因很多，主要是由以下四个原因导致的，第一，医生在病案归档的时候需要上级签字，但是有的时候，上级由于其他原因不在自己的岗位上，故导致医生无法及时归档。
第二，病案归档需要医生和护士共同完成，但是有的医生和护士之间缺乏交流，因而医生在归档的时候没有衔接到位，从而导致病案积压。
第三，医生没有将病案编制完整，所以延期归档，第四，对于特殊的病案没有展开言论，因而无法及时的归档。
（二）病案内容不完整病案回收之后，发现病案内容不完整也是归档中常见的问题之一，这种现象特别是在患者接受了两次手术的时候容易出现。
患者在经过二次手术后，医护人员在编制病案的时候，需要详细的记录患者两次手术时候的重要内容，例如手术前的对话、手术详情以及麻醉记录等，患者既然接受两次不同手术，医护人员需要记录两种不同的病案，但是在回收病案的时候，发现病案的内容只有一次手术经过的记录，这样就导致了病案内容不完整，影响病案归档工作。
造成病案内容不完整原因主要有两点，第一，患者在住院期间，医护人员没有按时的填写病案，因而在归档的时候病案出现漏填的现象。
2013年归档病案质控检查存在的问题探讨
2013年归档病案质控检查存在的问题探讨目的了解某院归档病案质量存在问题，探讨其原因及提高病案质量的方法。
方法随机抽取某院2013年出院患者中的20146份归档病案，并对存在问题的1787病案进行回顾性分析。
结果在20146份归档病案中，完整合格率为91%。
被抽查的病案中：产科、妇科、普通儿科、新生儿科、外科、乳腺科、高级病房、内科、重症监护病房存在问题率分别为：665（9.0%）、464（11.0%）、105（3.6%）、198（9.8%）、129（10.3%）、117（10.4%）、46（9.2%）、52（8.1%）、11（7.9%）。
结论从医院重视、规范并完善《运行（终末）住院病历检查评分标准》，提高医务人员病案书写水平、加大对年轻医师的培训和考核力度，完善信息化质控管理平台等方面着手，促进病案质量持续改进，提高医院病案质量水平。
标签：归档病案质量；存在问题；解决方法病案质量控制是病案管理工作的重要环节[1]。
病案是对医务人员诊疗疾病技术水平的评估依据也是患者再次患病时诊断治疗重要的参考资料。
病历作为记录患者就医过程的客观文书，是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据，具有法律依据效力[2]。
因此提高医院病案质量是医院管理工作的基础和核心。
本文通过我院2013年20146份病案归档病案质量存在问题进行统计和分析。
1 资料与方法1.1一般资料随机抽取某妇幼三甲医院2013年归档病案20146份，其中存在问题病案1787份。
1.2方法依据卫生部颁布的《病历书写基本规范》、《广东省病历书写与管理规范》及按照医院《运行（终末）住院病历检查评分标准》，全面检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并对每一份运行病历的质量形成总结性评价或点评。
2 结果2.1对随机抽取的20146份病案进行统计分析，合格完整病案18359份，占抽查病案的91.1%，不合格病案1787份，占抽查病案的8.9%。
归档病案质量存在的问题原因分析及对策
归档病案质量存在的问题原因分析及对策目的提高归档病案质量，加大环节质量监控措施，强化各级医护人员质量意识。
方法根据卫生部《病案书写基本规范》卫医政发[2010]11号文要求进行检查2014年10月归档病案质量，对归档病案质量存在的问题进行原因分析并提出相应的对策，于2015年1月对归档病案质量再根据卫生部《病案书写基本规范》卫医政发[2010]11号文要求进行检查。
结果2015年1月和2014年10月病案质量存在问题的总数相比较有明显下降。
结论加强对归档病案质量监控，规范医疗文书书写，是确保医疗安全，减少医疗纠纷的首要前提。
标签：归档病案；病案质控；医疗文件病案管理学认为：归档病案应保持病案的完整性及正确性。
病案的完整性包括保持病案不缺少相关医疗护理文件；医疗护理文件均有相关人员签字（包括医师、护士、患者）。
医疗护理文件的正确性是指书写内容客观、真实。
但由于某些客观原因使归档病案缺少某些医疗护理文件的情况时有发生；也常常出现医疗护理文件在归档时仍然缺少医师或护士或患者签字；也时有医疗护理文件记录的正确性不够。
医疗护理文件是患者在住院期间的记录，保持归档病案的完整性及正确性是医学研究的需要；是患者能够及时查阅病案的客观依据；是患者进行医保结算的依据；是医师对再次入院的患者进行病情分析和治疗的依据。
归档病案的完整性及正确性就成为院方和患者产生纠纷时患者或者院方进行举证的法律依据。
因此，保持归档病案的完整性和正确性十分重要。
1 资料与方法1.1一般资料检查镇江市第一人民医院新区分院2014年10月所有归档病案质量，涉及内、外、妇、儿急诊、五官等8个临床科室。
根据卫生部《病案书写基本规范》卫医政发[2010]11号文标准要求，病案检查人员对各科归档病案规范的书写格式、内容时间的要求及内涵质量进行检查，对归档病案质量存在的问题进行原因分析，并提出相应的对策，于2015年1月再对所有归档病案质量进行检查。
1.2方法把2015年1月检查的归档病案质量和2014年10月检查的归档病案质量进行比较。
病案管理委员会会议纪要
医院病案管理委员会会议记录会议时间：2012年3月22日12:00会议地点：五楼会议室参加人员：会议内容：为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于3月22日召开新一年第一季度病案管委会会议，会议内容记录如下：一、根据前三月的病历质量检查结果，反馈病历书写存在的问题：1、首页填写字迹潦草，个别医生填写不规范，常有病理检查结果未填写；2、住院病历存在的问题：1）、个别病历现病史描述不全，有鉴别意义的阴性体征，未描述；有的病历现病史描述繁琐，语言不精练。
2）、查体：个别病历现病史中描述有手术史，但在体格检查中却未描述手术瘢痕；个别病历查体与诊断不相符；3）、专科检查中专科性不强，描述过繁琐。
4）、病历摘要重点不突出。
3、首次病程录存在的问题：1）、首次病程录中本例特点不够精炼，诊断依据过于繁琐，有粘贴现象；2）、个别病例鉴别诊断没有体现出与本次第一诊断主诉的相关性。
3）、个别科室诊疗计划过于简单。
4、病程记录存在的问题：1）、时间记录不能准确到分钟，时间记录不统一；2）、个别病历上级医师查房录过于简单，条理不清，重点不突出；上级医师录，主要记载上级医师对此患者有无补充的查体、对患者病情及诊断分析，明确诊断，进一步需要排除的疾病，进一步需要完善的检查，诊疗方案的确定，病情评估及预后以及向患者家属告知情况。
3）、个别病历病程记录不连续、不详细、重点不突出，流于形式。
4）、病程记录中用药及检查指征不明确，个别病历检查结果未分析。
5、术前小结、术前讨论过于简单。
6、出院记录存在的问题：个别病历阳性检查结果记录不全，出院医嘱告知不全。
7、最重要一点，由于今年新旧电子病历书写系统的切换，新系统运行不畅，使得全院各科室病历不统一，有的科室是新系统版的单子病历，有的科室仍在用老系统电子病历。
8、个别病历护理文书记录不规范。
9、医生、护士签名有涂改现象。
医院归档文件材料的质量问题与管理建议
医院归档文件材料的质量问题与管理建议1. 引言医院作为重要的医疗机构，在医疗服务中产生了大量的文件材料。
这些材料记录了患者就诊情况、医务人员工作情况、医院管理情况等重要信息，对医院的正常运营和患者权益保障具有重要意义。
但是，在实际操作中，医院归档文件材料的质量问题经常出现，影响了医院的管理和服务质量。
本文就医院归档文件材料的质量问题进行探讨，并提出相应的管理建议。
2. 医院归档文件材料存在的质量问题2.1. 文件材料的分类不清医院产生的文件材料种类繁多，包括病历、检查报告、治疗方案、手术记录、药物处方等。
不同种类的文件材料所包含的信息不同，需要采取不同的管理措施。
但是在实际操作中，有些文件材料的分类不清，导致后续管理和查询变得困难，甚至引发患者投诉。
2.2. 文件材料的缺失和损坏医院归档文件材料数量较大，管理比较困难，在存储过程中可能存在文件材料的缺失和损坏的情况。
此时，如果没有备份机制，对管理和服务都会产生重要影响。
2.3. 文件材料的保密性问题医院归档文件材料包含了患者的个人隐私信息，如姓名、性别、年龄、身份证号码、病历、就诊记录等。
如泄露会对患者权益造成损害。
但是在实际操作中，有些医院对文件材料的保密措施不够严格，容易发生信息泄露。
3. 医院归档文件材料管理的建议3.1. 文件材料的分类管理为解决文件材料分类不清的问题，医院应该制定相应的管理规定，并划分文件材料的分类，如将医生的工作记录文件单独归档，区分治疗方案和检查报告等。
对于文件材料的命名和编号，也要进行统一规范。
3.2. 文件材料的备份与恢复机制为解决文件材料的缺失和损坏问题，医院应该建立文件材料的备份机制。
备份文件材料不仅要存储在不同的地点，还要定期检查备份文件的完整性和有效性，以确保文件材料的安全性和可靠性。
3.3. 文件材料的保密措施针对文件材料的保密问题，医院应该加强保密措施的贯彻实施。
一是加强对文件材料的管理。
只有合适的管理措施，如设置权限、加密存储等，才可以保障患者的隐私。
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2013年3月归档病案主要问题汇总
1、基本要求（占4分）：
①首页、入院记录、病程记录、医嘱页等处年龄前后不一致扣0.5分/处；
②检验结果等数据未使用上标按照书写错误扣0.5分/处；
③应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分（注意：病程记录、医嘱页等处床号不能缺失）；
④有涂、刮、粘、擦每处扣1分（注意：首页、医嘱涂改必扣）；
⑤写错日期或时间每处扣0.5分（包括首页、出院记录、病程记录中时间、天数错误或缺失）；
⑥出院病历未按照规定排序扣1分（问题突出！注意：A4纸打印的病危/重通知书排在长期医嘱的最前面，不必粘贴在医嘱背面）；
⑥一般情况下末次病程记录书写时间不应晚于出院时间（抢救记录可以补记，但应在6小时内完成）；
2、病案首页（占5分）：
①药物过敏栏填写错误或未用红笔填写扣0.5分；
②首页手术及操作编码未填写扣0.2分/处；
③手术操作名称栏填写有缺陷扣0.5分/项；
④有病理诊断报告，未填写扣0.5分（同时应填写病理号）；
⑤首页缺少各级医师签名扣2分/处，缺少责任护士、质控医师、质控护士签名扣0.2分/处；
3、入院记录（占15分）：
①患者入院后即告病危/重，而入院记录中入院情况写为“一般”属书写错误扣0.5分；
②病史采集时间写在入院时间之前或晚于首次记录时间扣0.5分；
③入院24小时内未完成入院记录或缺失入院记录页属单项否决：丙级病历（入院记录中病史采集时间超过24小时）；
4、病程记录（占45分）：
①会诊情况未在病程记录中反映扣0.5分/处（包括会诊科室、主治医师以上会诊医师名称、会诊意见等）；
②术者（术前小结中的术者术前查看患者情况）应与手术记录中术者、首页手术操作栏目术者保持一致）；
③有创操作记录（胸、腹穿等）应注明操作者姓名并有操作者签名，否则扣0.5分；
④首次病程记录未在入院后8小时内完成属单项否决：丙级病历（注意书写时间）；
⑤转科病人缺转科记录属单项否决：丙级病历；
5、知情同意书（占5分）：
①医患沟通（含病危/重通知书、有创操作同意书等）缺少医、患签名每处扣3分；
②签字人（医患沟通、输血同意书、手术/介入同意书、病危/重通知书等处）未获得委托扣2分；
③手术/介入同意书、手术记录（介入报告单等）应有术者签名，否则扣1分（并注意与病程记录/术前小结/手术记录等处术者姓名保持一致）；
④医患沟通应有患方“理解”、“明白”字样，否则按照缺陷扣1分/处；
6、医嘱（占8分）：
①病历缺失医嘱页直接扣8分；
②医嘱页皮试栏缺少结果（如：青霉素皮试、碘过敏试验等，按照缺陷扣0.5分/处）；
③缺少医、护签名（扣0.5分/处）；
④临床路径管理病历应按照要求书写相应医嘱（在医嘱首行书写“按xxx病临床路径管理”，出院时书写“完成xxx病临床路径管理”，缺少相应医嘱扣2分/处）；
⑤遗漏重要医嘱（输血、会诊、血液透析、胸腹穿等）扣2分；
⑥有“预术”医嘱而手术/操作未如期进行应有“暂停”医嘱；
7、辅助检查申请单和报告单（占3分）：
①住院超过48小时缺血、尿、粪常规、心电图、胸片检查结果，缺一项扣0.5分（仅有“拒查”字样而无患方签名或仅有签名无“拒查”字样视同缺少报告单）；
②末梢血糖、心电图等检查单无检验者签名、无日期扣0.5分/处；
③急诊检查单及报告单未注明时间到分钟每张扣0.5分/处；
④有创操作缺少免疫检查扣1分；。