重点科室院感管理质量评估细则—产房

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医院产房分娩区医院感染管理评估标准

医院产房分娩区医院感染管理评估标准一、引言医院感染管理是医疗机构管理工作的重要组成部分，特别是在产房分娩区，由于其特殊的环境和患者群体，医院感染的风险较高。

为了确保母婴安全，提高医疗服务质量，制定一套科学、合理、可行的医院产房分娩区感染管理评估标准至关重要。

二、评估标准1.组织管理（1）成立产房分娩区感染管理小组，由科主任、护士长及兼职感控人员组成，科主任为第一责任人，全面负责产房分娩区感染管理工作。

（2）制定完善的产房分娩区感染管理制度，并确保制度得到有效落实。

（3）制定产房分娩区传染病（尤其是呼吸道传染病）疑似或确诊患者接诊的应急预案，有相应的处置流程，储备相应的防护用品、隔离标识等，相关人员知晓并定期演练。

2.环境管理（1）产房分娩区应设置在与母婴室和新生儿科临近，环境清洁、安静，周围无污染，便于管理的相对独立区域。

（2）产房的设施、环境条件与手术室要求基本相同。

环境、物品的消毒管理及感染控制执行手术室医院感染管理相关规定。

（3）产房分娩区应严格划分非限制区、半限制区和限制区。

区域间标志明确，限制区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间；半限制区设置待产室、隔离待产室、器械室；非限制区内设置办公室、更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。

（4）应设置隔离待产室和隔离分娩室。

一个分娩室内最多设2张产床，每张产床使用面积20平方米。

3.人员管理（1）产房分娩区工作人员应接受感染防控培训，掌握感染防控知识和技能。

（2）凡进入产房分娩区人员必须先换鞋、更衣、洗手，外出更换外出服；助产人员按外科刷手法刷手。

（3）对患有或疑似传染病的产妇，要隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品必须放入双层黄色塑料袋内，密闭运送垃圾处理站，房间应严格进行终末消毒处理。

4.物品管理（1）产房分娩区物品应按照使用频率和性质进行分类，实行严格的无菌操作和物品管理制度。

医院感染管理质量考核细则(产科)

5
（二）
无菌
物品
管理
30分
1、器械使用符合相关规范。一次性使用医疗用品不得重复使用。一次性使用无菌医疗用品存放、使用后处理符合要求，
一项不符合要求扣2分
8
2、无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包内器诫无锈，包布清洁。。
一项不符合要求扣1分
6
3、打开无菌物品后注明开启时间，打开包布的物品和储槽、敷料罐等有效时间为24小时。
一项不符合要求扣2分
10
（四）
标准防护与手卫生
20分
1.工作人员掌握隔离技术，了解标准防护的主要内容，防护用品齐全。，合理使用各类防护用品
现场提问二名工作人员，回答不完整扣2分。未合理使用防护用品扣2分，配备不全扣1分
10
2.工作人员掌握洗手指征，执行外科洗手法。
现场提问二名工作人员，回答不完
整扣2分。回答不正确扣3分
一项不符合要求扣1分
6
4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体注明开启时间，超过2小时不得使用。
一项不符合要求扣1分
5
5、各种容器及包布清洁干燥、无破损。
一项不符合要求扣1分
5
（三）
消
毒
隔
离
管
理
60
分
1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则；严格划分操作区、清洁区、污染区，区域间标志明确。
一项不符合要求扣2分
5
3、工作人员掌握预防利器伤的方法及应急处理。
5
（五）
医疗废物
20分
1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用
一项不符合要求扣1分
5
2.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交

产房医院感染管理质量考核标准

10
1、各室环境、物表不符合要求
2、紫外线灯管表面有灰尘
3、卫生工具未分区使用
1分
1分
1分
按要求每日行室内空气消毒，各种操作、治疗台面等物表每日消毒。
10
未进行空气消毒和物表擦拭消毒1项
1分
氧气湿化瓶、连接管、吸引管、引流瓶等一般患者使用后用500mg/L、感染性疾病患者用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟后，清水冲净、晾干保存。
产房医院感染管理质量考核细则
考核内容
分值
缺陷内容
扣分标准
得分
建筑布局符合医院建设标准，区域划分明确，各区域间有实际屏障，工作流程合理。
10
一处不合理
2分
医务人员严格遵守无菌技术操作规程，接生者严格执行外科手
各室环境、物表无尘、无污迹、无蜘蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效果。
10
1、未做到一用一消毒
2、未按要求配制消毒液
1分
1分
常用无菌敷料罐采用小包装，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，注明开启时间。
10
1、标识不明确缺1项
2、筛孔未关闭
1分
1分
无菌物品与有菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，标识明确，高度危险品包内中心放化学指示卡。
10
现场抽查，发现一包不合格
2分
严格执行隔离技术规范，都传染病人采取相应的隔离措施，做好隔离标记，并在隔离产床分娩，做好终末消毒。
10
现场抽查，一例没做到
4分
一次性使用医疗用品和消毒药械，严格按规范管理。
10
现场抽象，一处不规范
2分
配备流动水、皂液等洗手设施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，检查或治疗每一位病人前后洗手或速干手消毒。

医院感染管理质量控制评价内容及考核标准(产房、母婴同室)

医院感染管理质量控制评价内容及考核标准——产房（母婴同室）
备注：一项不符扣1分；情况较严重扣2分；情况较严重造成不良后果不得分。

科室人员签名：检查者签名：检查日期：
医院感染管理质量控制评价内容及考核标准——产房（母婴同室）
备注：一项不符扣1分；情况较严重扣2分；情况较严重造成不良后果不得分。

科室人员签名：检查者签名：检查日期：
医院感染管理质量控制评价内容及考核标准——产房（母婴同室）
注：满分100分，有一项不合格扣1分；情况较严重扣2分。

科室负责人：检查人：。

产房医院感染管理质量控制评价标准

产房医院感染管理质量控制评价标准
科室检查日期年月日得分
内容要求
评价方法
扣分
得分
存在问题
一、有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施。（10分）
无制度与预防措施或有制度未落实扣0.2分
二、产房周围环境清洁、无污染源，相对独立，布局合理。（10分）
一项不达标扣0.2分
1、严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确。
5、禁止流失和代送，相关记录完善。
八、通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。（10分）一项不合格扣0.2分
1、查阅各种监测记录以及清洁、消毒记录等。
2、抽查灭菌包，检查包装、清洗、消毒质量。
3、无菌物品合格率为100%
4、环境卫生学监测合格率100%，一次不合格扣5分。
3、反复使用的器械，先去污染，加酶浸泡清洗，然后进行消毒和灭菌。
4、灭菌包包布干净整洁，器械无锈，轴节灵活，对合良好。
六、按规范要求做好消毒隔离灭菌等工作。（15分）
一项不符合要求扣0.2分
1、无菌物品和无菌溶媒在有效期内使用。置于无菌储槽中的灭菌物品（纱布、棉球）一经打开使用时间最长不超过24小时。
九、组织院感学习，培训情况以及感染知识考核，每季度一次。（10分）
一次不合格扣0.2分
主管院长签字：检查人签字：被查科室签字：
注：本表一式两联，一联交给科室，一联感染科存档。
2、清洁区内设置刷手间、待产室。
三、墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洗和消毒。（10分）
一处不符合要求扣0.2分
四、配备合适的手卫生设施，医务人员外科手消毒符合要求，以监测为主。

产科产房医院感染质量考核评分标准

1.实地查看、随机抽考。 2.设施一项不符合要求扣2分； 3.操作一人不符合要求扣3分;
3.分娩区：无菌毛巾、免洗快速手消毒
剂配备、使用符合要求。
3
1.发现医院感染病例及时上报。
2.加强多重耐药菌监测和报告。
医院感染监测（5 分）
3.及时发现医院感染流行及暴发趋势并按规定时间上报，配合相关部门调查、控制。 4.积极开展或参与各项监测。
5.严格分级管理合理应用抗菌药物，并
进行必要的病原学检查。
1.漏报1例扣5分，迟报1例扣2 分；多例漏报者扣完本项分为止。 2.出现医院感染暴发流行未按时报告扣10分； 3.未积极参与各项监测扣5分。 4.不合理用药每例扣2分；未进行必要的病原学检查每例扣2 分.
1.手卫生效果、物体表面环境卫生学监
1.分类明确，标识规范
9
医疗废物管理（10 分）
2.包装物与容器符合规定； 3.交接内容完善，登记资料齐全。 4、按规范要求做好胎盘管理，登记资料
1.实地查看、随机抽考。 2.每项不合格扣2分
齐全。
10
持续改进（5分）
对上级部门及医院感染管理科检查出的问题，在规定时间内进行书面反馈并及时整改。
医院感染质量考核评分标准
使用科室：产科产房
（标准分100分，合格分≥90分）
序号检查项目
检查内容

评分标准
1.科室成立院感监控小组并制定各成员
职责。
2.按院感管理的要求开展工作。
3.按时完成院感手册记录，有院感管理
1
组织管理、消毒隔离等制度及符合医院感染预防及培训与控制的工作流程。（10分） 4.按时参加院感、防保管理知识培训；

产房医院感染管理质量考核评分标准

6.各类物品如体温表、血压计袖带等按规定消毒。重复使用的器械、手刷、擦手毛巾由消毒供应中心统 .急诊、患有感染性疾病的产妇，按隔离患者处理。隔离产房接生后的器械应装入双层黄色污物袋内，由消毒供应中心回收处理。产床、器械车、用具及地面均应用含氯消毒剂进行处理。
夏邑县第二人民医院产房医院感染管理质量考核评分标准
科室：检查人员：时间：年月日
项目
检查内容
评分要点
评分备注
基本
要求
1.布局合理，限制区、半限制区、非限制区区域间管理规范。
2.配备快速手消毒剂。接触患者前洗手或手消毒；接生前进行外科手消毒。
3.进入产房的工作人员应更衣、鞋，戴口罩、帽子。非产房工作人员严禁入内。
3.开启的无菌包按原样包盖好，注明时间，有效期24小时。铺好的无菌盘应注明时间，每4小时更换一次；一次性使用碘酒、酒精应密闭保存，开启后72h内使用。
4.产房、待产室地面每日用400mg/L-700mg/L含氯消毒剂拖擦，拖把、抹布分区专用。每次分娩结束，应及时清理、清洁、消毒产床及各种物品。
5.产妇进入分娩室应更鞋。接生用的臀垫,一人一用一更换；产包打开暴露30～60分钟未用者须重新更换。
1.手卫生设施齐全、功能完好。
2.手卫生依从性≥90%。
3.手卫生正确率≥95%。
4.手消毒剂、洗手液符合要求。
5.手消毒效果符合要求
医疗
废物
1.分类放置、标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。
2.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。
3.各垃圾桶加盖，清洁，每天消毒。
4.医疗废物交接登记及时完善。
9.严格执行无菌技术操作原则和安全管理制度，避免交叉感染。

产房医院感染控制质量考核标准(1)

10
环境不整洁扣2分，产床和待产床不清洁扣2分，无防水防渗单扣2分
5、灭菌包不超过30cm×30cm×50cm，包内有化学指标卡，包外用化学指标（3M）胶带贴封，并注明灭菌日期。一次性无菌医疗用品除去中包装后放入无菌柜内。
10
做不到扣2分∕项
6、按要求定时进行消毒效果及环境卫生学监测（包括空气、物表、医务人员的手和使用中的消毒液），有记录，监测报告单齐全，监测结果达标。
产房医院感染控制质量考核评分细则
检查时间得分
检查内容
分值
考核细则
扣分
1、布局合理，符合功能流程洁污分开原则，分娩区、待产区、办公区、生活区、污染区标识明确，设有更衣室，严格分区管理。
10
布局不合理扣5分
各区无标识扣2分
2、产房空气新鲜，温度24—26℃，湿度50%-60%，环境应达到医院Ⅱ类标准：≤4cfu/(15min.直径9cm平皿)。设隔离待产房、产房。
报告单丢失扣1分，监测结果不达标扣2分
7、每日紫外线消毒有使用登记，强度每60小时监测一次，并有记录，每周95%酒精擦拭灯管，无灰尘。
5
灯管强度不达标不得分
不洁扣1分
8、无菌物品、消毒剂、一次性医疗用品无过期，存放符合要求。无菌物品有化学指标卡、包布清洁。开启后的溶液使用不得超过24小时，须注明开启日期，并签名。
11、医疗废物按要求分类收集，一次性医疗用品用后必须毁形，锐器要置于防穿剌的容器上，做好交接工作，并有记录。
10
医疗废弃物分类不清不得分
12、传染病人的胎盘必须放入黄袋密闭运送，无害化处理。
5
做不到扣2分
13、工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（消毒液浓度及配制方法）。

产房医院感染管理质量评价标准

5
29、胎盘按医疗废物处置。
现场查看
未按医疗废物处置扣3分。
合计得分
100
检查者：
检查时间年月日
查看资料
环境不干净整洁扣1分，未制定切合实际的医院感染管理制度与控制措施扣2分。
5
3、配备合适的手卫生设施如流动水，医务人员的洗手与手消毒符合要求，洗手刷一用一灭菌。
现场查看
手卫生设施不完善扣1分，手消毒不符合要求扣2分。
6
4、器械用后清洗、消毒与灭菌符合要求
现场查看
不符合要求扣2分／处
3
5、医护人员知晓感控知识。
现场考核
医护人员不知晓院感知识扣2分
6
6、、保持室内清洁，地面湿式清扫每日两次，窗帘定期清洗。刷手池每日清洗、消毒，保持光洁。清洁卫生工具明确标识、分开使用。
现场查看
室内不清洁扣2分，其它不合要求1分
／项
6
7、、待产床及产床每次使用后，更换床上用品（包括橡皮布、臀垫）。冲洗会阴用的便器一用一消毒，每次接生后，清洁消毒产房，污物及时倾倒，污物桶保持清洁干净。
4
11、接送病人平车定期消毒，产妇拖鞋用后刷洗消毒，工作人员拖鞋每日刷洗，每周集中所用拖鞋彻底洗刷消毒二次
现场查看
不符合要求扣1分／处
6
12、氧气湿化瓶使用前加入灭菌蒸馏水，每人一用，用后清洁、消毒干燥保存。吸氧管每人更换。
现场查。
6
13、使用消毒液应保持其有效浓度，容器外应标明更换日期。盛灭菌器的容器定期灭菌。使用中消毒液应进行有效浓度监测。
现场查看
查看资料
不符合要求扣2分／项
5
14、产妇产前应做HBV、HIV、HCV等传染指标监测，阳性者应隔离待产、分娩

医院感染监管要点之七—产房医院感染监管要点

环境管理
隔离手术室／
分娩室设置
必须设置一间隔离手术室／分娩室，有条件的医院设置一间负压手术室／分娩室
环境物表
医疗区清洁消毒水平达到相关要求
制订常规医疗区清洁消毒方案，内容涉及消毒剂种类、浓度、实施频次，特殊仪器的操作应遵照厂家说明
物表、医疗仪器、设备等
隔离手术室／分娩室清洁消毒方案应根据病原微生物对消毒剂敏感性和感染风险合理制订
存放架（柜）应离地面20～25cm、离墙5～10cm、离天花板≥50cm
质量安全
无过期物品、无变质物品、无湿包及包装完好等
手术室／分娩室
温湿度要求
手术及分娩时适应环境温度22～26℃，环境湿度35％～65％
涉及环境安全、环境温湿度要求、隔离患者安置、职业防护等
人员管理
根据病情及手术级别，限制手术室／分娩室医务人员人数
医院感染监管要点之七—产房医院感染监管要点
产房医院感染监管要点
一级防控指标
二级防控指标
三级防控指标
说明
组织架构
管理小组
确定管理小组人员及各自职责，细化到工作安排
-
培训管理
细化内容
制订培训内容、计划及实施方案（内容：法律法规、医院感染控制重要性、手卫生、职业防护、消毒、隔离等）
质量管理
质量控制
制订科室内质量控制方案和计划，按照计划完成质控工作
选择合适的消毒剂种类、浓度、实施频次
空气净化
隔离手术室／分娩室设置独立系统，有条件的配置负压手术室／分娩室
熟悉产房集中中央空调或分体式空调运行模式
隔离手术室／分娩室的新风排量应大于其他手术室／分娩室
熟悉空调运行模式，协助做好系统管理及维护
患飞沫／空气传播疾病的患者在手术／分娩时空调系统若为独立系统，应关闭回风，加大新风排量，操作完毕后对风口进行清洗消毒；若为非独立系统时，应关闭空调，操作诊疗结束后对风口进行清洗消毒

产房院感评估细则

9.接送车使用后未做处理扣2分、未按要求一人一换中单扣1分。
3.使用中的消毒剂
5
现场查看
1.消毒剂过期扣5分。
2.随机监测含氯消毒液、戊二醛等的浓度，一项不符合要求扣2分。
4.各项医疗操作严格执行无菌技术操作
10
现场查看，如现场无病人，随机提问科室医务人员
1.接生或手术前无外科刷手扣10分，各项诊疗操作前后未洗手或快速手消毒扣1分。
医疗废物管理
1.医疗废物分类
2
现场查看
1.医疗废物分类不符合要求，一项扣2分。
2.医疗废物贮存
3
现场查看
1.医疗废物处理流程不符合要求扣1分。
2.交接记录不全扣1分。
3.锐器盒无注明启用时间扣1分。
4.有启用时间而贮存超过48小时扣1分。
3.胎盘处置
5
1.查看现场
2.查病历
1.胎盘处理方法不正确扣2分。
2.无三通道扣2分。
3.缺隔离待产室、产房各扣1分，其它功能辅助用房缺一个扣1分。
4.手卫生设施一项不符合要求扣1分。
2.产房环境卫生学监测达标
10
现场查看
1.环境设置
2.温湿度（温度24℃～26℃，湿度55%～65%）
3.查资料
1.环境设置（地表、墙面光滑无裂隙，有良好排水系统）一项不合格扣2分。
2.分娩病人数与胎盘处理记录不符合扣1分。
3.抽查3份带走胎盘病人病历，1份病历无签字扣1分。
专家签名：评估日期：
2.灭菌物品过期扣10分。
3.一次性医疗用品重复使用扣10分。
4.医疗用品使用后处理、交接流程不符合要求扣2分。
5.使用潮湿包，或有血渍、锈渍器械扣2分。
6.可重复使用的复苏设备使用后未进行消毒或灭菌扣1分。

产房医院感染管理质量考核评价标准

现场查看
口是
口否
听诊器、血压计、手电筒、电话、电脑键盘、鼠标、办公区每日用75%酒精或500㎎/L含氯消毒剂擦拭消毒。
现场查看
口是
口否
五、手卫生（5分）
各室的手卫生设施符合要求，手卫生消耗品能及时补充（干手纸为灭菌干手纸），手消无过期现象，有开启与失效日期。
现场查看
不合格扣1分
口完整
口残缺
考核医务人员手卫生相关知识，回答正确和外科手消毒操作。
现场查看
不合格扣2分
口是
口否
四、物品管理（5分）
1.物品使用不同型号的整理箱（盒）摆放有序，标识与内容相符，分类清楚，离地离墙离天花板的距离符合要求。除库房外，产房与待产室内的物品有固定基数，指定班次及时补充。科室无过期失效的物品。
现场查看
不合格扣1分
口是
口否
治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，收集废物的容器符合医院有关要求。
查看现场
不合格扣1分
口是
口否
3.产床上的所有织物均应一人一更换，感染性疾病患者和明确感染性物质污染的织物应分开收集、标识明确、封闭运送（橘色垃圾袋）。
现场查看
不合格扣1分
口是
口否4.接触患儿皮肤、黏膜源自器械、器具及物品应当一人一用一消毒。.备皮用具选用一次性物品。
现场查看
不合格扣5分
口是
口否
5新生儿复苏台上物品一婴一换，一婴一用一消毒，每天清洁消毒复苏台表面。
口否
八、医疗废物处理（10分）
1.包装物与容器符合国家规定，外标识明确。锐器放入锐器盒；经知情同意，产妇不愿意自行处置的胎盘按病理性医疗废物入冰箱内冷藏，每天交接数量。
查胎盘处理数量与记录