2018年十大医疗技术危害

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消毒后的内窥镜操作不当会导致患者感染吗？

消毒后的内窥镜操作不当会导致患者感染吗？2019年十大医疗技术危害有哪些？消毒后的内窥镜操作不当会导致患者感染吗？接下来，就带你了解一下吧！日前，美国急救医学研究所在其网站上发布了《2019年十大医疗技术危害》预警报告，该报告是美国急救医学研究所基于回顾性数据，做出的前瞻性报告，旨在提醒医疗机构重视医疗技术可能给患者带来的伤害。

2019年“十大医疗技术危害”有：1.黑客可以利用远程访问医院信息系统，破坏医疗保健服务。

2.“干净”的床垫可以将体液渗透到患者身上。

3. 尽管人工清点，手术遗留海绵（纱布等异物）仍然是一个手术并发症。

4.不正确设置呼吸机警报参数，置患者于缺氧性脑损伤或死亡的风险之中。

5.消毒后的软镜（内窥镜）操作不当会导致患者感染。

6.将药物剂量率与流速混淆会导致输液泵给药错误。

7.不适的生理监测仪警报个性化设置可能导致警报遗漏。

8.轨道式患者移位系统的伤害风险。

9.设备清洁液渗入电器组件可能导致设备损坏和火灾。

10.电池充电系统缺陷和充电故障会影响设备正常运行。

2018年“十大医疗技术危害”有：1.医疗服务中的勒索软件和其他信息安全威胁可能会危及患者安全。

2.内镜清洗消毒不彻底使患者暴露于感染的风险之中。

3.床垫及被褥可能被体液和微生物污染物所污染而置患者于感染风险之中。

4.次级警报通知设备和系统（一种专门用于警报通知的设备或软件）的错误配置导致警报遗漏。

5.不适清洁可能会导致器械失效、设备故障，并对患者造成潜在伤害。

6.未加保护的高频电刀可能会灼伤患者。

7.数字影像设备的不适当使用可能会造成不必要的辐射暴露。

8.未严格使用条码扫描给药系统而使其安全优势难以发挥。

9.医疗设备联网故障导致患者治疗延误或不当照护。

10.未选用更安全的肠内营养喂养连接器而置患者于风险之中。

重点关注什么对比2019年和2018年的十大医疗技术危害可以发现，有些危害一直是关注的重点，有些危害在以前关注的基础上更加有明确的针对性，有些危害得到较广泛的关注和改善之后，会在次年提出新的危害关注点。

2018年十大医疗创新

2018年十大医疗创新近日，在克利夫兰医学中心召开的'2017医学创新峰会'评出了2018年十大医疗创新。

这是克利夫兰医学中心首席健康官Michael Roizen携世界100余名顶级医药工作者组成的强大评审团投票得到的结果，具有很大的公信力。

下面，笔者带大家重点来看一看2018年十大医疗创新中的药物创新。

大会评选出的2018年十大医疗创新包括混合闭环胰岛素输送系统(Hybrid Closed-Loop Insulin Delivery System)、治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的神经调节疗法(Neuromodulation to Treat Obstructive Sleep Apnea)、遗传性视网膜疾病的基因疗法(Gene Therapy for Inherited Retinal Diseases)、低密度胆固醇空前减少(The Unprecedented Reduction of LDL Cholesterol)、远程医疗大爆发(The Emergence of Distance Health)、下一代疫苗平台(Next Generation Vaccine Platforms)、乳腺癌靶向疗法的武器库(Arsenal of Targeted Breast Cancer Therapies)、加强术后恢复(Enhanced Recovery After Surgery)、住院患者集中监测(Centralized Monitoring of Hospital Patients)以及头皮冷却减少化疗脱发(Scalp Cooling for Reducing Chemotherapy Hair Loss)。

No.1 混合闭环胰岛素输送系统（Hybrid Closed-Loop Insulin Delivery System）一句话概括“胰岛素！按需分配！”作为世界上首款人工胰脏，混合闭环胰岛素输送系统可以改善1型糖尿病的管理。

2018年高风险诊疗技术开展情况总结2019年计划 (2)

Xxx医院2018年高风险诊疗技术工作总结及2019年工作计划2018年是我院开院之年，我院在进行各项医疗管理工作中，将对高风险诊疗技术作为重点监管的项目之一，进行定期和不定期的监管，及时纠正不足，不断地完善工作，各项工作取得成效，现将工作总结如下：一、开展工作情况1、建立了高风险管理组织。

医院指定高风险常态化管理由医务部牵头，负责诊疗技术（包括高风险技术的审评、授权及监管）；成立了“诊疗技术许可考评领导小组”，负责分析所评诊疗项目，负责制定诊疗技术项目资格考评标准及复评标准，对各科室推荐或选评的医务人员进行全面评估，履行相关考核流程，对于开展已终止或中止的诊疗技术项目的技术人员，予以取消授权许可，定期监督所授权人员开展诊疗技术项目的情况，对于不具备技术能力的人员，予以及时停止授权许可，并撤离岗位，报医务部备案并由领导小组审定。

2、完善高风险管理的配套文件、制度及方案。

相继制定和出台了：《高风险诊疗技术管理办法》、《关于医疗技术损害应急预案的通知》、《医疗风险防范管理方案》、《关于这点患者与高风险科室及重要时段医疗安全和服务管理办法的通知》、《关于下发医院医疗质量关键环节安全管理标准的规定》、《关于<医疗关键环节及重点部门管理规定（2016年）>的通知》、《医疗技术临床应用管理制度》、《诊疗技术授权管理制度》、《医疗技术临床应用安全与质量保障制度》、《医疗技术风险预警制度》、《医疗技术损害处置制度》等管理文件及制度，对开展管理工作起到指导作用。

3、进行高风险技术授权。

严格授权项目、严格筛选人员，对于符合条件的予以高风险技术授权，准予开展诊疗技术活动。

全年对10名人员授予了相应高风险权限。

4、开展高风险技术例数。

开展气管插管的全身麻醉9例。

都是规范开展，安全完成。

没有发生一例事故和纠纷。

5、开展重点手术例数。

剖宫产147例、腹腔镜4例。

都是规范开展，安全完成。

没有发生一例事故和纠纷。

其中非医学指征剖宫产为44%。

医疗质量安全与风险防范讲义

- “遭受损失的可能性”
4
概述
医疗风险
患者
- 生命和健康 - 痛苦，包括患者的家庭 - 经济负担
医疗机构和医务人员
违背我们的初衷医务人员的自责索赔的代价丢失的市场份额医疗行业、医务人员的声誉和公信度
5
概述
医疗风险
冰山理论
- 无所不在
- 绝大多数医疗差错不是由于个别人的粗心大意，而是由于现行的医疗服务如何找到且防止冰山下隐藏的事件？系统中存在的缺陷使医务人员容易犯错，或难以预防犯错。
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概述
医疗安全
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质量控制的概述
质量医疗质量医疗质量管理
医疗质量控制
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概述
质量
克劳斯比，美国质量管理专家
- 产品符合规定要求的程度
德鲁克，美国的质量管理大师
- 质量就是满足需要
菲根堡姆，全面质量控制的创始人
- 产品或服务质量是指营销、设计、制造、维修中各种特性的综合体。
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概述
医疗质量控制体系
国家质控中心
省级质控中心
市级质控中心
院级质控
科级质控
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概述
职责
医疗质量管理委员会
- 二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。
- 医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。 - 其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。
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2018年15个颠覆医学传统的研究

2018年15个颠覆医学传统的研究1.子宫并非无菌一个多世纪以来，医生们普遍认为，人类第一次与定殖细菌的接触发生在产道。

但Nature杂志的一则新闻报道指出，人类婴儿的第一个细菌可能在出生前就已经在体内生根了！来自圣路易斯华盛顿大学的微生物学家Indira Mysorekar 团队在一家医院分娩的近200个胎盘中采集了切片和染色样本。

当研究人员在显微镜下检查样品时，他们发现近三分之一的胎盘中存在细菌。

但是，Mysorekar观察到的微生物似乎并不是病原体，因为没有看到附近有任何免疫细胞，也没有炎症迹象。

而且这些细菌不仅存在于早产妇女的胎盘中，还存在于正常健康怀孕妇女。

在此前，其他科学家和Mysorekar一样，也已经发现了胎盘、羊水和胎粪中细菌的证据，科学家们开始认为微生物组可能在出生前就已经在体内「播种」。

如果这是真的，就意味着细菌可能是正常的，是妊娠的一部分，甚至是至关重要的，它们在免疫系统的发育中发挥重要作用。

或许我们能够找到改变子宫内微生物组成的方法来避免过敏、哮喘和其他疾病，发现与早产或其他妊娠并发症相关的微生物特征，寻找病因。

2.益生菌可能并不益于肠道菌群健康益生菌被广泛用于预防抗生素导致的肠道菌群失调。

然而，2018年两项关于益生菌的研究可谓掀起了轩然大波。

在使用抗生素后，服用益生菌对于肠道正常菌群重建也许并不是一个好主意。

第一项研究中，25名健康志愿者服用益生菌或安慰剂，2个月后的检测发现，益生菌在肠道中能不能扎根，完全因人而异。

也就是说，如果你天生不具有相应的体质，吃再多的益生菌也没用。

第二项研究中，研究者对进行了一项纵向、前瞻性的干预研究，21名未服用过益生菌的健康志愿者以标准剂量口服广谱抗生素环丙沙星和甲硝唑7天后，7名参与者等待机体自发微生物组重建，6名参与者接受了自体微生物组移植（FMT），8名参与者服用11株益生菌制剂，持续4周。

研究者分别在第1周和3周对他们进行检查评估肠道菌群重建的程度。

2016年十大医疗技术危害

2016年十大医疗技术危害每年，美国急救医疗研究所(EmergencyCareResearchInstitute,ECRI)都会发布最值得关注的十大医疗技术危害名单，今年也不例外。

近日，ECRI发布了《2016年十大医疗技术危害名单》。

其中，首当其冲的是软式内窥镜感染问题，紧随其后的是预警疏忽和阿片类药物相关的死亡。

名单详情1柔性内窥镜消毒前清洁不彻底可传播致命病原体使用未彻底处理(即清洁、消毒或灭菌)的污染手术器械，可传播致命病原体。

有效处理手术器械的关键在于消毒或灭菌前，应充分清除其上的生物碎片及其它异物，如果预清洁不彻底，随后的消毒或灭菌也可能无效。

建议医院需向医疗器械处理人员强调，应重视处理流程中的清洁步骤，否则可导致致命感染。

2预警疏忽可引发致命后果没有及时识别并处理临床警报可导致患者严重损伤或死亡。

存在以下风险：1)医疗设备(如生理监控器、呼吸机或输液泵)未检测到报警条件2)医疗设备检测到报警条件，但未示警医护人员3)医护人员注意到报警条件但没有适当处理—即医务人员未留意或无视需要处理的预警，或处理不正确建议处理所有形式的临床预警危害需要一个综合性预警管理程序，包括所有利益相关者。

3未能有效监控阿片类药物诱发的呼吸抑制可致术后患者脑损伤住院患者术后服用阿片类药物，如吗啡、氢吗啡酮或芬太尼，可出现药物诱导的呼吸抑制，导致缺氧性脑损伤或死亡。

即使其它方面健康，以下患者仍有发病风险：1)正在服用其它镇静药物2)合并其它确诊或未确诊疾病，如病态肥胖或睡眠呼吸暂停，使其易于出现呼吸系统损害3)不必要用药出现的用药失误。

比如，输液泵药物剂量和浓度选择错误，药品袋或注射器内药物浓度或药品名错误建议间隔每4小时检查患者氧合状态和呼吸机情况，对有效发现阿片类药物介导的呼吸抑制来说仍然不够。

为了解决这一问题，医疗保健机构的医疗领导层应落实麻醉病人安全基金会APSF和联合委员会的相关建议。

4遥控患者监控系统监视不足或增加其风险遥测患者监控系统监视不足，可导致临床重要事件发现不及时及随后出现的患者危害。

医学科技的负面效应

第17卷第6期2003年12月卫生软科学Soft Science of H ealthV ol.17N o.6Dec.,2003・医学伦理学・文章编号:1003-2800(2003)06-0025-02医学科技的负面效应陈发俊,樊嘉禄(安徽医科大学社会科学部,安徽　合肥　230032)摘　要:论述了近代以来医学技术进步带来的负面效应。

这些负面影响的存在,说明加强医疗领域的科技行为规范与科学的社会控制,对医学技术加以改良,已势在必行。

关键词:医学科技;负面效应中图分类号:R19 文献标识码:A 近代以来,医学科学技术的进步,为人类征服疾病,维护健康,延长生命做出了巨大贡献。

然而,医学技术的进步也带来了一系列不良影响,使人类陷入了困境。

本文主要从以下几个方面探析医学科技进步在医学临床方面产生的负面影响。

1　医学科技的发展,改变了传统的医学模式,影响了医患关系的融洽近代以前,医学理论和技术水平都较低,医学基本上是一种经验科学,在从诊断到治疗的整个过程中,医生始终直接与病人接触,如中医的望、闻、问、切等诊断方式;当时医学没有较细的分科,一个医生几乎要负责治疗一个病人的各种疾病,医患之间的联系相当稳定。

古代医学观是一种朴素的系统观,无论是中医还是西医均把人的生理、心理、社会及自然环境看作是一个相互联系着的有机整体;在这种医学观指导下,医生非常重视病人的心理因素,主动接近、关心和了解病人,此种医学模式下的医患关系相当融洽。

近代以来,随着医学科学技术的进步,传统的医患关系逐渐发生了变化。

大量物理的、化学的各种科学手段和科技诊疗设备应用于医学临床,使得医生对病人的诊断和治疗越来越准确有效。

与此同时,医生也养成了对这些科技手段及设备越来越强的依赖性。

医疗诊断器械成了医患之间的第三者,诊断器械的介入,影响了医患双方感情与思想的直接交流,也使传统的医患联系在某种程度上被物化了。

2　医学技术手段的普及,僵化了医疗思维,影响了医疗工作者主观能动性的发挥随着医学科学技术的不断进步,疾病临床诊断的准确性越来越高。

2018年值得关注的十大医疗新科技发展

2018年值得关注的十大医疗新科技发展一个名为ECRI的研究单位在（2018）年初已经公布十大最值得期待的医疗新科技发展，我们叙述如下：1）reSET治疗网瘾与手机瘾的应用程序：一个瘾的应用程序。

Pear Therapeutics的FDA批准的reSET应用高居榜首。

旨在用于门诊治疗，旨在治疗跨越酒精，可卡因，大麻和兴奋剂的物质使用障碍。

2) DTC(面向消费者）的基因检测：DTC基因检测将对医院和卫生系统与患者的交互方式产生影响。

但正如报告所指出的那样，“DTC基因检测在医疗保健领域的确切作用仍在不断发展，并可能因个别检测收集的信息而有所不同。

”3）服务推向床边的院内医疗服务：随着医疗保健变得越来越以病人为中心，医院一直在试验一种模式，在这种模式下，无论病人处于那一个阶段的治疗流程，他们都将患者保持在同一房间内（不移动床位）。

原因是：传统的流畅型院内医疗流程造成许多问题：包含发生错误，沟通困难，浪费时间，病人跌倒，还有病人不满意。

这种新模式是对人员配备和工作流程的一个新挑战。

(Acuity-Adaptive Hospital是一个新模型）4）可插入的心脏监护仪。

雅培公司的Confirm Rx是一种植入式心脏监护仪。

它通过蓝牙连接到病人的智能手机，并将信息传送给医生。

（可植入的心脏监护传感器：蓝牙信号与手机通讯）5）儿科VR眼镜。

许多公司和医院一直在开发虚拟现实软件，以帮助孩子们在医疗相关的情况下得到安慰，比如重复注射针头。

不过，专家提醒说，不要过度使用虚拟现实的功能。

（儿科VR眼镜）6）无痛采血器一家公司（Seventh Sense Biosystems）发明了一个名为TAP微针血液收集设备。

通过FDA的清理，它粘附在病人的皮肤，并使用30微针和气压泵以抽取血液。

该工商声称这一过程“几乎是无痛的”。

但是这种抽血管有一个问题：抽出的血液样本目前必须在收集后6小时内进行测试。

（无痛采血器）7）新生儿的MRI系统。

十大药害事件（下）

十大药害事件（下）六、辛弗事件（一）事件简介：2006年7月24日，青海省西宁市部分患者使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司（以下简称“安徽华源”）生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（即“欣弗”注射液）后，出现胸闷、心悸、心慌、寒战、肾区疼痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状。

随后，黑龙江、广西、浙江、山东等省区也分别报告发现类似病例。

7月28日，国家食品药品监管局组织专家赶赴青海，开展药品检验、病例报告分析和关联性评价等工作；同时，派员赶赴安徽对“安徽华源”的生产过程进行现场核查。

8月3日，国家局通报了这一严重药品不良事件，并采取紧急控制措施。

同日，卫生部连夜叫停“欣弗”注射液的使用。

8月4日，国家局公布全国“欣弗”病例数已达38例，涉及药品9个批号。

也在这一天，首次公开因使用“欣弗”注射液导致死亡的病例（哈尔滨一名6岁女孩）。

各级药监局一面加紧事件调查，一面组织“召回”问题药品。

8月15日，国家局通报了“欣弗”事件的调查结果。

导致这起不良事件的主要原因是，"安徽华源"2006年6月至7月生产的“欣弗”注射液未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度、缩短灭菌时间、增加灭菌柜装载量（该药品按规定应经过105摄氏度、30分钟的灭菌过程。

但“安徽华源”却擅自将灭菌温度降低到100摄氏度至104摄氏度不等，将灭菌时间缩短到1到4分钟不等），影响了灭菌效果。

经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明无菌检查和热原检查不符合规定。

事件发生后，药监部门在全国范围尽力查控和收回“安徽华源”自2006年6月份以来生产的“欣弗”注射液3701120瓶（已售出3186192瓶，流向全国26个省份）。

截至8月14日13点，企业已收回1247574瓶，收回途中173007瓶，异地查封403170瓶。

剩余1362441瓶已用掉或去向不明。

8月17日，国家局责令“安徽华源”于31日前收回剩余的涉案“欣弗”。

医疗技术十大风险

2016年十大医疗技术危害发布!Top 10Health Technology Hazards for2016近日,美国急救医疗研究所(Emergency Care Research lnstitute z ECRI)发布了《2016年医疗技术十大危害名单》。

据ECRI介绍，该名单评选考虑因素包括：严重程度、发生概率、影响范圉、潜在风险、受关注程度、可预防性等。

1.柔性内窥镜消毒前清洁不彻底可传播致命病原体内窥镜和手术设备在给下一个患者使用前未充分再处理(清洁、消毒或灭菌), 可导致致命病原菌的播散。

有效再处理的关键是在消毒或灭菌前，通过预清洗去除残留在设备上的生物碎屑和其他异物。

有效的预清洗是后续有效消毒或灭菌的必要条件。

柔性内窥镜，特别是十二指肠镜，山于它们复杂的设计和狭长管路，清洗尤为困难。

2014年一系列致命性耐碳青霉烯抗生素肠道杆菌(CRE)所致感染的报道受到广泛关注，2015年的医疗技术危害报道中阐明了这一关系：患者死亡与使用未彻底消毒或灭菌的十二指肠镜有关。

医疗机构需向内镜再处理员工特别强调在再处理清洁过程中的疏忽大意可导致受检者的致命感染。

2.预警疏忽可引发致命后果临床预警出现时未及时发现和响应可导致患者严重伤害其至死亡事故。

主要有以下儿种情况：•医疗设备(如监护仪、呼吸机或注射泵等)不能检测到报警状态；•医疗设备检测到报警状态，但报警信息未成功通知到有责任或能力响应该报警的工作人员；•报警信息通知到正确的工作人员，但是报警未被正确响应，包括：该工作人员疏忽了该报警、选择不处理或处理方式错误。

解决临床工作中形形色色的各种报警需要医疗机构建立涉及到单位上各个层面员工的综合报警管理流程。

3.未能有效监控术后患者阿片类药物诱发的呼吸抑制可致脑损伤或死亡住院患者术后使用阿片类药物如：吗啡、氢化吗啡酮或芬太尼等可引起药源性呼吸抑制导致的缺氧性脑损伤或死亡。

即使不是术后，以下患者仍有发病风险：•同时使用其他镇静类药物；• 存在可导致呼吸困难的合并症，如：病态肥胖或睡眠呼吸暂停；•用药错误导致药物使用超过预期，如：使用输液泵时，剂量或浓度输入错误；静脉输注时，药物浓度应用错误；药物错误使用等。

软式内镜医院感染管理-黄静

软式内镜医院感染管理要点四川大学华西医院医院感染管理部黄静2023.7.14主要内容软式内镜医院感染事件回顾软式内镜医院感染管理要点国外案例2012年至2014年，Seattle’s VirginiaMason医学中心发生31例经十二指肠镜检查感染病例，最终11个病人因此死亡。

美国Cedars-Sinai医学中心Angeles医院，4个病人因为使用污染内镜感染，超过67名病人处在感染风险中。

之后数周，Ronald Regan医院也报告7名类似感染病例和更多潜在暴露者。

Conneeticut的Harford医院也报告了一起类似的暴发，至少5例病人发病，超过280名潜在暴露者。

2013年1月至2014年12月，美国食品药品管理局（FDA）接到135例可能内镜污染感染病例的报告。

国外案例2014年10月3日至2015年1月28日期间，7名在加州大学洛杉矶分校（UCLA）Ronald Reagan医疗中心进行内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）的患者感染耐碳青霉稀类肠杆菌（CRE），其中2名患者死亡，另外179名患者面临感染风险。

UCLA临床流行病学和感染控制专业人员发现一些（CRE）感染病例是在内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）之后发生的。

在洛杉矶卫生部门帮助下，进一步调查后，确定按照内镜厂家的建议常规清洗ERCP内镜，虽然能去除其它类型的细菌和病毒，但是不能完全去除CRE。

十大医疗技术危害名单——美国急救医疗研究所名单评选考虑因素包括：严重性、频率性、辐射性、隐匿性、形象性及可预防性2022年Top8十二指肠镜复用差、人机工程学和工作流程不合理，置医务人员和患者于危险之中2019 年Top5消毒后的软镜（内窥镜）操作不当会导致患者感染mishandling flexible endoscopes after disinfection can lead to patient infections2018 年Top2内镜清洗消毒不彻底使患者暴露于感染的风险之中endoscope reprocessing failures continue to expose patients to infection risk2017 年Top2复杂的可重复使用的医疗器械清洗不彻底，可致患者感染inadequate cleaning of complex reusable instruments can lead to infections2016 年Top1. 软式内镜消毒前清洁不彻底可传播致命病原体。

高风险医疗技术目录

高风险医疗技术目录
高风险医疗技术是指技术难度大，技术过程复杂，风险度大的各种医疗技术，医院对各种高风险医疗技术进行严格的分级管理和准入管理，定期对实施高风险技术操作的卫生技术人员的技术能力进行评价和再授权，根据《丰台区卫生计生委关于做好医疗技术临床应用管理工作的通知》规定，我院已开展的第二类技术项目及四级手术、重大手术均属于高风险医疗技术。

具体内容如下:
一、第二类医疗技术
1.冠心病介入诊疗技术
2.人工髋关节置换技术
二、四级手术。

2018年医疗安全不良事件分析

2018年全年医疗安全不良事件分析一、总体情况2018年我院各科室上报医疗安全不良事件32例。

其中，并发症及意外伤害7例，其他10例，医疗沟通事件1例，医疗技术检查事件3例，基础护理事件4例，导管操作事件3例，误诊事件1例，医疗处置事件1事件，知情同意事件1例，信息传递错误事件1例，如图：2018年不良事件分类2017年不良事件分类事件分类例数总数所占百分比医疗技术检查事件 3 38 8%并发症及意外伤害 2 38 5%医护安全事件 2 38 5%医疗沟通事件 2 38 5%方法（技术）错误事件 1 38 3% 药物事件 1 38 3%设备器械使用事件 1 38 3%营养与饮食事件 1 38 3%2018年全年共上报不良事件32件，同比2017年全院总共上报不良事件38例，同时减少了设备器械使用事件、非医疗意外事件、输血事件、营养与饮食事件、药物事件、方法（技术）错误事件等。

2019年应预防其他不良事件的发生。

2018年各科室不良事件上报例数2017年各科室不良事件上报例数综合内科 1心电图 1超声科 1与2017年相比，2018年综合内科、心电室、超声科、感染性疾病科、耳鼻喉科、中医科均无不良事件上报，同比增多的有普外肿瘤外科、口腔科、检验科、麻醉科加强对各科室医疗人员进行医疗安全（不良）事件制度的培训及宣传，监督职能部门执行医疗安全（不良）事件主动上报无责制度。

二、原因分析1.在2018年全年上报的不良事件中并发症及意外伤害共7例。

主要患者在局麻下行气管切开术，后查肺CT现右侧气胸。

请综合外科会诊，及时行胸腔闭式引流术，排除胸腔内气体；患者行右侧PICC置管术后，置管处局部肿胀，查血管彩超提示：右上肢静脉血栓形成；剪线时由于剪刀未能间断线段，后用手术刀断线时伤及右上唇唇红黏膜，黏膜表层出血；患者输血过程中发生低热反应，给予物理降温后好转，输血结束后再次出现低热反应，给予物理降温后好转；患者行右全膝关节置换术，术中查右小腿远端可触及异常活动，关闭右膝部切口后C臂透视下见右胫腓骨远端骨折，与患者家属沟通后行右胫骨远端经皮内固定术；患者于2018年7月3日住院分娩，产后会阴肿胀明显，产后排尿可。

2018年限制类医疗技术管理自评报告

2018年度限制医疗技术管理自评报告一、基本情况为贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》（国家卫生健康委员会第1号令），按照省卫健委下发的通知《关于公布自治区级限制临床应用医疗技术目录的通知》的要求，我院已将三项限制类医疗技术项目心血管介入技术、人工髋关节置换技术、CRRT技术向上级卫生计生行政部门提交申请材料并已备案。

二、工作成效我院在限制类医疗技术的开展中得到了帮扶医院专家的全力支持指导，加上新进设备的投入使用，诊疗技术能力得到了很大提升。

本年度截止2018年12月我院心血管介入技术已完成114例、设备设施符合规定、临床效果好转、无死亡例数、无严重并发症、无非计划在手术例数；人工髋关节置换技术完成25例、设备设施符合规定、临床效果好转、无死亡例数、无严重并发症、无非计划在手术例数；CRRT技术已完成1例、设备设施符合规定、临床效果好转、无死亡例数、无严重并发症、无非计划在手术例数；科室按年度上报《限制类医疗技术动态评估表》，医院对开展的限制类技术进行跟踪管理。

接受上述限制类诊疗技术的患者均符合适应症，无禁忌症开展的情况，均无严重并发症发生，治疗效果科，患者生存质量改善，无严重不良反应发生，患者易于接受。

远期疗效通过随访无特殊不适，无死亡和医疗事故发生，医疗设备、医疗环境符合相关规定及院感的要求。

遵循科学、安全、经济、有效，符合伦理的原则。

医务人员能够按所受权限很好的完成各项诊疗技术，患者满意度高。

三、存在的不足开展例数少，需要援疆专家的指导，院级层面跟踪监管不严，存在一定安全隐患。

下一步工作计划：加强对我院限制类医疗技术临床应用的监管，把限制类医疗技术的监管融入每月的现场检查和平时的抽查中；进一步加强医务人员针对限制类医疗技术的学习、培训、考核，不断提高医疗服务能力，降低医疗风险，更好的为患者服务。

2018年度医疗安全(不良)事件分析报告

成都中山骨科医院2018年度医疗安全（不良）事件分析报告为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部相关文件要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，提高了医护人员的医疗安全（不良）事件报告意识和积极性，现将2018年上半年各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。

一、总体报告情况2018年度我院共上报医疗安全（不良）事件39件，无重大医疗安全（不良）事件发生，其中ICU3件，占总报告例数的7.7%，骨二科报告9件，占总报告例数的23.1%；骨三科报告12件，占总报告例数的30.8%；骨五科报告6件，占总报告例数的15.4%；骨7科报告5件，占总报告例数的12.8%；检验科报告3件，占总报告例数的7.7%；康复科报告1件，占总报告例数的2.5%，具体科室分布汇总如下表表一：2018年医疗安全（不良）时间分布及占比科室例数比例科室例数比例骨二科9 23.1% 骨七科 5 12.8%ICU 3 7.7% 检验科 3 7.7%骨三科12 30.8% 康复科 1 2.5%骨五科 6 15.4%图1：医疗安全（不良）事件科室分布及占比全年报告的39例医疗安全（不良）事件中，护理操作不当6件，占总报告例数的25%；药品不良反应3件，占总报告例数的5%；跌倒/坠床8件，占总报告例数的30%；投诉7件，占总报告例数的15%；输血过敏4件，占总报告例数的5%；仪器损害3件，占总报告例数的15%，针刺伤1件、烫伤1、压疮6例，见下表。

表二：事件类型例数比例事件类型例数比例护理操作不当 6 15.3% 投诉7 17.9%药品不良反应 3 7.7% 输血反应 4 10.3跌倒/坠床8 20.5% 仪器损害 3 7.7%针刺伤 1 2.6% 烫伤 1 2.6%压疮 6 15.4%图2：医疗安全（不良）事件类型及占比二、不良事件原因分析;1.科室对制度执行情况管理不严，医务人员责任心不强，对患者处置不仔细，观察不到位；2.医务人员对患者病情评估不足；3.医院对应急预案处理不到位，如：针刺伤；4.部分科室不良事件上报仍较少，不符合实际；考虑系部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件报告制度落实不严格，对医疗安全（不良）事件主动上报制度缺乏理解。

2019年十大医疗技术危害

2019年十大医疗技术危害医疗机构应切实识别、分析自己机构内存在的问题，并制定措施、制度和流程，以解决这些问题。

编译/艾慧坚肖明朝2018年10月1日，美国急救医学研究所（ECRI）发布了新一年度的《2019年十大医疗技术危害》，比往年早发布了一个月左右，在该报告中依然列出了2019年医疗机构应当重视的十个医疗技术危害问题，不仅医务人员应当注意到这些危害的存在，患者及家属也应对其有所了解，以共同管理这些风险，在最大程度上避免这些危害的发生，进而避免对患者造成伤害。

和以前的报告一样，这些医疗技术危害主要是通过调查不良事件、检测医疗器械、观察操作和使用实践、综述文献、和一些临床部门的人员沟通等获得，随后一些专家根据这些问题的严重性、发生频率、影响广度、隐匿性、负面性和可预防性，最终选出了报告中的十个问题，作为2019年医疗机构应当首先关注的。

值得注意的是，报告中未有提及的问题并不代表其不重要，也不代表其得到了根本解决，而实际上大部分往年历次报告中所提及的问题现在仍然存在。

因此，各医疗机构应当根据自己的实际情况，对存在于本机构中的问题进行分析，以在最大程度上减小其发生的可能。

本份报告中列出的所有问题都是可预防的，因此医疗机构更应关注的是，通过制定改进措施并落实，预防这些事件的发生。

黑客可以利用远程访问医院信息系统，破坏医疗保健服务网络安全攻击仍然是医疗保健正常运转的重大威胁之一，其可能利用连接在设备和系统上的远程访问功能或通过其他方式渗透入网络，进而可能导致设备或系统无法运行，降低其性能，或使设备或系统中的数据遭受暴露或受损，这些都会严重阻碍患者的照护过程，并使患者处于危险之中。

远程访问系统成了一个共同的攻击对象，因为它们在本质上是可以公开访问的。

远程访问系统的建立旨在满足合法的业务需求，如允许非现场的临床医生访问临床数据或允许供应商对设备中所安装系统的故障进行排除，但这些远程访问系统也可能被用于非法目的。

18种常用医疗器械及其可疑不良事件汇总【精编版】

18种常用医疗器械及其可疑不良事件汇总1隐形眼镜在使用中可能会发生哪些可疑不良事件?隐形眼镜是一种戴在眼球角膜上，用以矫正视力或保护眼睛的镜片，其在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为眼睛干涩、红肿、疼痛、流泪、畏光、视物不清、充血、刺激感等。

2血管内支架在使用中可能会发生哪些可疑不良事件?血管内支架主要用于大动脉瘤性血管狭窄、闭塞，外压性动静脉狭窄、闭塞，动脉瘤，动脉夹层、器官移植术后的血管狭窄，动脉粥样硬化性狭窄、闭塞等疾病的治疗。

血管内支架在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为支架脱载、无再流、支架内血栓形成、再狭窄等。

3骨科植入物在使用中可能会发生哪些可疑不良事件?骨科植入物主要包括骨接合植入物及骨与关节植入物。

骨接合植入物主要包括接骨板、接骨螺钉、髓内针、矫形用棒、矫形用钉、带锁髓内针、脊柱内固定植入物等。

骨与关节植入物主要包括人工髋关节、人工膝关节、人工肘关节等。

骨科植入物在使用过程中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为植入物变形、折弯、断裂、松动、脱落、磨损等。

4人工心脏瓣膜在使用中可能会发生哪些可疑不良事件?人工心脏瓣膜用于瓣膜损坏，适用于严重影响循环系统功能的疾病，如风湿性心脏病、先天性畸形、遗传性疾病、外伤等，其在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为开放性卡瓣、瓣叶脱落、碟片被卡、瓣膜狭窄、血栓栓塞等。

5宫内节育器在使用中可能会发生哪些可疑不良事件?宫内节育器是置入人体进行妊娠控制的医疗器械，其在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件，主要表现为意外妊娠、异位妊娠、严重贫血、盆腔炎、节育器异位、子宫穿孔等。

6婴儿培养箱在使用中可能会发生哪些可疑不良事件?婴儿培养箱是一种用已加热空气来控制婴儿所处环境温度的婴儿舱，主要用于对低体重婴儿、病危儿、新生儿的恒温培养、体温复苏、输液、输氧、抢救、住院观察等。