休克治疗的策略

d. 抗组胺药：苯海拉明50mg和西米替 丁300mg e. 糖皮质激素是辅助用药，一般氢化 可的松 200mg 或甲泼尼龙 50mg ，每 6h 静脉注射，连用1~2天。
IV.阻塞性休克
病因
胸腔内压升高（如张力性气胸、腹腔间 隙综合征、正压通气、 PEEP 、或自主 PEEP），血管流出梗阻（如肺栓塞、空 气栓塞、主动脉夹层分离、肺动脉高压、 心包填塞或缩窄性心包炎）可引起阻塞 性休克。
处理：需行循环支持针对改善器官氧供 ①. 容量补充方法补充渗透到毛细血管外 的血管内液体及补偿容量血管扩大的容 积。严重休克时有创监测有益。调整输 液量以达到可产生最大每搏量的最低充 盈压。
②.血容量一旦补足，应使用血管加压药以保持 适宜的平均动脉压（ 65~70mmHg ），并防止 心肌抑制。通过儿茶酚胺对α 和β 受体的联合 作用维持灌注压，通常使用多巴胺，而不使用 多巴酚丁胺，因其具有血管扩张作用，这两种 药均可引起不可接受的心动过速或心律失常。 去甲肾上腺素收缩外周血管，并增加正性变力。 因其β 2能作用很弱，一般不产生明显的心动过 速或心律失常。
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休克治疗的策略 宋光明
休克，一种临床综合症，組止血灌注不足和细胞供氧不 足引起机体代谢障碍和细胞受损，最终多器官功能障碍。 中心是有效血循环量减少。因素:血容量，心排血量，血 管张力病因复杂多样，处置方案各异，麻醉师的处置能 力决定抢救结果
休克的分类
低血容量性休克 心源性休克 分布性休克 感染性休克 神经源性休克 过敏性休克） 阻塞性休克
C.过敏性休克
病因
过敏是抗体介导的急性反应，发生于以 前抗原致敏的病人再次接触特异性抗原 时。类过敏反应具有相似的临床综合征， 但不是由抗体介导，不需以前接触过抗 原。
病理生理
肥大细胞脱颗粒和毒性介质引起血管扩 张和毛细血管通透性增加所引起的血浆 丢失可导致休克。 CVP 、 PAP 和 PAOP 通常很低，但心排血量可正常或升高， 取决于外周血管扩张程度和病人容量状 态。
处理：终止可疑的过敏源、气道管理、补 充容量、并使用肾上腺素 a. 气道处理：充分供氧、气管插管、正 压通气，气管切开 b. 补充容量 c. 选用肾上腺素：其α 1肾上腺素能活性 可增加体循环血压，其β 1和β 2能作用可 增加心排血量、扩张支气管、阻滞肥大 细胞脱颗粒。初始剂量0.1~0.5mg静注， 继以1~4μ g/min。
常用的晶体液为乳酸林格液和生理盐水。 晶体液很快离开血管，必须补充3~4倍血 管内失液量才能恢复血容量。等张晶体 液的优点为价廉、易储存和容易获得。 快速补液初期不应输注含葡萄糖的液体， 因难以准确监测血糖和高糖血症的危险 性。高张盐水（3%NaCl）可补充血管内 容量而不显著增加血管外容量，对有脑 水肿的脑外伤病人有益。
胶体液可增加血浆胶体渗透压，维持 循环血容量的时间较晶体液长。
①羟乙基淀粉（ HES ）：是一种人工合 成的支链淀粉多聚物，因其中淀粉颗粒 分子量不同，从肾脏排除率不同，扩容 持续时间不等。HES超过20ml/kg，可引 起VIII因子减少和血小板功能降低。 ②右旋糖酐：人工合成的分子量为 40kd 或 70kd 的葡萄糖多聚体。与 HES 相比过 敏反应发生率高（1%~5%）。
休克的早期处理
需与酸中毒〔组织低氧供，无氧代谢乳 酸堆积〕。 原则：早期诊断，早期治疗
气道：呼吸道水肿，误吸以及需长时间机 械通气时，必须气管插管以保持呼吸道 通畅。 正压通气：常用于低氧血症和通气抑制的 治疗。低血容量病人实行正压通气需谨 慎，胸内压力升高可妨碍静脉回流，减 少心排血量。
休克患者麻醉药耐受力低，皮肤 胃肠道血管收缩，心脑血供比例 相对增加，静脉麻醉耐量低，第 白蛋白血症使血浆游离药物浓度 增加，血容量减少，血药浓度易 升高，所以麻醉药物都宜小量多 次，据病人反映决定用药总量
麻醉前准备：迅速了解病情，出血 部位，估计出血量要血，有无饱胃， 有无血气胸，与麻醉相关其他合并 情况，对并存疾患做相应处理争取 初步纠正休克状态及做好相应抢救 准备后再开始麻醉，尽快手术。 病例 ：一宫外孕患者
II 心源性休克 心脏严重疾病引起的急性新 泵功能衰竭，致左室不泵出 足够血量
处理：改善心排血量，维持窦性心 律，恢复器官灌注压
1.
正性变力药：
a. 多巴酚丁胺可改善心收缩力，降低血管张 力。是治疗心源性休克非常好的药物。缺点是 内在性扩血管作用，可引起体循环低血压。还 有轻度变时效应。 b. 多巴胺在中等剂量时是一种中度正性变力 药，除非使用大剂量，无明显的血管收缩作用。 其可预计的变时性效应和致心律失常效应限制 了其在已发生心肌缺血或原有心肌缺血的病人 中应用。
③. 基础疾病的诊断和治疗是病人存活的 关键。严格寻找感染源或坏死组织，尽 早开始适合的治疗。疑有细菌感染灶时， 经验性使用广谱抗生素。
方案
重组人体活化蛋白C（rhAPC） 低剂量皮质类固醇 应用胰岛素严格控制血糖水平 目标治疗（CVP8~12mmHg, MAP>65mmHg，尿量> 0.5ml•kg-1•h-1, ScvO2 >70% ）
B.神经源性休克
病因：创伤性脊髓损伤引起
病理生理
外周血管阻力降低，静脉回心血量和心 排 量 减 少 ， 最 终 导 致 低 血 压 。 CVP 、 PAP 和心排量主要与病人的容量状态有 关，但复苏处理前是低的。
临床表现
包括不伴有皮肤血管收缩的低血压和外 周神经功能缺损。可出现恶心、呕吐和 中枢性呼吸暂停。
临床表现
超过 50% 的死亡病人在接触抗原后 1h 内 出现症状，出现延迟症状或在初次接触 后几小时复发。 a. 皮肤：潮红、红斑、荨麻疹、瘙痒、 血管神经性水肿
呼吸系统：舌和声门水肿可至上呼吸道 梗阻，支气管痉挛和致呼吸困难、哮鸣、 气体潴留和急性呼衰 心血管系统：心动过速和低血压 CNS：烦躁不安或反应迟钝 胃肠道系统：恶心、呕吐、腹部绞痛或 腹泻 肾脏系统：继发于溶血的血尿
III.分布性休克
A.感染性休克 病因临床常见 腹膜炎，穿孔，肠梗阻， 坏疽性阑尾炎等
病理生理
高动力循环，呈现高心排血量和低体循 环血压，还可伴有循环中内毒素和血管 收缩介质引起的急性肺动脉高压。体循 环和肺循环血流的分布异常引起 组织氧 供减少、低氧血症和酸中毒。
临床表现
急性低血压、高热或低体温和其他典型 的感染症状，伴器官功能障碍的征象， 如少尿、酸血症、低氧血症、血小板减 少症和意识障碍。
1.开放外周静脉：14G套管针可快速补液。 中心静脉穿刺有利于监测和快速给药。 2. 标准监测： ECG ，脉搏血氧饱和度， 无创性血压监测、尿量和中心体温。
有创监测适应症
a. 动脉内测压：是测血压最好的方法， 应在血流动力学不稳定和血压变化剧烈 的病人使用。 b.CVP ：在没有明显左心衰迹象时，是 一种反映体循环和中心容量状态有用的 指标。 c.肺动脉导管测量肺动脉压：可测心排血 量，评估左右心室实际功能。
③人体白蛋白： 5% 和 25% 盐水溶液。白蛋白 经高温处理，可防止病毒感染的传播。在危重 病人，白蛋白较晶体液和人工合成胶体液无明 显优点，因价格昂贵，应主要用于特殊病人， 如补充大量的白蛋白丢失。 ⑤血管加压药和正性变力药：仅可作为临时措 施以维持器官的灌注压，直至血管内容量得以 补充。
④血液制品：浓缩红细胞和新鲜冷冻血 浆可用于失血病人的扩容。血液制品可 传播传染性疾病，且价格昂贵，来源少。 应采用成分输血治疗特异性疾病。
病理生理
体循环静脉压升高的同时心排血量减少， CVP 、 PAP 和 PAOP 可都升高，而每搏 量降低。
病理生理
体循环静脉压升高的同时心排血量减少， CVP 、 PAP 和 PAOP 可都升高，而每搏 量降低。
处理
补充容量：通过改善心室充盈提供暂时支持。 中心静脉压升高，不能准确反应跨壁压和体循 环容量状态。 正性变力药 手术：常常是此型休克唯一有效的方法。张力 性气胸需行紧急穿刺抽气，置胸腔引流管；腹 部腔隙综合征虚行减压性剖腹术；心包填塞可 行心包穿刺术；肺栓塞需溶栓或血栓切除术。
镇静药和镇痛药：
静脉用苯二氮卓类和阿片类药可降低前 负荷、血管张力和交感神经的释放，从 而减少心肌耗氧量。
主动脉内囊反搏：可升高舒张期冠状动 脉灌注压，降低后负荷，对急性心衰和 不稳定心绞痛病人有效。 继发于急性心梗的心源性休克也可考虑 行血栓溶解、经皮腔内冠状动脉成形术 （PTCA）和心脏手术。
多培沙明与多巴胺有相似的血流动力学 作用，但无 β 受体激动效应，因此极少 产生变时和致心律失常作用。 去甲肾上腺素和肾上腺素可提供强效的 正性变力和血管收缩作用。 磷酸二酯酶抑制药。氨力农和米力农具 有与多巴酚丁胺相似的正性变力和扩血 管作用。
血管扩张药：
1. 如能维持体循环血压，有益于心源 性休克治疗。可以使用各种血管扩张药， 包括硝酸盐、拉贝洛尔或血管紧张素转 换酶（ AEC ）抑制药如卡托普利和依那 普利。
处理
①.支持措施：合并有精神状态障碍、呼吸暂停 或呼吸肌受累的病人应保护气道。有外科指征 应手术固定脊柱。 ②.药物治疗：目的是增加血管张力，防止反射 性心率减慢。α 1肾上腺素受体激动药如去氧肾 上腺素可增加血管张力，但也可加重心率减慢。 对低血压并心动过缓的病人，可加用多巴胺、 麻黄碱，如低血压严重，使用去甲肾上腺素可 能有益。阿托品可单独或与血管收缩药同时使 用，也可使用异丙肾上腺素或多巴胺，或临时 心脏起搏器。
监测细胞和组织的早期征象：代酸是无 氧代谢的征象，但无特异性，常是休克 后期的迹象。可逆性细胞损害的征象包 括：血浆乳酸浓度高和混合静脉血 PO2 低。
头低脚高位可增高脑灌注压，妨碍膈肌 通气，对心排量无明显益处，不主张将 其作为常规复苏措施。
I. 低血容量性休克
最常见。包括：血液有型成分，血浆量，自由水的丢失。 出血最常见，骨折，宫外孕，肝肾损伤，大血管破裂， 脑血肿开颅手术，与麻醉师操作最直接。另：烧伤，体 液，电解质丢失如肠梗阻，呕吐，腹泻，腹膜炎等